«Детские болезни»
| Вид материала | Руководство |
- «Детские болезни», 221.72kb.
- Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
- Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
- «Детские болезни», 2125.2kb.
- «Детские болезни», 61.78kb.
- «Детские болезни», 1442.43kb.
- «Детские болезни», 52.11kb.
- «Детские болезни», 2179.31kb.
- «Детские болезни», 100.12kb.
- Паразитология и детские болезни, 248.95kb.
Задача №1.
Доношенный новорожденный мальчик, 10 дней, массой 3000 г, поступил в стационар из родильного дома на 5-й день болезни в очень тяжелом состоянии: вялый, срыгивает, температура тела 38,60 С. Плоская весовая кривая. Необходимый объем энтерального питания не усваивает. Кожа бледно-желтушная с сероватым оттенком и мраморным рисунком, периоральный цианоз, выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке. Подхожно-жировой слой истончен, кожа легко собирается в складку. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими симметричный легочный звук. Дыхание пуэрильное. ЧД- 48 в мин. Сердечные тоны ритмичные, границы сердца расширены, ЧСС- 168 в мин. Отмечается ограничение активных движений в правом плечевом суставе, выраженная отечность, гиперемия кожи над ним с участками размягчения. Пупочная ранка с серозным отделяемым, кверху пальпируется тяж. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 2 см. Стул с примесью зелени и слизи, частый.
Неврологический статус: ребенок гиподинамичен, мышечный тонус снижен, рефлексы периода новорожденности угнетены. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, не напряжен, не выбухает. Менингиальные симптомы не определяются.
При поступлении в анализе крови: Нв- 140 г/л, эритроциты- 4,1*1012/л, гематокрит- 48%, тромбоциты- 180*109/л; в коагулограмме: время кровотечения по Дуке- 2 мин, свертываемость крови- 3 мин., ПТИ- 110%, фибриноген Б+, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) необходимо назначить для уточнения диагноза?
3.Какова врачебная тактика в данном случае?
4. Составьте план лечения данного больного.
5. Какие особенности иммунного статуса способствуют генерализации инфекционного процесса у новорожденных детей?
6. Перечислите стадии ДВС- синдрома.
7.Какие антибактериальные препараты противопоказаны в периоде новорожденности?
8. Укажите антибиотики, назначение которых наиболее целесообразно при остеомиелите, их дозировку у новорожденных.
Эталон ответа. 1.Основной диагноз: Бактериальный сепсис новорожденного (пупочный), септикопиемия (омфалит, тромбофлебит пупочной вены, остеомиелит правой плечевой кости, энтероколит), тяж.форма, острое течение. Осл.: ДВС- синдром, стадия гиперкоагуляции. Соп. Токсико- гипоксическое поражение ЦНС, о/период,. синдром угнетения
Клинический анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС крови, электролиты, иммунологические исследования (уровень Ig А, М, G, Т- и В- лимфоцитов, фагоцитоз), бактериологические исследования (крови, отделяемого из пупочной ранки, кала), рентгенография правой верхней конечности, ЭКГ.
- Лечение консервативное и хирургическое в условиях отделения хирургии новорожденных с участием реаниматолога, детского хирурга, неонатолога.
- План лечения:
4.1. Иммобилизация конечности повязкой Дезо на 7- 10 дней, при наличии гнойного артрита- пункция и дренирование сустава по принципу Сельдингера катетером №1 с последующим ежедневным промыванием 0,5% раствором диоксидина, линкомицина в течение 3- 5 дней, при необходимости артротомии- подготовка к операции (исключение энтерального кормления, оксигенотерапия, обезболивание);
4.2.Физические методы охлаждения (влажное обвертывание, промывание желудка, клизма);
4.3. Антибактериальная терапия: стартовая – полусинтетические пенициллины (амоксиклав) в комбинации с аминогликозидами (амикацин.ю нетромицин) в/в, при неэффективности, нечувствительности флоры- цефалоспорины III – IV поколения; при высеве анаэробной флоры – метронидазол, в плане антибиотики резерва (при грамм-отр. флоре- тиенам, меронем, при грамм-полож. флоре- ванкомицин), фунгициды.
4.4. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, улучшения реологических своиств крови, гемодинамики и ЧПП в объеме суточной потребности (120- 180 мл/кг) с учетом патологических потерь и энтеральной нагрузки с применением 10% раствора глюкозы с электролитами, аминовена, плазмы.
4.5. Иммунозаместительная терапия (иммуноглобулин в/в - пентаглобин, при необходимости- кипферон в свечах на ночь после очистительной клизмы).
4.6. Сохранение грудного вскармливания, при искусственной использование смеси на основе гидролизата белка со сниженным содержанием лактозы (например Нутрилон Пепти ТСЦ и др.), через рот смекта, ферментные препараты. В плане реабилитации – пре и пробиотики.
5.Особенности иммунитета в неогнатальном периоде: функциональная незрелость фагоцитов;низкий уровень пропердина; низкая способность к образованию интерферона; низкая активность системы комплемента;низкая функциональная активность лимфоцитов;отсутствие при рождении иммуноглобулинов М, А; отсутствие колонизационной резистентности.
6.Стадии ДВС- синдрома: 1 стадия- гиперкоагуляции, 2 стадия- гипокоагуляции или нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности, 3 стадия- патологического фибринолиза, 4 стадия- восстановительная.
В периоде новорожденности противопоказаны: сульфаниламиды, нитрофураны, производные 8- оксихинолина, стрептомицин, мономицин, канамицин, тетрациклин, левомицетин, фторхинолоны.
- При остеомиелите наиболее целесообразно назначение линкомицина в дозе 10- 20 мг/кг/сут (возможно местно), аминогликозидов – амикацин 12,5 мг/кг/сут, нетромицин в дозе 5-6 мг/кг/сут.
^ Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Лечение дисбиоза кишечника
| | Адсор-бенты | Фаги | Ферменты | Пробиотики | Пребиотики | Прочие |
| I | | | | Бифидумбактерин (до 15 доз/с 3-4 нед.) Лактобактерин, ^ Аципол и др. (с 3 дня применения бифидум-бактерина до 10 доз/с 2-4 недели) 1-2 курса | Дюфалак, Нормазе. Хилак-форте | Лизоцим бифилиз (вигел) 7-10 дней Фитотерапия |
| II | | Фаги 5-10-14 дней: ^ Колипротейный Интестифаг Комбинированный Поливалентный При отсутствии эффекта-3-15 дней Споробактерин, Флонивин БС, Бактисуптил, биоспорин. При устойчивом стафилококке- Хлорофиллипт А/б- только при неэффективности лечения (при нали-чии энтероколита, упорном длительном выделении из кала УПФ). | В стадии репарации Креон 10000 1-3 недели | 3-4 курса препаратов бифидумбактерина (биостин, бифидобак, бифилонг, бебилайф и др), 2-3 лактобактерина (биовестин, ацидобак , ацилак и др.) | ^ Дюфалак Нормазе Хилак-форте (только при N лактобацил), Пампа. Амбен. | Лизоцим+ КИП (с 1 мес. по 1 дозе 1-2 раза 5 дней). Энтеральный лактоглобу- лин. Фитотерапия |
| III | Угольные: ^ Активиро-ванный уголь, Карболен, карболонг,ваулен, микросорб П. Поливалентные препараты лигнина: Полифе-пан, билигнин, лигносорб. Природные энтеросор-бенты: каолин, ^ Смекта. ЭнтерокатМ, Энтеродез Холестира-мин. Курс 3-7 дней | На фоне применения сорбентов или сразу после лечения сорбирующими препаратами- фаги ^ Стафилококковый протейный, клебсиеллезный Затем или одновременно При наличии ЛИВЗ, токсикоза, диареи- а/б : 5-7 дней внутрь эрцефурил фуразолидон гентамицин канамицин амикацин эритромицин кларитромицин Метронидазол Дифлюкан Нистатин | В стадии репарации. Курс 2-4 недели. При необхо-димости повторить через 2 нед. другим препаратом. ^ Креон. Абомин, пепсин. Панзи- норм. | 3-6 курсов препаратов бифидобактерина, 2-4 курса- лактобактерина. | | Виферон, Лейкинфе-рон При ЭКД, АД, рецид. ОРВИ- полиокси-доний При снижении фагоцитоза- ^ Нуклеинат натрия Адаптогены (элькар и др.) Витамины (А, Е, С, группы В ) Фитотерапия |
1 этап лечения- изменение химических процессов в кишечнике и борьба с УПФ (фаги, лактоглобуллин, фитопрепараты, КИП,10-14 дней)
^ 2 этап- имплантация живых бактерий- пробиотики+пребиотики (1-3 месяца).
3 этап- иммунокоррекция, ферменты, фитосборы.
- Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- Проведите клиническое обследование ребенка с патологией ЖКТ, ИВЗ
- Проведите оценку степени зрелости и физического развития, используя шкалу Petrussa и центильные таблицы.
- Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.
- Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
- Осуществите расчет питания и проведите кормление больного ребенка. При необходимости назначьте парентеральное питание. При искусственном вскармливании выберите наиболее подходящую смесь.
- Проведите оксигенотерапию, определите сатурацию кислорода в крови пульсоксиметром.
- Определите необходимые параметры температурного режима с учетом степени зрелости терморегуляции и методы тепловой поддержки.
- Выпишите в тетрадь препараты, которые получает ребенок с патологией ЖКТ, ИВЗ и укажите дозы. Проведите расчет инфузионной терапии.
- Проведите беседу с мамой.
- Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение тестов).
| 2 | Объективным диагностическим методом при эзофагите у новорожденных является:
| 3) |
| 3 | Для мокнущего пупка у новорожденных характерно:
| 2) |
| 4. | Причиной ахалозии у новорожденных является:
| 2) |
| 5. | Гнойный омфалит новорожденных характеризуется:
| 4) |
| 6. | Для фунгуса пупка у новорожденного характерно:
| 4) |
Вставьте правильный ответ:
7. На фоне тяжелого состояния доношенного новорожденного
р
ебенка скрытые отеки следует заподозрить при прогрессивной прибавке массы тела более грамм в сутки.Выберите правильные ответы:
А — верно 1,2,3
Б — верно 1, 3
В — верно 2, 4
Г - верно 4
Д - верно все
8. Олигурия у новорожденных может быть следствием:
1) гиповолемического шока
2) обструктивной уропатии
3) гипоксического поражения почек
4) врожденной агенезии почек
5) эксикоза
9. Установите соответствие между физиологической величиной суточного диуреза и постнатальным возрастом ребенка:
а) 1-2 сутки жизни
б) 5-7 сутки жизни
1. 0.5-1 мл мл/кг/час
2. 0.5-2 мл мл/кг/час
3. 0.5-2.5 мл мл/кг/час
4. 1-3 мл мл/кг/час
5. 1-5 мл мл/кг/час
6. 3-6 мл мл/кг/час
Выберите правильные ответы:
А - верно 1, 2, 3
Б - верно I, 3
В - верно 2, 4
Г - верно 4
Д - верно все
10. При оценке состояния пупочной ранки необходимо учитывать:
а) наличие и характер отделяемого
б) наличие или отсутствие отечности пупочного кольца
в) пальпируемость пупочной вены и выраженность венозной сети
на передней брюшной стенке
г) состояние регионарных лимфоузлов
Д) все ответы верные
11. Степень дыхательной недостаточности оценивают по:
а) частоте дыхания
б) наличию цианоза
в) участию в дыхании вспомогательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки
г) всем перечисленным признакам
12. Энтеровирусная инфекция может осложниться у новорожденных:
а) серозным менингитом и миокардитом
