Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве

Вид материала

Документы

Содержание Тактика хирургического лечения обтурационной Тактика оперативного лечения лейомиом Органосохранное лечение больных раком почки Ортотопическая пластика мочевого пузыря с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом Функциональные результаты ортотопической пластики мочевого пузыря у больных после лучевой терапии. Стриктуры мочеточника после хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки. Методологические аспекты разработки клинических рекомендаций по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы с позиций Результаты хирургического лечения больных с первичными Эндоскопические методы лечения камней мочевой системы Изучение клинико-инструментальных особенностей пациентов с микрососудистой стенокардиец в сравнении с пациентами с атеросклерозо Каротидное стентирование с использованием разных Каротидное стентирование у больных высокого Результаты артроскопической реконструкции передней крестообразной связки.

Подобный материал:

• Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
• Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
• Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
• Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
• Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
• И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
• Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
• Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.

, экстирпация прямой кишки - 3 и брюшно-анальная резекция с колостомой – одному больному.

Послеоперационные осложнения отмечены у 29 ( 64,4%) из 45 человек. Умерли 4 (8,9%) пациента.

Продолжительность жизни больных раком прямой кишки с метастазами в печени, перенесшие паллиативное удаление первичной опухоли прослежены в 35 (77,7%) наблюдениях.

В течение года прослежены 30 (85,1%) оперированных.

От года до двух лет- 18 ( 51,4% ) пациентов )

От двух до трех лет 9 (31,4) пациентов и

Три года прожили трое больных или (8,6%) оперированных.

Таким образом, анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака прямой кишки с метастазами в печень, свидетельствует о том, что паллиативные резекции первичной опухоли не приводят к чрезмерному повышению степени операционного риска. Выполненная паллиативная резекция первичной опухоли предупреждает развитие у данных больных тяжелых осложнений (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление. абсцедирование, кровотечение и др.) Послеоперационная летальность и осложнения не превышают цифр после обычных паллиативных операций без удаления первичной опухоли (формирование колостом, или обходных анастомозов ). Паллиативная резекция первичной опухоли у данной группы онкологических больных способствует выживаемости и улучшению качества жизни пациентов.


^ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рудин Э.П., Упырев А. В., Зыков А. В., Оюн Д. Д.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы


По данным профессора Д. Г. Заридзе ( 2004) ежегодно в мире выявляют около 1 млн. новых случаев толстой кишки ( 3–й по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями ), а умирает почти 500 тыс. человек ( 4-ое место по показателю смертности). В России за последние за последние 20 лет регистрируется как отчетливый рост заболеваемости, так и некоторый рост смертности от этого вида злокачественной опухоли. Обтурационная кишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки ( РОК). По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 75%.

Материалы и методы. С 1990 по 2004 г. на двух базах кафедры ЦКБ № 1 ОАО РЖД РФ и КГ ГУВД Москвы) изучены результаты хирургического лечения 326 больных, оперированных в клинике по поводу РОК, осложненного обтурационной непроходимостью. Мужчин было 195 (59,8%), женщин – 131 (40,2%) в возрасте от 30 до 88 лет. Большинство пациентов 225 ( 69,2% были пожилого и старческого возраста

У большинства оперированных опухоль локализовалась в левой половине ободочной кишки – 219 ( 67,2% ), в правой половине опухоль была у 96 ( 29,4%) в поперечно-ободочной кишке - у 11 (3,4%) больных. Большинство оперированных больных имели 111 стадию РОК (65%). По микроскопическому строению опухоли, наиболее часто выявлялась. аденокарцинома различной степени дифференцировки. Диагностика обтурационной непроходимости РОК, базировалась на данных клинической картины заболевания, физикального, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического методов обследования.

Результаты.

По выраженности степени сужения просвета кишки и характера клинических проявлений заболевания выделялись 3 степени нарушения проходимости:

1 степень - компенсированное нарушение проходимости ободочной кишки, при которой диаметр просвета составлял 1,5 – 2 см;

2 степень - субкомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре в зоне опухоли от 1 до 1,5 см;

3 степень - декомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки при диаметре в зоне опухоли менее 1 см.

У 72 -х ( 22,1%) больных непроходимость ободочной кишки была в стадии компенсации. У пациентов данной группы непроходимость и расстройства гемодинамики были слабо выражены и достаточно хорошо коррегировались. Поэтому больные данной группы были оперированы в плановом порядке.

У 208–и (63,8%) больных после обследования было выявлено субкомпенсированной нарушение проходимости ободочной кишки в зоне локализации опухоли. Клинически у больных была отмечена анемия, интоксикация, гипопртеинемия и нарушение вводно-электролитного баланса.

У 46-и (14,1%) пациентов выявлено декомпенсированное нарушение проходимости ободочной кишки. При этом у 19-и из 46 была полная непроходимость, обусловленная сочетанием непроходимости с перифокальным воспалением, а у 10-и из 46 больных обтурационная непроходимость сочеталась с перитонитом из-за перфорации опухоли в свободную брюшную полость, либо с пенетрацией опухоли в брыжейку с абсцедированием. Больные этой группы находились в состоянии тяжелой интоксикации, обезвоживания, анемии, гипопротеинемии, с высокой температурой и нуждались комплексной интенсивной коррекции имеющихся нарушений. При отсутствии эффекта от интенсивных консервативных мероприятий, нарастании клинических проявлений кишечной непроходимости или наличии признаков перитонита выполнялось экстренное оперативное вмешательство. Объем оперативных вмешательств у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки зависел от зоны локализации опухоли, степени непроходимости, тяжести состояния больного .

Из 96 больных с локализацией опухоли в правой половине ободочной кишки у 87 в стадии компенсации и субкомпенсации выполнены следующие операции: 80-и больным- одномоментное- правосторонняя гемиколэктомия ( ПГЭ) с илеотрансверзоанастомозом (ИТА) , а 7 больных в оперированы в два этапа . На первом этапе сформирован (ИТА) с отключением правой половины, на втором этапе (через 2-4 мес. ПГЭ). Из 9 больным с декомпенсированной непроходимостью 6 - выполнена ПГЭ + ИТА, а 3 больным операция в два этапа : на первом –сформирована концевая илеостома, на втором- ПГЭ +ИТА. После операции умерли 2 больных ( 2,1%) ( !- от прогрессирующей раковой интоксикации и 1- от инфаркта миокарда.

Из 11 больных с локализацией опухоли в поперечно-ободочной кишке 4 больным в стадии компесации и субкомпенсации выполнены субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом, 2 –резекция ободочной с анастомозом ., 5 больным операция типа Гартмана. После операции умерла одна больная ((9,15) от тромбоэмболии легочной артерии.

Из 219 больных с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки у 184 с компенсированной и субкомпенсированной кишечной непроходимостью были оперированы в отсроченном порядке после стабилизации гемостаза. Из них 20 больным выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоидного анастомоз ( ЛГЭ+ТСА), 44 –м произведена резекция сигмовидной кишки (РСК) с наложением сигмосигмоидного анастомоза (ССА), 26 больным (РСК) по типу операции Гартмана. У 16-и больных выполнена субтотальная колэктомия с формированием ( ИСА). У 21 больного в связи с канцироматозом выполнены паллиативные операции ( 14- и больным- обходной (ИСА) и 7-и сформирована проксимальная трансверзостома).

35 больных с декомпенсированной непроходимостью оперированы экстренно. Из них 7-и пациентам с перфорацией опухоли выполнена (РСК) по Гартману, 20 больным выполнена (ЛГЭ ) по типу операции Гартмана. Остальным 8 больным с параканкрозным абсцессом наложена проксимальная трансверзостома и дренирование абсцесса.

В послеоперационном периоде из 219-и оперированных с локализацией опухоли в левой половине ободочной кишки умерли 37 больных ( 16,9%). Из них 12 – от прогрессирующей интоксикации и перитонита, причиной которого была несостоятельность(ССА) (1) и (ТСА) (1), некроз и ретракция колостомы (5), несостоятельность культи отключенной кишки (5); 12 пациентов умерли от продолжающейся раковой интоксикации; 6 больных- острой сердечно-сосудистой недостаточности, 4 – от тромбоэмболии легочной артерии и 3- от нарушения мозгового кровообращения.

