«Детские болезни»
| Вид материала | Руководство |
- «Детские болезни», 221.72kb.
- Детские болезни. Опрелость, 66.95kb.
- Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
- «Детские болезни», 2125.2kb.
- «Детские болезни», 61.78kb.
- «Детские болезни», 1442.43kb.
- «Детские болезни», 52.11kb.
- «Детские болезни», 2179.31kb.
- «Детские болезни», 100.12kb.
- Паразитология и детские болезни, 248.95kb.
^ ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (исходный уровень знаний).
Задание 1. 1) а
2) 1-А.Б; 2-В,Г,К; 3-Д; 4-Е,Ж; 5-Ж,И; 6-Ж; 7-И
3) С
4) С
Задание 2. 1) Г
2) 1-Д; 2-Б; 3-А; 4- Е; 5-Г;4 :- В.
3) Д
4) В
Задание 3. 1) А, Б, В, Е, Ж
2) 1- Б, Ж, К, Н, О 2 – А, В, Г, Д, З, К, П.
3) Д
4) Д
Задание 4. 1) А, В, Г, Е, Ж, И, Л, М
2) 1-А, Т; 2-А, В, Е, Ж, М 3 – Г, Л, З,О, Р, Н, Т, У 4 – Б, В, З, Н, П, Т, У 5 – В, Е, Ж, М, Р, С, У
3) С
4) А
Задание 5. 1) А, В, Д, Е, З,
2) 1 - Б,К, Р; 2 – А, Б 3 – Б, Ж 4 – Г, Д, Е, З, И, М, Н, О, Р, С, У 5 – П, Т
3) А
4)В
Задание 6. 1) А, В, Д, З, К
2) 1-Д; 2-Б; 3-А; 4- Е; 5-Г;4 :- В.
3) В
4) А
Задание 7. 1) Б,В,Д,Е,З
2) 1 - Б,К, Р; 2 – А, Б 3 – Б, Ж 4 – Г, Д, Е, З, И, М, Н, О, Р, С, У 5 – П, Т
3) Г
4) В
Задание 8. 1) А, Д, Е, К, Л, М
2) 1 – А, Г, Д, Ж, И, 2 – Б, В, И, Г
3) А
4) А
Задание 9. 37) А,Д,З,И,К
38) 1-А,В,Л; 2-В,Д,Ж,К
39) В
40) Д
Задание 10. 1) А,Г,Е,З,И
2) 2) 1 - Б,К, Р; 2 – А, Б 3 – Б, Ж 4 – Г, Д, Е, З, И, М, Н, О, Р, С, У 5 – П, Т
3) С
4) А
Задача №1.
Новорожденный ребенок мужского пола Ивановой А., 22 лет от 1-х родов, 1-й беременности. В анамнезе матери анемия беременных легкой степени, гестационный пиелонефрит. Беременность протекала с гестозом в I половине беременности. У женщины общеравномерносуженный таз I степени. Роды срочные в переднем виде затылочного предлежания, разрыв задней стенки влагалища, эпизиотомия. Родился мальчик массой тела 3250 г., длиной тела 53 см. Состояние ребенка при рождении средней тяжести, оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте 5 баллов, на 5-ой минуте - 7 баллов. После перевода из родильного зала через 40 минут после рождения наблюдалось нарастание дыхательной недостаточности, периодически наблюдаются приступы тахипноэ (более 60 в минуту) и цианоза, движения правой и левой половины грудной клетки асинхронны, ЧСС- 165 ударов в минуту, верхушечный толчок сердца смещен вправо, перкуторно в нижнем отделе левого легкого определяется тимпанит, здесь же отсутствие дыхательных шумов. Появляется цианоз в положении на правом боку, отмечается запавший “ладьевидный” живот. Дежурным неонатологом поставлен диагноз: Врожденная пневмония, ДН П степени. Сопутствующий: декстракардия, первичный ателектаз левого легкого. Назначены: оксигенотерапия методом СДППД, коррекция кислотно-основного состояния, антибиотикотерапия, инфузионная терапия.