б) пневмонией
в) ото-антритом
г) пиелонефритом
13. Дифференциальную диагностику пузырчатки новорожденных следует проводить с:
а) врожденным сифилисом
б) врожденным буллезным эпидермолизом
в) эритродермией Лейнера
г) со всеми перечисленными заболеваниями
14. Эксфолиативный дерматит Риттера относится к группе:
а) генодерматозов
б) стрептококковых пиодермии
в) стафиллококковых пиодермии
г) аллергодерматозов
15. Какое заболевание необходимо исключить в первую очередь при возникновении гипертермии у недоношенных детей с массой тела менее 2000 грамм:
а) сепсис
б) гнойный менингит
в) кишечную инфекцию
г) пневмонию
16. К проявлениям инфекционного токсикоза у недоношенных детей относится:
а) снижение активного сосания
б) гипотония и гиподинамия
в) серость кожных покровов
г) приступы апноэ
д) все перечисленные симптомы
^ Выберите один правильный ответ:
17. Патология желудочно-кишечного тракта, наиболее часто
встречающаяся у новорожденных, перенесших асфиксию в родах:
а) пилороспазм
б) халазия пищевода
в) высокая кишечная непроходимость
г) некротизирующий энтероколит
18. Класс иммуноглобулинов, содержащихся в грудном молоке,
обеспечивающих местный иммунитет кишечника у новорожденных
детей:
а) IgM
б) IgG
в) igA
г) IgE
19. Назовите факторы риска развития дисбактериоза кишечника:
а) заболевания бактериальной и вирусной этиологии в анамнезе
б) нарушения питания
в) применение химиопрепаратов, антибиотиков и гормональной терапии
г) все ответы правильные
20. Причиной нарушения становления биоценоза кишечника у
новорожденного ребенка чаще всего является:
а) гипоксия в родах
б) отсасывание слизи из желудка сразу после рождения
в) проведение реанимационных мероприятий в родильном зале
г) отсутствие грудного вскармливания с первых часов жизни
21. Выраженной потерей электролитов из плазмы крови сопро-
вождается:
а) гипертермия
б) выраженная одышка
в) рвота и жидкий стул
г) потливость
22. Диурез при первой степени обезвоживания:
а) остается нормальным
б) увеличивается
в) снижается
г) это зависит от концентрации натрия в сыворотке крови
23. Синдром обезвоживания может сопровождаться шоком:
а) при длительном сохранении обезвоживания
б) при быстром развитии обезвоживания
в) при второй и третьей степени обезвоживания
г) все ответы правильные
24. Дегидратация у новорожденного ребенка может развиться
вследствие:
а) синдрома дыхательных расстройств
б) язвенно-некротического энтероколита
в) длительного применения диуретиков
г) всех перечисленных факторов
25. Потеря жидкости у новорожденного ребенка может привести к:
а) снижению объема циркулирующей плазмы
б) нарастанию желтухи
в) гипернатриемии
г) все ответы правильные
26. Какая основная причина развития поздней неонатальной
пневмонии у недоношенных детей:
а) осложнение РДС
б) внутриутробное инфицирование
в) аспирация в родах
г) осложнение ОРВИ
27. Наиболее частой причиной повышения содержания углеводов в кале у недоношенных детей является:
а) первичный генетический дефект
б) транзиторная лактазная недостаточность как результат незрелости
в) вторичная лактазная недостаточность, развившаяся на фоне
затяжных кишечных инфекций
г) диета, богатая углеводами
28. Наиболее частый путь инфицирования при постнатальной
пневмонии у недоношенных детей является:
а) гематогенный
б) лимфогенный
в) бронхогенный
г) смешанный
29. Из перечисленных гнойно-воспалительных заболеваний
чаще встречается у недоношенных новорожденных:
а) флегмона
б) остеомиелит
в) пиодермия
г) рожистое воспалении
д) все ответы верные
30. Гастро-эзофагеальному рефлюксу у новорожденных способствуют:
а) слабая выраженность изгибов пищевода
б) недостаточность кардиального отдела желудка
в) гипертонус антрального отдела желудка
г) слабость сфинктерного аппарата кишечника
д) искусственное вскармливание
е) регламентируемое кормление
^ Установите соответствие:
31. Укажите, какому заболеванию, указанному в правой колонке, юответствует каждый из симптомокомплексов, перечисленных в левой колонке:
1. гипотрофия, зловонный жирный стул
2. желтуха с зеленоватым оттенком, стул ахоличный
3. эксикоз, токсикоз, стул частый, со слизью, зеленью и кровью
4. водянистый, кислый и трескучий стул, гипотрофия при сохранении
аппетита
5. вздутие живота, склонность к запорам, стул коричневый, с неприятным запахом
а) Кишечная форма муковисцидоза
б) Лактазная недостаточность
в) Кишечная инфекция
г) Атрезия желчевыводящих путей
д) Патология толстого кишечника
^ Выберите один правильный ответ:
32. Для кишечной формы муковисцидоза характерен стул:
а) кашицеобразный с белыми комочками и слизью
б) водянистый, трескучий, кислый
в) жирный, зловонный, разжиженный
г) частый, жидкий с мутной слизью и зеленью
33. Большое количество нейтрального жира и его преобладание
над жирными кислотами в копрограмме обнаруживается при:
а) при лактазной недостаточности
б) при муковисцидозе
в) при экссудативной энтеропатии
г) все ответы правильные
34. Оцените следующие результаты копрологического анализа:
нейтральный жир (-), жирные кислоты (++++), мыла (++), йодо-
фильная флора (++)
