Geum.ru

Литература

Вид материалаЛитература

Содержание


Отравления салицилатами (аспирин), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС)
Концентрация в плазме
Подобный материал:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31
^

Отравления салицилатами (аспирин), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС)


К ссылка скрыта относятся ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, ссылка скрыта, и др. Эти препараты подавляют синтез ссылка скрыта, ингибируя ссылка скрыта. Они быстро всасываются, и их сывороточная концентрация достигает максимума через 1-2 ч после приема. Степень связывания с белками плазмы составляет 90% и более, объем распределения - меньше 1 л/кг, рКа - от 3,5 до 6,3. Основной путь элиминации - печеночный метаболизм (конъюгация, окисление и гидроксилирование). От 1 до 15% принятого препарата удаляется с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения варьирует от 1 до 16 ч (исключение составляет ссылка скрыта, период полувыведения которого равен 2-4 сут).

Салицилаты (аспирин) действуют так же, как ссылка скрыта. Кроме того, ссылка скрыта подавляет агрегацию тромбоцитов. При передозировке салицилатов повышается чувствительность дыхательного центра к ссылка скрыта и ссылка скрыта, что приводит к ссылка скрыта и ссылка скрыта. Кроме того, салицилаты вызывают разобщение окисления и фосфорилирования, повышают интенсивность метаболизма, потребление кислорода, глюкозы и теплопродукцию. Одновременно они подавляют реакции ссылка скрыта, что приводит к ссылка скрыта, а также ссылка скрыта и ссылка скрыта. Салицилаты тормозят синтез ссылка скрыта в печени и вызывают ссылка скрыта. Салицилаты хорошо всасываются в желудке и тонкой кишке, но при передозировке их всасывание замедляется и время пребывания в ЖКТ увеличивается до 24 ч и более. Терапевтическая сывороточная концентрация составляет 0,7-1,4 ммоль/л (10-20 мг%). В крови они на 50-80% связаны с ссылка скрыта. Объем распределения небольшой (0,2 л/кг), но возрастает при увеличении дозы и длительности отравления.

Поскольку салицилаты - это кислоты (рКа порядка 3), та их часть, которая не связана с белками плазмы, пребывает преимущественно в ионизированном состоянии. При ссылка скрыта доля неионизированных салицилатов возрастает, и они легче проникают в печень, головной мозг и другие органы. Элиминация происходит путем как печеночного метаболизма, так и почечной экскреции. Период полувыведения после приема одной обычной дозы составляет 2-3 ч. При передозировке наступает насыщение реакций печеночного метаболизма, и Т1/2 салицилатов возрастает до 20-36 ч. Почечная экскреция салицилатов ускоряется при ощелачивании мочи до рН 8: при этом степень ионизации салицилатов в канальцах увеличивается, а в ионизированном виде они реабсорбироваться не могут. Аспирин часто употребляется в суицидальных целях, как подростками, так и взрослыми людьми. При лечении хронических заболеваний у пожилых пациентов может иметь место непреднамеренная хроническая передозировка аспирина. Причинами салицилатной интоксикации у детей может быть применение мазей, со­держащих салициловую кислоту, и кормление грудью (если мать принимает аспи­рин).

Клиническая картина:

Диагностика:
  • При полном токсикологическом обследовании можно обнаружить НПВС в моче, но методы количественного определения малоинформативны.
  • Салицилаты обнаруживают в моче с помощью пробы с FeCl3, которую обычно ставят при стандартном токсикологическом исследовании.
  • Определяют также сывороточную концентрацию салицилатов. Если при острой передозировке эта концентрация в первые часы после приема составляет менее 3 ммоль/л (40 мг%), то симптомы отравления обычно не развиваются, 3-7 ммоль/л (40-100 мг%) - возникает легкое или умеренное отравление, выше 7 ммоль/л - тяжелое отравление. Поскольку при передозировке всасывание салицилатов может замедляться, их сывороточную концентрацию следует определять многократно. При хроническом отравлении симптомы могут появляться при концентрации, лишь незначительно превышающей терапевтическую;
  • Потенциально токсичной является доза аспирина, превышающая 300 мг/кг; доза более 500 мг/кг может быть летальной;
  • Уровень ацетилсалициловой кислоты в крови измеряется через 6 часов после приема аспирина и, в последующем, через каждые 4 часа до тех пор, пока не будет обнаружено его снижение;
  • В случае приема значительной дозы аспирина, диагностические мероприятия включают в себя: анализ газового состава артериальной крови, общий анализ периферической крови, оценку электролитного состава крови, протромбинового времени, обзорную рентгенографию грудной клетки и живота:
  • сначала выявляется респираторный алкалоз, который постепенно переходит сначала в комбинированный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз без анионной разницы, а затем, в конечном итоге, в респираторный и метаболический ацидоз;
  • Может выявляться гипер-или гипогликемия;
  • Иногда – гипокалиемия;
  • Проводится мониторинг рН артериальной крови.
  • При оценке тяжести отравления следует ориентироваться не только на концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови, но и принимать во внимание возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, принятую дозу препарата, его лекарственную форму (ретард-формы), состояние КЩР и клинические проявления.

Определение степени тяжести отравления и тактики лечения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови (забор крови проводят через 6 ч после приема препаратов)



^ Концентрация в плазме

в плазме
Тяжесть

отравления
Лечение

(мг/л)
(ммоль/л)

150-250
1.1-2,8
Терапевтическая концентрация
Лечения не требуется

250-350
1,8-3,6
Отравление легкой степени
Регидратация

500-750
3,6-5.4
Отравление средней степени тяжести
Ощелачивание мочи

750-1000
5,4-7,2
Отравление тяжелой степени
Гемодиализ или

перитонеальный

диализ

> 1000
>7,2
Отравление крайне тяжелой степени
Гемодиализ или перитонеальный диализ



Дифференциальная диагностика:
  • Острая почечная недостаточность
  • ЗСН
  • НМК
  • Дегидратация
  • Гипертермия
  • Болезнь Меньера
  • Судорожные расстройства
  • Субдуральная гематома
  • Вирусные заболевания Б
  • ронхиальная астма
  • Делирий

Лечение:

При отравлении НПВС:
  • Проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ и симптоматическое лечение.
  • При отравлении ссылка скрыта, ссылка скрыта и ссылка скрыта ссылка скрыта лучше ввести несколько раз.
  • Форсированный диурез неэффективен, а высокая степень связывания НПВС с белками плазмы ограничивает возможности гемодиализа.
  • Данных по применению гемосорбции мало, но, возможно, она может быть полезна при тяжелом отравлении у больных с ссылка скрыта или ссылка скрыта.


При отравлении ацетилсалициловой кислотой:
  • Госпитализация необходима при нарушениях кислотно-щелочного равновесия или в случае салицилатной интоксикации у младенцев. Пациенты помещаются в отделение интенсивной терапии в случае возникновения отека легких или мозга, или при необходимости проведения гемодиализа;
  • При отсутствии противопоказаний, немедленно назначают активированный уголь перорально;
  • Проводится мониторинг ОЦК – для поддержания рН мочи > 7,5, назначают в/в инфузии с добавлением бикарбоната натрия и глюкозы, так как ощелачивание мочи способствует усилению выведения ацетилсалициловой кислоты и калия через почки (следует избегать гипергидратации пациента, чтобы не развились отек легких и отек мозга);
  • Восполнение дефицита калия;
  • При неэффективности вышеперечисленных мероприятий, при развитии отека легких, судорожных припадков, усугублении нарушений КЩР, возникновении почечной, печеночной недостаточности или комы, проводят сеансы гемодиализа;
  • После снижения концентрации салицилатов в крови менее 25 мг/дл и купирования симптоматики, больной может быть выписан домой.
  • Хроническая аспириновая интоксикация является показанием для прерывания беременности, вследствие повышенной чувствительности плода к салицилатам.

Летальность при хронической аспириновой интоксикации составляет 25% (при острой интоксикации – 1%).