Литература

Вид материала

Литература

Содержание Корригирующая терапия Коррекция патологических синдромов Антидотная терапия

Подобный материал:

• Класс: 12 Зачёт №2 «Русская литература 1917-1941», 186.43kb.
• Литература 7 класс Зачетная работа№2 Содержание, 40.79kb.
• Литература Форш О. «Одеты  камнем», 38.6kb.
• Литература английского декаданса: истоки, становление, саморефлексия, 636.47kb.
• Тема: «Библейские мотивы в творчестве Б. Пастернака», 211.88kb.
• Литература 11 класс Программы общеобразовательных учреждений. Литература, 331.28kb.
• Учебника. Учитель Кулябина Зинаида Григорьевна. Выступление на Краевой научно-практической, 48.58kb.
• Жиркова Р. Р. Жондорова Г. Е. Мартыненко Н. Г. Образовательный модуль Языки и культура, 815.79kb.
• Английская литература. , 57.37kb.
• Планирование курса литературы 8 класса по программе, 14.4kb.

^

Корригирующая терапия

Своевременное выявление развивающихся патологических измене­ний их предупреждение и устранение синдромов ухудшающих состояние больного и угрожающих его жизни имеет важное значение в токсиколо­гической практике. Предлагаемое распределение синдромов по катего­рии опасности позволяет врачу ориентироваться в их значимости и в зависимости от этого строить лечение при значительных потоках пострадавших, имеющих одновременно более двух синдромов. Предлагае­мое распределение, как правило, ориентировочное, т.к. каждый синдром имеет различную степень тяжести и может в период интоксикации иметь несколько категорий опасности.

Распределение синдромов - "спутников" отравления по категории опасности.

I – Синдромы, непосредственно угрожающие жизни больного.

II – Синдромы, ухудшающие общее состояние больного.

III - Синдромы, могущие иметь в дальнейшем для больного тяжелые последствия.

IV - Синдромы, практически не влияющие на тяжесть отравления, но затрудняющие взаимоотношение, уход и лечение больного.

Такое распределение патологических синдромов позволяет пра­вильно организовать лечебный процесс, подчинив логической последо­вательности громоздкий комплекс токсикологических, реанимационных и интенсивных мероприятий.

Так, при синдромах I категории корригирующая терапия начинается незамедлительно и предшествует детоксикации - экстренное корригирующее лечение. При наличии синдромов II категории корригирующее лечение проводится параллельно с детоксикацией и является неотложной коррекцией. Корригирующее лечение больных с синдромами

III категории про­водится после начала детоксикации и является отсроченной. Лечение синдромов IV категории является плановым и включается в единый лечебный комплекс.

Проявления экзогенной интоксикации группой различных по сте­пени опасности синдромов определяет последовательность лечения у каждого пострадавшего ребенка.
^

Коррекция патологических синдромов

Использование корригирующих растворов подчиняется тем же ус­ловиям (реамберин, электролиты, белки, препараты крови, глюкозо-но­вокаиновая смесь, щелочные растворы и др.), в отличие от базисных растворов первая доза вводится по показаниям экстренности, а после­дующие планово, фиксировано по времени.

Коррекция патологических синдромов

Синдромы по категории опасности	Манипуляции	Лекарствен- ный препарат	Разовая доза	Путь вве-дения
1	2	3	4	5
I. Анафилакти-ческий шок	Кислородотерапия, лечебный диурез	Преднизолон Димедрол Глюкозо-новокаиновая смесь	1,0 мг/кг 0,3 мг/кг 5 мг/кг (новока-ин)	в/в в/в в/в
I. Гипоксичес- кая кома	Кислородотерапия, искусственная вентиляция	ГОМК	50-100 мг/кг	в/в
I. Ларингоброн хоспазм	Кислородотерапия, интубация, микротрахеостомия, блокада внутриносовая, новокаиновая	Эуфиллин Преднизолон Новокаин	5-7 мг/кг 1-2 мг/кг 1-2 мг/кг	в/в в/в в/в
I. Ожоговый шок	Кислородотерапия, лечебный диурез	Аминазин Промедол Преднизолон	1 мг/кг 0,3-1,0 мг/кг 1,0 мг/кг	в/в в/в в/в
I. Отек легких	Кислородотерапия, санация носоглотки интубация, ингаляция	Гидрокортизон Лазикс Димедрол	1-3 мг/кг 1 мг/кг 2 мг/кг	в/в в/в в/в
I. Отек мозга	Кислородотерапия, дегидратация, спинно-мозговая пункция	Глюкоза 20% Лазикс Глицерин	1 мл/кг 1-2 мг/кг 1-2 мл/кг	в/в в/в Per os
1	2	3	4	5
I. Токсический шок	Лечебный диурез, кислородотерапия	Гидрокортизон Глюкозо-новокаиновая смесь	2-4 мг/кг 5 мг/кг (ново-каин)	в/в в/в
II. Аллергичес-кая реакция	Лечебный диурез	Супрастин Гидрокортизон	0,3 мг/кг 2-4 мг/кг	в/в в/в
II. Гипертермия	Промывание желудка водой температурой 18-20о С	Анальгин	2,5-5,0 мг/кг	в/в
II. Желудочно-кишечное кровотечение	Охлаждение передней брюшной стенки, введение в желудок охлажденных р-ров	альмагель
II. Судорожный синдром	Фиксирование больного, кислородотерапия Дегидратация	Аминазин Реланиум	1 мг/кг 0,2 мл/год	в/в в/в
III. Аспирация содержимого ротоглотки	Удаление содержимого ротоглотки, ингаляции, интубации, промывание трахеи
III. Бронхорея	Аспирация, ингаляция	Атропин	0,02 мг/кг	в/в
III. Регургитация	Приподнять головной конец кровати, зонд в желудок, интубация, промывание трахеи
IУ. Агрессивность	Фиксация больного	Аминазин реланиум	1 мг/кг 0,2 мл/год	в/в в/в
IУ. Галлюцинации	Фиксация больного	Реланиум	0,2 мг/год	в/в
IУ. Психомо- торное возбуждение	Фиксация больного	Реланиум	0,2 мг/год	в/в
IУ. Неукротимая рвота	Зондирование желудка, очищение ротоглотки, восполнение потери жидкости и электролитов	Аминазин	1 мг/кг	в/в
IУ. Страх	Усилить контроль, возможно фиксация	Седуксен	0,2 мл/год	в/в
IУ. Токсичес-кий психоз	Фиксация больного	Реланиум Аминазин	0,2 мл/год 1 мг/кг	в/в в/в
IУ. Эйфория	Фиксация больного	Седуксен	0,2 мл/год	в/в
IУ. Эмоцио-нальный шок		Седуксен	0,2 мл/год	в/в

Базисная детоксикация – управляемый диурез: корригирующий или детоксикационный. Проводится в течение всего периода интоксикации до полного удаления яда.

Основная детоксикация – гемодиализ, перитонеальный диализ, метод Грегори, искусственная вентиляция легких. Проводится в период тяжелой интоксикации – для удаления основного количества яда.

Вспомогательная детоксикация:

А. Быстрая: экссангвинодилюция (30% ОЦК замещение кровезаменителями), экссангвинотрансфузия (частичное замещение кровью 50 % ОЦК). Это однократная или повторная процедура с целью удаления и предупреждения накопления высоких концентраций яда (опасных для жизни ребенка).

Б. Ускоренная: плазмаферез, гемосорбция. Проводится для удаления, в том числе и крупномолекулярных и жирорастворимых ядов, гипербарическая оксигенация.

В. Медленная: лимфосорбция, детоксикационная лимфорея.


Санационная детоксикация – Механическая: промывание желудка, гастральный лаваж, гастральный диализ, эндоскопическое удаление, конъюнктивальный лаваж, бронхиальный лаваж, бронхолегочный диализ, хирургическая санация.

Сорбционная детоксикация: гастросорбция, гастроэнтеросорбция.

Отравление – это всегда неотложное состояние с быстро нарастающей и изменяющейся клинической картиной интоксикации, которая может привести к трагическому исходу в течение нескольких минут с момента приема яда, что требует применения методов с малым временем подготовки и высокой скоростью выведения вредных соединений.

С этой точки зрения методы детоксикации разделяются на экстренные, отсроченные и плановые.

Понимание проблемы детоксикационной терапии позволяет своевременно применять те методы, которые в экстремальных условиях требуют наименьшего количества времени и дают быстрый положительный эффект:

А. Экстренные методы: экссангвинодилюция, корригирующая терапия, антидотная терапия, метод Грегори, искусственная вентиляция легких. Подготовительный период короткий (5–10 мин), детоксикационный эффект быстрый – через 10–15 мин с момента подключения.

Б. Отсроченные методы, после восстановления гемодинамики: гемосорбция, замещение крови, легочный диализ, гипербарическая оксигенация. Подготовительный период около 1 ч, начальный детоксикационный эффект через 1,5–2 ч.

В. Плановые: гемодиализ, перитонеальный диализ, лимфосорбция. Подготовительный период более 1 ч, начальный детоксикационный эффект более чем через 1,5–2 ч.

Экссангвинодилюция

В конце 70-х годов возросший поток токсикологических больных с тяжелыми формами интоксикации и высоким процентом летальности, особенно в первые сутки отравления, т.е. непосредственно от интоксикации, методы детоксикации , не обеспечивающие экстренного и интенсивного ……. У больных в терминальном состоянии и с декомпенсированной центральной и переферической гемодинамикой. Идеальным было применение замещение крови донорской кровью в объеме 50% ОЦК. Однако, необходимые обследования на совместимость, запас и доставку крови делали метод отсроченным на несколько часов. Отсутствие достаточного количества крови, задержки с доставкой подтолкнули к замещению недостающего объема крови кровезаменителями. Позднее метод получил название экссангвинодилюция по аналогии –экссангвинотрансфузия. Метод прост, доступен, эффективен, имеет короткий период подготовки( 5-7 мин) и период полувыведения.

Технология метода:

1. подготовка такая же, как при замещении крови.
   
2. пунктируется (предпочтительно) бедренная вена.
   
3. замещается 30 % ОЦК
   
4. при работе с одной веной разовый объем 1,5 мл/кг
   
5. используются пять различных растворов
   

• глюкоза 5-10% раствор
  
• электролиты
  
• реамберин
  
• реополиглюкин
  
• гидрокарбонат Na 4%
  
• Альбумин
  
• Инфукол и др.
  

Набор из пяти компонентов подбирается на основании состояния гомеостазиса

6. скорость разового цикла забора 1 минута и столько же введения.
   
7. продолжительность сеанса 30-35 минут
   
8. объем обязательного обследования:
   

• Hb, Ht
  
• А/д
  
• В/д
  
• Сахар и электролиты крови
  
• ЭКГ
  

Метод позволяет снизить внутрисосудистую концентрацию на 40-60%. Восстановленный гомеостаз обеспечивает нормоволемию, снижая вязкость и повышает текучесть крови.


Программы технологий детоксикационной терапии:

1.Технологии экстренной детоксикации:

неотложные методы;

отсроченные методы;

плановые методы.

2.Технологии интенсивной детоксикации:

реанимационные методы;

интенсивные методы;

активные методы

3.Технологии емкостной детоксикации:

методы полного удаления яда;

методы частичного удаления яда;

методы основной детоксикации.

В результате представленных девяти программ формируется результирующий технологический процесс детоксикации.

^ Антидотная терапия

Антидоты в условиях оказания помощи при массовых отравлениях имеют особое значение, позволяют быстро охва­тить значительную часть пострадавших детоксикацией, выиграть время, задержать развитие интоксикации. Хорошая дозированность, воз­можно повторное введение, делают их весьма предпочтительными при большом потоке пострадавших, но не исключают и не замещают методы элиминационной терапии.

Транспортировка

Транспортировка больных в стационар осуществляется бригадами скорой помощи, специализированными токсикологическими и реанимаци­онными.

Перед отправкой больных необходимо непосредственно или через центропункт предупредить больницу о массовом поступлении токсикологических больных (количество пострадавших, возраст, развернутый ди­агноз, объем проведенной терапии).

Транспортировка возможна только после налаженной медикамен­тозной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора, после восстановления самостоятельной сердечной деятельности.

Перед транспортировкой дети фиксируются к носилкам. Начатая на месте детоксикационная и медикаментозная терапии не прекращают­ся во время доставки больного в стационары.

С ухудшением во время транспортировки состояния больных с ос­тановкой сердечной деятельности и дыхания - налаживать и проводить комплекс реанимационных мероприятий, не останавливая движения транспорта. Больные с нарушением жизненно важных функций, в угро­жаемом состоянии переносятся только на носилках.

Медицинский персонал, доставивший детей в стационар, подробно записывает в сопроводительном листе известные им сведения о пост­радавших и весь комплекс проведенного лечения, соблюдая последова­тельность и время выполнения.


Госпитализация.

Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической картины заболевания. Иногда скрытый период продолжает­ся 15-20 часов и более. Острый период при отравлении высокотоксичными соединениями нередко протекает с минимальными проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается поздно, т.к. дети, как правило, поступают в стационар со значительным опозданием с выраженными нарушениями со стороны внутренних органов. В связи с этим должны соблюдаться следующие принципы госпитализации:

1.Все дети с подозрением на возможное массовое отравление без клинического проявления заболевания после предварительного очище­ния желудка, наблюдаются и обследуются в условиях стационара или поликлиники.

2.Больным с легкой степенью интоксикации в стационаре прово­дится умеренное детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки в объеме 5-7 мл/час/кг и антидотной терапии.

Больных с химическими ожогами при отсутствии специализирован­ного отделения госпитализируют в хирургическое или отолярингологи­ческое отделение.

3.Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации и больные находящиеся в терминальном состоянии госпитализируются в специализированные токсикологические или реанимационные отделения для проведения комплекса детоксикационного и реанимационного лече­ния, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.

Ориентировочная схема детоксикационной терапии по тяжести состояния.

I. У больных с возможным отравлением, находившихся в зоне действия яда, или принявших какую-то его дозу, но не имеющих еще клиники интоксикации.

1. Промывание желудка.

2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция.

3. Лечебный диурез в объеме 2-4 мл/ч/кг.

II. С легкой степенью интоксикации.

1. Промывание желудка.

2. Гастросорбция или гастроэнтеросорбция.

3. Управляемый диурез в объеме 5-8 мл/ч/кг.

III. Тяжелая интоксикация с компенсированной сердечно-сосудис­той деятельностью.

Правило четырех катетеров - катетер в вене, в мочевом пузыре, назогастральный, носовой с подачей кислорода, зонд в желудке.

Корригирующая и антидотная терапия.

1. Промывание желудка (повторные в течение нарастания инток­сикации).

2. Гастросорбция, гастроэнтеросорбция.

3. При отравлении токсическими веществами, повторно выделяющи­еся слизистой желудка, проводится гастральный лаваж или гастраль­ный диализ.

4. Управляемый диурез от 5-25 мл(ч/кг), оптимальный объем 12-15 мл(ч/кг).

5. Гемосорбция или другой метод интенсивной детоксикации.

6. Возможное применение последовательно или параллельно двух методов интенсивной детоксикации (гемосорбция - гемодиализ, перитонеальный диализ - замещение крови и др. сочетания).

7. С уменьшением интоксикации уменьшается и интенсивность де­токсикации с переходом на режим легкой степени.

IV. Тяжелая интоксикация с декомпенсированной сердечно-сосу­дистой деятельностью.

Правило 6 катетеров (4 предыдущих + бужирование печеночной вены и дренирование грудного лимфатического протока).

1. Корригирующая терапия.

2. Экссангвиноделюция.

3. Промывание желудка повторные или гастральный диализ.

4. Чередование гастросорбции и гастроэнтеросорбции.

5. Лечебный лиурез 2-4 мл(ч/кг).

6. Частичное замещение крови, с улучшением состояния использу­ются другие методы интенсивной детоксикации.

V. Терминальное состояние.

1. Экссангвиноделюция.

2. Корригирующая и антидотная терапия.

3. Лечебный диурез 2-4 мл(ч/кг).

4. Гастральный диализ.

5. Гастросорбция с гастроэнтеросорбцией.

6. Частичное замещение крови.

7. С выходом из терминального состояния используются интенсив­ные методы детоксикации предлагаемые в предыдущих разделах (IV, III и т.д.).