а) нарушено полостное пищеварение
б) нарушен мембранный гидролиз
в) нарушен этап всасывания
г) вариант нормы
35. Для бактериальных кишечных инфекций у новорожденных
наиболее характерно сочетание признаков:
а) эксикоз и дистрофия
б) диарея и удовлетворительный аппетит
в) токсикоз, диарея, эксикоз
36. Бродильная диарея помимо дисахаридазной недостаточности характерна для:
а) сальмонеллеза
б) стафилококковой инфекции
в) клостридиоза
г) ротавирусной инфекции
^ Выберите три правильных ответа:
37. Ферментопатии характеризуются:
а) связью дисфункции кишечника с характером питания
б) специфическим стулом и отсутствием признаков воспаления
в копрограмме
в) сохранностью аппетита и недостаточной прибавкой в массе
г) лихорадкой, рвотой, расстройством стула
д) эксикозом Н-Ш степени
38. Остеомиелиту грамотрицательной этиологии свойственно
течение:
а) острое, с отчетливой клиникой и рентгенологическими признаками
б) подострое, без отчетливого артрита и с неяркими рентгеноло-
гическими признаками
в) молниеносное
г) встречаются в равной степени все варианты
39. Для остеомиелита грамотрицательной этиологии характерно
поражение:
а) эпифизарной зоны
б) диафизов костей
в) метафизарной зоны
г) все зоны поражаются одинаково
40. Может ли западать большой родничок у новорожденного
при гнойном менингите:
а) нет
б) да, при наличии у ребенка выраженного эксикоза
в) да, при присоединении вентрикулита
г) правильные ответы: б) и в)
41. Бактериальный вентрикулит клинически проявляется:
а) симптомами остро нарастающей внутричерепной гипертензии
б) ухудшением общего состояния
в) нарастанием патологической неврологической симптоматики
г) все ответы правильные
42. Специфическим (патогномоничным) симптомом сепсиса у
новорожденных является:
а) гиперлейкоцитоз (более 25000 в 1 мкл капиллярной крови)
б) тромбоцитопения
в) повышение уровня белков острой фазы в сыворотке крови
г) положительная гемокультура
д) одного специфического симптома для диагностики сепсиса
не существует
43. Признаками системной воспалительной реакции у новорожденных в клиническом анализе крови являются:
а) лейкоцитоз более 30х109 в первые 2 дня жизни, более 20х109 в
возрасте 3-7 дней и более 15 х109 у детей 8 суток жизни и старше
б) сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 16%
в) тромбоцитопения
г) анемия
д) всё вышеперечисленное
^ Выберите соответствие:
44. Некротический энтероколит (стадия)
А - стадия продромы
Б - стадия клинических проявлений
Клинические проявления
а) срыгивания
б) рвота с желчью
в) "каловая" рвота
г) частый стул с патологическими примесями
д) стул с алой кровью
е) отсутствие стула и газов
ж) вздутый мягкий живот
з) вздутие с локальной болезненностью живота
и) вздутие, напряжение мышц
к) усиление перистальтики
л) отсутствие перистальтики
45. Тип кишечной непроходимости
А - Врожденная высокая странгуляционная
Б - Врожденная низкая обтурационная
Клинические проявления
а) рвота желчью
б) рвота зеленью
в) "каловая" рвота
г) запавший живот
д) ассиметрия живота
е) вздутый живот
ж) болезненный живот
з) безболезненый живот
и) в прямой кишке – слизистые пробки
к) в прямой кишке слизь с кровью
л) скудный стул с кровью
м) схваткообразные боли.
46. Тип кишечной непроходимости
А - Врожденная низкая обтурационная
Б - Врожденная низкая странгуляционная
Клинические проявления
а) рвота желчью
б) рвота зеленью
в) "каловая" рвота
г) запавший живот
д) ассиметрия живота
е) вздутый живот
ж) болезненный живот
з) безболезненый живот
и) в прямой кишке – слизистые пробки
к) в прямой кишке слизь с кровью
л) скудный стул с кровью
м) схваткообразные боли
47. Заподозрить трахеопищеводный свищ у новорожденного
ребенка в первые дни жизни позволяет:
а) наличие пенистых выделений изо рта
б) постоянное нарушение дыхания
в) напряжение брюшной стенки
г) все перечисленные симптомы
48. Назначение жировых эмульсий противопоказано новорожденному с:
а) нарушениями газообмена
б) концентрацией свободного билирубина в сыворотке крови,
превышающей 204 мкмоль/л
в) тромбоцитопенией
г) всеми перечисленными состояниями
49. При внутривеном введении жировых эмульсий новорожденным возможны следующие осложнения:
а) нарушение фагоцитоза лейкоцитов крови
б) нарастание свободного билирубина в сыворотке крови
в) холестатическая желтуха
г) тромбоцитопения или тромбоцитоз
д) все перечисленное
50. Признаками системной воспалительной реакции у новорожденных в биохимическом анализе крови являются:
а) повышение уровня белков острой фазы
б) гипергликемия более 6,5 ммоль/л
в) гиперкалиемия более 7 ммоль/л
г) всё вышеперечисленное
51. ДВС-синдром для сепсиса:
а) не характерен
б) свойственен
в) характерен в редких случаях
г) характерен при вирусной этиологии
52. В настоящее время наиболее эффективным препаратом для
проведения заместительной иммунотерапии при неонатальном сепсисе является:
а) эндобулин
б) интраглобин
в) пентаглобин
д) гаммаглобулин
53. Для неонатального сепсиса наиболее характерно нарушение
КОС по типу:
а) кетоацидоза
б) алкалоза
в) лактат-ацидоза
д) респираторного ацидоза
54. Наиболее значимым дифференциально-диагностическим
