Материалы научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя мсч гувд по г. Москве
| Вид материала | Документы |
- Психология будущего Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию, 1760.36kb.
- Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
- Психология и педагогика социального воспитания: Материалы научно-практической конференции,, 124.33kb.
- Программа 65-ой студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летию, 1140.21kb.
- Материалы Всероссийской научно-практической конференции Часть I москва Челябинск 2010, 4034.01kb.
- Актуальные социально-экономические и правовые аспекты устойчивого развития региона., 2089.17kb.
- Программа международной научно-практической конференции Защитное лесоразведение в Российской, 223.71kb.
- И общество: проблемы и перспективы развития материалы II международной научно практической, 282.08kb.
- Развитие физической культуры и спорта в современных условиях Материалы межрегиональной, 5260.81kb.
- Материалы Третьей Республиканской научно-практической конференции 28 мая 1997 г. Нальчик,, 580.36kb.
Топографо-анатомические исследования были выполнены на 10 кистях неконсервированных биоманекенов, на которых более детально уточнялась длина перемещаемых сухожилий с учетом потери длины последней при формировании конца несвободного сухожильного трансплантата. По завершении транспозиции, оценивалось положение пальца по отношению к ладонной поверхности кисти.
Существуют понятия о следующих индивидуальных формах кисти: локтевой, лучевой и смешанной. К лучевой форме относят такие кисти, у которых самым длинным пальцем является 3-ий, а затем по длине соответственно следует 2, 4 и 5-й пальцы. Это обычно узкие кисти с удлиненным запястьем и выраженным рисунком контуров межфаланговых суставов. При локтевой или широкой форме по длине после 3-го пальца следует 4, затем 2 и, наконец, 5-ый пальцы. В случае, если длина 2-го и 4-го пальцев практически не заметна, речь идет о так называемой смешанной форме кисти.
Топографо-анатомические исследования показали необходимость внесения определенной поправки в оценку предполагаемой длины сухожилия, связанные с тем, что при отсечении ножек поверхностного сгибателя и последующем формировании центрального конца трансплантируемого сухожилия происходит некоторая потеря истинной длины используемого трансплантата. Кроме того, эта поправка определялась необходимостью учета и неизбежного укорочения трансплантата за счет его введения в сформированный костный канал ногтевой фаланги на завершающем этапе операции.
Как показали данные экспериментальных исследований, при ульнарной кисти длина сухожилия поверхностного сгибателя 3-го пальца превышает длину сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца на 15-29 мм, 4-го – на 3-8 мм, а 2-го пальца – на 6-11 мм. Следовательно, длина сухожилия поверхностного сгибателя 3-го пальца при ульнарной форме кисти практически соответствует длине сухожилий глубоких сгибателей 2-го и 4-го пальцев, а для 5 пальца превышает почти на 20 мм.
При радиальной форме кисти сухожилия поверхностного сгибателя 3-го пальца длиннее сухожилия поверхностного сгибателя 5-го пальца на 20-23 мм, 2-го – на 3-5 мм и 4-го – на 5-10 мм. На кистях переходной формы эти показатели, соответственно, равнялись 15-18 мм и 3-8 мм. Длина сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца во всех наблюдениях была короче сухожилий поверхностных сгибателей всех остальных пальцев на 30 – 45 мм.
Таким образом, сухожилие поверхностного сгибателя 3-го пальца при различных формах кисти может служить уникальным донором для несвободной тендопластики при восстановлении функции глубоких сгибателей 1 - 5 пальцев. Полученные данные, кроме того, выявили реальную возможность и других вариантов транспозиции, например, использование сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца для восстановления функции сгибания 5 пальца, или использование сухожилия поверхностного сгибателя 2 пальца при повреждениях сухожилия длинного сгибателя 1 пальца.
По данным морфологических исследований, вполне обосновано применение расщепленного сухожилия поверхностного сгибателя 3 пальца кисти, например, для одномоментного восстановления сухожилий сгибателей 1 и 2 или 4 и 5 пальцев. Важно подчеркнуть, что транспозиция сухожилий с сохраненной функцией соответствующей мышцы, создает наиболее благоприятные условия для более ранней функции в послеоперационном периоде, что имеет немаловажное значение в сокращении сроков реабилитации.
^ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ.
Демченко С.С., Чжао А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гуляев А.А. , Куприков С.В.
НИИ им. Н.В. Склифосовского, кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО
Заболеваемость острым и хроническим калькулезным холециститом растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста составляет до 65%. Холедохолитиаз имеет наибольший вес в ряду осложнений желчекаменной болезни. Частота встречаемости холедохолитиаза достигает 10-15%. Выбор оптимальной хирургической тактики у таких больных до сих пор вызывают дискуссию.