Общая летальность составила 13% ( умерли 43 пациента из 326 оперированных)

Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки следует учитывать не только локализацию опухоли в ободочной кишке, но и степень проходимости ободочной кишки, стадию компенсации и длительность существованием непроходимости, а также состояние гемодинамических нарушений.

Резекция ободочной кишки и субтотальная колэктомия с одномоментным восстановлением непрерывности кишки может быть рекомендована больным в стадии компенсации непроходимости в зоне опухоли и при стабильном состоянии больного. Во всех остальных случаях и, особенно, при локализации опухоли в левой половине предпочтительно выполнять операцию типа Гартмана.


^ ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОМ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Рудин Э.П., Упырев А.В., Ильичев В.А.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД г. Москвы.


Лейомиомы относятся к доброкачественным неэпителиальным опухолям из гладкомышечной ткани. Данные образования чаще встречаются в пищеварительном тракте с преимущественной локализацией в желудке и 12- перстной кишке.

Лейомиомы небольших размеров обычно протекают бессимптомно и являются находкой при обследовании больных по поводу различных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются изъязвление опухоли и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, требующей дифференциальной диагностики с острым желудочно-кишечным кровотечением из острых язв желудка или 12- перстной кишки.

Лейомиомы больших размеров склонны к сужению просвета полого органа, а также к малигнизации в лейомиосаркомы..

Диагностика лейомиом осуществляется преимущественно рентгенологическими методами. В дифференциальной диагностике большие возможности возлагаются на КТ. Трудности возникают при гистологической верификации данных опухолей.

Лечение лейомиом хирургическое в зависимости от локализации и размера опухоли, гистологической структуры ее и характера осложнений.

Цель исследования: оценить тактику хирургического лечения лейомиом пищеварительного тракта в зависимости от осложняющих факторов и размеров опухоли.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 42 больных оперированных в клинике за период с 1992 по 2005 г с лейомиомами пищеварительного тракта. Мужчин было 23, женщин – 19, в возрасте от 19 до 77 лет.

Опухоли локализовались в следующих отделах пищеварительного тракта : в пищеводе у 4 больных, в желудке - у 19 , в 12-перстной кишке -у 8, тощей кишке -у 2, толстой кишке - у 9. Размеры опухоли были от !,2 до 10 см. Осложнения в виде изъязвления и кровотечения в просвет полого органа отмечено у 12 больных ( пищевод -1, желудок- 7, 12-персиная кишка – 2, толстая кишка – 2 ). Явления непроходимости наблюдались у 5 больных. Злокачественные лейомиомы были выявлены у 10 пациентов ( желудок – 4 тощая кишка – 1, толстая кишка – 5).

Результаты: Эндоскопически небольшие лейомиомы ( до 2,0 см ) удалены у 7 пациентов. Экономная резекция полого органа с лейомиомами размерами от 2,0 до 4 см произведена 21 больному . С лейомиомами более 5 см и злокачественным лейомиомами у 14 больных произвдена расширенная резекция органа. Пациентам этой группы выполнены следующие операции: гастрэктомия - 1 больному, субтотальная резекция желудка - 4, резекция тощей кишки - 1, резекция поперечной ободочной кишки – 1, резекция сигмовидной кишки - 4, левосторонняя гемиколэктомия - 1 , передняя резекция прямой кишки – 2 больным.

Летальных исходов в послеоперационном периоде не было . Осложнения наблюдали у 3 больных в виде нагноение раны и у одного больного после гастрэктомии развился острый панкреатит, леченный консервативно.

Для иллюстрации тактики хирургического лечения больных с лейомиомами различной локализации и осложнений приводим некоторые клинические наблюдения.

Больной М. 46 лет госпитализирован 15.03.98г с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При обследовании в дистальном отделе пищевода обнаружена подслизистая опухоль размерами 2,0 х 3,5 см с изъязвлением слизистой и кровотечением. Консервативно и эндоскопически остановить кровотечение не удалось. Больной оперирован торакальным доступом, При ревизии в на правой боковой стенке пищевода в дистальной трети выявлена, смещающаяся опухоль, плотной консистенции. Вскрыт просвет пищевода: опухоль располагается в межмышечном пространстве, плотная с изъязвлением слизистой и продолжающемся кровотечением. Иссечена стенка пищевода с опухолью, Результаты цитологического исследования- доброкачественная опухоль. Просвет пищевода ушит узловыми швами. Послеоперационное течение гладкое. Данные морфологического исследования – лейомиома с изъязвлением.

Больная М. 66 лет. Переведена из терапевтического отделения с диагнозом эритремия, спленомегалия, желудочно-кишечное кровотечение. .Кровотечение проявлялось в виде обильной мелены. По данным обследования желудочно-кишечного тракта ( эзофагоскопия, ирригоскопия, колоноскопия ) источник кровотечения не установлен В плановом порядке была оперирована по поводу эритремии 29.04.97 г - выполнена спленэктомия ( вес селезенки составил 4,2 кг ). Ближайший послеоперационный период протекал благоприятно, Однако с 9.05 97 возобновились признаки желудочно-кишечного кровотечения. Проведилась гемостатическая , кровезамещающая терапия и обследование . Вновь источник кровотечения установить не удалось. 10.05.97 г. выполнена релапаротомия . При ревизии органов брюшной полости обнаружена опухоль в нисходящем отделе 12- перстной кишки, располагающаяся на задней стенке, размерами 3,0 х 3,5 см. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру, вскрыт просвет ее и опухоль с изъязвлением слизистой и продолжающимся кровотечением иссечена в пределах здоровых тканей. Кишка ушита узловыми швами Послеоперационное течение гладкой, без осложнений. Данные морфологического исследовуания - лейомиома 12-перстной кишки и изъязвлением.

Таким образом, тактика оперативного лечения лейомиом во многом зависит от размера опухоли, гистологической структуры и характера осложнений.

. Так, при доброкачественных лейомиомах небольших размеров и без признаков повреждения слизистого покрова может быть использована энуклиация или экономная резекция. В последние годы получили распространение варианты эндоскопического иссечения лейомиом со стороны слизистой, а также лапароскопическое удаление субсерозных доброкачественных опухолей. Лейомиомы больших размеров и злокачественные лейомиосаркомы должны быть удалены с соблюдением всех принципов онкологии. Дифференциальная диагностика осложненной лейомиомы с острыми желудочно-кишечным кровотечением из острых язв желудка и 12-кишки представляют порой большие сложности.


^ ОРГАНОСОХРАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

Русаков И.Г., Теплов А.А., Смирнова С.В., Головащенко М.П.

ФГУ Росмедтехнологии «Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А. Герцена»


В последние годы рак почки занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний и составляет 2-3 % от всех злокачественных новообразований. В 2005 г в России выявлено 15733 больных раком почки. Стардантизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями составляет 7,54. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек.

Основным методом лечения больных раком почки является хирургическое лечение. Золотой стандарт хирургического лечения - радикальная нефрэктомия. Благодаря совершенствованию диагностической техники с каждым годом растет число больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющего лечения – резекцию органа с сохранением его нормальной функции. В настоящее время показаниями к резекции почки являются:

Опухолевые образования до 4 см в диаметре без инвазии чашечно-лоханочной системы, опухолевое поражение единственной почки опухолевое поражение единственно функционирующей почки мочекаменная болезнь, которая может привести к нарушению функции почек в будущем опухолевые образования почки, без признаков инвазии фасции Герота, отсутствии лимфогенного и отдаленного метастазирования

В последние годы увеличилось количество больных с опухолевым поражением паренхимы почки более 4 см и до 8см без инвазии чашечно-лоханочной системы, в связи с чем разработка новых технологий и совершенствование существующих методик выполнения органосохранного лечения является актуальной проблемой.

Цель: Определить качество жизни и онкологические результаты у больных почечноклеточным раком после органосохранного лечения.

