Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материала

Методическое пособие

Содержание 4.3. Очаговые поражения печени. Очаговая узловая гиперплазия. Аденома печени. Мезенхимальная гемартома. Кистозная гипобластома. 4.3.2. Злокачественные опухоли печени. Метастатическое поражение печени.

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.

4.3. Очаговые поражения печени.

4.3.1. Доброкачественные образования печени.

Кисты печени.

Врожденные кисты печени могут быть единичными или множественными и могут встречаться как изолированные поражения, таки в сочетании с ювенильным типом поликистоза почек, в сочетании с кистами других органов (почек, поджелудочной железы и др.) при поликистозе.

Солитарная киста на эхограмме определяется как округлое объемное образование с четкой гладкой границей с эхосвободным содержимым. За задней стенкой наблюдается дорожка усиления эхосигналов.

Преобретенные (вторичного характера) кисты:

• постравматические (серомы, биломы, гематомы);
  
• паразитарные;
  
• воспалительные (абсцесс, некроз первичной опухоли или метастаза).
  

D.Leval и S.McCorcell сделали попытку классифицировать эхинококковое поражение. Тип 1а - простая киста, тип 16 - киста, содержащая внутреннюю мембрану, отслаивающуюся от контура из-за вторичного разрыва, II тип - киста, содержащая дочерние кисты или сформированный эхогенный матрикс, тип III - плотное кальцифицированное поражение. Авторы считают, что I и II типы встречаются в детском возрасте, поскольку заражение паразитом скорее всего может произойти в этот период жизни, третий же тип обычно встречается у взрослых пациентов.

Абсцесс печени в острой фазе (ранняя стадия) эхографически представляется как зона значительно пониженной (низкой) эхогенности с нечеткими границами с окружающей зоной паренхимы повышенной эхогенности. При прогрессировании процесса в центральной зоне пониженной эхогенности формируется анэхогенный участок (отек с развитием некроза). В поздней стадии абсцесс представляется как объемное образование с толстыми неровными стенками, периферической эхогенной зоной окружающей паренхимы в результате реактивных изменений, внутреннее содержимое анэхогенное с наличием взвешанных эхогенных структур, возможно появление пузырьков газа. Позади образования регистрируется эффект дистального псевдоусиления эхосигналов.

Амебный абсцесс (пиогенная киста) в отличие от простой кисты имеет толстые грубые стенки, внутренние эхосигналы (участки эхогенной структуры, уровень эхогенной взвеси).

Внутренняя гематома представляется на эхограмме как округлое образование с довольно четкими, но часто неровными контурами и границами. От внутреннего содержимого свежей гематомы эхосигналов нет. Позднее, в результате ее организации, от внутреннего содержимого начинают регистрироваться нежные эхо, расположенные вдоль задней границы, края образования при этом становятся более четкими и ровными. При разрыве капсулы печени кровь изливается в околопеченочное пространство, при этом на эхограмме наблюдается нарушение контура органа за счет эхосвободного пространства, проникающего вглубь органа и переходящего за его границы.

Гемангиома.

Гемангиоэндотелиома печени может быть солитарной и множественной. Примерно в 45% случаев опухоль связана с кожной гемангиомой. Эхографически капиллярная гемангиома имеет однородное строение, при больших размерах (более 3 см) - неоднородное, содержащее участки пониженной эхогенности и эхосвободные участки. Эхогенность образований различная, чаще представляется гиперэхогенной структурой с четкими контурами, округлой формы, средней звукопроводимости, располагающейся рядом с печеночным сосудом (дренирующая вена). Кавернозная гемангиома может достигать больших размеров (10 см и более), эхографически имеет весьма вариабельную картину, чаще представлена структурой пониженной эхогенности с нечеткими, иногда неровными контурами, содержащей участки повышенной и средней эхогенности, а также эхосвободные участки и дренирующие вены. За крупными гемангиомами (более 3 см) регистрируется эффект дистального усиления эхосигналов.


Очаговая узловая гиперплазия.

