Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
Глава 6. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Показания к эхографическому исследованию:
- Диагностика воспалительных поражений поджелудочной железы; желтуха;
- Быстрая потеря веса;
- Пальпируемое образование в эпигастральной области;
- Изменение формы и контуров двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследрвании;
- Деформация задней стенки желудка, выявленная при гастроскопии;
- Поиск первичной опухоли при выявлении метастазов, асцита;
- Профилактическое обследование по программе диспансеризации.
Основные задачи исследования: определить расположение, форму, размеры, четкость контуров, структуру паренхимы (однородная или неоднородная), величину отражательной способности (по отношению к окружающим органам или в относительных единицах), состояние забрюшинной клетчатки, селезеночной, верхней брыжеечной и нижней полой вен, аорты, селезенки, печени и желчного пузыря; провести дифференциальную диагностику между аномалиями развития органа, воспалением и опухолями, диффузными формами жировой дистрофии, возрастными изменениями и хроническим панкреатитом; наметить план дальнейших исследований; по показаниям - выполнить пункционную биопсию под ультразвуковым контролем, допплерографию или дуплексное сканирование для оценки состояния кровотока и степени кровоснабжения паренхимы органа.
6.1. Нормальная эхограмма поджелудочной железы.
Исследование поджелудочной железы осуществляют утром натощак. В целях уменьшения содержания газов в кишечнике за 1-2 дня до обследования рекомендуют прием пищи, не вызывающей вздутие. Однако у некоторых больных поджелудочная железа достаточно четко определяется без специальной подготовки.
В норме при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха головка поджелудочной железы располагается непосредственно под правой долей печени, а тело и хвост - под левой долей печени и желудком. Хвост поджелудочной железы оканчивается в области ворот селезенки или доходит до верхнего полюса левой почки.
Несмотря на то, что ПЖ располагается забрюшинно, она довольно близко подходит к передней брюшной стенке, особенно у худых людей. Расстояние между передней поверхностью брюшной стенки и телом ПЖ колеблется от 2,5 до 10 см.
Форма железы бывает разная. Головка ПЖ при поперечном сканировании в основном имеет овальную, реже округлую форму. Правый ее конец изогнут книзу и образует крючковидный отросток. Тело и хвост определяются как цилиндрической формы образования приблизительно одинаковой толщины. Однако в значительном числе наблюдений отмечается некоторое расширение и в отдельных случаях - уменьшение размеров хвоста по сравнению с телом поджелудочной железы. На продольных сканограммах железа обычно изображается как образование овальной и значительно реже - призматической формы.
При выявлении ПЖ следует иметь в виду, что по своей эхогенности она либо приближается к внутренней структуре печени, либо превосходит ее. Паренхима ПЖ в большинстве случаев является гомогенной, однако в некоторых случаях может быть мелкозернистой.
Определение размеров железы имеет важное значение для диагностики ее различных заболеваний. Проведенные исследования показали, что в норме толщина головки, т.е. ее переднезадний размер, колеблется от 1,1 до 3,0 см, составляя в основном 2,3-2,7см; тела - от 0,4 до 2,3см, в основном 1,3-1,7см и хвоста - от 0,7 до 2,8 см, в основном 1,2-2,5 см. Ширина тела и хвоста ПЖ приблизительно в 1,5 раза превышает ее толщину. Вывод секрета происходит через проток ПЖ.
В норме проток ПЖ выявляется менее чем в 1/3 наблюдений. Обычно он определяется не на всем протяжении, а фрагментарно, что можно объяснить извилистостью хода как самой железы, так и ее протока. На продольных сканограммах проток изображается в виде двух параллельных эхосигналов, идущих вдоль тела ПЖ. Его диаметр у здоровых лиц обычно не превышает 2-3 мм.
Применение эхографии позволяет получить ценную информацию о состоянии ПЖ.
6.2. Аномалии развития поджелудочной железы.
Кольцевидная (анулярная) железа.
Поджелудочная железа в виде кольца или полукольца, чаще в области головки.
Частота: 3% от всех аномалий органов ЖКТ. Может сочетаться с другими пороками пищеварительной и мочеполовой системы.
Клиника зависит от степени обструкции 12- п кишки и проявляется обычно в грудном возрасте: упорные срыгивания, рвота с примесью желчи или без нее; при прогрессировании – симптомы обезвоживания, интоксикация, аспирационная пневмония; в более старшем возрасте – снижение массы тела, симптомы холецистита, холангита, панкреатита.
Эхографическая картина железы отличается от нормальной не по структуре и эхогенности, а по форме. Вместо развернутой фрмы железа имеет вид типа “воротника”, огибающего в той или иной степени нисходящую или горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, или сохраняется обычная кофигурации железы с дополнительным фрагментом головки, огибающим двенадцатиперстную кишку. При исследовании могут быть выявлены подковообразная или кольцевидная структуры, по структуре соответствующие нормальной возрастной акустической картине с дополнительным мелким протоком (который может не визуализироваться), имеющие в центральной части полое перестальтирующее образование (двенадцатиперстную кишку).
Добавочная (аберрантная, гетеротопированная)
железа.