критерием сепсиса является:
а) множественные очаги инфекции
б) тяжелое поражение ЦНС
в) воспалительные изменения в анализе крови
г) нарушения иммунитета, гомеостаза и гемостаза
55. Инфузионная терапия в раннюю фазу сепсиса направлена на:
а) восстановление объема циркулирующей крови
б) улучшение микроциркуляции
в) уменьшение вязкости крови' и тканевой гипоксии
г) все ответы верные
56. Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов новорожденным с сепсисом является:
а) наличие инфекционного токсикоза
б) развитие септического шока
в) развитие ДВС-синдрома
г) все ответы верные
57. Наиболее распространенным видом гнойного поражения
кожи у новорожденных детей является:
а) пемфигус
б) везикулопустулез
в) болезнь Риттера
г) псевдофурункулез
58. Для галактоземии из перечисленных биохимических маркеров не характерным является:
а) гипогликемия
б) повышение уровня галактозо-1-фосфата в крови
в) гиперхолестеринемия
г) галактозурия
59. Дифференциальный диагноз при галактоземии следует проводить с:
а) внутриутробными инфекциями, сопровождающимися желтухой
б) сепсисом
в) гемолитическими и негемолитическими желтухами
г) всеми перечисленными заболеваниями
60. Лечение галактоземии эффективно, если начато в возрасте:
а) до 2-х месяцев
б) до 6-х месяцев
в) до 1 года
г) до 1,5 лет
61. Лечение галактоземии заключается в:
а) снижение дозы грудного молока
б) полной замене грудного молока на адаптированные искусственные смеси
в) раннем введении овощных прикормов на фоне молочных смесей
г) полном исключении из рациона ребенка молока и молочных продуктов
62. Гнойный менингит у недоношенных детей чаще всего развивается на фоне:
а) субарахноидального кровоизлияния
б) паренхиматозного кровоизлияния
в) внутриутробной гипотрофии
г) незрелости
63. Самой частой причиной развития некротизирующего энтероколита у недоношенных детей является:
а) асфиксия в родах
б) нарушение колонизационной резистентности кишечника
в) вирусная инфекция
г) бактериальная инфекция
64. Гипертермия у недоношенных детей чаще наблюдается при
а) пневмонии
б) сепсисе
в) энтероколите
г) менингите
65. Входными воротами инфекции при сепсисе у недоношенных детей чаще всего является:
а) кишечник
б) легкие
в) пупочная ранка
г) мацерированная кожа
66. Клиническими критериями системной воспалительной реакции у новорожденных являются:
а) гипертермия более 38°С или гипотермия менее 36 °С
б) гипертермия более 38,5°С или гипотермия менее 36,5 °С
в) тахипноэ более 70 в минуту
г) тахипноэ более 60 в минуту
д) тахикардия более 180 сокращений в минуту или брадикардия
менее 100 сокращений в минуту
е) тахикардия более 160 сокращений в минуту или брадикардия
менее 110 сокращений в минуту
ж) олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии
з) полиурия
и) диффузный цианоз
67. Фенокопиями неонатального сепсиса являются:
а) змбриофетопатии
б) внутриутробная гипотрофия
в) генерализованные внутриутробные вирусные инфекции
г) наследственные нарушения обмена веществ
д) родовая травма
е) респираторный дистресс-синдром
68. Ото- и нефротоксическое действие наиболее выражено у
и
мтибактериальных препаратов группы69. Синдром "серого" коллапса может развиться при назначении:
а) цефтазидима
б) левомицетина
в) азитромицина
г) пенициллина
д) ванкомицина
70. Выделение из крови новорожденного ребенка метициллин-
роистентных стафилококков и энтерококков указывает на необходимость назначения одного из ниже перечисленных препаратов:
а) гентамицин
б) диоксидин
в) азитромицин
г) ванкомицин
д) тиенам
^ Установите соответствие:
71. Укажите, какому препарату, названному в правой колонке, соответствует утверждение в левой колонке, поставив рядом с цифрой необходимую букву:
1) назначают при выделении аэробной грамотрицательной микрофлоры
2) назначают при выделении метициллин-резистентных стафилококков
3) назначают при выделении грибов
4) назначают при выделении анаэробной микрофлоры
5) назначают при выделении хламидий
а) Метронидазол
б) Ванкомицин
в) Цефтазидим
г) Эритромицин
е) Дифлюкан
72. Разделите перечисленные микроорганизмы на грамположительные и грамотрицательные:
А) грамположительные
Б) грамотрицательные
1. Staphylococcus aureus
2. Proteus mirabilis
3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter aerogenes
5. Enterococcus faecalis
6. Streptococcus agalacticae
7. Escherichia coli
8. Citrobacter
9. Pseudomonas aeruginosa
10. Listeria monocytogenes
11. Acinetobacter
12. Serratia marcescens
Выберите один правильный ответ:
73.В неонатологии для усиления противомикробного эффекта стартовой терапии ампициллин применяют в сочетании с:
а) эритромицином
б) гентамицином
в) ванкомицином
г) тиенамом
^ Выберите три правильных ответа:
74.Токсичность аминогликозидов возрастает при их сочетании с:
а) амфотерицином В
б) дифлюканом
в) ампициллином
г) ванкомицином
д) фуросемидом
75. При шоке у новорожденных предпочтительней назначать
(стартовая терапий):
а) допмин в дозе 15-20 мкг/(кг в мин.)
б) добутрекс в дозе 15-20 мкг/(кг в мин.)
в) сочетание допмина и добутрекса (каждый в дозе 7,5 мкг/(кг в
мин.)
