Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
Глава 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОМЕТРИЯ ОРГАНОВ И СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
Эхография в реальном времени становится одним из ведущих методов диагностики заболеваний паренхиматозных и полых органов, магистральных сосудов и мягких тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. Дифференциация нормы от патологического состояния базируется в основном на изучении 4 акустических характеристик: 1) линейных и объемных величин; 2) эхоструктуры; 3) отражательной способности всей массы органа - эхогенности или его части; 4) функциональных показателей.
2.1. Предварительная подготовка к ультразвуковому исследованию и возможности сочетания узи с другими диагностическими исследованиями.
Газообразные вещества практически не проводят ультразвуковых волн в используемых для диагностики частотах, поэтому при исследовании внутренних органов воздух создает помехи в виде акустических теней. В не меньшей степени прохождению ультразвука препятствует бариевая взвесь. По этой причине подготовка к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости и забрюшинного пространства направлена на максимальное уменьшение количества газов, содержащихся в желудочно-кишечном тракте, и освобождение его от остатков бариевой взвеси после предшествовавших рентгенологических исследований. С этой целью в комплекс подготовительных мероприятий к УЗИ должно быть включено проведение очистительной клизмы (не ранее чем за сутки до исследования ). За день до исследования из пищи желательно исключить молоко, черный хлеб, фрукты и овощи в свежем виде, фруктовые соки. Лицам, страдающим метеоризмом, такая диета устанавливается на 3 дня и рекомендуется прием ферментных препаратов - фестала, панзинорма или адсорбентов (активированный уголь, эспумезан, настой ромашки).
Ультразвуковое исследование желчного пузыря и поджелудочной железы проводится натощак, поскольку при этом создаются оптимальные условия для визуализации указанных органов. Строго говоря, это требование не может быть признано необходимым для исследования остальных рассматриваемых здесь органов и систем. Однако, учитывая возможность изменения целей УЗИ в его ходе (что нередко случается), мы рекомендуем распространение правила предварительного воздержания от приема пищи в течение 8 часов и воды в течение 3 часов перед исследованием на все представленные стандартизированные методики.
Для максимальной интенсификации обследования многие диагностические исследования приходится сочетать, проводя их нередко в один день. При составлении плана обследования необходимо иметь в виду, что проведение УЗИ сразу же после некоторых манипуляций снижает его информативность. Приводим рекомендуемые сроки проведения ультразвукового исследования после некоторых диагностических процедур.
Фиброгастроскопия - 1 сут.
Фиброколоноскопия -1 сут.
Бариевая клизма - 1 сут.
Рентгенологическое исследование желудка - 2 сут.
Лапароскопия - 3 сут.
Наложение пневмоперитонеума - 5 сут.
Наложение пневморетроперитонеума - 5 сут.
Лапаротомия - 5 сут.
Рентгенологические исследования, не связанные с введением в организм воздуха и бариевой взвеси (холецистография, внутривенная холеграфия, экскреторная урография, компьютерная томография и т.д.) не препятствуют проведению УЗИ и могут сочетаться с ним.
Меры по предварительной подготовке желудочно-кишечного тракта не могут считаться обязательными в ургентных ситуациях.
2.2. Паренхиматозные органы.
Печень. При биометрии печени в сагитальной плоскости определяют переднезадний и краниокаудальный размеры правой и левой долей по срединно-ключичной и срединной линиям, т.е. их толщину и высоту. Длину печени и ее долей определяют в поперечной плоскости. Кроме того, измеряют величину углов, образованных передней и вентральной поверхностями органа. Г.П.Сидорова и В.Н.Демидов считают, что в норме передний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см по срединно-ключичной и не более чем на 6 см по срединной Линии. Переднезадний размер правой доли печени по срединно-ключичной линии колеблется в среднем от 8,1 до 10,6 см. Установлена прямая зависимость его от возраста и роста обследованных лиц, при этом верхний предел нормы - 12-13,5 см. Толщина левой доли по срединной линии составляет от 5,0 до 6,0 см. Эти же авторы считают, что биометрия высоты обеих долей имеет большее значение в выявлении гепатомегалии при различных патологических состояниях (жировой инфильтрации, острых и хронических гепатитах и др.). Краниокаудальный размер правой доли печени в среднем составляет 10,5 ± 1,5 см (не превышает 15,0 см), левой доли - 8,3 ± 1,6 см (максимум 10,0 см).
Размеры хвостатой доли в норме: длина - 6,8 ± 0,38 см, толщина -1,5-2,0 см. Отношение толщины правой доли к левой в норме больше 1,3, хвостатой доли к толщине правой - 0,92, хвостатой к левой - 0,35. Гипертрофия хвостатой доли: длина - свыше 8 -10 см, толщина - свыше 3-3,5 см.
Л.К.Соколов и соавт. приводят дополнительные параметры нормальной печени: длина всего органа в поперечной плоскости равняется 17±0,23 см (14-19 см), а правой доли -13,8±0,17 см (11-15 см). В норме угол, образованный передней и вентральной поверхностями левой доли печени, не превышает 45 градусов, а правой - 75 градусов.
Отношение различных исследователей к биометрии печени с целью диагностики ее заболеваний неодинаково. Ряд авторов полагают, что определяемые количественные показатели чрезвычайно вариабельны, так как зависят от многих параметров обследуемых лиц: роста, пола, массы тела, региональных отличий в образе жизни, питании и т.д. Напротив, по мнению других авторов, гепатометрия имеет большое клиническое значение, например при дифференциальной диагностике вирусного и алкогольного гепатитов.
B.Gosink и соавт. считают, что увеличение передне-заднего размера правой доли печени до 14-15,5 см является убедительным признаком гепатомегалии, которая встречается в 75 случаев при морфологически подтвержденной жировой инфильтрации печени.
