Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материала

Методическое пособие

Содержание 5.4. Ультразвуковые изменения при воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы. Увеличение размеров желчного пузыря. Изменение стенки желчного пузыря. Изменения полости желчного пузыря. Изменения в окружающих тканях. Выявление реакции лимфатической системы. Осложнения течения острого холецистита. 5.4.2. Хронический холецистит. Изменение размеров желчного пузыря. Изменения стенки желчного пузыря. Изменения полости желчного пузыря. Изменения в окружающих тканях. Отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы. Осложнения хронического холецистита. 5.4.3. Склерозирующий холангит. 5.4.4. Ультразвуковое исследование состояния желчевыводящей системы после холецистэктомии.

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.

5.4. Ультразвуковые изменения при воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы.

5.4.1. Острый холецистит.

Острый холецистит (калькулезный и бескаменный) является одним из наиболее частых патологических состояний, по поводу которого проводится ультразвуковое исследование.

Суммируя общие признаки острого холецистита, можно отметить следующие характерные особенности ультразвуковой картины данной патологии:

• увеличение размеров желчного пузыря;
  
• изменение стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);
  
• изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменение консистенции желчи);
  
• изменения в окружающих тканях (инфильтрация, отек, нарушение анатомических взаимоотношений);
  
• выявление реакции лимфатической системы;
  
• осложнения течения острого холецистита (водянка, эмпиема, гангрена, геморрагии в полость желчного пузыря, эмфизематоз, перфорация, отслойка слизистой оболочки, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный абсцесс, холангит);
  
• динамичное изменение эхографической картины.
  

Увеличение размеров желчного пузыря. Наиболее показательным является измерение поперечника желчного пузыря и площади в проекции максимального сечения - поперечник обычно более 35-45 мм, а площадь - более 20 кв.см. В ряде случаев площадь является более информативным показателем, особенно при аномалиях формы желчного пузыря. Увеличение размеров наступает обычно в результате нарушения оттока из полости желчного пузыря и при повышенном пропотевании жидкости из стенок.

Изменение стенки желчного пузыря. При остром воспалительном процессе в желчном пузыре одним из наиболее важных эхографических признаков является изменение стенки. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. Причем при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур - перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника, что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. Из-за этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях, ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также притерпевает значительные изменения - появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря. Изменения структуры и эхогенности, а отчасти толщины и контуров стенки желчного пузыря, во многом зависят от предистории заболевания. Так, при первом или единичном приступах острого холецистита в анамнезе предыдущих выраженных морфологических изменений стенок желчного пузыря обычно не бывает. В этом случае часто встречается типичная картина относительно равномерно слоистой стенки желчного пузыря, обусловленная значительным отеком, в первую очередь, подслизистого и мышечного слоев стенки. При наложении же очередного обострения процесса предшествующие изменения в стенке еще больше усугубляются. В этих случаях часто встречается неравномерное изменение стенки в виде выраженных участков повышения и понижения эхогенности, значительного общего и локального утолщения стенки. Выраженные гипоэхогенные участки в стенке прогностически неблагоприятны по высокому риску развития перфорации желчного пузыря. Несмотря на все вышесказанное, необходимо отметить, что далеко не во всех случаях описанная эхографическая картина соответствует клинико-анамнестическому типу заболевания: очень многое зависит от степени тяжести заболевания и особенностей конкретного пациента. Весьма важным для правильной трактовки выявленных изменений является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными данными.

Изменения полости желчного пузыря. Изменения эхографической картины полости желчного пузыря обусловлены состоянием до развития острого воспалительного процесса и вновь приобретенными сдвигами. Разнообразные включения (конкременты, застойная и замазкообразная желчь, эхогенная желчь, мелкие пузырьки газа и т.п.) могут как присутствовать в полости желчного пузыря до развития острого воспалительного процесса, так и возникать с его появлением (застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа, сгустки крови и гноя). Изменения реологических свойств желчи возникают чаще при нарушении оттока из полости желчного пузыря, появлении гноя и сгустков крови при повреждении слизистой оболочки. Конкременты чаще всего еще больше усугубляют картину, становясь вероятной причиной нарушений оттока, деструкции стенки, с одной стороны, значительной помехой в своевременном выявлении грозящих осложнений, с другой стороны.

Изменения в окружающих тканях. Изменения в окружающих желчный пузырь тканях при остром холецистите наиболее часто встречаются при ярко выраженном воспалительном процессе, захватывающим всю стенку, и развитии таких осложнений, как эмпиема, гангрена, перфорации, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный абсцесс. В этих случаях вокруг желчного пузыря наблюдаются: нечетко очерченная однородная гиперэхогенная зона инфильтрации; гипо- и анэхогенные участки - скопления небольшого количества отечной жидкости, либо полость перивезикального абсцесса; смещение к желчному пузырю петель кишечника; изредка в случае фистулы - сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки.