Материалы и методы: С 2000 по 2008 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 145 резекций почки по поводу опухолевых образований. Мужчин – 71 (49%), женщин – 74 (51%). Средний возраст – 54,2 (26 – 79) года. Поражение правой почки – у 75 (51,7%), левой – у 63 (43,4%), двусторонние опухоли – у 6 (4,14%), подковообразной почки – у1 (0,7%) пациентов. Новообразование со стороны резекции локализовалось в верхнем полюсе в 17,2 % (25), в нижнем – в 19,3 %(28), в области почечного синуса (в проекции верхне-переднего, переднего и нижне-переднего сегментов – в 59,3%(86), в нескольких сегментах почки – 4,14 % (6) наблюдений. Средний диаметр опухоли составил 3,86 (0,3–13) см. Категория Т расценена как Т1а у 91 (62,6%), Т1б у 26 (18,0%), Т2 – у 7 (4,8%), Т3а– у 4 (2,76%) пациентов. Ангиомиолипома у 14 (9,7%) ,киста у 5 (3,45%), метастатическое поражение почки опухолями других локализаций у 2 (1,4%), липосаркома у 1 (0,7%), пациентов. Лимфаденэктомия выполнялась в 21,3 % случаев. Поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено ни в одном наблюдении. Светлоклеточный почечноклеточный рак имел место в 81,4% (118), гранулярноклеточный – в 3.45%(5), папиллярный – в 4,83% (7), хромофобный – в 2,76 % (4), зернистоклеточный – в 3,45% (5), кистозный – в 2,76% (4), липосаркома – в 0,7% (1), гемангиоперицитома у 1 (0,7%) и смешанная эпителиальная и стромальная опухоль у 1 (0,7%) наблюдений. Абсолютные показания к резекции почки были у 15 (10,34%) пациентов: двустороннее поражение почек – у 10 (6,9%), единственная почка (по несвязанным с онкологическим заболеванием причинам) – у 1(0,7%), нефункционирующая вторая почка – у 3 (2,07%), аномалия развития (подковообразная почка) – у 1 (0,7%) больных. Пальцевое пережатие паренхимы почки во время выполнения ее резекции с целью создания ишемии выполнялось в 55,9 %(81), наложение сосудистого зажима на почечную ножку 44,1% (64) случаев. Время ишемии составило 5 -30 мин (12 мин). Минимальное расстояние от края резекции почки до опухоли составило: 2 мм.

Элективные показания к резекции почки, подразумевающие наличие удобной для резекции опухоли небольших размеров [средний диаметр – 4 (1–8 см)] были у 89,7% пациентов. Сроки наблюдения от 1 до 95 месяца (средний срок наблюдения 14,1).

Результаты: Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 8 (5,52%) из 145 наблюдений. Кровотечение, потребовавшее экстренного хирургического вмешательства, развилось у 4 (2,76%) пациентов, при этом в 1 (0,7%) случаях выполнена нефрэктомия, в 2 (1.38%) – проводилась консервативная терапия, в 1 (0,7%) выполнена спленэктомии в связи с травмой селезенки. У 2 пациенток (1,38%) выявлен в ранние сутки (6-8) мочевой свищ, что потребовало выполнения стентирования лоханки и мочеточника интегральным стентом на срок до 3 месяцев. У 1 пациента выявлено отсутствие функции почки в связи с развившимся артериальным тромбозом через 3 месяца после хирургического вмешательства. В ренопривное состояние переведена одна пациентка, предварительно подвергнутая резекции единственной функционирующей почки. Рецидив опухоли выявлен у 3 пациентов (2,07%), среди них у 1 (0,7%)пациентки с подковообразной почкой.

Только одна больная, подвергнутая удалению единственной функционирующей почки, находится на программном гемодиализе. Пол, возраст, сторона поражения, локализация, размеры опухоли и категория Т значимого влияния на риск снижения почечной функции в раннем и позднем послеоперационном периоде не оказывали.

Выводы: Открытая резекция при раке почки возможна не только при небольших опухолевых образованиях, а также при Т1б стадии и при локализации опухоли интрапаренхиматозно и в области почечного синуса в проекции верхне-переднего и нижне-переднего сегментов. Данная операция сопровождается резекцией чашек почки, в отдельных случаях – лоханки почки с лигированием отдельных ветвей соответствующих сегментерных сосудов почки. Выполнение подобных операций сопровождается низким числом осложнений. Летальность 0%, частота рецидивов 2,07%. Открытая резекция почки является правомочной операцией у больных раком почки. Но требует тщательной диагностики в предоперационном периоде с включением контрастной 3 D компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии и ангиографии с целью определения анатомических взаимоотношений почечных структур и опухоли. Парааортальная лимфаденэктомия не удлиняется послеоперационный период.


^ ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С КЛАПАННЫМ РЕЗЕРВУАРНО-УРЕТРАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Русаков И.Г., Перепечин Д.В., Теплов А.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена


Ортотопическая пластика МП показана больным инвазивным раком МП после цистэктомии или цистпростатэктомии. Наиболее приемлемым в качестве пластического материала признан изолированный сегмент тонкой кишки. После осуществления указанных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация пациентов. Сущность ее заключается в создании пациенту возможности удержания мочи и самостоятельного произвольного мочеиспускания по нативной уретре с помощью ортотопической пластики МП. Возможность воспроизведения указанных естественных функций МП находится в прямой зависимости от способа формирования резервуарно-уретрального анастомоза (РУА). В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена разработан способ создания РУА, представляющего собой подобие шейки МП с клапанным механизмом, в котором роль клапана выполняет двухслойный валик инвагината. Удерживающую функцию сформированный резервуар осуществляет за счет соприкосновения верхнего края двухслойного валика с соединенными стенками петли. Возможность самостоятельного произвольного мочеиспускания возникает вследствие напряжения мышц брюшной стенки при наполненном мочевом резервуаре. За счет увеличения давления мочи верхний край двухслойного валика отклоняется, между ним и соединенными стенками петли образуется просвет, через который происходит поступление мочи в уретру. Формирование мочевого резервуара данным способом было успешно применено в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена у 17 больных раком мочевого пузыря после цистпростатэктомии. Основными критериями оценки данного метода являются показатели дневного и ночного удержания мочи. В качестве контрольной группы взята группа больных, у которых был сформирован ортотопический мочевой резервуар без клапанного механизма удержания (38 чел.). Количество больных, удерживающих мочу в дневное время суток через 6 месяцев в исследуемой группе составило 76,5±10,2 в контрольной 31,4±7,8% (р<0,01); через 12 мес. - 88,2±7,8 и 83,3±5,4% (р=0,05); через 24 мес. - 86,7±8,7 и 90,4±6,4%, через 36 мес. – 92,8±6,9 и 90±6,7% соответственно. Таким образом, начиная с 12-го месяца после операции статистически достоверных различий в функции удержания мочи в дневное время у больных с ортотопической пластикой мочевого резервуара с клапанным уретральным анастомозом и без него не отмечено. Ночное мочеиспускание к 6-у месяцу в исследуемой группе составило 35,3±10,5% и 14,3±5,9% (р=0,05), к 12 месяцу – 88,2±7,8% и 50,0±9,1% соответственно (р<0,01), к 24 месяцу – 86,6±8,8% и 61,9±10,6% (р<0,05) соответственно (р<0,01). Отмечено статистически достоверное улучшение функции ночного удерживания мочи у больных, перенесших операцию с созданием клапанного уретрального механизма, наблюдающееся преимущественно в отдаленные сроки после операции, начиная с 6-го месяца. Таким образом, разработанный способ формирования мочевого резервуара позволяет самостоятельно осуществлять мочеиспускание по нативной уретре, улучшает показатели удержания мочи, особенно ночного. Формирование куполообразного проксимального отдела мочевого резервуара путем ушивания наглухо позволяет придать сформированному мочевому резервуару форму, в наибольшей степени соответствующую естественной сферической форме МП. Этот прием обеспечивает достижение низкого резервуарного давления при достаточной емкости резервуара, получить максимальный объем резервуара при равной длине резецируемого участка тонкой кишки. Осуществлять раздельный контроль за функцией правого и левого мочеточников. Выведение мочеточниковых стентов на переднюю брюшную стенку исключает необходимость ретроградного введения антисептических растворов через уретральный катетер, способствует их адекватной асептической обработке, позволяет учитывать все порции мочи, выделенной пациентом, а также исключить ее потери через уретру, помимо мочевого катетера. Формирование мочевого резервуара узловыми внепросветными швами исключает впоследствии опасность камнеобразования в мочевом резервуаре. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности данного метода для использования в лечебных учреждениях онкологического, урологического и хирургического профилей.