1.Какой ведущий синдром можно выделить в данной клинической ситуации?
2.При каких заболеваниях периода новорожденности могут возникнуть дыхательные расстройства?
3.Какие методы лабораторного и инструментального обследования помогли бы разграничить эти заболевания? Какой из них решающий?
4.При обследовании получены следующие данные, оцените их.
ОАК: гемоглобин- 212 г/л, эритроциты- 5,8х1012 /л, ретикулоциты- 27%, тромбоциты - 232х109/л, лейкоциты - 28х 109/л, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 32% , лимфоциты - 23%, моноциты - 8%, эозинофилы - 1%, гематокрит 62%.
Биохимический анализ крови: общий белок 54 г/л, сахар крови 1,5 ммоль/л, билирубин общий пуповинной крови 48 мкмоль/л, натрий- 130 ммоль/л, калий - 6,75 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л. Газы артериальной крови: рО2 - 50 мм.рт.ст., рСО2 - 60 м.рт.ст., рН - 7,1. Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок не определяется, органы средостения смещены вправо, слева отмечаются множественные кольцевидные просветления (уровни жидкости) в плевральной полости.
5.Сформулируйте диагноз заболевания
6.Мероприятия по неотложной помощи данному ребенку и дальнейшее его лечение. Оцените действия врача.
7.Какая врожденная патология периода новорожденности приводит к СДР и требует срочного хирургического вмешательства?
8.В чем заключается суть операции при данной патологии?
9.Какие нарушения в процессе дыхания происходят в данной ситуации?
10.Какая важная инспираторная мышца не обеспечивает в данной ситуации внешнего дыхания? Какие типы гипоксических состояний возникают при данной патологии?
Эталон ответа.
1.В клинической картине данного заболевания на первое место выступает дыхательная недостаточность.
2.Внелегочные причины СДР: атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа, пороки сердца, родовая травма ЦНС, асфиксия.
Легочные причины неинфекционной природы: ВПР - агенезия, аплазия легкого, кистоз, поликистоз, пневмоторакс, пневмопатии (ателектазы и др.), БЛД.
Легочные причины инфекционной природы - пневмонии.
3.Методы обследования: ОАК с лейкоформулой, биохимический анализ крови, элетролитный состав крови;
газовый состав крови и КЩС;
определение АД, ЭКГ;
УЗИ сердца и органов брюшной полости;
решающий метод - обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
4.ОАК - в пределах физиологической нормы. Биохимичексий анализ крови: умеренная гипонатриемия, склонность к гипогликемии, гиперкалиемия. В газах артериальной крови - тенденция к снижению рО2, умеренное повышение рСО2, сдвиг рН в кислую сторону. На рентгенограмме грудной клетки - структуры, ей не свойственные (кольцевидные просветления, уровни жидкости - петли кишечника).
5.Диагноз: Диафрагмальная грыжа, ДН П степени.
6.Неотложная помощь в виде интубации трахеи с последующим проведением ИВЛ. Нормализация газового состава крови. По улучшению состояния приступить к срочному оперативному вмешательству. Срочная госпитализация новорожденного в хирургическое отделение в день постановки диагноза. При данном заболевании противопоказано проведение масочной ИВЛ и СДППД.
7.Атрезия хоан, стеноз, атрезия пищевода, трахео-пищеводный свищ, пневмоторакс.
8.Суть оперативного вмешательства заключается в низведении внутренностей в брюшную полость и закрытии дефекта в диафрагме.
9.Страдает внешнее дыхание, т.к. поджатое легкое не выполняет свои функции. Важная инспираторная мышца - диафрагма, в которой имеется дефект. При данной патологии в первую очередь возникает дыхательный тип гипоксического состояния. Учитывая анамнез беременной, асфиксию при рождении, нужно отметить также возникновение гемического и тканевого типа гипоксии.
^ 7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Транзиторное тахипноэ новорожденных – ТТН (синдром «влажных» легких, синдром задержки внутриутробной легочной жидкости, СДР II типа) связано с неспособностью легких очистится от жидкости после рождения или скорее, неспособностью легких прекратить продукцию жидкости после рождения.