Цель работы: Изучить результаты лечения больных с калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с примененнием этапной тактики использования малоинвазивных хирургических технологий.
Материалы и методы: В НИИ им. Н.В. Склифосовского за период с 2003 по 2007 гг. находилось на лечении 208 (133 женщин, 75 мужчин) больных с калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Средний возраст пациентов составил 62 года. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследований. Механическая желтуха выявлена у 123 (59.13%) больных. Выбор способа и сроков хирургического лечения основывался на клинико-лабораторных и инструментальных данных. Хирургическое лечение носило этапный характер. Первый этап включал в себя декомпрессию и/или санацию билиарной системы, ликвидацию печеночной недостаточности, а также коррекцию возникшей полиорганной недостаточности. Выбор метода декомпрессии основывался главным образом на определении степени билиарной и внутрипузырной гипертензии, степени воспалительных изменений в желчном пузыре, второй - в выполнении радикальной операции. Хирургическое лечение проведено 180 (86.5%) больным. Из них эндоскопическая папиллосфинктеротомия в моноварианте была выполнена 63 (35%) больным. При выписке рекомендовано радикальное оперативное лечение в плановом порядке. Больным с картиной острого обтурационного калькулезного холецистита первым этапом была выполнена декомпрессионная чрескожная чреспеченочная микрохолецистомия 23 (12.7%), наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с последуюшей баллонной дилятацией БДС у 9 (5%) больных, 5 (2.7%) пациентам выполнена открытая холецистостомия. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией в комбинации с другими малоивазивными методиками выполнена у 70 (38.8%) больных (первым и/или вторым этапом). После стабилизации состояния в отсроченном порядке 73 (40.5%) больным выполнены радикальные операции. Из них ВЛХЭ – 40 (54.8%), ОХЭ у 33 (45.2%). В связи с неразрешенным холедохолитазом в срочном порядке оперировано 11 (6.1%) больных.
Результаты: Осложнения в анализируемой выборке больных возникли у 14 пациентов (острый панкреатит - после ЭПСТ у 8 (4.4%), кровотечение из области папиллотомного разреза у 3 (1.6%) больных, вклинение конкремента с развитием острого холангита у 1 (0.55%) больного, кровотечение после ЧЧМХС 2 (1.1%).
Общая летальность составила 2.4% (умерло 5 больных). После ретродуоденальной перфорации ДПК в области БДС с развитием флегмоны забрюшинного пространства смерть наступила у 2 больных, от прогрессирования печеночной недостаточности – 1 больный, погиб от тромбоэмболии легочной артерии 1 больной, несостоятельность холецистостомы с развитием разлитого перитонита - 1 человек.
Заключение: При выборе метода декомпрессии у больных с острым калькулезным холециститом на первом этапе предпочтительнее выполнять чрескожные малоивазивные вмешательства ( ЧЧМХС, НВД) особенно у больных множественным холедохолитиазом. Выполнение вторым этапом ЭПСТ с эндоскопической санацией холедоха, на фоне предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, снижает вероятность осложнений ЭПСТ и позволяет выполнить радикальное вмешательство в оптимальных условиях.
^ ВОЗМОЖНОСТИ БЕСКОНТРАСТНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дмитращенко А.А., Филатов А.И., Агаева З.А.
ФГУ «Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» г. Красногорск.
Цель исследования. Определение возможностей магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в первичном выялении и дифференциальной диагностике патологических состояний желчевыводящих путей.
Методика. Бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография на задержке дыхания с привлечением программного обеспечения, позволяющего получать прямую неинвазивную визуализацию желчевыводящих путей за счет подавления сигнала от паренхиматозных органов. Использованы методики «толстого» и «тонких» срезов. Полученные данные подвергались постпроцессорной обработке с построением трехмерных изображений.
Результаты. Обследовано 74 пациента с клиническими проявлениями поражения желчевыводящих путей. У всех больных отмечались деформация и расширение желчевыводящей системы различной степени выраженности. По уровню поражения выделены три группы больных: патология на уровне воротной вены (холангио-целлюлярная карцинома – 5, гиперплазия лимфоузлов в воротах печени – 4, метастазы печени – 5, локальная инвазия опухоли желчного пузыря – 2); экстрапеченочная супрапанкреатическая патология (лимфаденопатия – 3, распространение опухоли желудка – 2, конкременты холедоха – 31, рубцовые стриктуры холедоха – 10); патология интрапанкреатического сегмента холедоха (опухоль головки поджелудочной железы – 4, опухоль БДС- 2, отек БДС – 3, хронический головчатый панкреатит – 3).
