Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Вид материала

Документы

Содержание Молекулярно-биологические основы патогенеза хронических миелопролиферативных заболевани Хронический миелолейкоз Частичный гематологический ответ Полный цитогенетический ответ – отсутствие Малый цитогенетический ответ Хронический идиопатический миелофиброз Необходимые критерии Истинная полицитемия Диагностические критерии ИП PVSG Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ). Хронический нейтрофильный лейкоз Хронический эозинофильный лейкоз. Хронические миелопролиферативные заболевания с миелодисплазией Ювенильный хронический миеломоноцитарный лейкоз Атипичный хронический миелолейкоз

Подобный материал:

• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для студентов IV-VI курсов, интернов и клинических ординаторов Санкт-Петербург, 494.12kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
• Д. O. Отта рамн санкт-Петербургский государственный университет Санкт-Петербургский, 284.06kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова


Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии


Хронические миелопролиферативные заболевания. Классификация, диагностика и лечение.


Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов,

клинических ординаторов и врачей


Санкт-Петербург

2005


Авторы: д.м.н., профессор С.И. Моисеев, д.м.н., профессор А.Ю. Зарицкий,

к.м.н., доцент Г.Н. Салогуб.


Рецензент: д.м.н., доцент Ганапиев А.А.


Утверждено на заседании ЦМК по терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. Протокол № от « » 2005 г.


Список сокращений


ГЭС – гиперэозинофильный синдром

ИП – истинная полицитемия

РТПХ – реакция трансплантат против хозяина

ТСК – трансплантация стволовых клеток

ХрИМФ – хронический идиопатический миелофиброз

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ХМПЗ – хронические миелопролиферативные заболевания

ХММЛ – хронический миеломоноцитарный лейкоз

ХрНЛ – хронический нейтрофильный лейкоз

ХрЭЛ – хронический эозинофильный лейкоз

ЭПО – эритропоэтин

ЭЭК – эндогенные эритроидные колонии

ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия


Введение.

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) - группа заболеваний, характеризующихся клональными нарушениями полипотентных стволовых клеток костного мозга, приводящими к избыточному одно- двух- или трехростковому увеличению кроветворных клеток, сохраняющих способность к дифференцировке. Хотя уровень поражения при ХМПЗ – стволовая клетка, патоморфологические изменения касаются в основном миелоидного ростка гемопоэза и характеризуются избыточной миелопролиферацией с сохранением способности клеток к дифференцировке до зрелых форм.

Для группы ХМПЗ характерны следующие признаки:

1. Преобладание клонального гемопоэза над нормальным;

2. Повышенная продукция форменных элементов одного или более ростка гемопоэза при отсутствии физиологических стимулов;

3. Вовлечение в опухолевый процесс полипотентной гемопоэтической клетки;

4. Способность к развитию экстрамедуллярного гемопоэза;

5. Способность к клональной эволюции и трансформации в острый лейкоз.

Патогенетически близкими к ХМПЗ являются хронические миелопролиферативные заболевания с миелодисплазией, которые с 1997 года в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ выделены в отдельную группу заболеваний, занимающую промежуточное положение между миелодиспластическим синдромом и хроническими миелопролиферативными заболеваниями.


Классификация хронических миелопролиферативных заболеваний (ВОЗ,2002)

• Хронический миелолейкоз
  
• Хронический эозинофильный лейкоз
  
• Хронический нейтрофильный лейкоз
  
• Эссенциальная тромбоцитемия
  
• Истинная полицитемия
  
• Хронический идиопатический миелофиброз
  
• Хроническое миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое,
  

когда патоморфологические и клинические проявления не укладываются ни в одну из перечисленных выше форм.

Вся эта группа заболеваний характеризуется отсутствием диспластических изменений в клетках крови и костного мозга на ранних стадиях болезни. Кроме этих нозологических форм в настоящее время выделяют группу хронических миелопролиферативных заболеваний с миелодисплазией, занимающих промежуточное положение между миелодиспластическим синдромом и хроническими миелопролиферативными заболеваниями.


Классификация хронических миелопролиферативных заболеваний с миелодисплазией (ВОЗ, 2002)

• Хронический миеломоноцитарный лейкоз
  
• Атипичный хронический миелолейкоз
  
• Ювенильный хронический миеломоноцитарный лейкоз
  
• Хроническое миелопролиферативное заболевание с миелодисплазией неклассифицируемое , когда патоморфологические и клинические проявления не укладываются ни в одну из перечисленных выше форм.
  