Сегментарные и полисегментарные ателектазы отмечаются преимущественно у зрелых детей. Рентгенологические признаки сегментарного ателектаза - матово гомогенное затемнение нескольких сегментов, имеющее на снимке треугольную форму, вершиной обращенное к корню легкого.
Этиология синдрома Вильсона-Микити сложна и до конца не выяснена. Морфологически изменения в легких представлены вздутием, утолщением или истончением межальвеолярных перегородок, фиброзными изменениями в межуточной ткани. Изменения выявляются на первом месяце жизни. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является довольно частым и серьезным осложнением у недоношенных новорожденных, подвергшихся длительной кислородотерапии и ИВЛ.
По современной концепции, БЛД чаще начинает встречаться у недоношенных новорожденных с ЭНМТ (новая форма БЛД) и описывается как синдром остановки правильного легочного развития. Для «нового БЛД» характерно сниженная альвеолизация, недоразвитие сосудистого микроциркуляторного русла на фоне применения сурфактанта после рождения и легкой форме РДС, иногда на фоне ОАП и нозокомеальных инфекций. Протекает чаще легче.
Обратить внимание на то, что основные компоненты лечения РДС- заместительная терапия сурфактантом, кислородотерапия, положительное давление конца выдоха и механическая вентиляция легких. Однако ИВЛ, необходимая, чтобы обеспечить альвеолярную вентиляцию и предотвратить ателектазирование, может повреждать незрелые легкие и активировать каскад воспалительных реакций.
Немаловажное место в патологии легких принадлежит врожденным порокам развития.
^ 7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя
- Проведите клиническое обследование новорожденного с респираторной патологией.
- Проведите оценку степени зрелости и физического развития, используя шкалу Petrussa и центильные таблицы.
- Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющимся в истории болезни.
- Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
- Осуществите расчет питания и проведите кормление ребенка с респираторной патологией. При необходимости назначьте парентеральное питание. При искусственном вскармливании выберите наиболее подходящую смесь.
- Проведите оксигенотерапию, определите сатурацию кислорода в крови пульсоксиметром.
- Проведите ингаляционную терапию (нейбулайзер, аппарат для УЗИ-ингаляций).
- Определите необходимые параметры температурного режима с учетом степени зрелости терморегуляции и методы тепловой поддержки.
- Выпишите в тетрадь препараты, которые получает ребенок с респираторной патологией и укажите дозы. Проведите расчет инфузионной терапии.
- Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.
- Проведите беседу с мамой.
- Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение тестов)
Вариант 1
Выберите правильный ответ
1. Степень дыхательной недостаточности оценивают по:
а) частоте дыхания
б) наличию цианоза
в) участию в дыхании вспомогательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки
г) всем перечисленным признакам
2. Укажите наиболее частую причину истинного врожденного
стридора:
а) тяжи и спайки в области голосовой щели
б) врожденная слабость хрящевого каркаса гортани
в) парез голосовых связок
г) стеноз гортани
3. В каком возрасте наиболее часто РДС у недоношенных
детей осложняется развитием пневмонии:
а) 1-2 день
б) 3-4 день
в) 5-6 день
г) 7-8 день
д) 9-10 день
4. Какая основная причина развития поздней неонатальной
пневмонии у недоношенных детей:
а) осложнение РДС
б) внутриутробное инфицирование
в) аспирация в родах
г) осложнение ОРВИ
5. Причинами апноэ у доношенного новорожденного ребенка после 3-го дня жизни могут являться:
1) внутричерепное кровоизлияние
2) менингит / менингоэнцефалит
3) полицитемия
4) обструкция верхних дыхательных путей
5) желудочно-пищеводный рефлюкс
6. Причинами апноэ у недоношенного ребенка могут являться:
1) респираторный дистресс-синдром
2) внутрижелудочковое кровоизлияние
3) анемия
4) функционирующий артериальный проток
5) язвенно-некротизирующий энтероколит
7. Для лечения апноэ недоношенных можно использовать:
1) гидрокортизон
2) кофеин
3) этимизол
4) аппаратную ИВЛ
5) изопротеренол
8. Для напряженного пневмоторакса характерны:
1) снижение комплекса QRS
2) брадикардия
3) приглушенность тонов сердца
4) ослабление дыхания
5) цианоз
9. Искусственную вентиляцию легких следует проводить
только через интубационную трубку в следующих случаях:
1) рождение ребенка в терминальном апноэ (Апгар 0-2 балла)
2) рождение с мекониальной аспирацией
3) недоношенным с массой менее 1200 гр
4) подозрение на диафрагмальную грыжу.
