Литература

Вид материала

Литература

Содержание Отравление парацетамолом (ацетаминофен) Пациент доставлен в первые 8 ч после отравления Пациент доставлен через 8-15 ч после отравления Пациент доставлен спустя 24 ч после отравления

Подобный материал:

• Класс: 12 Зачёт №2 «Русская литература 1917-1941», 186.43kb.
• Литература 7 класс Зачетная работа№2 Содержание, 40.79kb.
• Литература Форш О. «Одеты  камнем», 38.6kb.
• Литература английского декаданса: истоки, становление, саморефлексия, 636.47kb.
• Тема: «Библейские мотивы в творчестве Б. Пастернака», 211.88kb.
• Литература 11 класс Программы общеобразовательных учреждений. Литература, 331.28kb.
• Учебника. Учитель Кулябина Зинаида Григорьевна. Выступление на Краевой научно-практической, 48.58kb.
• Жиркова Р. Р. Жондорова Г. Е. Мартыненко Н. Г. Образовательный модуль Языки и культура, 815.79kb.
• Английская литература. , 57.37kb.
• Планирование курса литературы 8 класса по программе, 14.4kb.

^

Отравление парацетамолом (ацетаминофен):

Международное наименование: ссылка скрыта (Paracetamol)
Групповая принадлежность: ссылка скрыта

Передозировка ацетаминофена (ААФ) является причиной большего числа госпита­лизаций, чем передозировка любого другого препарата; летальность при пероральной передозировке достигает 10%. Как острая передозировка препарата (поглощение всей дозы в течение 4 ч), так и длительное использование избыточных его количеств вызывает токсическое по­ражение печени.

Парацетамол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке; его объем распределения равен 1 л/кг, а терапевтическая сывороточная концентрация - 160-660 мкмоль/л (0,5-2 мг%). Период полувыведения парацетамола обычно составляет 2-4 ч, но при поражении печени может увеличиваться. Большая часть парацетамола выводится с мочой в виде конъюгатов с ссылка скрыта и ссылка скрыта. Небольшие количества препарата выводятся в неизменном виде или, после конъюгации с ссылка скрыта - в виде ссылка скрыта. При приеме парацетамола в дозе выше 140 мг/кг сначала происходит насыщение реакций конъюгации с серной и глюкуроновой кислотами, и большая часть препарата вступает на путь конъюгации с глутатионом. Когда же исчерпываются и запасы глутатиона, в печени накапливается токсический метаболит - N-ацетил-р-бензохинонимин, который является мощным оксидантом, он образует ковалентные связи с макромолекулами гепатоцитов, и приводит к их гибели.

Вероятность развития гепатотоксического действия препарата и необходимость лечения определяются по номограмме, которая строится на основании уровня ААФ в сыворотке крови через 4 и 24 ч, а также в зависимости от времени, прошедшего после поглощения ацетаминофена

Хронический алкоголизм увеличивает вероятность гепатотоксичности препарата (даже при применении последнего в терапевтических дозах), хотя острая алкоголь­ная интоксикация парадоксальным образом защищает печень от токсического вли­яния ацетаминофена.


Клиническая картина

• Преламинарный период (первые 24 часа после приема препарата) – Ранние проявления неспецифичны и не позволяют предсказывать поражение печени. Чаще протекает бессимптомно, могут возникать тошнота, рвота или недомогание, обильное ссылка скрыта. Угнетение ЦНС не характерно (если только одновременно не были приняты соответствующие препараты).
  
• Начальные повреждения печени (через 12-36 часов после приема препарата) – появляются признаки поражения печени, возникает чувство дискомфорта в эпигастрии, ссылка скрыта и легкая ссылка скрыта.
  