Наиболее частая локализация: желудок, 12-п кишка, верхние отделы тощей кишки или в дивертикуле Меккеля (в подслизистом или мышечном слое) в виде единичных образований округлой формы или в виде полипозных образований. Содержит: железистую или эндокринную ткань, бывают рудиментарные железы с преобладанием соединительной ткани и кист.
Клинически: чаще бессимптомное течение. Проявления зависят от локализации и секреторной активности. При локализации в гастродуоденальной зоне – периодические боли, тошнота, рвота, снижение массы тела.
Осложнения: пептические язвы, ЖКТ-кровотечения, иногда инвагинация кишечника вследствие воспаления стенки органа, где располагается эктопированная ткань, высокий риск малигнизации.
При ультразвуковом исследовании в стенках и паренхиме органов локализации гетеротопированных участков могут быть выявлены образования неправильной округлой формы, по структуре и эхогенности почти не отличающиеся от эхографического изображения ткани поджелудочной железы, размерами от 0,5 до 6,0 см.
Кистозный фиброз (муковисцедоз).
Системное поражение экзокринных желез с аутосомно-рециссивным типом наследования в основе которого лежит нарушение преципитации белка на мембранах клеток с развитием обструкции вязким секретом протоковой системы ПЖ, кишечника, бронхо-легочной системы и др. органов.
Патоморфологические изменения: кистофиброз и жировое перерождение.
Формы: смешанная (легочно-кишечная) – 75-80%; преимущественно легочная – 15-20%; преимущественно кишечная – 5%; стертая или атипичная форма.
Клинические проявления: возникают преимущественно в 1-й год жизни - мекониальная непроходимость (мекониальный илеус – 10-20%), возможна перфорация кишки с развитием перитонита; в старшем возрасте – функциональная недостаточность ПЖ и бронхо-легочной системы (хронические неспецифические заболевания легких); иногда цирроз печени билиарного типа; вторичный сахарный диабет; часто сочетается с хроническим неспецифическим язвенным коллитом, гиперпаратиреозом.
При ультразвуковом исследовании эхографическая картина может не иметь специфических признаков. Выявляются множественные кисты различных размеров, диффузно располагающиеся по всему срезу, без воспалительных изменений по периферии (в виде грануляционного валика, отека и т.п.), с достаточно густым внутренним содержимым среднепониженной эхогенности. В дальнейшем, при динамическом наблюдении, можно выявить постепенное исчезновение этих кист с атрофией ткани железы и появлением участков и тяжей умеренно и значительно повышенной эхогенности с кальцинатами. Учитывая практически полное отсутствие специфических признаков (особенно при первичном исследовании), диагноз данного заболевания только по данным ультразвукового исследования крайне затруднен.
Врожденная гипоплазия.
Наблюдается в сочетании с аномалией костной системы и нейтропенией. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу (синдром Швахмана).
Патоморфологические изменения: замещение ацинарной ткани на жировую, эндокринная часть и протоки изменяются реже.
Клинические проявления: 100% экзокринная недостаточность ПЖ; нейтропения (14-95%), анемия (20-50%), тромбоцитопения (10-16%); в костном мозге – нарушение процесса созревания гранулоцитов; остеопороз и диафизарный дизостоз (22-37%); отставание в росте, укорочение шеи, синдактилия, варусная деформация тазобедренных суставов, расщелина неба, дисплазия зубов; тяжелые рецидивирующие вирусно-бактериальные пневмонии (причина гибели детей в первые годы жизни).
При ультразвковом исследовании эхографическая картина неспецифична и характеризуется проявлениями нарушения жирового обмена в виде относительно равномерного, иногда фокусовидного, выраженного повышения эхогенности паренхимы железы с некоторой неотчетливостью структурного рисунка (снижение характерной зернистости) и смазанностью контуров.
Первичная атрофия.
Наблюдается у молодых лиц с ювенильным сахарным диабетом.
Эхографически характеризуется уменьшение размеров железы без изменений ее структуры.
Наследственный панкреатит.
Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Патоморфологические изменения: интерстициальный фиброз ПЖ с последующим замещением ацинарной ткани и образованием кальцификатов без выраженной воспалительной реакции.
Клинические проявления (возникают обычно с 3-5 летнего возраста): болевой синдром, иногда опоясывающего характера (часы/сутки); диспепсический синдром в виде тошноты, рвоты, неустойчивого стула; с возрастом снижется масса тела, прогрессируют как экзокринная (стеаторея, креаторея, амилорея), так и эндокринная панкреатическая недостаточность (гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам у 60-70%).
При ультразвуковом исследовании эхографическая картина характеризуется проявлениями выраженной диффузной неоднородности структуры в виде хаотически чередующихся участков средней и повышенной эхогенности, представляющих собой отображение железистых фрагментов паренхимы и участков фиброза (чем больше выражены процессы фиброзирования, тем более неоднородныим и гиперэхогенным становится изображение железы), с присутствующими в паренхиме железы гиперэхогенными включениями размерами от 0,5 мм до 5-7 мм, часто дающими дистальную акустическую тень (кальцификаты паренхимы и микролиты протоков) и отсутствием проявлений воспалительных изменений (гипоэхогенных участков отечно-инфильтративных изменений).