^ Молекулярно-биологические основы патогенеза хронических миелопролиферативных заболеваний


Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - первое опухолевое заболеванием, при котором была обнаружена постоянная хромосомная перестройка. В 1960 г. ученые из Филадельфии Р.С. Nowell и D.A. Hungerford в клетках больных ХМЛ обнаружили патологически маленькую хромосому, впоследствии названную Филадельфийской (Ph). Позже при более детальном хромосомном анализе была выявлена, что Ph хромосома образована вследствие реципрокной транслокации между дистальными сегментами длинных плеч 22 и 9 хромосом t(9;22) (q34;q11).

Для больных хроническим миелолейкозом характерно удлинение длинного плеча 9 хромосомы и укорочение длинного плеча 22 хромосомы, именуемой Филадельфийской (Ph) хромосомой (рис.1).





Рис. 1. Транслокация t (9;22) у больных хроническим миелолейкозом



Хромосома 22

Хромосома 9


Рис. 2. Варианты химерного гена BCR-ABL

В результате этой транслокации часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в область разрыва гена BCR и образуется химерный ген Bcr-Abl. В зависимости от места (M, m, µ) разрыва гена BCR на хромосоме 22 могут возникать различные химерные гены (рис. 2), белки которых отличаются по молекулярной массе. Для ХМЛ более характерен белок р210 ^bcr-abl. Данный белок обладает выраженной тирозин киназной активностью и влияет на разные этапы жизнедеятельности гемопоэтических клеток. Под действием этого белка происходит нарушение функции целого ряда белков-регуляторов различных генов, в том числе семейства Ras и Raf, в результате чего увеличивается пролиферация клеток, их чувствительность к ростовым факторам и снижается чувствительность клетки к проапоптотическим сигналам, снижается адгезивная способность к компонентам стромы костного мозга. В результате, опухолевые клетки получают преимущество в пролиферативной активности, что приводит к постепенному расширению опухолевого клона и вытеснению нормального гемопоэза. Снижение адгезивной способности гемопоэтических клеток в костном мозге приводит к выходу в периферическую кровь незрелых элементов и к инфильтрации данными клетками разных органов, в первую очередь селезенки и печени. Нарушение процессов апоптоза вызывает накопление огромного количества клеток, как в костном мозге, так и в периферической крови.

BCR-ABL тирозин-фосфокиназа нуждается в энергетической молекуле АТФ для выполнения своих ферментативных функций. Только после связывания с АТФ BCR-ABL запускает процессы фосфорилирования в своих субстратах. Именно на блокаде доступа фермента к АТФ и предотвращении фосфорилирования субстратов основан противолейкозный эффект на опухолевую клетку препарата Гливек (Imatinib).

По мере прогрессии болезни могут появиться и другие хромосомные изменения, усугубляющие нарушения процессов пролиферации и дифференцировки опухолевых клеток. Различные цитогенетические изменения были выявлены также и при других ХМПЗ, однако обнаружить столь специфичные хромосомные поломки, как при ХМЛ, для этих заболеваний не удалось (таблица 1).


Таблица 1.

Наиболее часто встречающиеся хромосомные и молекулярные изменения при хронических миелопролиферативных заболеваниях

ХМПЗ	Данные ЦГ и FISH	Молекулярно-генетические маркеры
ХМЛ	t(9;22)(q34;q11)	BCR/ABL
Хронический нейтрофильный лейкоз	+8,+9, del(20q), t(4;11)(q21;23)	MLL-FLJ1-849
Хронический эозинофильный лейкоз	del(4)(q12q12) +8, I(17q), 8p11	PDGFRA/FIP1L1
Истинная полицитемия	+8,+9, del(20q), del(13q), del(1р)	PRV-1
Хронический идиопатический миелофиброз	del(13q), del3p24, +8,+9,del(20q), частичная трисомия 1q.	-
Эссенциальная тромбоцитемия	Редко- del(13q), +8,+9	-

Если транслокация t(9;22)(q34;q11) с образованием слитного гена BCR-ABL при ХМЛ встречается в 100% случаев, то цитогенетические изменения при других ХМПЗ встречаются с разной частотой. При истинной полицитемии (ИП) они встречаются менее чем в 30% случаев, при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХрИМФ) - в 40% случаев, при эссенциальной тромбоцитемии - в 25% случаев. Патогенетическое значение данных хромосомных изменений для этих заболеваний еще недостаточно изучено.