Холангио-целлюлярная карцинома проявлялась выраженной внутрипеченочной гипертензией, при этом в воротах печени определялась гетерогенная масса неправильной формы. При обструкции, обусловленной гиперплазией лимфоузлов в воротах печени, внутрипеченочная гипертензия была менее выраженной. При рубцовом стенозе холедоха отмечалось его плавное сужение без отчетливой границы с непораженной частью. Картина холедохолитиаза характеризовалась наличием в протоках дефектов наполнения, отчетливо контурированных на фоне высокоинтенсивной желчи. Картина рака головки поджелудочной железы характеризовалась протяженным сужением дистального отдела холедоха с наличием неровных контуров и четкой границы перехода к непораженным отделам. Отмечалось неравномерное расширение внутрипеченочных желчных протоков. При этом во всех случаях отмечалась деформация головки поджелудочной железы с наличием бугристых контуров и диффузной неоднородности структуры головки, обычно на фоне атрофических изменений ткани железы на уровне тела и хвоста. При этом у этих пациентов определялась ампутация панкреатического протока на границе тела и головки железы с наличием его неравномерного престенотического расширения и визуализацией протоков второго порядка. При опухоли БДС на уровне головки поджелудочной железы в месте прилегания к петле 12-перстной кишки определялся нечетко отграниченный опухолевый конгломерат, при этом отсутствовала дифференциация границы ткани головки поджелудочной железы и прилежащего отдела 12-перстной кишки. При отеке БДС отмечалась локальная деформация складок 12-перстной кишки. МР-холангиопанкреатография достоверно отображала уровень, степень и распространенность злокачественной и доброкачественной обструкции желчевыводящих путей, а также причины как внутрипротокового, так и внепротокового характера. Стандартное же исследование дало возможность визуализировать внепротоковую причину желтухи (опухоль, лимфатические узлы, фиброз и др.). Данные комплексного магнитно-резонансного исследования во всех наблюдениях предоставили полную информацию для определения тактики дальнейшего лечения.
Вывод. Бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография представляет широкие возможности для высокоинформативного неинвазивного выявления различных видов поражения желчевыводящих путей.
^ СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Дмитращенко А.А., Филатов А.И.
ФГУ «Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» г. Красногорск.
Актуальность и цель работы. В настоящее время преобладает концепция дифференцированного подхода к оперативному лечению повреждений связочного аппарата коленного сустава, что требует точной диагностики. Нами изучена возможность стандартной методики магнитно-резонансной томографии (МРТ) со средней напряженностью поля в определении вида и локализации повреждений связок коленного сустава.
Материал и методика исследования. Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Sonata (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла. Стандартный протокол исследования состоял из 6 серий, включая локалайзер. Обследовано 427 больных с подозрением на повреждения мениско-связочного аппарата коленного сустава.
Результаты. В наших наблюдениях изменения связочного аппарата коленного сустава выявлены у 96 больных.
Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) обнаружены у 77 пациентов, среди них полные свежие разрывы обнаружены в 8 наблюдениях, частичные свежие разрывы - в 25, посттравматические изменения различного характера - в 44. Спектр выявленных при МРТ признаков повреждения ПКС главным образом зависел от степени разрыва (полный или частичный), а также от времени, прошедшего с момента травмы: при острых (давностью до 2 недель) и подострых травмах (давностью до 2 месяцев) превалировала картина отека, при хронических - картина атрофических изменений. Как правило, разрывы ПКС сопровождались разрывами медиальной коллатеральной связки (МКС), чаще ее переднего отдела, а также разрывами менисков. Классическая триада О,Донека (сочетание разрыва ПКС, МКС и медиального мениска) встречалась с наших наблюдениях в 47% случаев. Изолированые разрывы ПКС представляли собой достаточно редкую находку и отмечались лишь в 12% от числа полных свежих разрывов ПКС. Разрывы ПКС у мужчин встречались чаще, чем у женщин в соотношении почти 2 : 1. Отмечалось незначительное преобладание повреждений правого коленного сустава. Какой-либо зависимости динамики поражения ПКС от возраста пациентов выявить не удалось.
Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) обнаружены у 19 пациентов, среди них частичные свежие разрывы наблюдались в 4 случаях, посттравматические изменения различного характера - в 15 случаях. Признаков полного разрыва ЗКС у представленной группы пациентов не выявлено. Как и при повреждениях ПКС, повреждения ЗКС у мужчин встречались чаще, чем у женщин в соотношении почти 2 : 1, при этом оба сустава поражались практически в равной степени.