г) ни один из указанных препаратов
76. Врожденная дифрагмальная грыжа проявляется симптомами:
1) живот ладьевидной формы
2) на стороне патологии дыхание не проводится
3) сердечные тоны смещены в здоровую сторону
4) вздутие в эпигастрии
5) средостение смещено в больную сторону
6) на стороне поражения перкуторно коробочный звук
77.Для атрезии пищевода со свищом характерны следующие симптомы:
1) одышка
2) пенистые выделения изо рта
3) вздутие живота
4) срыгивание створоженным молоком
5) отсутствие стула
Установить правильную последовательность:
78.Программа обследования новорожденного с кишечной непроходимостью:
1. Обзорная рентгенография брюшной полости
2. Клинический осмотр
3. Зондирование желудка
4. Контрастная рентгенография
5. Очистительная клизма
6. Лабораторные анализы
Выберите правильный ответ:
79. Причиной возникновения синдрома рвоты молоком при пилоростенозе является:
1. врожденный порок зоны привратника
2. пептический стеноз привратника
3. мембранный стеноз привратника
4. симпатотония
5. ваготония
6. биохимический дефект стероидогенеза
80. Причиной возникновения синдрома рвоты молоком при пилороспазме является:
1. генетический порок зоны привратника
2. пептический стеноз привратника
3. мембранозный стеноз привратника
4. симпатотония
5. ваготония
6. ахалазия кардии
81. У новорожденных токсичность аминогликозидов возрастает при следующих ситуациях:
1) тяжелая гипоксия
2) обезвоживание
3) почечная недостаточность
4) печеночная недостаточность
Выберите один правильный ответ:
82. Длительность терапии аминогликозидами у новорожденных,
как правило, не должна превышать:
а) 3 дней
б) 7 дней
в) 10 дней
г) 14 дней
83. Эритромицин плохо проникает в:
а) бронхи
б) легкие
в) цереброспинальную жидкость
г) костную ткань
84. Основной опасностью при применении сульфаниламидов у
новорожденных является:
а) ототоксичность
б) нефротоксичность
в) гепатотоксичность
г) риск развития ядерной желтухи
85. Эритромицин активен в отношении следующих возбудителей:
а) пневмококка
б) хламидии
в) микоплазмы
г) синегнойной палочки
д) ацинетобактера
86. Побочные эффекты могут возникнуть при сочетании эритромицина со следующими препаратами:
а) дицинон
б) теофиллин
в) алкалоиды спорыньи
г) антигистаминные препараты
д) дифлюкан
87. Азитромицин эффективен при лечении пневмоний у новорожденных, вызванных следующими возбудителями:
а) хламидии
б) микоплазмы
в) клебсиеллы
г) пневмококк
д) пневмоцисты
88. Флюконазол эффективен при следующих заболеваниях:
а) кандидоз
б) бластомикоз
в) криптомиккоз
г) аспергиллез
д) пневмоцистоз
89. Возможными причинами нарушения становления нормальной микрофлоры кишечника являются:
а) безводный промежуток более 6-12 часов,
б) позднее прикладывание к груди,
в) пребывание в роддоме более 3-х суток,
г) назначение докорма,
д) все перечисленное.
90. Возможными путями снижения риска внутрибольничной
инфекции являются:
а) создание отделений "мать-дитя",
б) раннее прикладывание к груди,
в) ранняя выписка,
г) превентивное назначение эубиотиков детям из группы риска,
д) соблюдение санитарно-эпидемиологического режима,
е) все перечисленное.
91. К группе риска по реализации внутрибольничной инфекции
относятся дети:
а) от преждевременных и запоздалых родов,
б) новорожденные с перинатальной патологией,
в) от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и
соматическим анамнезом,
г) с ранним переводом на искусственное вскармливание,
д) все перечисленное.
^ Выберите соответствие:
92.Тип поражения Клинические проявления
1 - пилоростеноз а) срыгивания молоком с рождения
2- пилороспазм б) рвота молоком с 3-4 недель
в) рвота створоженным молоком с 3-4
недель
г) симптом «мокрой подушки»
д) рвота в горизонтальном положении
е) усиленная перистальтика желудка
ж) усиленная перистальтика кишечника
з) запоры
и) поносы
к) олигоурия
л) полиурия
93. Тип поражения
1 - пилоростеноз
2 - пилороспазм
Лабораторные изменения
а) метаболический ацидоз
б) смешанный ацидоз
в) метаболический алкалоз
г) смешанный алкалоз
д) КЩС в норме
е) гипокалиемия
ж) гипонатриемия
з) калий и натрий в норме
и) гипохлоремия
к) гиперхлоремия
л) гиперкалиемия
94. Вид непроходимости
1. Атрезия кишки
2. Болезнь Гиршпрунга
3. Инвагинация
4. Перитонит
5. Пилороспазм
6. Синдром Ледца
7. Меккониевый илеус
Причина непроходимости
а) ущемление
б) паретический илеус
в) спастический илеус
г) внедрение отдела кишки
д) заворот
е) ганглиоз кишки
ж) облитерация просвета кишки
з) мальабсорбция
и) сдавливание опухолью
к) муковисцидоз
Эталоны ответов
| 7-более 30г/с | 26 - б | 45 – А-б,в,г,ж Б-в,е,з,и | 64 –а | 83 - г |
| 8 – д | 27 –а | 46 – А –в,е,з,и Б-в,е,ж,к,м | 65 –г | 83 – в |
| 9 – а-3,б-5 | 28 – д | 47 – а | 66 – в | 84 – г |
| 10 – д | 29 –а,б,в,г | 48 –г | 67 – а,г,е,ж | 85 –а,б,в |
| 11 – г | 30 – 1-а,2-г,3-в,4-б,5-д | 49 –д | 68 –аминогликозиды | 86 –б,в,г |
| 12 – а | 31 –в | 50 –г | 69 – б | 87 –а,б,г |
| 13 – г | 32 –б | 51 - б | 70 – г | 88 – а,б,в |
| 14 – в | 33 – в | 52 –б | 71 – 1-в,2-б,3-е,4-а,5-г | 89 - д |
| 15 – б | 34 – в | 53 –в | 72 – А 1,5,6,10 Б 2,3,4,7,8,9,11,12 | 90 - е |
| 16 – д | 35 – г | 54 –в | 73 –б | 91 -д |
| 17 – г | 36 – б,г | 55 – г | 74 –а, г, д | 92 1 –в,е,з,к 2-а |
| 18 – в | 37 – б | 56 –г | 75 –в | 93 – 1-в,е,и 2 – д,з |
| 19 – г | 38 – в | 57 –б | 76 –а | 94 – 1-ж,2-е, 3-г,4-б,5-в,6-д,7-к |
| 20 - г | 39 –г | 58 –аб | 77 –а | |
| 21 – в | 40 –г | 59 –в | 78 –5,1,2,6,3,4 | |
| 22 – а | 41 - г | 60 -г | 79 –1 | |
| 23 – б | 42 - д | 61- а | 80 –4 | |
| 24 – г | 43 – д | 62 - г | 81 – а | |
| 25 –в | 44 – А а,ж Б- б,г,з | 63 - а | 82 - б | |
Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов:
- Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с заболеванием ЖКТ, ИВЗ.