Отношение толщины правой доли к левой менее 1,3 - патологический признак, при заболеваниях печени этот показатель уменьшается до 0,4, при циррозах - до 0,38 ±0,07, без цирроза - 0,28 ± 0,06.
Л.К.Соколов и соавт. считают обязательной регистрацию данных гепатометрии в протоколе ультразвукового обследовании больных.
Поджелудочная железа. Для достоверной биометрии всех отделов поджелудочной железы важное значение имеет четкая визуализация ее контуров и идентификация органа относительно постоянных сосудистых ориентиров - магистральных забрюшинных сосудов и их ветвей (аорты, нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены). Определение количественных параметров железы имеет большое клиническое значение для диагностики многих ее заболеваний, хотя они вариабельны и определение размеров органа на фоне выраженной окружающей перипанкреатической клетчатки затруднено. В норме железа расположена на 5-6 см ниже мечевидного отростка, однако у пожилых и тучных больных может располагаться каудальнее. Несмотря на забрюшинную локализацию, у астеников железа определяется на расстоянии 2,6 см от передней брюшной стенки, у нормостеников - 3,7 ± 0,72 см (2,6 - 5,3 см), у гиперстеников - до 9,5 см. Большинство авторов считают, что переднезадний размер головки в норме может иметь размеры от 1,1 до 3,0 см и может достигать 3,2 см. Биометрию шейки и тела железы большинство авторов проводят на различных уровнях: над верхней брыжеечной веной или артерией, или между ними. В норме толщина шейки железы колеблется от 0,7 до 1,2 см, а тела - от 0,4 до 2,1 см и не превышает 2,5 см. В сагиттальной плоскости краниокаудальный размер тела железы составляет 3,0 ± 0,6 см. Измерение хвоста поджелудочной железы одни авторы проводят на уровне аорты, другие - без указания соответсвующих топографоанатомических ориентиров. Получены следующие результаты: переднезадний размер хвоста колеблется от 0,7 до 2,8 см, иногда до 3,5 см, краниокаудальный составляет 3,6 ± 1,2 см.
При эхографии поджелудочной железы здоровых лиц вирсунгов проток визуализируется в 50-86% наблюдений. Акустическое изображение протока различно: в виде тонкой эхонегативной полоски, располагающейся в середине или нижней трети паренхимы органа, или в виде 1 -2 параллельных линий с повышенной отражательной способностью. Большинство авторов считают, что проток лучше всего выявляется при эхографии в режиме реального времени. При этом чаще всего определяется один из фрагментов протока в области хвоста и тела. По мнению Л.К.Соколова и соавт., А.С.Топоркова, M.Ohto и соавт., переднезадний размер протока не превышает 0,8-1 мм. Однако большая часть авторов считают, что его размер не превосходит 1,5-3,0 мм. По мнению A.Hadidi, диаметр протока постепенно увеличивается в направлении от хвоста к головке органа. В области хвоста его размер составляет 1,6 мм (1-1,7 мм), тела - 2,1 мм (2,6-2,4 мм), головки - 3 мм (2,8-3,3 мм). Патологическим считается расширение протока свыше 2 мм, так как его размеры не зависят от возрастай массы тела обследованных лиц. Однако HJishi и соавт. считают, что увеличенным является проток, величина которого превышает 3 мм.
Селезенка. При биометрии селезенки определяются следующие параметры: во фронтальной плоскости - длину (расстояние от верхнего до нижнего концов) и толщину (расстояние от ворот до наружного края), в поперечной – ширину (расстояние от заднего до переднего края). По данным ряда авторов, длина селезенки не превышает 12,0 см (при колебаниях от 8,5 до 14 см), ширина не превышает 7,0 см (при колебаниях от 3,5 до 7,8 см): толщина – не превышает 5,0 см (при колебаниях от 2,7 до 5,4 см), площадь максимального продольного среза в сагиттальной плоскости сканирования не более 40-50 см.кв. H.Ishibishi и соавт. вычисляли селезеночный индекс у японцев путем умножения продольного диаметра на поперечный. В норме он составил 16±7 см. кв. Увеличение его свыше 20 куб.см. расценивается как ранний признаки спленомегалии (Sugiura et al., 1993).
При инфекционном мононуклеозе, сопровождающемся спленомегалией, индекс достигает 88±26 см.кв., при вирусном гепатите типа А - 37 ±5 см.кв., В - 45±25 см.кв., ни А, ни В - 33 ± 13 см.кв. Выявленные различия авторы используют в качестве дифференциально-диагностического теста непораженной печени и гепатомегалии при вирусных гепатитах и инфекционном мононуклеозе.
Почки. Ультразвуковая нефрометрия имеет большое клиническое значение, особенно для диагностики диффузных заболеваний почек, при динамическом контроле в процессе лечения и др. При биометрии измеряют продольный размер почек во фронтальной и косой проекции (вдоль края реберной дуги), определяют толщину и ширину органа в поперечной плоскости, измеряют ширину коркового и медуллярного слоев, их соотношение с площадью почечного синуса, определяют объем почки. По данным Игнашина Н.С., продольный размер почек составляет 10,0-12,0 см, ширина – 5,0-6,0 см, толщина - 3,5 – 4,5 см. У взрослых разница длины почек более 2,0 см является возможной патологией. Толщина коркового слоя паренхимы почек находится в пределах - 0,4-0,7 см., мозгового (почечных пирамид) – 0,7-1,2 см, суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет 1,2-2,0 см, в области полюсов почки – 2,0-2,5 см. Th.Brandt и соавт. выделяют следующие градации физиологической нормы и патологии: норма - 9-12,5 см, уменьшение - менее 9 см, увеличение - свыше 12,5 см.