10. При проведении дыхания под постоянным положительным давлением через лицевую маску возможно возникновение следующих осложнений:
1) отек лица
2) аспирация желудочного содержимого
3) обструкция дыхательных путей из-за неправильного положения головы и шеи
4) развитие внутрижелудочкового кровоизлияния.
Вариант 2
Выберите один или несколько правильных ответов
1. Исследование фосфолипидов в околоплодных водах служит для определения:
а) пороков развития плода,
б) зрелости легких плода,
в) многоводия,
г) фетоплацентарной недостаточности,
д) Rh-конфликта.
2. При каком соотношении лецитин/сфингомиелин (Л/С) в
околоплодных водах риск развития респираторного дистресс-синдрома минимальный:
а) Л/С = 2:1,
б) Л/С = 1,7:1 - 1,9: 1,
в) Л/С = 1,6:1 - 1,7:1,
г) Л/С = 1,5:1,
д) Л/С < 1,5:1.
3. Какой из перечисленных препаратов ускоряет созревание
легких плода:
а) партусистен,
б) гинипрал,
в) дсксаметазон,
г) изоптин,
д) парлодел.
4. Для бронхолегочной дисплазии характерны:
а) прогрессирующая эмфизема легких
б) снижение РаО2
в) респираторный ацидоз
г) гипотрофия правого сердца
д) все перечисленные признаки
5. Укажите препарат при использовании которого могут наблюдаться побочные эффекты в виде тахикардии, судорог, возбуждения, рвоты, гипергликемии:
а) глюконат кальция
б) эуфиллин
в) оксибутират натрия
г) магния сульфат
6. В неонатологии для усиления противомикробного эффекта стартовой терапии ампициллин применяют в сочетании с:
а) эритромицином
б) гентамицином
в) ванкомицином
г) тиенамом
Выберите три правильных ответа:
7. Токсичность аминогликозидов возрастает при их сочетании с:
а) амфотерицином В
б) дифлюканом
в) ампициллином
г) ванкомицином
д) фуросемидом
8. Основной причиной развития бронхо-легочной дисплазии является:
а) аспиррацмя мекония
б) первичные ателектазы
в) бактериальная пневмония
г) токсическое действие кислорода
Выберите правильный ответ:
9. Для профилактика СДР новорожденного женщинам с угрозой преждевременных родов предпочтительнее вводить:
1) гидрокотизон
2) преднизолон
3) дексаметазон
4) тиреоидин
5) vit. E
10. Укажите наиболее часто используемую в настоящее время длительность одного курса дексаметазона при бронхо-легочной
дисплазии (БЛД)
1) 10-14 дней
2) 1 мес-1,5 мес.
3) 7-8 дней
4) короткий трех-четырехдневный курс
5) используются все вышеперечисленные курсы
Вариант 3
Выберите правильный ответ по схеме:
А - если правильные ответы 1,2,3.
Б - все правильные ответы, кроме 4.
В - если правильные ответы 2,4.
Г - если правильные ответы 1,3.
Д - все ответы правильные.