В середине семидесятых годов 20 столетия Axelrad AA. и соавторы показали, что клетки-предшественники костного мозга больных истинной полицитемией, в отличие от здоровых доноров, сохраняют способность к дифференцировке в эритроидные колонии при отсутствии эритропоэтина (ЭПО). Впоследствии эти колонии были названы эндогенными эритроидными колониями (ЭЭК). Образование ЭЭК выявлено у 98-100% больных истинной полицитемией. Adamson J.W. в 1979 г. выявил, что эритроидные клетки ЭЭК происходят из одного опухолевого клона стволовой клетки. Позже было установлено, что ЭЭК не являются специфичными только для истинной полицитемии и выявляются почти у половины больных эссенциальной тромбоцитемией и хроническим идиопатическим миелофиброзом, но никогда не определяются у здоровых лиц или у больных с вторичными эритроцитозами и тромбоцитозами. Точные механизмы образования ЭЭК пока еще до конца не ясны. Предполагается, что у больных с ХМПЗ опухолевая клетка приобретает повышенную чувствительность к ЭПО из-за измененной экспрессия ЭПО-рецептора. Положительный ответ на терапию иматинибом мезилатом (ингибитором тирозин-киназы) у больных истинной полицитемией, а также подавление этим препаратом ЭЭК in vitro, может косвенно свидетельствовать о повышенной тирозин киназной активности в ЭПО-независимых эритроидных предшественниках.

Westwood N.B. с соавторами в 1996 году выявили, что клетки большинства больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) образуют мегакариоцитарные колонии в отсутствии тромбопоэтина, что не выявлялось у больных с вторичными тромбоцитозами и здоровых людей. Механизмы изменения чувствительности клеток-предшественниц гемопоэза к тромбопоэтину, основному фактору роста тромбоцитарных предшественников, также недостаточно изучены.

В 1998 году Moliterno A.R. с соавторами выявили снижение или отсутствие экспрессии рецептора тромбопоэтина (c-Mpl) у больных ИП и ХрИМФ, что сопровождалось нарушением тромбопоэтин-опосредованного фосфорилирования тирозина в тромбоцитах. У больных ИП снижение экспрессии c-Mpl выявлялось только на CD34+ клональных клетках, но не на нормальных клетках.

Было также установлено, что у части больных истинной полицитемией имела место мутация гена c-Mpl. В настоящее время у части больных эссенциальной тромбоцитемией выявлено снижение экспрессии гена c-Mpl или гиперэкспрессия данного гена без его мутации. Экспрессия гена c-Mpl не изменена у больных с вторичными эритроцитозами и у здоровых людей, что может использоваться в качестве дополнительного дифференциально-диагностического признака ХМПЗ.

В настоящее время установлено, что у больных истинной полицитемией имеет место гиперэкспрессия гена Polycytemia rubra vera 1 (PRV-1) в нейтрофилах. Гиперэкспрессия PRV-1 может быть также выявлена у больных с эссенциальной тромбоцитемией, особенно в группе больных, клетки которых образуют ЭЭК. Эти больные имеют более высокий риск тромбозов. Примечательно, что у 40% PRV-1 позитивных больных с клиникой эссенциальной тромбоцитемии заболевание в дальнейшем трансформируется в истинную полицитемию. Следует отметить, что ген PRV-1 не экспрессируется в лейкоцитах больных хроническим миелолейкозом, миелодиспластическим синдромом, вторичными эритроцитозами и тромбоцитозами.

Используя полиморфизм фермента глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы, Adamson J.W. с соавторами в 1976 впервые показали, что гранулоциты, эритроциты и тромбоциты являются клональными при истинной полицитемии. В последствии клональных характер гемопоэза был доказан и при других ХМПЗ. Кроме того, было выявлено, что при хроническом миелолейкозе клональными являются и В-лимфоидные клетки. При хроническом нейтрофильном лейкозе в отличие от хронического миелолейкоза клональными являются не только гранулоциты, но и Т-лимфоциты.

Измененная чувствительность опухолевых кроветворных клеток к ростовым факторам также может играть роль в патогенезе ХМПЗ. Так, например, при эссенциальной тромбоцитемии выявлено снижение чувствительности мегакариоцитов к ингибирующему влиянию трансформирующего ростового фактора (TGF)-, а клетки больных истинной полицитемией высоко чувствительны к ростовым факторам: эритропоэтину, инсулиноподобному фактору роста -1 (IGF-1), интерлейкину-3, гранулоцитарно-моноцитарному фактору роста (GM-CSF), фактору роста стволовых клеток (SCF). Причина нарушений чувствительности к ростовым факторам клеток больных ХМПЗ не совсем ясна. Не выявлены мутации генов, ответственных за синтез клеточных рецепторов к перечисленным выше ростовым факторам. У части больных истинной полицитемией выявлено усиление активности генов STAT3, которые являются эффекторами и играют важную роль в регулировании передачи сигнала с рецепторов цитокинов на внутриклеточные белки. Нейтрофилы больных хроническим нейтрофильным лейкозом высоко экспрессируют м-РНК антиапоптотического белка cIAP2, что, вероятно, является следствием активации JAK2-STAT3 опосредованного влияния гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора.