^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы


Вступление. В настоящее время ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее перспективным вариантом отведения мочи после радикальной цистэктомии, выполненной по поводу инвазивного рака. Данный метод деривации мочи позволяет восстановить больному мочеиспускание по нативной уретре и избежать наложения уростом. К числу необходимых условий для данного оперативного вмешательства является отсутствие поражения уретры, отсутствие большого выхода за пределы мочевого пузыря, отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов, отсутствие протяженных стриктур уретры, сохранность и возраст пациента, удовлетворительная паренхиматозно-выделительная функция почек и отсутствие в анамнезе лучевой терапии на область малого таза. В настоящее время показания для данного вмешательства расширяются. Предложены методики пластики при низкой резекции уретры. Возраст старше 70 лет не является абсолютным противопоказанием, в отобранных группах пациентов возможно выполнение операции при N+. Лучевая терапия усложняет техническое проведение операции, увеличивает кровопотерю, повышает риск осложнений, прежде всего, снижает показатели удержания мочи. Это было серьезным препятствием для внедрения данной операции. В настоящее время подходы к хирургической реабилитации у больных, имевших в анамнезе лучевую терапию на органы малого таза, пересматриваются.

Целью нашего исследования было оценить результаты ортотопической пластики мочевого пузыря у больных после радикальной цистэктомии при наличии лучевой терапии на область малого таза в анамнезе. Материалы и методы. 12 больных раком мочевого пузыря после цистэктомии. У 8 пациентов в анамнезе был курс лучевой терапии на область малого таза и мочевого пузыря, у 1 сочетание химио- и лучевой терапии, у 3 комбинация операции, лучевой и химиотерапии. У двух больных СОД составляла 30-40 Гр, операция проводилась через 2 мес. и в интервале 24-36 мес. после облучения соответственно. 10 больным лучевая терапия была проведена по радикальной программе (60-70 Гр). 6 больным операция выполнена в интервале 6-12 мес. после окончания облучения, четверым – 24-36 мес. Всем больным была выполнена радикальная цистэктомия с ортотопической пластикой мочевого пузыря по методике, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена. Методика заключается в формировании U-образного детубуляризированного тонкокишечного мочевого резервуара путем наложения межкишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» на протяжении 2/3 длины сегмента кишки и формирования дополнительной кишечной петли, т.н. кишечной «шпоры». Максимальное время наблюдения составлило 60 мес.

Результаты и обсуждения. Оценивались прежде всего результаты удержания мочи, как наиболее влияющие на качество жизни. В первый месяц после операции удержание мочи не отмечалось ни у одного пациента. Постепенно отмечалось улучшение показателей, прежде всего дневного удержания мочи. К 3 месяцу недержание мочи отмечалось у 8 (66,7%), к 6 мес. у 7 (58,3%), в интервале 7-12 мес. – 3 (25%) человек. Т.о. к 12 мес. 75% пациентов удерживали мочу днем. Через 24, 36, 60 мес. показатели удержания были следующие: 72,7% (N=11), 77,8% (N=9), 66,7% (N=3). Показатели ночного удержания мочи были хуже. Удержание через 3 мес. отмечалось только у 1 пациента (8,3%), к 6 мес. – у 4 (33,3%), в интервале 7-12 мес. – 7 чел. (58,3%). Через 24 мес. показатели ночное удержания составляли 63,6% (N=11), через 36 мес. – 66,7% (N=9) и через 60 мес. – 33,3% (N=3). Если сравнить с результатами ортотопической пластики у больных без лучевой терапии в анамнезе, то отмечается снижение функциональных показателей удерживающей функции мочевого резервуара можно объяснить тем, что проведенная лучевая терапия способствовала развитию рубцовых процессов в окружающих мочеиспускательный канал тканях, прежде всего мышечной ткани, что в свою очередь могло способствовать ослаблению силы мышц тазового дна, рубцовый перипроцесс в окружающих тканях малого таза способствовал тому, что у части больных была выполнена низкая резекция мочеиспускательного канала с резекцией сфинктера мочеиспускательного канала.

Заключение: полученные результаты являются предварительными, однако они указывают, что выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря после лучевой терапии может быть оправдано.


Радиологическая информационная система в Поликлинике ОАО «ГАЗПРОМ». Опыт создания.

Сироткин П.Н., Гипп И.Н., Иванов Н.В., Баев А.А.

Поликлиника ОАО «ГАЗПРОМ»,

Кафедра лучевой диагностики РМАПО г. Москва, Россия


Введение. Принимая решение о создании информационной системы для отдела лучевой диагностики нашей поликлиники мы обратились к опыту других лечебных учреждений как отечественных так и зарубежных. Основная концепция информационных систем для медицинских учреждений предусматривает госпитальную информационную систему (HIS), радиологическую информационную систему (RIS) и систему архи-вирования медицинских диагностических изображений (PACS). Все эти системы находятся в информационной взаимосвязи.

Госпитальная информационная система служит для сбора, хранения, обработки, извлечения и передачи информации. При этом она выполняет функции организации процесса функционирования лечебного учреждения путем поддержки выполнения ежедневных процедур, планирования, управления рабочим процессом и помогает в проведении исследовательской работы и процесса обучения.

Радиологическая информационная система предназначена для регистрации пациентов, создания и ведения расписания, контроля за прохождением диагностического процесса, архивации, передачи изображений, учета и статистической обработки, ведения карты пациента.

Результаты. В отделе лучевой диагностики Поликлиники ОАО «Газпром» при поддержке руководства в 1999 году было принято решение о создании радиологической информационной системы (РИС). Основанием принятия этого решения послужило наличие компьютерной сети поликлиники, которая была проложена во всех без исключениях помещениях, 100% оснащения персональными компьютерами всех рабочих мест, наличие действующей информационной системы «Эверест», наличие квалифицированного персонала и приобретения у фирмы «Пикер» РКТ, МРТ и рабочей станции. Все эти три элемента были соединены в сеть.

На первом этапе сеть фирмы «Пикер» через шлюзовые компьютеры с двумя сетевыми картами соединялась с сетью поликлиники. В качестве РИС была выбрана информационная система ООО «Видар». Для перевода рентгеновских снимков в цифровую форму использовался специальный сканер. Изображения хранились на сервере информационного отдела поликлиники. Данный этап развития системы обеспечил приобретение опыта работы, произошла наработка экранных форм, были составлены статистические таблицы. В техническом плане произошло преобразование сети аппаратуры «Пикер» в сеть отдела лучевой диагностики, которая связала все диагностические кабинеты. Подобное развитие послужило основанием для установки системы PACS в нашем отделе.

Следует подчеркнуть значение и преимущества отдельной сети объединяющей кабинеты лучевой диагностики. И это прежде всего исключение перегрузки сети лечебного учреждения, так как объем наших исследований велик, а при внедрении мультисрезовой компьютерной томографии и цифровой маммографии заметно увеличивается. Можно использовать любые протоколы обмена не боясь возникновения конфликтных ситуаций при передаче потоков информации.

Для того, чтобы выбрать систему PACS нам пришлось заполнить весьма обширный опросный лист, где необходимо было указать аппаратуру, характеристики имеющихся программ DICOM, определить количество получаемых за день изображений, составить план перспективного развития, решить вопрос получения твердых копий.

После установки PACS количество подключенной аппаратуры увеличилось, в нашем случае это 100% всех наших диагностических аппаратов. В сети ОЛД появились серверы системы PACS и рабочие станции. Параллельно с внедрением PACS шла замена поликлинической системы «Эверест», работавшей на платформе DOS на информационную систему «Медиалог» с радиологическим модулем.

Для завершения формирования РИС были созданы новые участки сети в филиалах и усовершенствована сеть лучевой диагностики с применением оптико-волоконной технологии. Полностью установлены все аппаратные и программные средства PACS производства фирмы «АГФА». ИС «Медиалог» заменила ИС «Эверест».

В настоящее время мы имеем организованную на современных принципах сеть, мощные программные средства для решения задач стоящих перед лучевой диагностикой

В состав радиологической информационной сети поликлиники входят: 2 МРТ, 2 РКТ, 5 рентгеновских аппарата с системой цифровой флюрографии, 6 систем цифровой рентгенографии, 6 рабочих станций IMPAX «АГФА», 2 рабочие станции MxView «Пикер», 6 ультразвуковых аппарата, 650 рабочих мест на базе персональных компьютеров, станция централизованной записи медицинских изображений на |CD/DVD, сервер «Медиалог», 4 сервера PACS, ленточный архив медицинских изображений 14 терабайт, архив медицинских изображений быстрого доступа 2 терабайта, информационная система HIS/RIS «Медиалог».