Изолированные повреждения коллатеральных связок выявлены лишь у (5%) травмированных пациентов. В остальных наблюдениях они являлись составным элементом комплексных повреждений суставов, сопровождая разрывы крестообразных связок (преимущественно ПКС) и периферические разрывы менисков. Используемые нами критерии диагностики повреждений коллатеральных связок соответствовали клинической классификации, предусматривающей выделение трех степеней повреждения. Повреждения коллатеральных связок в подавляющем большинстве были представлены частичными разрывами различной степени давности, включая рубцовые изменения, доля полных разрывов не превышала 2%. Чаще выявлялись повреждения МКС, в то же время соотношение ее полных и частичных разрывов было ниже, чем аналогичное соотношение разрывов латеральной крестообразной связки (ЛКС). Чаще разрывы возникали в бедренном отделе связки, иногда распространяясь до уровня суставной щели, нарушения целостности большеберцового отдела связки были относительно редки. Разрывы МКС часто сочетались с разрывами ПКС и медиального мениска, а также контузионными очагами и вдавленными переломами латерального мыщелка бедра и латеральной площадки большеберцовой кости, чаще локализующимися в их дорзальных отделах.
Выводы. Применение стандартной методики магнитно-резонансного исследования коленного сустава со средней напряженностью магнитного поля позволяет дифференцировать основные типы разрывов внутрисуставных и внесуставных связок коленного сустава, а также выявить наличие сопутствующих изменений околосуставных отделов бедренной и большеберцовой костей. Детализация повреждений связочного аппарата способствует выработке оптимальной хирургической тактики, а также обеспечивает проведение щадящей целенаправленной артроскопии.
^ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
Добрусин В.В., Прокопович А.И., Старостенко А.В., Шуплов И.В., Кардаш Н.А.,
Мухаметзянов А.Э., Кисляков С.В..
Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации, г. Москва.
Нами проведен анализ применения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и терминальном отделе общего желчного протока у 126 больных, находившихся на лечении в Главном клиническом госпитале МВД Российской Федерации.
Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте от 32 до 85 лет, из них мужчин было 24 (19 %), женщин – 102 (81 %).
Эндоскопическая панкреатохолангиография была выполнена в 97, эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 29 случаях.
Не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек в 5 случаях, что было обусловлено наличием парапапиллярного дивертикула в 2 и продолженной стриктурой термиального отдела ходедоха в 3 случаях.
Основными показаниями к эндоскопической папиллосфинктеротомии являются: доброкачественные стенозы большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха; холедохолитиаз; опухоль большого дуоденального сосочка – для ликвидации механической желтухи в плане подготовки больного к оперативному вмешательству; острое воспаление большого дуоденального сосочка, сопровождающееся выраженным отеком и гипертензией в желчевыводящих протоках.
В подавляющем большинстве случаев эндоскопическая папиллосфинктерото-мия была выполнена нами по поводу доброкачественных заболеваний панкреато-билиарной системы: холедохолитиаз – 24 (82,7 %), том числе в 7 (24,1%) случаях со стенозом терминального отдела холедоха, доброкачественный стеноз большого дуоденального сосочка в 3 (10,3 %) случаях. У 2 (6,8 %) пациентов имелось злокачественное поражение фатерова сосочка и дистального отдела холедоха, эндоскопическая папиллосфинктеротомия у этих больных выполнялась в плане подготовки к оперативному лечению. В 22 (75,8 %) случаях эндоскопическое вмешательство было произведено в срочном порядке, на высоте механической желтухи, холангита с целью декомпрессии желчевыводящих протоков.
В 5 (17,2 %) случаях после выполнения папиллосфинктеротомии отмечалась незначительная кровоточивость в зоне рассечения, которая самостоятельно останавливалась после окончания процедуры. У 3 (10,3 %) пациентов сразу же после рассечения наблюдалось легкое кровотечение, которое было остановлено в течение 5-10 минут промыванием этой зоны ледяной водой.
У 15 пациентов с холедохолитиазом через 2-3 суток наблюдался спонтанный выход конкрементов диаметром 5 – 8 мм из общего желчного протока. У 6 больных была произведена холедохолитоэкстракция конкрементов диаметром от 8 мм до 1,5 см корзиной типа Дормиа. В трех случаях удалить конкременты из холедоха не удалось, что потребовало срочного оперативного вмешательства. Среди представленных нами больных, у 17 человек в дальнейшем, после купирования явлений механической желтухи, в плановом порядке была выполнена холецистэктомия.
В 2 (6,8 %) случаях было отмечено осложнение со стороны поджелудочной железы в виде отечной формы острого панкреатита, который был купирован проведением консервативной терапии.
Во всех случаях после эндоскопической папиллосфинктеротомии отмечалось уменьшение или исчезновение признаков гипертензии в протоках билиарно-панкреатической системы.
Таким образом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия является эффективным методом, который позволяет избежать оперативного вмешательства на высоте механической желтухи, что особенно актуально у больных пожилого и старческого возраста. У больных желчно-каменной болезнью с явлениями холедохолитиаза, стенозом большого дуоденального сосочка эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора на 1 этапе лечения, в плане подготовки к последующей лапароскопической холецистэктомии.