Очаговая узловая гиперплазия печени - доброкачественное изменение печени, встречающееся в любом возрасте, но реже у детей, и наблюдаются наиболее часто у молодых женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без лечения размер образований может увеличиваться. Морфологически данная опухоль характеризуется объемным образованием, состоящим из гепатоцитов, купферовских клеток, элементов желчных протоков и соединительной ткани, фиброзными тяжами с радиальными септами, разделяющими образование на дольки и узлы (нормальные клеточные структуры паренхимы печени с, нарушением долькового строения). Эхографически это поражение имеет весьма вариабельную картину, поскольку может иметь гипо-, изо- и гиперэхогенный характер с достаточно четко очерченными контурами и границами, без капсулы. Чаще выявляется как цирротический участок в паренхиме размерами от 0,5 см до 20 см. В 13% случаев очаговая узловая гиперплазия может быть представлена множественными узлами. По данным ангиографии они, в основном, васкуляризованы и лишь небольшое их число гиповаскуляризовано.

Аденома печени.

Аденома печени чаще наблюдаются у взрослых, но могут обнаруживаться и у детей. К моменту установления диагноза размеры опухоли могут достигать 5 см и более. Наиболее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов и приемом контрацептивных препаратов. Случаи малигнизации аденом редки, и рост аденомы печени достаточно медленный. Эхографически аденома может быть представлена гипо-, изо- и гиперэхогенным образованием, имеющим внутреннюю структуру соответствующую паренхиме печени. Чаще аденома представляется как образование повышенной эхогенности, которое содержит, но может и не содержать, малые ан- или гипоэхогенные участки, с четким контуром и эхопозитивной капсулой, может присутствовать гипоэхогенный ободок и давать дистальное усиление эхосигналов. Четкость контуров, обусловленная наличием тонкой соединительнотканной капсулы, отличает аденому от ряда других очаговых поражений печени. Однако сама капсула может отчетливо не визуализироваться, особенно на фоне каких-либо диффузных изменений паренхимы печени. При сочетании аденомы с гликогеновой болезнью она представляется на фоне паренхимы печени со значительно увеличенной эхогенностью как гипер-, гипо- или изоэхогенное образование с ободком низкой эхогенности.

Мезенхимальная гемартома.

Вторая по частоте опухоль, встречающаяся в детском возрасте и очень редко у взрослых. Эти формы чаще встречаются у детей старшего возраста. Эхографически она представляется как объемное, чаще кистозно-солидное образование, содержащее множественные анэхогенные участки, разделенные перегородками. Встречаются злокачественные мезенхимальные опухоли.

Кистозная гипобластома.

Кистозная гипобластома (цистаденома) известа как мультилокулярная киста печени. Это поражение развивается в результате аберрации желчных протоков и, хотя носит доброкачественный характер, потенциально может быть злокачественным. Эхографически опухоль представляется анэхогенной с внутренними перегородками, то есть имеет вид сходный с мезенхимальной гамартомой.

Как видно из указанного выше материала, определить морфологический вид опухоли на основании данных эхографии затруднительно, а зачастую и невозможно. Поэтому основная задача ультразвукового исследования - это выявление объемного образования и определение его характера, то есть тканевого или жидкостного происхождения.

Дифференциальная диагностика различных вариантов доброкачественного узлового поражения печени, базирующаяся только на данных эхографии, крайне затруднена. Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при проведении дополнительного компьютерного томографического исследования с контрастированием, магнитно-резонансной томографии, селективной ангиографии или с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвука.

4.3.2. Злокачественные опухоли печени.

Рак печени.

Эхографическая картина рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных отделах и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контуров и внутренней структуры печении могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируются как ее внутренняя структура, так и нарушения со стороны строения печени.

В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно выделить несколько эхографических типов изображения ( S.S.Shamaa et all.,1986):

1. Единичное объемное образование - 66,6%:

• гиперэхогенное неоднородное и часто с гипоэхогенным ободком - 22,2%
  
• гипоэхогенное, относительно однородное - 27,8%
  
• смешанное с диффузно неоднородной структурой и чаще с гипоэхогенным ободком; образование средней эхогенности с несколькими крупнгыми гипоэхогенными или гиперэхогенными участками; образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами; многоузловое образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности - 50,0% (связано с длительностью развития опухолевого процесса - распад, дегенерация).
  