Выводы. Создание радиологической системы это сложная задача, требующая усилий и координации действий большого количества специалистов.


^ СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ.

Смирнова С.В., Теплов А.А., Новикова Е.Г.

ФГУ Росмедтехнологии «Московский научно-исследовательский онкологический

институт им. П.А. Герцена»


По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 370 000 новых случаев рака шейки матки и ежегодно умирают от него 190 000 женщин. Большинство случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где он является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака. В структуре заболеваемости раком шейки матки I стадия составляет 37,9% больных, II стадия – 32,1%, III стадия – 25,7%, IV стадия – 4,3%.

У подавляющего большинства больных инвазивными формами опухоли показано выполнение расширенной гистерэктомии (удаление матки вместе с тазовыми лимфатическими узлами) в сочетании с лучевой терапией и/или химиотерапией.

Анатомо-физиологическая связь половой и мочевой систем, природа злокачественного процесса и требования проведения радикального лечения нередко создают условия, когда вовлекаются в опухолевый процесс мочевыводящие пути и становятся неизбежными случаи их повреждения при выполнении хирургического и комбинированного лечения.

Цель: Разработка малоинвазивного метода лечения рубцовых стриктур мочеточника на различных этапах хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки.

Материалы и методы: Проанализировано 497 больных локализованным и местнораспространенным раком шейки матки. В исследуемую группу вошли 40 (8,0%) больных со стриктурой мочеточника, прошедших лечение с 2000 по 2008 гг., которым выполнено только хирургическое лечение (расширенная экстирпация матки с придатками или транспозицией яичников), только лучевая терапия или комбинированное лечение.

Возраст больных колебался от 18 до 56 лет, средний возраст - 47+7,68 лет, медиана 37 лет.

Наибольшее количество больных составили пациентки III и I стадией процесса (57,5 и 27,5 % соответственно).

Анализ результатов гистологического исследования опухоли показал, что у большинства больных (71%) выявлен плоскоклеточный низкодифференцированный рак.

Большинству больных (90%) было проведено комбинированное лечение в различной последовательности (операция +химиолучевая терапия или химиолучевая терапия + операция +лучевая терапия), из них 22,2% больным выполнено хирургическое лечение с интраоперационной лучевой терапией, 2,5 % только хирургическое лечение и 7,5% больным проведена только лучевая терапия.

У 36 (90%) больных с развившейся стриктурой мочеточника было проведено комбинированное лечение. После выполнения только лучевой терапии число развившихся стриктур значительно меньше (7,5%), только после хирургического лечения процент развития данного осложнения минимален (2,5%).

У 21 пациентки отмечено поражение правого мочеточника (52,5%), 11 больных – левого мочеточника(27,5%), 8 больных – двустороннее поражение (20%).

У 1 больной выявлена травма мочеточника во время выполнения хирургического лечения(2.5%), в связи с чем произведено ушивание дефекта мочеточника с постановкой мочеточникового стента. Мочеточниковый стент удален через 6 месяцев. При профилактическом осмотре отмечено сохранение функции почки в полном объеме.

В раннем послеоперационном периоде (на 3-9 сутки) после выполнения расширенной экстирпации матки выявлено расширение ЧЛС системы почки у 5 больных (12,5%), по поводу чего проводилась противовоспалительная терапия, на фоне которой при динамическом наблюдении отсутствовало расширение ЧЛС и функция почки осталась не нарушенной.

Одностороннее или двухстороннее стентирование мочеточника проводилось 23 больным (57,5%), 5 (12,5%) пациенткам выполнена реконструкция пораженного мочеточника, 8 (20%) - установлена чрезкожная пункционная нефростома. В связи с отсутствием функции почки и снижением ее кровотока (10 %) двум пациенткам произведена нефрэктомия (5%). Сроки наблюдения от 1 до 96 месяцев (в среднем 46,4 месяца).

Результаты: На основании данных исследования были сформированы две группы больных со стриктурой мочеточника и развившейся гидронефротической трансформацией почки.

В первую группу включено 5 (12,5%) пациенток, которым выполнено хирургическое лечение в объеме резекции мочеточника с наложением неоуретероцистанастомоза. Средний возраст больных составил 40 лет (23-56 лет).

Функция почек до проведения хирургической реконструкции мочеточника на стороне поражения была значительно снижена у 2 пациенток (гидронефроз II – III ст) и у 3 - наблюдалась гидронефротическая трансформация почки I – II ст.

Снижение функции почки вплоть до полного ее отсутствия в сроки от 1 до 3 месяцев наблюдения выявлено у 2 пациенток. У 3 больных отмечено улучшение показателей паренхиматозно-выделительной функции в сроки от 3 до 6 месяцев.

Вторую группу составляют 31 (77,5%) пациента, которым выполнено малоинвазивное лечение стриктуры мочеточника (нефростомия или стентирование). Средний возраст больных составил 34,1 лет при колебании от 18 до 51 года.

Всем больным выполнялось стентирование мочеточниковыми стентами типа 2 pig-taile перфорированными на всем протяжении диаметром 6, 7 или 8 Ch. Длина стента подбиралась индивидуально по данным измерения длины мочеточника на внутривенных урограммах. Большинству пациенток (19) стентирование выполнялось эндоскопическим методом под контролем интраоперационного рентгеновского аппарата. Четырем пациенткам выполнено интраоперационное открытое стентирование мочеточника с применением методики цистотомии. Правильность нахождения стента контролировалось на 1 сутки при помощи выполнения обзорной урографии.

У 15 больных после удаления мочеточникового стента, находившегося в мочевых путях в период от 3 до 18 месяцев, отмечено улучшение или полное восстановление функции пораженной почки.

Постановка стента на длительный период с плановой заменой через 6 месяцев была рекомендована 4 больным. Снижения функции почки не отмечено. Трем пациенткам выполнено удаление мочеточникового стента в сроки от 4 до 20 недель в связи с атаками пиелонефрита, повышенным солеобразованием или его непереносимостью. После удаления стента отмечено снижение функции пораженной почки, что вызвало необходимость постановки чрезкожной пункционной нефростомы для постоянного ношения.

Выводы: Частота возникновения стриктуры мочеточника у больных раком шейки матки составляет 8 % случаев. Данная вероятность возникновения нарушений уродинамики верхних мочевых путей диктует необходимость проведения обследования на дооперационном этапе и на этапах проведения лучевой терапии с обязательным выполнением клинико-лабораторных исследований, ультразвукового исследования органов мочевой системы, цистоскопии, внутривенной урографии и динамической нефросцинтиграфии.

Хирургическое лечение в объеме резекции рубцовоизмененнного отдела мочеточника показана при сохраненной функции почки, отсутствии нарушения перистальтики стенки мочеточника или только при начальных явлениях уретерогидронефроза (I степени).

При уретерогидронефрозе II степени и наличии функции пораженной почки возможен выбор между стентированием мочеточника и нефростомией (или сочетание или комбинация методов).

В случае выявления отсутствия концентрационной функции почки и снижении количества отделяемой мочи показаний к дренированию ЧЛС почки нет.

Мониторинг больных с стриктурой мочеточника необходимо проводить с периодичностью 1 раз в 3 месяца в течении 2 лет после лечения, с последующим наблюдением 1 раз в 6 месяцев, с оценкой состояния мочевой системы.


^ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С ПОЗИЦИЙ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ.

Соловов А.В., Ермоленко Ф. М., Торопов И. С., Федоренко А. В.

ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ», Москва


В условиях реформирования здравоохранения и внедрения стандартизации в клиническую практику клинические рекомендации(КР) признаны(Л.Ю.Шевченко с соавт., 2002г), важнейшим инструментом повышения качества медицинской помощи(КМП).

Целью настоящего исследования явилось обоснование методологических аспектов разработки и внедрения КР по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы(ЧМТ). Из многообразия разнохарактерных форм ЧМТ, приведены данные по легкой ЧМТ(ЛЧМТ).

Материал исследования включает: собственные клинические наблюдения и информационную поддержку.

