Geum.ru

Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материалаМетодическое пособие

Содержание


6.3. Ультразвуковая диагностика диффузных поражений поджелудочной железы.
Камни поджелудочной железы
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   32

6.3. Ультразвуковая диагностика диффузных поражений поджелудочной железы.


Острый панкреатит характеризуется основными (постоянно встречающимися) и дополнительными признаками. К первой группе признаков относятся следующие:
    • увеличение железы (за счет отека):

а) полное;

б)частичное;
    • измерение контура:

а) хорошо очерченный, ровный при отечной стадии острого панкреатита;

б) размытый, нечеткий при деструктивном панкреатите;
    • измерение эхоструктуры:

а) гомогенная - эхоструктура без эхосигналов или с разбросанными эхосигналами низкой интенсивности более или менее сгруппированными. Этот тип изменения характерен для отека ПЖ;

б) гетерогенная - зоны интенсивного отражения прилегают к зонам низкого отражения и к эхосвободным зонам, представляющим некротически расплавленную ткань. Этот тип свойственен деструктивному панкреатиту;
    • расширение вирсунгова протока;
    • сдавление близлежащих сосудов (нижней полой вены, селезеночной или верхнебрыжеечной вен).

Ко второй группе признаков относится наличие выпота в брюшной и плевральной полостях. Обе группы признаков являются одинаково достоверными, а их обнаружение зависит как от тяжести самого процесса, так и от топографоанатомических особенностей взаимоотношения ПЖ и сосудистых образований.

Данные ультрасонографии ПЖ могут свидетельствовать об остром панкреатите при нормальном уровне ферментов в крови и моче. При остром панкреатите можно проводить динамическое ультразвуковое наблюдение за изменениями в ПЖ на фоне проводимого лечения. Имеется возможность одновременно обследовать билиарный тракт на наличие конкрементов или определить осложнения острого панкреатита. Необходимо помнить, что ультразвуковые признаки не всегда выявляются при первом исследовании, поэтому следует при наличии клинических и лабораторных изменений проводить исследование несколько раз для избежания неправильной оценки состояния ПЖ. Различают тотальное и локальное вовлечение в патологический процесс ПЖ. При тотальном поражении вся ПЖ увеличена. Иногда увеличение железы бывает значительным и она в 3-4 раза превышает нормальные размеры. Контур железы при остром панкреатите обычно ровный. При выраженном отеке паренхима железы становится однородной, почти полностью лишенной внутренних структур. В отдельных наблюдениях позади железы, так же как и при жидкостных образованиях, возникает акустический эффект усиления. В ряде случаев при выраженном увеличении ПЖ и тяжелом течении заболевания может наблюдаться сдавление верхней брыжеечной и селезеночной вены, увеличение печени и появление жидкости в брюшной и плевральной плоскостях. Иногда увеличенными оказываются преимущественно головка и шейка или тело и хвост ПЖ. В этих случаях вовлеченный в патологический процесс участок ПЖ выявляется как гипоэхогенное овальной или округлой формы образование, почти полностью лишенное внутренних структур или содержащее небольшое их количество и нередко в своем эхографическом изображении напоминающее кисту. В связи с тем, что при локализованных формах панкреатита, так же как и при кистах, может наблюдаться усиление дальнего контура образования, то единственным признаком, способствующим их дифференциации, является отсутствие четкой границы между не вовлеченной в процесс частью ПЖ и указанным образованием.

В дополнение к перечисленным признакам могут выявляться внутрипаренхиматозные образования, представляющие собой накопление жидкости, абсцесс, гематому. При возникновении жидкостного образования оно может выступать за край железы и наиболее часто располагаться в области малого сальника или переднего околопочечного пространства. Рапространение в переднее перитонеальное пространство у взрослых больных выглядит на эхограммах как гипоэхогенный участок, идущий вдоль переренальной фасции, у детей же этот участок становится более, эхогенным. Накопление жидкости при остром панкреатите приводитк формированию псевдокисты, которая ограничена фиброзной капсулой. Эхографически киста представляется объемным хорошо очерченным образованием, округлой или овальной формы, имеющим отчетливые стенки. Она может быть одно-или многокамерной и в зависимости от сроков возникновения - эхосвободной или содержать внутренние эхо от некротических масс или тромбов. Киста может разрешиться спонтанно и, если это возникает, то обычно в первые б нед. после возникновения. К осложнениям псевдокисты относятся массивный перитонеальный разрыв, разрыв в соприкасающуюся часть ЖКТ, медленное истечение, приводящее к развитию хронического панкреатического асцита, кровоизлияние, инфицированность и абсцедирование, обструкция желчного протока, кишечная обструкция. Геморрагическая псевдокиста может быть заподозрена по возникновению резких неожиданных болей в брюшной полости, падению гематокрита, увеличению кисты в размерах и возникновению обширных внутренних эхо. Четких эхографических критериев, позволяющих отличить инфицированную кисту от геморрагической, нет.

К одним из основных преимуществ эхографии следует отнести возможность быстрого получения информации об эволюции патологического процесса. При поступлении больного в клинику в начале заболевания, при осуществлении динамического наблюдения первоначально может отмечаться увеличение ПЖ. Затем в течение нескольких дней она постепенно уменьшается в размерах. Обычно данные клинических и лабораторных методов исследования находятся в полном соответствии с результатами ультразвукового обследования. Однако, как указывают В.D.Doust с соавт., это наблюдается не всегда. В фазе выздоровления, когда нормализуются клинические и лабораторные показатели, изменения на эхограммах, выражающиеся в увеличении размеров железы и отечности ее паренхимы, продолжают оставаться. Такие остаточные явления могут наблюдаться на протяжении от 3 нед до 4 мес.