2. Множественные объемные образования - 25,9%:

• гиперэхогенное - 71,4%
  
• смешанное - 28,6%
  

З. Диффузное нарушение архитектоники печени с участками гетерогенной эхоструктуры - 7,4%

К самым распространенным первичным опухолям печени относятся гепатобластома, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, цистаденокарцинома, смешанная гепатохолангиоцеллюлярная карцинома.

Узловая форма первичного рака печени эхографически представляется как эхогенные образования неоднородной структуры, хотя могут быть представлены гипо- или изоэхогенным узлом, для которого характерны большие размеры. Внутри опухоли могут встречаться эхосвободные участки, происхождение которых связано с наличием участков некроза, по периферии образования может быть виден гипоэхогенный ободок. Звукопроводимость образования как правило средняя, однако в некоторых случаях (наличие полостей распада) может регистрироваться эффект дистального усиления эхосигналов. В окружающей паренхиме печени отмечается деформация сосудистого рисунка.

Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени представлена множественными узлами различного размера и эхогенности, располагающимися практически во всех отделах печени.

Диффузная форма первичного рака печени эхографически характеризуется обычно увеличением печени за счет всех отделов, неровностью, бугристостью контуров, выраженным нарушением структуры паренхимы печени с обеднением и деформацией сосудистого рисунка (симптом «ампутации», «исчезновения» и смещения сосудов). Контуры печени неровные с появлением «языкоподобных» выростов капсулы. Часто развивается портальная гипертензия.

Исследование печени при ее опухолевом поражении предполагает тщательное исследование воротной и нижней полой вен на предмет выявления опухолевых тромбов.

Метастатическое поражение печени.

В паренхиму печени могут метастазироваться аденокарциномы органов ЖКТ, меланомы, лимфомы, нейробластомы, опухоль Вильмса. Паренхима печени может инфильтрироваться при лейкозе, лимфогранулематозе.

Эхографически выделяют несколько типов метастатических образований в печени:

1. Эхогенное (превышает эхогенность паренхимы печени)
   
2. Гипоэхогенное (ниже эхогенности паренхимы печени)
   
3. Эхогенное, окружённое анэхогенным ободком с центральным участком пониженной эхогенности ( «бычий глаз»)
   
4. Гипоэхогенное, окруженное эхогенным ободком («мишень»)
   
5. Смешанной, эхогенности:
   

а) диффузно неоднородные

б) с участками распада в центре

в) солидно-кистозные (цистаденокарциномы)

6. Изоэхогенные со смещением сосудов
   
7. Изоэхогенные с выбуханием капсулы
   
8. Анэхоидные (кистозный тип)
   

Метастазы меланомы, лимфомы и нейробластомы выявляются как участки пониженной эхогенности с довольно четкими контурами. Аденокарциномы ЖКТ, рак яичников или гепатома как правило дают метастазы повышенной и гиперэхогенной структуры. Кистозный тип метастазов чаще наблюдается при слизеобразующих опухолях яичников, толстого кишечника, поджелудочной железы и желудка. Метастазы с кальцификацией обычно выявляются при раке желудка, толстого кишечника, псевдомуцинозная цистаденокарцинома яичноков, редко аденокарцинома молочных желез или меланома. Метастатические образования смешанного характера не имеют специфической локализации первичного очага. Печень, как правило, увеличена в размерах, имеет волнистый край, паренхима неравномерной акустической плотности, очаги обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и желчных протоков. У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, может увеличиваться эхогенность, отмечается уменьшение их размеров с образованием центрального некроза и кальцификацией.

Дифференциальная диагностика метастатического поражения печени проводится с гемангиомами, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией, аденомами, очаговым фиброзом, гематомами печени, гепатоцеллюлярным и холангиоцеллюлярным раком, диффузными поражениями печени (цирроз и фиброз печени), простыми, нагноившимися и малигнизорованными солитарными кистами, абсцессом, эхинококкозом, специфическим поражением печени (туберкуломы, саркоидоз), с вторичным поражением печени при ряде заболеваний.

Во многих случаях установить окончательный диагноз метастатического рака печени возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.