Выявление реакции лимфатической системы. Достаточно часто при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре можно, выявить реакцию регионарных лимфатических узлов в виде лимфаденита. В настоящее время процент выявления воспалительно измененных лимфатических узлов брюшной полости значительно увеличился. Это связано с успехами проведенной специалистами научно-исследовательской работы по изучению ультразвуковой семиотики изменений лимфатической системы при различных патологических состояниях, а также со значительно возросшим качеством новейшей ультразвуковой аппаратуры. Воспалительно измененные лимфатические узлы могут иметь разнообразную эхографическую картину, однако наиболее часто они выявляются в виде небольших (от 5 до 15-20 мм) образований овально уплощенной формы, средней или пониженной эхогенности (иногда с более эхогенной центральной частью), достаточно однородной структурой, четкими контурами. Количество колеблется от единичных до множественных. Выявляются воспалительно измененные лимфатические узлы обычно в области шейки желчного пузыря, ворот печени и реже - по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда встречается лимфоидная инфильтрация ложа желчного пузыря.

Осложнения течения острого холецистита. Водянка желчного пузыря возникает при нарушении оттока из его полости. Причиной нарушения оттока при остром холецистите может стать либо конкремент, ущемленный в шейке желчного пузыря, либо значительно выраженный отек стенок шейки, приводящий к чрезвычайному сужению просвета шейки, либо, в крайне редких случаях, сдавление извне увеличенными воспалительно измененными лимфатическими узлами или инфильтратом.

При водянке желчного пузыря отмечается значительное увеличение его размеров, обусловленное, в том числе, и повышенным пропотеванием жидкости из стенки с нарушением ее обратного всасывания. Одновременно происходит нарушение реологии желчи с образованием уровней «жидкость-жидкость». При присоединении гнойной инфекции в полости выявляются во все возрастающем количестве взвешанные структуры средней и умеренно повышенной эхогенности, приводящие полость желчного пузыря к постепенной так называемой гепатинизации, когда эхографическая картина полости практически не отличается по эхогенности и иногда по структуре от паренхимы печени. Стенки пузыря при этом утолщены, часто имеют неоднородную структуру. В случае выявления данной эхографической картины и при наличии соответствующих клинико-лабораторных проявлений можно подозревать эмпиему желчного пузыря.

Гангрена желчного пузыря характеризуется дополнительными выраженными нарушениями кровоснабжения стенки в виду развития тромбозов пузырных сосудов. Эхографически это осложнение диагностируется по выявлении не только ранее приведенных изменений стенки, полости желчного пузыря и окружающих тканей, но и признаков деструкции в виде явно выраженных гипоанэхогенных участков в стенке и нередко появлении таких осложнений как: перфорация с перивезикальным абсцессом или без него (в зависимости от временного интервала от момента перфорации и степени активности процесса); отслойка слизистой оболочки в виде ее «разрыхления» или «свисания» в полость с возможной геморрагией в полость желчного пузыря и появлении там сгустков крови и гноя. Необходимо также отметить, что перфорация и отслойка слизистой оболочки могут быть самостоятельными осложнениями.

Перивезикальный абсцесс выявляется как эхонегативный участок или жидкостное образование с несколько неоднородной структурой и эффектом дистального псевдоуселения, окруженной в зависимости от интенсивности процесса и сроков в той или иной степени выраженной гиперэхогенной зоной без четких границ. Абсцесс может располагаться в любом месте вокруг желчного пузыря и даже на расстоянии от него.

Холангит часто характеризуется утолщением стенок желчевыводящих протоков, повышением их эхогенности, наличием пузырьков газа в желчных протоках и, естественно, ярко выраженной клинической картиной.

Термин «эмфизематоз» желчного пузыря отражает накопления в его полости газа. Причинами эмфизематоза помимо острого гнойного анаэробного воспалительного процесса могут быть: пузырно-кишечная или протоково-кишечная фистулы, холангит, рефлюкс. последствия хирургических манипуляций на желчевыводящей системе.

При эхографическом исследовании в полости желчного пузыря и просвете протоков обнаруживаются единичные, множественные или сливающиеся пузырьки газа, дающие эффекты реверберации (типа «хвост кометы» при небольших размерах) и акустических теней. Один из механизмов формирования и эхографической картины пузырно-кишечной фистулы описан ранее.

Возможен также вариант перфорации стенки кишки, вовлеченной в инфильтрат и прилежащей к стенке воспалительного желчного пузыря.

Воспалительные изменения в желчном пузыре - динамичный процесс, который, в большинстве случаев, активно меняет свою эхографическую картину как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами с этим заболеванием, особенно при консервативном лечении, позволяет не только практически безошибочно трактовать характер патологических изменений, но и своевременно обнаружить возможные осложнения при неблагоприятном развитии болезни.

