Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материала

Методическое пособие

Содержание 5.5. Ультразвуковые признаки доброкачестенных опухолевых поражений желчевыводящей системы. 5.6. Злокачественные опухоли желчного пузыря и общего желчного протока. Рак общего желчного протока

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.

5.5. Ультразвуковые признаки доброкачестенных опухолевых поражений желчевыводящей системы.

Полипоз желчного пузыря является одним из наиболее распространенных опухолевых поражений желчевыводящей системы. Полипы желчного пузыря обычно не представляют собой неразрешимой диагностической задачи, кроме случаев дифференциальной диагностики с мелкими конкрементами, злокачественными опухолями небольших размеров, сгустками желчи и т.п. По эхографической картине полипы можно дифференцировать на холестериновые, аденоматозные и смешанные.

Холестериновые полипы эхографически выявляются как округло-овальные гиперэхогенные объемные образования, интимно прилегающие к одной из стенок (в некоторых случаях удается визуализировать ножку-основание), имеющие несколько бугристые контуры и достаточно однородную структуру. Акустической тени полипы не дают и не смещаются при изменении положения тела.

Аденоматозные полипы эхографически отличаются от холестериновых средней эхогенностью и более четкой визуализацией внутренней структуры, которая является в большинстве случаев однородной. Остальные признаки остаются прежними.

Смешанные полипы чаще всего представляют собой аденоматозные полипы средней эхогенности с гиперэхогенными участками.

Полипы желчного пузыря могут быть как единичными, так и множественными. Довольно часто полипы желчного пузыря комбинируются с полипами ЖКТ (желудок, прямая кишка). Размеры выявляемых при эхографии полипов колебаются от 1-3 до 15-20 мм.

Дифференциальная диагностика полипов базируется на собственно эхографической картине - форма, размеры, эхогенность, структура, подвижность, и наблюдении в динамике.

Немалигнизированные полипы увеличиваются в размерах медленно, не имеют в большинстве случаев широкого основания.

Гиперпластические холецистопатии - группа невоспалительных гиперпластических и дегенеративных заболеваний желчного пузыря, в которую входят: аденомиоматоз, холестероз, липоматоз, фиброматоз, невроматоз:

• аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется пролиферацией эпителия с псевдожелезистыми структурами и синусами Рокитанского-Ашоффа. В эхографической картине при аденомиоматозе выявляется утолщение стенки желчного пузыря с мелкими эхонегативными включениями (синусами), в некоторых срезах открывающимися в полость желчного пузыря. В ряде случаев вместо эхонегативных включений визуализируются мелкие гиперэхогенные включения иногда с акустической тенью или эффектом реверберации - мелкие конкременты, пузырьки газа, сгустки желчи или полипоидные разрастания. расположенные внутри синусов Рокитанского-Ашоффа. Мелкие полипы могут выявляться также и в полости желчного пузыря. Возможные варианты распространенности процесса - диффузный, сегментарный, очаговый. Точность диагноза пребывает в зависимости, не говоря о качестве ультразвукового прибора, от степени выраженности и характера распространенности процесса;
  
• холестероз желчного пузыря - аномальное накопление холестерина в стенке последнего с симптомом «земляничного желчного пузыря» - множественные мелкие (до 1 - 3 мм) гиперэхогенные участки. Иногда холестероз может быть ошибочно диагностирован как желчекаменная болезнь. Дифференциальная диагностика основывается на особенностях морфологических изменений - расположение в толще стенки, несмещаемость, отсутствие акустической тени;
  
• нейрофиброматоз и липоматоз желчного пузыря - крайне редкие патологические состояния, с трудом выявляемые при ультразвуковом исследовании ввиду скудности эхографической картины - незначительные или множественные изменения стенки желчного пузыря с изменением ее эхогенности и структуры.
  

5.6. Злокачественные опухоли желчного пузыря и общего желчного протока.

Рак желчного пузыря также достаточно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин. Возникает чаще всего на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Выраженная вариабельность эхографический картины рака желчного пузыря часто обусловлена не только особенностями роста, но и большим разнообразием эхографических видов опухоли. Опухоль желчного пузыря всегда исходит из его стенки. По степени прорастания стенки и преимущественному направлению роста опухоли можно условно разделить на 4 группы - эндофитные, интрафильтративные, экзофитные и смешанные:

• эндофитные опухоли, исходящие из внутренних листков стенки желчного пузыря, располагаются преимущественно в полости последнего. Структура опухоли чаще всего неоднородная, эхогенность обычно порышенная, однако в некоторых случаях опухоль может быть гипо- и даже анэхогенной, что существенно затрудняет ее выявление. Контуры обычно неровные, бугристые, придающие образованию вид «цветной капусты». Очень часто внутри опухоли выявляются конкременты, также затрудняющие диагностику данного заболевания.
  
• инфильтративные опухоли прорастают толщу стенки желчного пузыря и вызывают ее утолщение либо на ограниченном участке, либо на всем протяжении. Эхографически опухоль может быть средней или пониженной эхогенности с неоднородной структурой. Характер изменений требует проведения дифференциальной диагностики с хроническим холециститом и другими гиперпластическими процессами;
  
• экзофитные опухоли, также исходя из стенки желчного пузыря, имеют вектор распространения, направленный наружу, и прорастают окружающие органы и ткани. Чаще такие варианты опухоли локализируются в области шейки и передней стенке. Эхографические признаки такие же, как и в предыдущих вариантах. Учитывая особенности распространения, необходимо дифференцировать данный вариант в частности с лимфоидной инфильтрацией ложа желчного пузыря и ворот печени, что может встретиться при лимфопролиферативных процессах;
  
• смешанный вариант роста опухоли включает в себя особенности предыдущих.
  

Помимо одного из вариантов опухоли, описанных выше, в желчном пузыре могут присутствовать конкременты различного размера, обладающие характерными акустическими признаками (за исключением, пожалуй, только находящихся непосредственно в толще опухоли), и сгустки желчи. В эхографической картине рака желчного пузыря наиболее сложным моментом является дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак желчного пузыря приходится с метастазами в желчный пузырь, хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, полипозом, гиперпластическими процессами, сгустками замазкообразной желчи, утолщением стенки желчного пузыря при ряде других заболеваний.

Рак общего желчного протока - один из редких видов злокачественного поражения желчновыводящей системы. Холангиокарциномы в большинстве случаев имеют медленный инфильтрирующий стенку рост и до наступления обструкции протока практически не выявляется при эхографии. В редких случаях халангиокарцинома может выглядеть как папиллярное или по липоидное образование с преимущественным расположением в просвете протока. Структура данных опухолей может казаться достаточно однородной при небольших размерах и неоднородной при достижении опухолью размеров более 10 мм в диаметре. Эхогенность колеблется от сопоставимой с паренхимой печени до повышенной. Контуры опухоли обычно неровные, фестончатые и нечеткие. Вторичными признаками, заставляющими искать первопричину, являются расширение выше расположенных желчевыводящих протоков, увеличение желчного пузыря и общеклинические проявления. Опухоли Клацкина, располагающиеся в общем печеночном протоке у слияние правого и левого долевых протоков, не имеют сколько-нибудь существенных особенностей эхографической картины и вторичных признаков.

Помимо рака желчевыводящих протоков к билиарной гипертензии, связанной с обструкцией желчевыводящих протоков объемным солидным образованием, могут привести также метастазы в лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, метастазы непосредственно в стенку холедоха, увеличение лимфатических узлов данного региона при некоторых лимфопролиферативных заболеваниях.