- Демонстрация больного.
- Подготовка реферативного сообщения “Современные подходы к диагностике и терапии неонатального сепсиса»
- Выполнение таблиц, рисунков, схем, слайдов по теме.
- Оформление тематических папок по теме.
- Литературный обзор по теме.
- Перевод и реферирование иностранных научных работ.
- НИР с сообщением на студенческом научном кружке, конференции, публикация тезисов.
Литература:
Основная литература:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб., 2005.
2. Шабалов, Н.П. Неонатология: учеб. пособ. для студ., обучающихся по спец. 040200 - Педиатрия : в 2 т. / Н. П. Шабалов. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т.1. - 608 с.
3. Шабалов, Н.П. Неонатология: учеб. пособ. для студ., обучающихся по спец. 040200 - Педиатрия : в 2 т. / Н. П. Шабалов. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 2. 640 с.
Дополнительная литература:
1. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766)
2. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э. Н. Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гитиятуллин и др. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2005. - 162 с. (к/14790)
4. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 «Педиатрия» /Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. – Электронное издание. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. – 1 СD-ROM (в/00062).
5. Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрических факультетов медицинских вузов по специальности «Педиатрия».- М., ГОУ ВУНМЦ, 2004.
6. Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений.- М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 359 с (к/15109).
7. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Под ред. Т.Б.Хайретдинова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).
8. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. - М.: Медицина, 2000. – 287 с. (к/11357).
9. Современная терапия в неонатологии: справочник / Пер. с англ. под ред. Н.П.Шабалова. - М.: МЕДпресс, 2000. - 262 с. (к/11917).
10. Ахмадеева, Э.Н. Фармакотерапия отдельных состояний и заболеваний новорожденных. - Уфа, 2001. - 319 с. (к/12371).
11. Ахмадеева Э.Н. Избранные лекции по педиатрии: сборник /Э.Н.Ахмадеева.- Уфа, БГМУ. - 2003. (к/13863).
12. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова и др. - М.: Триада-Х, 2001. - 336 с. (к/12613).
13. Неонатальная кандидозная инфекция: пособ. для врачей / Сост.: Э. Н. Ахмадеева, В. Р. Амирова, З. Г. Габидуллин. - Уфа: БГМУ, 2003. - 36 с. (к/13925).
14. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / А. В. Куликов, Д. П. Казаков, В. М. Егоров, Н. Н. Кузнецов. - М.: Мед. книга ; Н. Новгород: НГМА, 2001. - 264 с. (к/14096).
15. Сепсис новорожденных / Б. И. Глуховец, Г. А. Самсыгина, Н. П. Шабалов. - М.: Медицина, 2004. - 48 с. (к/14275).
16. Шухов, В.С. Антибактериальная терапия в неонатологии и педиатрии: пособие для врачей /В. С. Шухов, Н. Н. Володин, И. И. Рюмина ; под ред. А. Д. Церегородцева, В. С. Шухова. - М., 2004. - 165 с. (к/14547).
17. Инфузионная терапия и парентеральное питание в неонатологии: пособие для врачей / Э Н. Ахмадеева и др. - Уфа : VerteX, 2005. - 38 с. (к/15087).
18. Панова, Л.Д. Антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия в неонатальном периоде: учебное пособие для студ. мед. вузов / Л. Д. Панова, Э. Н. Ахмадеева. - М.: VerteX, 2005. - 55 с. (к/15006)..
19. Неонатология: учебное пособие /Под ред.: Н. Н. Володина, В. Н. Чернышова, Д. Н. Дегтярева. - М.: Академия, 2005. - 447 с. (к/15167).
20. Консультант врача. Неонатология. Версия 1.1: электронная информационно-образовательная система / Российская Ассоциация специалистов перинатальной медицины, Ассоциация медицинских обществ по качеству. - М.: Гэотар Медиа, 2007. - 1 CD-ROM. (в/00159).
21. Сайт Журнала Интенсивная терапия в неонатологии: ссылка скрыта.
^ ТЕМА №6. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
1.Тема и ее актуальность.
Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ).
^ Актуальность темы обусловлена тем, что наибольший процент заболеваемости, смертности в неонатальном периоде приходится на недоношенных детей, в первую очередь с ЭНМТ. При правильной организации выхаживания и вскармливания недоношенных младенцев с ЭНМТ, основанных на знании анатомо-физиологических особенностей их развития, принципах гуманистического неонатального ухода, эти показатели имеют тенденцию к снижению. Правильное, биологическое полноценное питание способствует оптимальному функционированию пищеварительной системы, благоприятному течению обменных процессов, оказывает положительное влияние на состояние иммунологических, гематологических показателей. Хорошо известен противоанемический и противорахитический эффект женского молока.