В основу разработки КР были положены результаты лечения больных с острой черепно-мозговой травмой(ОЧМТ) и ее последствиями и КР ведущих отечественных и зарубежных неврологических клиник. При определении клинической дефиниции ОЧМТ использовалась классификация ОЧМТ(А.Н.Коновалов, Л.Б.Лихтерман, с соавт. (1998), а относительно ее последствий, классификация Одинак М.М. с соавт.(2000) Под наблюдением находилось 389 человек. Из них с ОЧМТ - 201 человек, с последствиями ЗЧМТ - 188 человек.

Алгоритм разработки КР включал: организацию рабочей группы, клиническую оценку доказательств, формулировку и оценку КР, внутреннюю и внешнюю экспертизу КР.

Основные требования, предъявляемые к разработке КР включали: максимальную открытость и прозрачность процесса разработки, согласование интересов потребителей медицинских услуг и структур, их представляющих, соответствие рекомендованных лечебно-диагностических технологий, современному состоянию медицинской науки, обоснованности и результативности для оказания высокого КМП с позиций доказательной медицины.

В рабочей группе были представлены: специалисты, обладающие опытом лечения пострадавших с ЧМТ, владеющие навыками критической оценки научной информации, принципов ДМ, представители органов управления здравоохранения и страховых структур.

Формулировка клинических вопросов была структурирована и включала 5 обязательных элементов: категория больных, лечебные вмешательства и диагностические мероприятия, сравнение вмешательств, поиск существующих КР и рассортировку их по странам.

Было установлено, что качество некоторых КР было ненадлежащее: иногда в них отсутствовала связь между рекомендациями и научными доказательствами, информация о процессе разработки КР и способах их внедрения в практику, нередко они представляли академическую информацию.

В разработке КР использовался четырехуровневый показатель достоверности доказательств с учетом оценки их иерархии: А, В, С, Д(Л.Ю.Шевченко с соавт. (2002).

Оценка КР обязательно включала: характеристику информативности предлагаемых методов и технологий диагностики, факты, подтверждающие связь предлагаемых технологий с качеством МП, легкость интерпретации предлагаемых показателей и технологий.

Формулировки в КР рассматривались, как основа для адаптации их к конкретным условиям, т.е. важнейшей составной части КМП, а именно структуры. Формулирование КР обязательно включало эффективность и безопасность предлагаемых подходов, конкретность, недвусмысленность, применимость предлагаемых подходов и технологий, к соответствующему ресурсному обеспечению рекомендаций.

До опубликования КР должны пройти внешнее рецензирование. Рецензенты не должны входить в группу разработчиков КР. В рецензировании должны участвовать специалисты по данной клинической проблеме и специалисты по методологии.

В результате применявшейся методологии процесса разработанные нами КР по лечению ЛЧМТ, экспертами издательства ГЭОТАР-МЕД, были одобрены и включены в сборник изданных современных КР-«Планы ведения больных»(2007), адресованные практикующим врачам как инструмент, позволяющий трансформировать содержание их в клиническую практику в целях повышения КМП.

Сведения о результатах разработки КР в военной неврологии очень скудные и неравнозначные. Назрела необходимость в обобщении результатов методологии разработки КР по актуальным проблемам военной клинической неврологии.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ

СРЕДИННЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Срукова А.Х., Упырев А.В, Благовестнов Д.А, Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И.

Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО, Москва.

Первичные срединные грыжи передней брюшной стенки - сложная и актуальная проблема общей и неотложной хирургии. Они занимают второе место после паховых грыж по количеству грыжесечений. Особое значение приобретают комбинированные грыжи, так как по данным литературы именно при этих сочетаниях отмечен наибольший процент рецидивов.

Цель исследования: Анализ отдаленных и ближайших результатов хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки.

Материал и методы исследования: С 2001 по 2005гг. на базе кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО клинического госпиталя ГУВД г.Москвы оперировано 123 больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки, среди которых отмечено женщин -42, а мужчин- 81 больной.

Возрастной диапазон у мужчин колебался от 20 до 86 лет, и их средний возраст составил 46 лет. У женщин отмечены колебания в возрасте от 32 до 76 лет, в среднем – 58 лет. Среди срединных грыж передней брюшной стенки пупочные грыжи отмечены у 92 больных(82%), параумбиликальные грыжи у 9 больных(8%),грыжи белой линии живота у 7 больных(6%) и диастаз прямых мышц живота у 4 больных(4%).

Комбинированные грыжи передней брюшной стенки выявлены у 59 больных (53%). Сочетание с паховыми грыжами выявлено у 10 пациентов (17%), с послеоперационными вентральными грыжами у 6 пациентов (10,2%), с диастазом прямых мышц живота у 15 пациентов (25,4%).

Для объективной оценки результатов первичные срединные грыжи были стратифицированы на основании классификации Янова В.Н (малые грыжи до 5 см в диаметре, средние грыжи до 15 см и большие грыжи до 30 см в диаметре). Соответственно классификации у 85 пациентов(86%) выявлены малые пупочные грыжи, у 11 пациентов(11%) средние и у 3 пациентов(3%) большие. Параумбиликальная грыжа малых размеров наблюдалась у 9 больных(8%). У 3 пациентов выявлена грыжа белой линии живота малых размеров(3%) и у 4 пациентов средних размеров(4%). Диастаз прямых мышц живота наблюдался в 18,75% случаях. Градация производилась на основании ширины диастаза прямых мышц,1 степень- ширина между прямыми мышцами составляет 5-7 см(5,4%), 2 степень- до 10 см(5,4%) и 3 степень - свыше 10 см(8%).

По поводу пупочной грыжи оперированы 92 пациента. Из них у 70 пациентов было произведено грыжесечение с пластикой по Мейо, у 9 пациентов - пластика по Сапежко, у 12 пациентов пластика с помощью сетчатого проленового эксплантата, у 1 пациента произведено грыжесечение с аутодермальной пластикой по Янову. По поводу грыжи белой линии живота оперированы 7 больных, из них у 2 больных произведена пластика по Мейо и у 5 больных пластика по Сапежко. Параумбиликальные грыжи наблюдались у 9 больных из которых у 4 произведена пластика по Мейо и у 5 больных пластика по Сапежко. Из 4 больных с диастазом прямых мышц живота у 1 больного была произведена пластика местными тканями, создание дубликатуры апоневроза, у 3 больных пластика сетчатым проленовым эксплантатом.

По поводу комбинированных грыж оперированы 20 больных(17,6%). Из них у 5 больных произведена пластика по Мейо, у 4 больных пластика по Сапежко, у 11 больных реконструкция передней брюшной стенки сетчатым проленовым эксплантатом.

У 19 пациентов со срединными грыжами выполнены симультанные операции: лапароскопическая холецистэктомия у 6 пациентов; грыжесечение с пластикой пахового канала у 7 пациентов и у 1 больного флебэктомия на правой нижней конечности.

Результаты исследования:

В раннем послеоперационном периоде в 5 наблюдениях отмечено нагноение п\о раны, в 4 наблюдениях после пластики по Мейо и в 1 наблюдении после реконструкции передней брюшной стенки сетчатым проленовым эксплантатом. У 1 больного отмечена подкожная гематома после лапароскопической герниопластики. Серомы выявлены у 2 больных, которые в последующем разрешены с помощью пункционно - дренирующих вмешательств под УЗИ наблюдением.

Во всех случаях рецидивы выявлены при комбинации срединных грыж с диастазом прямых мышц, не устраненных во время первичной операции.

Выводы: Таким образом, наибольший процент рецидивов выявлен среди больных с сочетанием срединных грыж с диастазом прямых мышц живота.


^ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Стрельникова В.А., Чумичева В.Г., Королева Н.И., Магуль В.В.

КГ МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва


Отделение рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней (ОРУДДК) организовано в 1992г. с целью оказания специализированной помощи пациентам с мочекаменной болезнью.

Проблема мочекаменной болезни сохраняет свою актуальность в связи с распространенностью заболевания (2-е место по частоте среди всех урологических заболеваний), тенденцией к росту заболеваемости в мире и в том числе в России, а также рецидивирующим характером заболевания ( в 35-45% случаев).

Дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДЛТ), впервые произведенная в 1980г., в настоящее время является одним из основных методов лечения мочевых камней, а эффективность лечения достигает 90-96%. Такая высокая эффективность обусловлена, с одной стороны, тщательным отбором пациентов для ДЛТ, с другой стороны, сочетанием ДЛТ с различными манипуляциями (катетеризация мочеточника, внутреннее дренирование мочевых путей, пункционная нефростомия), а при уратных камнях – с медикаментозным литолизом.

Однако, тем пациентам, у которых невозможно применить ДЛТ или последняя оказалась неэффективной, необходимы альтернативные методы лечения. Традиционные открытые оперативные вмешательства не утратили своего значения, но применяются, согласно литературным данным и собственным многолетним наблюдениям, всего у 5-10% больных мочекаменной болезнью.

Другой альтернативой являются эндоурологические операции: контактная уретеролитотрипсия (КУЛ) и чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ).

В отделении РУДДК освоение эндоскопических операций систематически началось с 2005г. под руководством профессора О.В.Теодоровича. За 3 года ЧПНЛ выполнена у 26 пациентов, КУЛ – у 24 больных.

Показаниями к проведению КУЛ считали:

1. Неэффективность предшествующей ДЛТ
   
2. Камни размером более 10мм
   
3. «длительно стоящие» камни мочеточника с выраженными нарушениям уродинамики и снижением функции почки.
   

Преимущественная локализация камней при применении КУЛ – средняя и нижняя треть мочеточника (22 больных). КУЛ в верхней трети мочеточника была осуществлена у 2 пациентов. С целью обезболивания у 12 больных применялась перидуральная анестезия, у 1 пациента – спинномозговая анестезия, внутривенный наркоз у 10 и эндотрахеальный – у 1 больного с крупным камнем в верхней трети мочеточника.

Для разрушения камней использовали чаще всего контактный ультразвуковой литотриптер, в случаях неудовлетворительной фрагментации применяли пневматический литотриптер.

Сложности при выполнении КУЛ возникли у 4 пациентов с крупными «длительно стоящими» слабовидимыми или полностью рентгенонеконтрастными камнями мочеточника, при уретероскопии определялся выраженный пануретерит и в 1 случае – девиация мочеточника. У этих больных КУЛ выполнялась поэтапно дважды.

Осложнения КУЛ были у 3 пациентов (12,5%): острый пиелонефрит –1, анафилактический шок на анестетик –1, острый инфаркт миокарда – 1.

У 11 пациентов во время КУЛ резидуальный камень мигрировал в чашечно-лоханочную систему почки, что потребовало в последующем проведения ДЛТ.

Чрескожная пункционная нефролитотрипсия впервые была произведена в 1975г. и с тех пор заняла прочное место в хирургическом лечении мочекаменной болезни. Нами ЧПНЛ была применена в лечении 26 пациентов, в том числе 3-м пациентам с 2-сторонними камнями почек операции были произведены с двух сторон поочередно.

Показания к проведению ЧПНЛ:

1. крупные (более 15мм) камни лоханки почки
   
2. неполные коралловидные камни (К1, К2, К3)
   
3. крупные камни лоханочно-мочеточникового сегмента.
   

Пункционный доступ к почке осуществляли под ультразвуковым и рентгеновским наведением. Для разрушения камней использовали ультразвуковой (преимущественно) и пневматический литотриптеры. Для введения нефроскопа использовали кожух Amplatz. У 7 пациентов операцию проводили в два этапа, а 4 больным для удаления крупных резидуальных камней проводили повторно чресфистульную нефролитотрипсию. При 2-этапной операции вначале создавали доступ к почке с установлением нефростомического дренажа, а непосредственно нефролитотрипсию осуществляли спустя 4-5 дней после первого этапа. Полное освобождение от камней единовременно было достигнуто у 17 больных, в остальных случаях резидуальные чашечковые камни удаляли применяя в последующем ДЛТ. Для обезболивания пациентов применяли перидуральную анестезию (27), спинномозговую анестезию (1), внутривенный наркоз (4), эндотрахеальный наркоз (5).

Осложнения возникли у 5 больных:

1. «потеря» свищевого хода –1
   
2. острый пиелонефрит –2
   
3. ларингоспазм на внутривенном наркозе – 2.
   

Таким образом, наш первый опыт проведения эндоурологических операций позволяет сделать вывод о необходимости внедрения этих видов оперативного лечения в практику работы отделения с дальнейшим совершенствованием техники проведения операции и выбора оптимального вида обезболивания.

В течение трех лет совместно с рентгеновским отделением нами проводилась работа по сопоставлению плотности почечного камня, определяемой методом компьютерной денситометрии, и результатов разрушения камня при ДЛТ или ЧПНЛ. Исследования были проведены у 32 пациентов. Размеры камней варьировали от 7мм до 43мм (кораллловидный камень), а плотность от 100 до 1490 единиц H. Распределение камней по плотности представлено в таблице.

Плотность, ед. Н	130-400	400-700	800-1000	Свыше1000
Количество больных	6	7	10	9

Наши предварительные результаты (исследование продолжено) показали, что при низкой плотности камня (до 400 ед.Н) разрушение камня при ДЛТ и ЧПНЛ происходило при «щадящих» режимах с образованием мелких фрагментов (до 1мм). При плотности камня от 400 до 1000 ед.Н при ДЛТ фрагментация была крупнооскольчатой и требовались повторные сеансы. При плотности камня превышающей 1000 ед.Н количество повторных сеансов увеличивалось, а при ЧПНЛ применяли пневматический литотриптер. Однако, не во всех случаях высокая плотность камня коррелировала с его «плохой» разрушаемостью при ДЛТ. Кроме того, почти в половине наблюдений камни были неоднородны по плотности в различных его участках (например, от 253 до 1100 ед.Н ) и это были как правило крупные камни (свыше 10-15мм).

Возможно, при известной высокой плотности камня на этапе выбора вида операции, целесообразно отдать предпочтение ЧПНЛ во избежание повторных сеансов ДЛТ с высоким риском травматизации почки.

Для повышения эффективности лечения больных мочекаменной болезнью необходимо дальнейшее совершенствование техники выполнения эндоурологических операций и улучшение материально-технической обеспеченности отделения современными эндоскопическими приборами.

Применение всего современного арсенала методов лечения мочевых камней, включая малоинвазивные и высокоэффективные операции (ДЛТ, ЧПНЛ, КУЛ) открывает широкие возможности в лечении различных форм мочекаменной болезни у прикрепленного контингента.


^ ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С МИКРОСОСУДИСТОЙ СТЕНОКАРДИЕЦ В СРАВНЕНИИ С ПАЦИЕНТАМИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

Теблоев К.И., Пономарев Д.А., Жиляев Е.В..

Главный клинический госпиталь МВД РФ. Москва. Россия.


С приходом в клиническую практику коронарографии, «золотого стандарта» верификации ИБС, было сделано еще одно открытие : далеко не у всех пациентов с приступами стенокардии и наличием электрокардиографических критериев ишемии обнаруживались морфологические (атеросклеротические) изменения коронарных артерий. Эта группа больных оказалась достаточно многочисленной (до 30% от общего числа обследованных), и была названа кардиальным синдромом Х (КСХ) или микрососудистой стенокардией. Для пациентов с КСХ характерно наличие типичной для стенокардии боли в грудной клетке и положительные нагрузочные пробы, а так же электрокардиографические изменения, характерные для миокардиальной ишемии, при отсутствии значимых изменений субэндокардиальных коронарных сосудов на коронароангиограммах.

Патогенез кардиального синдрома Х до настоящего времени остается неясным, несмотря на множество исследований, выполненных за прошедшие 40 лет. Предполагается, что заболевание вызвано ишемией из-за функциональных или структурных аномалий коронарной микроциркуляции, либо нарушений метаболизма, провоцирующих увеличение потребления энергетических субстратов миокардом.

Принято считать, что у пациентов с КСХ имеет место благоприятный прогноз в отношении развития сердечнососудистых событий (развитие нестабильной стенокардии и инфарктов миокарда) по сравнению с группой пациентов со стенозирующим поражением коронарных артерий.

Целью нашего исследования явилось изучение клинико-инструментальных особенностей пациентов с микрососудистой стенокардией в сравнении с контрольной группой пациентов с гемодинамически значимым стенозирующим поражением коронарных артерий, выявленным при проведении полипозиционной коронарной ангиографии.