1. Помимо устранения апноэ, метилксантины вызывают у
недоношенных детей следующие эффекты:
1) увеличение частоты дыханий в минуту
2) ликвидируют альвеолярную гиповентиляцию
3) снижают концентрацию ионов водорода в крови
4) эффективно снижают легочную гипертензию
5) улучшают показатели газов крови
2. При назначении эуфиллина и кофеина возможны побочные эффекты:
1) гипонатриемия
2) возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса
3) тахикардия, аритмия
4) нарушение кислотно-основного состояния
5) гипергликемия, глюкозурия и кетонурия
3. Необходимыми условиями для назначения гормонотерапии при БЛД являются:
1) клинические и рентгенологические признаки БЛД
2) отсутствие острой инфекции
3) потребность FIO2 не < 0.4 и Рmах не < 20
4) возраст ребенка не менее одного месяца
5) ознакомление родителей с возможными побочными эффектами
4. Врожденная дифрагмальная грыжа проявляется симптомами:
1) живот ладьевидной формы
2) на стороне патологии дыхание не проводится
3) сердечные тоны смещены в здоровую сторону
4) вздутие в эпигастрии
5) средостение смещено в больную сторону
6) на стороне поражения перкуторно коробочный звук
^ Выберите правильные ответы:
А - верно 1, 2, 3
Б - верно 1,3
В - верно 2, 4
Г - верно 4
Д - верно все
5. У новорожденных токсичность аминогликозидов возрастает при следующих ситуациях:
1) тяжелая гипоксия
2) обезвоживание
3) почечная недостаточность
4) печеночная недостаточность
Выберите один правильный ответ:
6. Длительность терапии аминогликозидами у новорожденных,
как правило, не должна превышать:
а) 3 дней
б) 7 дней
в) 10 дней
г) 14 дней
7. Эритромицин плохо проникает в:
а) бронхи
б) легкие
в) цереброспинальную жидкость
г) костную ткань
8. Время полувыведения цефтриаксона из крови:
а) 6 часов
б) 12 часов
в) 24 часа
г) 36 часов
Выберите три правильных ответа:
9. Эритромицин активен в отношении следующих возбудителей:
а) пневмококка
б) хламидии
в) микоплазмы
г) синегнойной палочки
д) ацинетобактера
10. Побочные эффекты могут возникнуть при сочетании эритромицина со следующими препаратами:
а) дицинон
б) теофиллин
в) алкалоиды спорыньи
г) антигистаминные препараты
д) дифлюкан
Вариант 4
Выберите один или несколько правильных ответов
- При пневмонии, как осложнение неинфекционной респираторной патологии новорожденных основными исследованиями являются:
1/ анализ периферической крови
2/ люмбальная пункция
3/ рентгенограмма грудной клетки
4/ нейросонография
5/ мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам
- При пневмонии новорожденных на фоне неинфекционной респираторной патологии новорожденных увеличение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево являются:
1/ характерными
2/ нехарактерными
- При пневмонии новорожденных как осложнение неинфекционной респираторной патологии кашель на первом месяце жизни:
1/ характерен
2/ не характерен
- При пневмонии новорожденных в легких мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются:
1/ постоянно
2/ непостоянно
- Какой из перечисленных показателей можно использовать для диагностики бактериальных инфекций на фоне респираторной патологии:
а/ С-реактивный белок
б/ лейкоцитарный индекс интоксикации
в/ уровень средних молекул
г/ все перечисленные показатели
- Какова нормальная частота дыхания здорового новорожденного:
а/ 10-15 в минуту
б/ 20-30 в минуту
в/ 40-60 в минуту
г/ 70-80 в минуту
д/ до 100 в минуту
7. Токсические действие антибиотика может проявиться:
а/ при высокой его концентрации в крови
б/ при длительном применении
в/ при последовательном назначении антибиотиков одной группы
г/ все ответы правильные
8. Из перечисленных антибиотиков минимальной токсичностью
обладает:
а/ пенициллин
б/ гентамицин
в/ цефазолин
г/ полимиксин
д/ левомицетин
9. Клинические проявления нефротоксического действия
антибиотиков выражаются:
а/ в протеинурии и лекоцитурии
б/ в гематурии и цилиндрурии
в/ в олигурии, азотемии, уремии
г/ возможны все варианты
10. При внутривенном введении нейротоксическим эффектом обладают:
а/ аминогликозиды
б/ пенициллин и его производные
в/ тетрациклины
г/ цефалоспорины
д/ метронидазол