• Максимально выраженные повреждения печени (через 2-4 дня после приема препарата) – могут проявляться молниеносно развивающейся печеночной и почечной недостаточностью
  
• Период восстановления – занимает от нескольких недель до нескольких месяцев
  

Диагностика:

Определяется концентрация ААФ:

• в случае острой интоксикации вероятность токсического поражения печени прогнозируется по уровню ААФ в сыворотке крови, который оценивается че­рез определенное время (4-24 часа) после приема препарата и сравнивается с номо­граммой Румака-Мэтью. Если сывороточная концентрация выше нижней границы на номограмме Рамэка-Мэтью, у больного, вероятно, поражена печень, и нужно ввести ссылка скрыта;
  
• при хронической интоксикации для прогнозирования гепатотоксичности проводится оценка уровня ААФ в крови и результатов печеночных проб;
  
• Во многих случаях острой передозировки ААФ и во всех случаях хронической интоксикации следует определять биохимический состав крови, включая со­держание АЛТ/АСТ и протромбиновое время (лабораторные признаки поражения печени - двукратное увеличение ссылка скрыта на 3-5-е сутки, уровень билирубина в сыворотке выше 68 мкмоль/мл (4 мг%) и повышение активности аминотрансфераз);
  
• Учитывая то, что прием ацетаминофена нередко сочетается с употреблением аспирина, концентрацию последнего также следует определять при отравле­нии ацетаминофеном;
  
• Для выявления других возможных токсических веществ, поглощенных совме­стно с ААФ, проводится токсикологический анализ мочи;
  
• Гистологические изменения в печени варьируют от гибели отдельных клеток до центролобулярного некроза.
  
• Плохими прогностическими признаками являются: ацидоз, коагулопатия, повышение уровня креатинина и энцефалопатия.
  

Дифференциальный диагноз:

• Прием других токсических препара­тов
  
• Язвенная болезнь желудка
  
• Вирусный гепатит
  
• Алкогольный гепатит
  
• Болезнь Вильсона
  
• Желчная колика
  
• Интоксикация тетрахлорэтаном
  
• Гастроэнтерит
  
• Метаболическая энцефалопатия
  
• Отравление грибами (грибы рода Amanita)
  
• Отравление другими гепатотоксическими препаратами (метотрексат, амиодарон, метилдопа, статины)
  
• Синдром Рейе Сепсис
  

Лечение:

Если пациент находится без сознания (из-за одновременно­го приема психотропных средств или алкоголя), необходи­мо произвести промывание желудка. Пациенту в сознании необходимо дать активированный уголь, если он не более 1 ч назад при­нял > 7,5 г парацетамола (или > 5 г при повышенном риске развития гепатотоксичности).

^ Пациент доставлен в первые 8 ч после отравления:

• Если пациент доставлен в срок < 1 ч после приема > 15 мг/кг ИИцета­мола, необходимо назначить 50 г активированного угля; забор крови для определения содержания парацетамола в плазме производится не ранее, чем через 4 ч после приема препарата
  
• Если содержание парацетамола в плазме выше терапевтического уров­ня, необходимо начать введение ацетилцистеина (АЦ) – он восстанавливает запасы митохондриального и цитоплазматического глутатиона.
  

Схема применения ацетилцистеина при отравлении парацетамолом

1. 150 мг/кг в разведении 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 15 мин, затем 50 мг/кг в разведении 500 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 4 ч, затем 100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в/в в течение 16 ч
   

• В случае, когда концентрацию парацетамола в плазме в ближайшие 8 ч определить невозможно, необходимо начать введение АЦ, если доза параце­тамола составила > 15 мг/кг.
  
• Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже терапевтичес­кого уровня, то следует прекратить введение АЦ.
  
• По окончании введения АЦ необходимо проконтролировать протромбиновое время, активность АлАТ и АсАТ, концентрацию креатинина в плазме.
  
• Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты обследования без патологии, риск развития серьезных осложнений отсутствует, то пациента можно выписать из больницы.
  

^ Пациент доставлен через 8-15 ч после отравления:

• Производится забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активности АлАТ и АсАТ, кон­центрации креатинина и билирубина в плазме, кислотно-основное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови.
  
• Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, следует немедленно начать введение АЦ (по ранее представленной схеме).
  
• Если содержание парацетамола в плазме оказалось ниже терапевтичес­кого уровня, введение АЦ прекратить.
  
• По окончании введения АЦ повторить все исследования крови (кроме опре­деления содержания парацетамола).
  
• Если у пациента нет клинических симптомов отравления и результаты обследования не выявляют патологии, риск развития серьезных ос­ложнений отсутствует, то его можно выписать из больницы
  

Пациент доставлен через 15-24 ч после отравления:

• Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола, необходимо провести стандартный курс терапии АЦ.
  
• Произвести забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активность АлАТ и АсАТ, кон­центрацию креатинина, билирубина и фосфатов в плазме, кислот­но-основное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови.
  
• Повторить вышеперечисленные исследования после окончания курса терапии АЦ.
  
• Если в проведенных исследованиях обнаружены патологические изме­нения или у пациента имеются клинические симптомы отравления, необходимо решить вопрос о необходимости продолжения применения АЦ (100 мг/кг в разведении 1 л 5 % раствора глюкозы в течение 16 ч, и повторять введение до выздоровления).
  
• Повторить соответствую­щие исследования.
  

^ Пациент доставлен спустя 24 ч после отравления:

• Произвести забор крови для определения содержания парацетамола, протромбинового времени, активность АлАТ и АсАТ, кон­центрацию креатинина, билирубина и фосфатов в плазме, кислот­но-основное состояние (венозная кровь), развернутый анализ периферической крови.
  
• Если пациент принял > 150 мг/кг парацетамола и имеются клинические симптомы отравления или патологические изменения в проведен­ных исследованиях – провести стандартный курс терапии АЦ.
  
• Повторить вышеперечисленные исследования после окончания курса терапии АЦ.
  
• Если у пациента имеется риск развития или наблюдается фульминантная форма печеночной недостаточности, следует решить вопрос о необходимости продолжения применения АЦ (100 мг/кг в разведении 1 л 5% раство­И глюкозы в течение 16 ч, с повторением введения до выздоровления).
  

Незначительные побочные реакции при введении ацетилцистеина (тошнота, чувство жара, крапивница и зуд) развива­ются относительно часто и обычно исчезают при уменьше­ИИ скорости введения препарата. В случае развития тяжелой реакции (ангионевротический отек, свистящее дыхание, одышка, артериальная гипотензия или гипертензия), следует времен­но приостановить внутривенную инфузию и ввести антиги-стаминные препараты парентерально.

Если у пациента имеются признаки поражения печени тя­желой степени:

- Быстрое развитие энцефалопатии И степени (сознание спутано, но со­

хранена способность отвечать на вопросы),

- Протромбиновое время > 20 с через 24 ч, > 45 с через 48 ч или > 50 с

через 72 ч,

- Повышение концентрации билирубина в плазме,

- Повышение концентрации креатинина в плазме,

- Снижение концентрации фосфатов в плазме,

- рН артериальной крови < 7,3 спустя > 24 ч после приема препарата.


Необходимо срочно связаться с отделением гепатологии и до перевода:

• Начать введение ацетилцистеина (если оно еще не на­чато).
  
• Вводить внутривенно 1 л 10 % раствора глюкозы каждые 12 ч для профилактики гипогликемии и контролировать содержание глюкозы в крови каждые 4 ч.
  

• Уровень сознания оценивать каждые 4 ч.
  

• Контролировать ЦВД и диурез: для коррекции гиповолемии вводить коллоидные растворы.
  
• Протромбиновое время контролировать каждые 12 ч, со­держание креатинина в плазме — ежедневно.
  
• Назначить омепразол по 40 мг/сут внутривенно или внутрь (при необходимости через назогастральный зонд) для профилактики стрессовых язв желудка.
  

Печеночная недостаточность может привести к летальному исходу, непосредственными причинами которого могут быть: кровотечение (вследствие возникшего дефицита факторов свертывания крови), сепсис, отек мозга или полиорганная недостаточность.