5.4.2. Хронический холецистит.

Ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания. Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменением эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет четко сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различные фазы заболевания; в-четвертых, с различными видами изменений; калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и т.п.

Особенности ультразвуковой картины хронического холецистита включает в себя следующие признаки:

• изменение размеров желчного пузыря (как увеличение, так и уменьшение);
  
• изменения стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);
  
• изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменения консистенции желчи);
  
• изменения в окружающих тканях (деформация, нарушения анатомических взаимоотношений);
  
• отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы;
  
• осложнения хронического холецистита (водянка, эмфизематоз, перфорация, пузырнокишечная фистула);
  
• отсутствие явной динамики в эхографической картине.
  

Изменение размеров желчного пузыря. Изменение размеров может наступить как в сторону увеличения, так и уменьшения . Увеличение чаще всего связано с нарушением эластичности стенки, затруднением оттока при наличии конкрементов или рубцовой деформации шейки. Уменьшение размеров чаще всего связывается с уменьшением продукции желчи, со сморщиванием желчного пузыря, его рубцовой деформацией, и спаечным процессом вокруг.

Изменения стенки желчного пузыря. При хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре так же, как и при остром, одним из наиболее важных эхографических признаков является изменение стенки. Толщина стенки часто неодинакова на протяжении разных отделов желчного пузыря. Колебания толщины стенки могут лежать в весьма широких пределах от 0,8-1,5 до 7-15 мм. Частыми симптомом является несоответствие изменений стенки фазе заболевания (ремиссия или обострение) и степени клинических проявлений. В фазу обострения может отмечаться более выраженное утолщение стенки. Часто при хроническом холецистите развивается спаечный процесс в зоне желчного пузыря, особенно при наличии в анамнезе эксцессов острого холе цистита. При этом помимо деформации желчного пузыря происходит «подпаивание» петель кишечника и сальника к желчному пузырю, что может привести к большему утолщению стенок и нечеткому их отграничению даже в фазу ремиссии.

Ультразвуковую форму хронического холецистита по изменениям толщины стенки можно условно подразделить на атрофический - с преимущественным истончением стенки до 0,5-0,8 - 1,5-2 мм, и гипертрофический - с преимущественным утолщением стенки свыше 3-4 мм. Атрофический хронический холецистит можно предполагать при наличии в эхогенной картине истончения стенки желчного пузыря, относительного увеличения размеров и, чаще многолетнего анамнеза заболевания с выраженной клиникой. Внешний контур желчного пузыря может быть неровным и в случае спаечного процесса -нечетким. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в случаях рубцовой деформации желчного пузыря, которую, однако, необходимо дифференцировать от аномалии формы. Эхогенность стенки чаще всего значительно превышает эхогенность измененной паренхимы печени. В стенке часто встречаются участки средней и повышенной эхогенности, делающие ее структуру неоднородной. Иногда стенка производит впечатление слоистой, состоящей из нескольких «полос» средней и повышенной эхогенности. В отличие от острого холецистита в этом случае разница в эхогенности участков неоднородности выражена значительно меньше, хотя в фазу обострения и при хроническом холецистите могут появляться отдельные участки пониженной эхогенности.

Изменения полости желчного пузыря. При хроническом холецистите в полости желчного пузыря могут присутствовать разнообразные включения - конкременты, застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа и т.п. Изменения реологических свойств желчи возникают главным образом не из-за пузыря, а ввиду хронического воспалительного процесса. Наиболее частыми «спутниками» хронического холецистита являются конкременты, эхогенная взвесь и реже замазкообразная желчь.

Изменения в окружающих тканях. Изменения в окружающих желчный пузырь тканях при хроническом холецистите наиболее часто встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях наблюдаются: смещение к желчному пузырю петель кищечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря, и прилежащей паренхимы печени; аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы - сообщение между полостъю желчного пузыря и просветом кишки и ряд других более редких изменений.

Отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы. Ультразвуковые признаки острого регионального лимфаденита при хроническом холецистите в подавляющем большинстве случаев не выявляются, хотя в отдельных случаях, главным образом в фазе обострения, визуализируются единичные лимфатические узлы в виде уплощенных или веретенообразных образований средней эхогенности с несколько неоднородной структурой размерами от S до 7-12 мм, очень редко - несколькими большими.

Осложнения хронического холецистита. При хроническом холецистите, может возникать ряд аналогичных осложнений, хотя механизм и особенности их протекания различаются. К ним относятся водянка, эмфизематоз, перфорация и пузырно-кишечная фистула как следствие последней. Водянка при хроническом холецистите возникает, как правило, только, при наличии ущемленного в шейке конкремента. Перфорация может возникать в результате образования пролежневого изъязвления стенки желчного пузыря и ее прободения. Пузырно-кишечная фистула может оказаться следствием перфорации желчного пузыря, хотя при хроническом холецистите такие осложнение является редким. Эхографические проявления данных состояний описаны выше.