Изменение экспрессии или мутации гена GATA-1 может быть одной из причин развития миелофиброза. Данный ген принадлежит семейству zinc-finger family of transcriptional factors. У мышей с мутацией данного гена появляются циркулирующие гемопоэтические предшственники и каплевидные пойкилоциты в крови, депозиция коллагена в костном мозге и селезенке, а также экстрамедуллярный гемопоэз в печени. У больных хроническим идиопатическим миелофиброзом не выявлено снижение экспрессии данного гена, однако CD34+ клетки данных больных имели посттранскрипционные нарушения гена GATA-1. Частью регуляторного фактора GATА-1 является продукт гена SCL. Другой частью этого мультимерного транскрипционного регулятора является кофактор friend of GATA-1 (FOG-1). У больных хроническим идиопатическим миелофиброзом в гемопоэтических клетках-предшественницах выявлено изменение экспрессияи как гена SCL, так и FOG-1, что сопровождается изменением чувствительности клеток к ростовым факторам и цитокинам. Считается, что ген GATА-1 играет важную роль в дифференцировке эритроидных и мегаракиоцитных клеток-предшественниц у больных ХрИМФ.

В качестве одного из генов-супрессоров опухолевого роста рассматривается ген RAR beta2. Практически у всех больных ХрИМФ выявляется значительное снижение экспрессии данного гена.

У 55% больных хроническим эозинофильным лейкозом выявляется делеция del(4)(q12q12), приводящая к образованию химерного гена FIP1L1-PDGFR. В эксперименте на мышах показано, что введение животным клеток, экспрессирующих ген FIP1L1-PDGFR, вызывает у мышей развитие миелопролиферативного заболевания с эозинофилией. Кроме того, доказана способность гена FIP1L1-PDGFR к усилению пролиферативной активности гемопоэтических клеток.

Несмотря на то, что при ХМПЗ выявляются различные цитогенетические и молекулярно-генетические маркеры, их патогенетическое и диагностическое значение до сих пор изучается.


^ Хронический миелолейкоз


Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное заболевание кроветворной ткани, в основе которого лежит поражение стволовой клетки, характеризующееся пролиферацией миелоидных элементов на различных стадиях их развития.

У всех больных хроническим миелолейкозом выявляется реципрокная транслокация t(9;22) (q34;q11), в результате которой образуется слитный ген BCR-ABL.

Больные ХМЛ составляют 15% всех больных лейкозами. В среднем заболеваемость ХМЛ составляет 1-2 человека на 100000 населения. Соотношение заболевших мужчин и женщин 3:2. Медиана возраста больных – 45-55 лет.

Хронический миелолейкоз отличается, как правило, медленным нарастанием опухолевой массы. С момента появления опухолевого клона до первых клинических проявлений проходит, как правило, 5-6 лет. Это так называемая пролиферативная, доклиническая стадия. В конце этой стадии в крови у больного случайно может быть обнаружен гиперлейкоцитоз, обусловленный увеличением клеток гранулоцитарного ряда. Только при значительном увеличении количества лейкоцитов в крови появляются клинические симптомы заболевания, когда можно говорить о развернутой стадии заболевания.

Клиническое значение имеют 3 стадии (фазы) заболевания: хроническая стадия, прогрессирующая стадия (фаза акселерации), стадия бластного криза.

Длительность хронической фазы составляет в среднем 3-6 лет (медиана – 4,2 года). Длительность фазы акселерации 0,5-1 год. Фаза бластного криза продолжается в среднем 0,5-1 год. Лечение больных в фазу бластного криза позволяет у 30-40% больных добиться 2-й хронической фазы заболевания, продолжительность которой составляет в среднем 0,5 – 1,0 год. В 50% случаев бластный криз у больных ХМЛ развивается сразу после хронической фазы заболевания, минуя фазу акселерации. Указанная продолжительность фаз заболевания касается в основном больных, в лечении которых не используется трансплантация стволовых клеток и иматиниб мезилат ( Гливек).