Эхографические критерии острого панкреатита одинаковы для детей и взрослых больных. Вместе с тем наиболее четким признаком панкреатита в детском возрасте является увеличение поджелудочной железы и расширение вирсунгова протока, снижение же только эхогенности не является достоверным признаком.

Эхографическая диагностика хронического панкреатита представляет значительные трудности и в большинстве случаев возможна только в поздних стадиях заболевания. На ранних же стадиях железа практически не отличается от нормальной. При обострении воспалительного процесса она увеличивается и ее эхогенность снижается. Иногда увеличение. железы бывает небольшим и может быть установлено при динамическом наблюдении.

Хронический панкреатит при ультразвуковом исследовании характеризуется изменениями эхоструктуры, контура и размеров железы. При этом наиболее важным признаком является усиление тканевого отражения. Все ультразвуковые признаки хронического панкреатита можно разделить на основные и дополнительные. К первым относятся:
  • изменение эхоструктуры:

а) гомогенная - эхоструктура однородная, плотная;

б) гетерогенная - представлена единичными эхосигналами повышенной интенсивности, которые разбросаны по всей паренхиме или на ограниченных участках, или представлены эхосигналами повышенной и средней интенсивности, которые неравномерно разбросаны по всей паренхиме;
  • изменение размеров:

а) увеличение - в фазе обострения;

б) нормальное - в фазе ремиссии;

в) уменьшение- в фазе ремиссии из-за процесса атрофии и склерозирования;
  • изменение контура (неровность, зазубренность).

К дополнительным признакам относятся:
  • кисты поджелудочной железы;
  • расширение вирсунгова протока;
  • дуодено- и гастростаз.

Дополнительные признаки свидетельствуют об осложнениях хронического панкреатита. Дуодено- и гастростаз - преходящее осложнение, характерное для обострения процесса. В некоторых случаях ультразвуковая картина хронического панкреатита в стадии обострения, острого панкреатита и опухоли ПЖ идентична и дифференциальная диагностика затруднена. В подобных ситуациях применяется проба с фуросемидом. При хроническом панкреатите проба с фуросемидом положительная, т.е. после приема 80 мг фуросемида внутрь уменьшаются размеры и изменяется эхоструктура органа.

При длительном течении хронического панкреатита железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Ее контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом ее паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение вирсунгова протока.

По виду отражений от внутренних структур железы выделяют три типа изменений: мелкие диффузные импульсы, создающие единый фон на эхограмме, крупные единичные импульсы, сосредоточенные в каком-то одном отделе органа и такие же крупные эхо, но регистрирующиеся со всех участков паренхимы. Как правило, при последнем типе изменения эхограммы наблюдается уменьшение размеров железы. Некоторые авторы отмечают, что при хроническом панкреатите наблюдается полное или частичное расширение вирсунгова протока. Это явление наблюдается у большинства больных, но только в фазе обострения.

При сравнении данных функционального состояния поджелудочной железы и эхографического обследования четкого параллелизма не наблюдается, в связи с чем К.Сох и соавт. приходят к выводу, что эхография точнее отражает состояние поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

В конечной стадии железа уменьшена в объеме. Контур ее неровный, эхогенность повышенная. Наряду с фиброзом могут наблюдаться очаги обызвествления, которые поражают ткань диффузно или откладываются в виде внутридольковых и внутрипротоковых кальцификатов.

Наибольшие трудности представляет диагностика псевдотуморозного панкреатита. ПЖ при данном виде ее поражения может быть как нормальных размеров, так и увеличена. Контур ее неровный. В ткани железы определяются в основном множественные плотные образования различных размеров, округлой или овальной формы, отличающиеся по своей эхогенности от ее паренхимы. Отличать указанные образования от опухоли при однократном ультразвуковом исследовании практически не представляется возможным. Только наличие множественных образований и отсутствие заметного их увеличения при динамическом наблюдении способствует правильной диагностике.

Камни поджелудочной железы возникают нечасто. В основном они наблюдаются в возрасте 30-50 лет. Отношение частоты их выявления у мужчин и женщин в отличие от камней желчных путей составляет 3:1; 4,5:1. В основном камни ПЖ состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция.

На эхограммах камни ПЖ выявляются как четкие эхопозитивные образования, расположенные в ее паренхиме. Величина камней различна. Если они достигают значительных размеров, то позади них образуется акустическая тень. Форма камней отличается большим разнообразием. Они могут быть овальными, круглыми, цилиндрическими или неправильной формы. Поверхность камней либо гладкая, либо неровная. Обычно камни множественные. Они могут располагаться в любой части ПЖ, однако чаще определяются в головке и реже в хвосте. Закрытие камнем основного протока ПЖ при наличии воспалительного процесса, по мнению Н.И.Ленорского (1951), может стать причиной образования кисты или абсцесса.

К осложнениям хронического панкреатита относится ряд состояний, такие как формирование кист, кальцификация железы, тромбозы селезеночной, верхней, брыжеечной, воротной и нижней полой вены, стеноз панкреатического и общего желчного протока.