Хронический холецистит, помимо частого несоответствия характера эхографической картины с клиническими данными, не имеет существенных сдвигов в самой ультразвуковой картине на протяжении длительного времени.

5.4.3. Склерозирующий холангит.

Склерозирующий холангит - воспалительное заболевание с выраженными фиброзными процессами, приводящее к облитерации холедоха с развитием билиарной гипертензии. Довольно часто поражается дистальный и реже - проксимальный отделы холедоха. Эхографически визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, а также, в зависимости от локализации участка облитерации, и фрагменты холедоха. Участок облитерации выявляется с трудом, имеет утолщенные стенки. Одним из главных признаков, свидетельствующих больше в пользу склерозирующего холангита, является достоверное отсутствие выявленного конкремента, опухоли, увеличенных лимфатических узлов и соответствующая клиническая симптоматика. Достаточно частым сопутствующим признаком является наличие конкрементов внутрипеченочных протоков.

5.4.4. Ультразвуковое исследование состояния желчевыводящей системы после холецистэктомии.

После удаления желчного пузыря происходит некоторое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчновыводящей системы, обусловленной рядом причин, в том числе, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией. Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходи отметить, что 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.

Изменения зоны ложа желчного пузыря заключаются в сдвигах, вызванных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений, и развитии осложнений послеоперационного периода.

После холецистэктомии без учета осложнений в ложе желчного пузыря могут выявляться:

• эхонегативное жидкостное образование с однородным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления;
  
• послеоперационая серома - небольшое скопление серозной жидкости, в последствии медленно рассасывающиеся. Одним из главных отличительных признаков от абсцесса является отсутствие инфильтративных изменений вокруг и соответствующей клинической картины;
  
• гиперэхогенные участки, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект реверберации или акустического ослабления,
  
• участки фиброза, спайки, металлические скрепки; объемная структура типа «кокарды» (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неоднородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с реверберацией, - подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыря петля кишки;
  
• объемная жидкостная структура, по своим признакам практически неотличимая от желчного пузыря - эктазированная культя шейки удаленного желчного пузыря при высокой перевязке либо дилатированный фрагмент пузырного протока.
  

При осложнении послеоперационного периода чаще всего в области ложа желчного пузыря выявляется либо воспалительный инфильтрат с абсцедированием или без него, либо следствие несостоятельности швов. Воспалительный инфильтрат эхографически выглядит как зона смешанной (в большинстве случаев с преобладанием повышенной) эхогенности, с неоднородной внутренней структурой, нечеткими, несколько «размытыми» контурами. В инфильтрате могут выявляться, и очень часто так и бывает, петли кишечника. Появление там же нечетко очерченной гапоанэхоидной зоны может свидетельствовать о развитии процесса абсцедирования с формированием впоследствии полноценного абсцесса брюшной полости с подпеченочной локализацией.

Ультразвуковые признаки подпеченочного абсцесса мало отличаются от абсцессов другой локализации и заключаются в выявлении эхонегативного, содержащего жидкость образования с неоднородной внутренней структурой (часто с содержанием внутри тканевого детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа) и нечеткими, неровными внешними контурами.

Как уже отмечено, если абсцесс созревает в сформированном инфильтрате, то он располагается внутри последнего. Если же процессы абсцедирования и формирования инфильтрата идут одновременно, то абсцесс может находиться в непосредственном контакте с тканью вентральной поверхности печени.

При несостоятельности швов эхография выявляет последствия в виде скопления относительно больших количеств жидкости под, вентральной поверхностью печени, между печенью и почкой, печенью и поджелудочной железой. Данные скопления в большинстве случаев бывают осумкованы, поэтому не носят разлитого характера.

Изменения протоковой системы обычно при отсутствии осложнений заключаются в умеренном расширении холедоха, общего печеночного протока и главных долевых протоков, так как они частично принимают на себя функцию желчного пузыря как резервуара желчи. При этом диаметр холедоха не превышает 8-11 мм, общего печеночного протока - 5-8 мм, главных долевых протоков - 3-5 мм. Другие особенности (степень и характер расширения) обычно связаны с предшествующими изменениями. При осложненном течении могут выявляться разнообразные изменения, соответствующие характеру осложнений, например, острый гнойный холангит, склерозирующий холангит, холедохолитиаз и т.д.

Огромная важность ультразвукового исследования в данном случае заключается в возможности динамичного и высокоинформативного контроля в режиме реального времени, своевременного выявления осложнений, оценки эффективности лечебных мероприятий и положения дренажей, проведения манипуляций под контролем ультразвука.