Материалы и методы: проанализировано две группы пациентов (основная с микрососудистой стенокардией и контрольная с гемодинамически значимым стенозирующим поражением коронарных артерий).

Критериями включения пациентов в группу с микрососудистой стенокардией явились: наличие стабильной стенокардии напряжения, положительная нагрузочная проба (ВЭМ, ЧПСП, стресс ЭХОКГ), коронарные ангиограммы без стенозирующего изменения коронарных артерий. Критериями исключения явились :отсутствие типичной стенокардии напряжения. Критериями включения пациентов в контрольную группу явились наличие стабильной стенокардии напряжения, проведенные ЭХОКГ и нагрузочные пробы, наличие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий при проведении полипозиционной коронарной ангиографии.

Всем больным была проведена полипозиционная коронарная ангиография, ЭХОКГ с определением числа зон гипокинеза и фракции выброса, стресс-тесты. Был проведен анализ имеющейся медицинской документации.

Результаты: отобрано 67 пациентов, из них 32 пациента группы КСХ и 35 пациентов контрольной группы. В группе с КСХ мужчин было 30 (93,8%), средний возраст больных в группе составил 49±7,9 лет (минимальный 29 лет, максимальный 65 лет). В контрольной группе было мужчин 31 (88,6%), средний возраст пациентов группы состаил 46,6±6,5 лет (минимальный 39 лет, максимальный 63 года). Достоверных различий по половозрастной структуре между группами не выявлено. Не было выявлено также различий в частоте острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе, так в группе пациентов с КСХ ОИМ в анамнезе отмечался у 8 человек - 25,0% и в контрольной группе у 12 человек - 34,3%. Среднее число зон гипокинезии в покое составило 1,6±2,4 в группе с КСХ и 1,7±1,8 в контрольной группе (различия не достоверны). По данным эхокардиографии зоны гипокинезии выявлялись с сопоставимой частотой в обеих группах (40,6% и 57,6% соответственно), Выявлено, что эпизоды нестабильной стенокардии в анамнезе имели место достоверно реже у пациентов с КСХ 2 (6,3%), чем в контрольной группе 14 (40,0%) (р < 0,001).

Заключение: вопреки широко распространенному мнению частота инфарктов и выявления нарушения локальной сократимости у больных с КСХ существенно не отличается от таковой у лиц с гемодинамически значимым атеросклерозом субэпикардиальных коронарных артерий.


^ КАРОТИДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗНЫХ

УСТРОЙСТВ ЗАЩИТЫ

Терехин С.А., Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И.,

Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю.

ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, г. Красногорск


«Ахиллесова пята» рентгенохирургических вмешательств на внутренних сонных артериях – это непредсказуемый риск дистальной эмболии. При выполнении операций каротидного стентирования (КС), дистальная микроэмболия определяется, как правило, во всех наблюдениях и основная стратегия ограничения дистальной эмболии – применение устройств защиты.

В настоящее время единственным методом фиксации эпизодов микроэмболии, посредством регистрации микроэмболических сигналов (МЭС), является транскраниальная допплерография (ТКДГ). Для сравнительного анализа эффективности двух различных систем защиты мозга от эмболии во время операции КС проводили ТКДГ-мониторинг одноканальным аппаратом «Ангиодин» с системой фиксации 2 мГц датчика. С последующей ретроспективной оценкой полученных данных, т.к. при внутрисосудистых операциях количество различных «звуковых» артефактов значительно.

В 2007 году в исследование было включено 38 пациентов мужского пола, которым выполнялась операция КС. Больные были разделены на две группы. Первой группе выполнялась операция КС с использованием любого устройства-фильтра (n=19). Во второй группе (n=19) при операции КС применялось устройство проксимального блока и реверсии кровотока – система Mo.Ma (Invatec, Италия).

Все пациенты имели односторонний симптомный стеноз внутренней сонной артерии, с сужением просвета по диаметру более 70%. Стентирование с использованием проксимальной протекции не проводилось с поражением ипсилатеральной наружной сонной артерии, препятствующем адекватному позиционированию системы Mo.Ma. Во всех других случаях выбор устройства защиты определялся выбором врача-рентгенохирурга, выполнявшего операцию КС.

Наше исследование показало, использование проксимальной протекции с реверсией кровотока (система Мо.Ма) при операциях КС достоверно снижает не только частоту регистрации, но и количество МЭС по сравнению с устройствами-фильтрами. Из-за небольшого размера нашего исследования, не могут быть сде-ланы категоричные выводы о разностях в клинической эффективности исследованных устройств защиты, но исследование предполагает потенциал для увеличения безопасности рентгенохирургических вмешательств на сонных артериях.


^ КАРОТИДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО

ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА

Терехин С.А., Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И.,

Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю.

ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, г. Красногорск


Каротидная эндартерэктомия (КАЭ) является «золотым стандартом» в лечении симптомных и бессимптомных пациентов со значимым стенозом внутренней сонной артерии. Несколько исследований показали значительное преимущество хирургического лечения в профилактике инсульта по сравнению в консервативной терапией. Однако, большое количество пациентов не включалось в эти исследования (NASCET, ACAS) из-за наличия сопутствующей патологии, увеличивающей хирургический риск операции. Такие пациенты имеют худшие результаты, чем сообщается в этих исследованиях.

В настоящее время разработка и внедрение различных систем защиты головного мозга, стентов, специально разработанных для внутренней сонной артерии, адекватная фармакологическая поддержка, результаты рандомизированных исследований и регистров: ARCHeR1, ARCHeR2, CABERNET, CREATE, BEACH укрепило положение каротидного стентирования, как достойной и полной альтернативы при высоком риске КАЭ. Все вышеперечисленное и определило цель нашего исследования, а именно, сравнить непосредственные и отдаленные результаты каротидного стентирования (КС) и КАЭ у больных с высоким хирургическим риском в нашей клинике.

Методы и материалы. С января 2005 года по февраль 2007 года 94 пациентам (81 мужчина, 13 женщин) средний возраст которых составил 67±8 лет, была выполнена операция КС на 103 поражениях ВСА. В этот же период 94 больным (79 мужчин, 15 женщин), средний возраст которых составил 64±8 года, была выполнена операция КАЭ на 99 артериях. В исследование были включены пациенты с симптоматическим (>50%) или асимптомным (>70%) стенозом внутренней сонной артерии. Все пациенты имели, по крайней мере, один из факторов, увеличивающий риск КАЭ.

Главный результат сравнения двух методов оперативного лечения атеросклеротического поражения сонной артерии у больных с высоким хирургическим риском состоит в том, что стентирование сонной артерии с использованием устройств защиты от дистальной эмболии является полной альтернативой КЭАЭ в профилактике ишемического инсульта. Во вторичном анализе, суммарный показатель инсульта, смерти и инфаркта миокарда, а также повреждения черепно-мозгового нерва, был ниже среди пациентов, которым выполнялось КС, в отличие от пациентов группы КАЭ. Результаты нашего исследования эту гипотезу подтверждают.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.

Туктаров Р.Р., Нелин Н.И., Кандобаев В.В.

Главный клинический госпиталь МВД России, Москва


Большая частота травм коленного сустава среди сотрудников МВД с развитием его нестабильности, высокая функциональная значимость передней крестообразной связки (ПКС) и развитие современных технологий лечения предопределили цель исследования: разработка оптимальной тактики лечения больных с застарелыми повреждениями передней крестообразной связки.

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 58 пациентов с разрывом передней крестообразной связки, которые были разделены на 2 группы. В первой группе (46 человек) артроскопическая реконструкция ПКС осуществлена стандартным свободным аутотрансплантатом из собственной связки надколенника с костными блоками. Больным второй группы (N=12) ПКС замещена аллотрансплантатом. При сравнительной оценке общего состояния пациентов и тяжести повреждения коленного сустава достоверных различий между группами не отмечено. Фиксация трансплантата на большеберцовой кости выполнялась биорассасывающимися винтами «Mitek». Для проксимальной фиксации применяли интерферентные винты и систему поперечной фиксации «RigidFix» фирмы «Mitek». Результаты лечения оценивались по следующим направлениям: технологичность, травматичность, комфортность реабилитационного периода, функциональное восстановление.

Результаты и обсуждение