Кроме того, на фоне экологического неблагополучия с каждым годом увеличивается частота невынашивания беременности в РБ и в г.Уфе, данный показатель является одним из дополнительных перинатальных критериев при оценке экологического состояния территории. По отдельным регионам России, в том числе Республике Башкортостан планируется внедрение новых подходов регистрации плодов, рожденных с массой 500 г и выше, что, несомненно, окажет влияние на показатели перинатальной службы.
^ 2. Учебные цели:
- овладение алгоритмом современного неонатального гуманистического ухода и вскармливания недоношенных детей с ЭНМТ на различных этапах медицинского обеспечения, постановки клинического диагноза, назначения интенсивной терапии и выхаживания с учетом особенностей течения заболеваний (респираторной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы, анемии недоношенных), профилактические мероприятия по развитию ретинопатий, БЛД, ПВЛ;
- формирование клинического мышления;
- формирование врачебное профессионального поведения, основанного на деонтологических принципах взаимоотношений с матерью младенца с ЭНМТ;
- формирование умственных, сенсорных и моторных навыков, необходимых врачу-педиатру для выполнения своих профессиональных обязанностей.
^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
- санитарно- гигиенический и противоэпидемический режим отделения для недоношенных детей;
- анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных с ЭНМТ и особенности неонатальной адаптации;
- методику обследования;
- основные принципы выхаживания в роддоме и на II этапе в зависимости от тяжести состояния и имеющейся патологии;
- частоту недоношенности и показатели физического развития как дополнительный критерий экологического фона региона;
- правила и особенности перевода недоношенных с ЭНМТ на II этап выхаживания;
- методы расчета питания недоношенным детям, методики кормления (через зонд, из бутылочки и т.д.); особенности искусственного вскармливания;
- современные принципы ВОЗ/ЮНИСЕФ по пропаганде грудного вскармливания;
- особенности психического развития детей с ЭНМТ и отдаленные последствия;
- современную классификацию перинатальных поражений нервной системы, пневмонии, сепсиса, анемии недоношенных новорожденных;
- особенность клиники, течения и лечение различной патологии (респираторной, церебральной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, анемий и ретинопатий),
- методы оксигенотерапии, фототерапии, особенности инфузионной и антибактериальной терапии у младенцев с ЭНМТ;
- профилактику невынашивания и РДС при преждевременных родах;
- профилактику БЛД и ретинопатий недоношеных с ЭНМТ.
^ Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
- собрать целенаправленно анамнез у матери ребенка с ЭНМТ, выбрать из данных анамнеза сведения, ведущие к пониманию причин развития невынашивания (течение беременности, соматическая патология, вредные привычки, нерациональное питание, прием лекарств во время беременности, наследственность и т.д.);
- провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка с ЭНМТ с оценкой тяжести РДС по шкале Сильвермана, Довнеса;
- оценить степень недоношенности и физическое развитие;
- организовать уход в зависимости от тяжести состояния с учетом принципов гуманистической перинатальной медицины (осуществить физиологическую укладку, дополнительный обогрев в кроватке-грелке или кувезе, обеспечить охранительный режим, затененные условия и т.д.);
- рассчитать питание, кормить недоношенного ребенка из бутылочки, через зонд, при необходимости назначить парентеральное питание;
- назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и оценить их результаты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, бактериологические исследования различных локусов, гистология и бактериологическое исследование плаценты, иммунограмма, ИФА и ПЦР крови на специфические инфекции, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, КЩР крови, АД, рентгенограмма ОГК; УЗИ ОБП, НСГ, показатели спинно-мозговой жидкости, кал на копрологию и дисбактериоз, при необходимости компьютерной томографии мозга, ЯМР);
- провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, протекающими с дыхательными нарушениями, неврологической симптоматикой, интоксикацией или сердечно-сосудистыми нарушениями (если таковые имеются);
- сформулировать и обосновать клинический диагноз в соответствии с современной классификацией МКБ Х, используя диагностические критерии;
- назначить лечение церебральной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, пневмопатии, пневмонии, анемии с учетом особенностей клинических форм, степени тяжести, наличия сопутствующей патологии, особенностей иммунного статуса;
- провести оксигенотерапию, определить сатурацию кислорода в крови пульсоксиметром, провести фототерапию;
- составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий при выписке ребенка по достижению им массы 1800г;
- провести беседу с мамой недоношенного новорожденного с ЭНМТ (объяснить причины преждевременного рождения ребенка, убедить в необходимости сохранения грудного вскармливания, предупредить о возможных последствиях, научить уходу);
- самостоятельно работать с учебной информацией, вести поиск информации;
- владеть профессиональным языком, медицинской терминологией;
- проводить научно- исследовательскую работу по теме занятия.
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов:
^ 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
3.1. Вопросы для самоподготовки:
Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ).
Влияние региональных особенностей на частоту недоношенности. Частота недоношенности и показатели физического развития как дополнительные критерии экологического фона региона.
Особенности неонатальной адаптации. Дифференцированные программы выхаживания на различных этапах медицинского обеспечения (родильный дом, второй этап выхаживания). Особенности вскармливания. Особенности психического развития и заболеваемости. Профилактика и лечение ретинопатий недоношенных.
Особенности клиники, течения и лечения респираторной патологии, инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксии и родовой травмы. Отдаленные последствия заболеваний. Анемии у недоношенных детей. Классификация. Этиология. Патогенез. Лечение. Профилактика.
^ 3.2. После изучения материала заполните в тетради для самоподготовки следующие таблицы: