Литература

Вид материала

Литература

Содержание Отравления: антиаритмические средства Отравление сердечными гликозидами Расчет дозы фрагментов дигоксин-специфичных антител (Дигибинд, GlaxoWellcome) при тяжелом отравлении дигоксином Нагрузочная доза дигоксина (мг)

Подобный материал:

• Класс: 12 Зачёт №2 «Русская литература 1917-1941», 186.43kb.
• Литература 7 класс Зачетная работа№2 Содержание, 40.79kb.
• Литература Форш О. «Одеты  камнем», 38.6kb.
• Литература английского декаданса: истоки, становление, саморефлексия, 636.47kb.
• Тема: «Библейские мотивы в творчестве Б. Пастернака», 211.88kb.
• Литература 11 класс Программы общеобразовательных учреждений. Литература, 331.28kb.
• Учебника. Учитель Кулябина Зинаида Григорьевна. Выступление на Краевой научно-практической, 48.58kb.
• Жиркова Р. Р. Жондорова Г. Е. Мартыненко Н. Г. Образовательный модуль Языки и культура, 815.79kb.
• Английская литература. , 57.37kb.
• Планирование курса литературы 8 класса по программе, 14.4kb.

^

Отравления: антиаритмические средства

Здесь рассматриваются только антиаритмические средства класса I - препараты, блокирующие быстрые натриевые каналы клеток миокарда. Их делят на три подкласса - Iа (ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта ), Ib (ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта и ссылка скрыта ) и Iс (ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта и ссылка скрыта ). Некоторые из них были изъяты из производства из-за токсичности.

Все антиаритмические средства, кроме ссылка скрыта и препаратов длительного действия, быстро всасываются; их объем распределения колеблется от 1 до 10 л/кг, а Т1/2 - от 3 до 16 ч. Главный путь их элиминации - печеночный метаболизм.

Клиническая картина. Отравление может возникнуть при одномоментном приеме дозы, в 2 раза превышающей обычную суточную дозу. Симптомы появляются через час и достигают максимума через несколько часов. Иногда отравление развивается и при длительном приеме. Основные проявления: ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта , затем ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта . При отравлении ссылка скрыта возможны симптомы М-холиноблокируюшего действия (ссылка скрыта , ссылка скрыта ). При отравлении ссылка скрыта и препаратами класса Ib могут возникать ссылка скрыта , ссылка скрыта и ссылка скрыта ; на ЭКГ появляются ссылка скрыта , ссылка скрыта , ссылка скрыта . Передозировка препаратов класса Iа и Iс может приводить к ссылка скрыта , ссылка скрыта (в том числе ссылка скрыта ) и ссылка скрыта . Снижение сократимости миокарда и ссылка скрыта могут приводить к уменьшению сердечного выброса и ссылка скрыта . При отравлении ссылка скрыта встречается ссылка скрыта , а при отравлении ссылка скрыта - умеренная ссылка скрыта .

Диагностика. Большинство антиаритмических средств выявляются при стандартном токсикологическом исследовании. Измерение их сывороточной концентрации позволяет подтвердить диагноз и определить тактику ведения больного.

ЛЕЧЕНИЕ. Основные мероприятия - удаление отравляющего вещества из ЖКТ и симптоматическое лечение. ссылка скрыта , ссылка скрыта и ссылка скрыта лечат также, как обычно. При упорной ссылка скрыта и ссылка скрыта показан мониторинг давления в легочной артерии. В некоторых случаях требуется ссылка скрыта , внутриаортальная баллонная контрпульсация и вспомогательное кровообращение. При гемодинамически значимой ссылка скрыта назначают ссылка скрыта и ссылка скрыта . При ссылка скрыта , обусловленных передозировкой препаратов класса Iа и Iс, бывает эффективным ссылка скрыта или ссылка скрыта в дозе 1 ммоль/кг в/в струйно. Умеренная ссылка скрыта может оказывать антиаритмический эффект, и поэтому при концентрации калия в сыворотке выше 3 ммоль/л лучше ограничиться наблюдением. При ссылка скрыта в/в вводят 4 г ссылка скрыта (40 мл 10% раствора) и осуществляют мероприятия, направленные на подавление патологических очагов возбуждения (вводят ссылка скрыта или проводят учащающую ссылка скрыта ).

Ускорить элиминацию ссылка скрыта , ссылка скрыта (активного метаболита ссылка скрыта ) и, возможно, других веществ данной группы можно с помощью гемодиализа и гемосорбции.

^ Отравление сердечными гликозидами:


Дигоксин является одним из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов; он, в основном, применятся для контроля ЧСС при фибрилляции пред­сердий и при лечении застойной сердечной недостаточности различного генеза. Природными источниками сердечных гликозидов являются наперстянка и олеандр. Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным действием, они бло­кируют Na⁺/K⁺ насос, что приводит к замедлению проводимости в атриовентрику-лярном узле.

В токсических дозах гликозиды подавляют активность синусового и атриовентрикулярного узлов и повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что мо­жет проявляться как брадиаритмиями, так и тахиаритмиями. Интоксикация препаратами наперстянки является самой частой ятрогенной причи­ной остановки сердца

Риск токсического действия сердечных гликозидов возрастает при наличии сопут­ствующей сердечной патологии, при приеме нескольких кардиотропных препара­тов, при почечной недостаточности, а также при нарушениях электролитного обме­на


Клиника:

• В большинстве случаев интоксикация проявляется неспецифическими жало­бами на головную боль, усталость и расстройство сознания (спутанность);
  
• Появляются тошнота и/или рвота, диарея;
  
• Могут быть нарушения психики;
  
• Нечеткость зрения или нарушение цве­тового зрения (например, появление желто-зеленых контуров вокруг предме­тов);
  
• Брадикардия (обычно) или тахикардия (реже).
  

Диагностика:

• Первичный диагноз ставится на основании клинической картины и данных анамнеза;
  
• Уровень гликозидов в крови не является универсальным индикатором интоксикации сердечными гликозидами, так как токсическое действие гликозидов может проявляться и при нормальном содержании препаратов в крови:
  

- уровень препарата часто бывает высоким при остром отравлении, однако при длительном приеме препарата он может быть нормальным,

- потенциально летальной является концентрация гликозидов превышают 2-6

нг/дл; однако стабильная концентрация препарата в крови может быть

определена не ранее чем через 6 ч после его приема,

• Часто обнаруживаются нарушения электролитного обмена:
  

- наиболее частым проявлением острой интоксикации сердечными гликозидами является гиперкалиемия, которая развивается вследствие блокады Na⁺ /К⁺ насоса?

- некоторые электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипо-

магниемия) могут повышать вероятность токсического действия сердечных

гликозидов за счет изменения потенциала клеточных мембран.

• Электрокардиографические признаки интоксикации сердечными гликозидами: преждевременные сокращения желудочков (чаще всего), сердечные блокады, брадиаритмии (с синусовым, узловым или желу­дочковым ритмом) и фибрилляция желудочков.
  
• При хронической интоксикации дигоксином летальность выше, чем при остром отравле­нии
  

Дифференциальная диагностика:

• Острый психоз
  
• Передозировка бета-адреноблокаторов
  
• Передозировка блокаторов кальциевых каналов
  
• Патология синусового узла
  
• НМК
  
• Депрессия
  
• Пищевые отравления
  
• Гипогликемия
  
• Скрытая травма
  
• Передозировка седативных препратов
  
• Судорожные припадки
  
• Сепсис
  
• ИМП
  
• Вирусный гастроэнтерит
  

Лечение:

1. Все пациенты с подозрением на интоксикацию сердечными гликозидами подлежат госпитализации и мониторингу сердечной деятельности.
   
2. Специфическое лечение включает назначение дигоксин-специфических Fab-фрагментов антител, которые связывают циркулирующие в крови сер­дечные гликозиды, способствуя снижению их уровня:
   

- их применение показано при рефрактерных брадиаритмиях, желудочко­вых

аритмиях и гиперкалиемии >5,5 мэкв/л,

- доза подбирается эмпирически (при хронической интоксикации вводится 6

ампул, при острой - 10 ампул), на основании количества поглощенно­го

препарата или его стабильной концентрации в крови,

- дополнительно назначают активированный уголь и препараты магния.

3. Корригируется содержание калия в крови:
   

- при хронических интоксикациях гипокалиемия усугубляет токсическое

действие гликозидов; поэтому уровень калия в крови должен поддержи­

ваться на уровне 4 мэкв/л,

- острая интоксикация нередко вызывает гиперкалиемию; если уровень ка­лия

в крови превышает 5 мэкв/л, назначают дигоксин-специфические ан­титела в

эмпирических дозах; препараты кальция не применяют, так как они

повышают возбудимость сердечной мышцы.

4. Нарушения ритма сердца - специфическое лечение заключается в назна­чении дигоксин-специфических антител:
   

- при брадиаритмиях назначают атропин,

- с целью снижения возбудимости миокарда в/в назначают сернокислую

Магнезию,

- чрезвенная кардиостимуляция обычно оказывается неэффективной.


^ Расчет дозы фрагментов дигоксин-специфичных антител (Дигибинд, GlaxoWellcome) при тяжелом отравлении дигоксином

Обстоятельства	Дозировка
Острое отравление неизвестным количеством дигоксина	Введите 20 флаконов (800мг)
Острое отравление известным количеством дигоксина	^ Нагрузочная доза дигоксина (мг) =принятая доза (мг) х 0,8 (непол- ное всасывание) Необходимое количество флако- нов дигибинда= нагрузочная доза дигоксина (мг)/0,6
Передозировка дигоксина при длит. приеме и неизвестной концентрации	Введите 6 флаконов
Передозировка дигоксина при длит. приеме и известной концентрации дигоксина в крови	Необходимое кол-во флаконов дигибинда = концентрация дигоксина в крови (нг/мл/ х масса тела (кг).

Применение дикогсин-специфических анти­тел позволяет снизить летальность при пе­редозировке препаратов наперстянки с 25 до 10%. Вероятность возникновения аллергических реакций на введение дикогсин-специфичес­ких антител мала, однако возможны та» побочные эффекты, как усугубление ЗСН, повышенная реакция желудочков на фиб­рилляцию предсердий и гипокалиемия, по­этому пациенты, получающие специфичес­кую терапию, подлежат динамическому наблюдению.

В случаях умышленного приема гликозидов проводят психиатрическое освидетельство­вание пациента