В 85% случаев хронический миелолейкоз диагностируется в хроническую фазу, в 10% случаев в фазу акселерации, в 5% случаев – в фазу бластного криза. Диагноз хронического миелолейкоза ставится только на основании лабораторных данных. Алгоритм диагностики ХМЛ следующий:

• Клинический анализ крови.
  
• Миелограмма
  
• Цитогенетический анализ клеток крови и костного мозга
  
• Молекулярно-генетическое исследование.
  

Дополнительное значение для диагностики заболевания и определения клинической фазы имеет гистологическое исследование костного мозга и учет клинических данных.

В хронической фазе заболевания у больных ХМЛ выявляется нейтрофиль-

ный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до бластов со всеми переходными формами. При этом отсутствует «лейкемический провал» и количество бластных клеток должно быть менее 10%. Количество лейкоцитов обычно > 25 х 10⁹/л, но часто > 100-300 х 10⁹/л. Характерно увеличение базофилов в крови и значительно реже – эозинофилов. Может иметь место умеренная анемия (чаще нормохромная), тромбоцитопения (крайне редко) или тромбоцитоз. В прогрессирующей стадии заболевания наряду с нейтрофильным лейкоцитозом имеет место увеличение бластов в крови ≥ 10% (но ≤ 19%), сумма бластов + промиелоцитов составляет ≥ 20%, базофилы ± эозинофилы в крови составляют ≥ 20%. У большинства пациентов имеет место анемия. Количество тромбоцитов в крови может быть как пониженным, так и повышенным.

Для фазы бластного криза характерны увеличение бластов крови и/или костного мозга ≥ 20%, анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз (редко). В мазке крови часто обнаруживается увеличение числа нормобластов, выраженная базофилия и/или эозинофилия, редко моноцитоз.

При анализе миелограммы в хронической фазе заболевания у больных хроническим миелолейкозом выявляется повышенная клеточность костного мозга за счет преимущественной гиперплазии гранулоцитарного ростка. При этом количество бластов должно быть < 10% и в клетках должны отсутствовать миелодиспластические изменения. В ряде случаев может иметь место увеличение количества мегакариоцитов. Миелодиспластические изменения в клетках костного мозга в хронической фазе заболевания должны отсутствовать, но могут появиться в фазе бластного криза. В прогрессирующей стадии заболевание при анализе миелограммы обращает на себя внимание увеличение числа бластов (≥ 10% но < 20%), числа промиелоцитов (бласты+промиелоциты костного мозга ≥ 20%), базофильных и эозинофильных гранулоцитов. Для фазы бластного криза характерно увеличение числа бластов до уровня ≥ 20%, может иметь место сужение гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков. При цитохимической окраске бластные клетки могут быть как миелоидными (80%), так и лимфоидными (20%).

Диагноз хронического миелолейкоза устанавливается только после проведения цитогенетического или молекулярно-генетического исследования при обнаружении типичной транслокации t(9;22) и химерного гена BCR-ABL. В прогрессирующей стадии заболевания и фазе бластного криза появляются дополнительные хромосомные нарушения: трисомия 8 или 19 хромосомы, удвоение Ph хромосомы и другие; характерны комплексные хромосомные нарушения.

Гистологическое исследование костного мозга у больных хроническим миелолейкозом проводится с целью оценки степени выраженности фиброзной ткани и возможного определения скоплений бластных клеток, что может быть ранним проявлением прогрессирующей фазы заболевания и бластного криза. Дополнительное значение данный метод исследования имеет для проведения дифференциального диагноза между ХМЛ и другими миелопролиферативными заболеваниями, а также с лейкемоидными реакциями, обусловленными метастатическим поражением костного мозга. При исследовании биохимических показателей крови у больных ХМЛ выявляется увеличение уровня мочевой кислоты и, как правило, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), причем величина этих показателей зависит от выраженности лейкоцитоза. Типичные лабораторные признаки, встречающиеся в хронической фазе хронического миелолейкоза представлены в таблице 2.


Таблица 2

Лабораторные показатели у больных ХМЛ в хронической фазе заболевания

Лабораторные показатели	Частота встречаемости
Лейкоциты >100х109/л	52-72%
Гемоглобин <120 г/л	45-62%
Тромбоциты > 700х109/л	15-34%
Появление бластов в периферической крови	52%
Бласты в костном мозге > 5%	10%
Базофилы в крови > 7%	14%
Базофилы в костном мозге > 3%	26%
Транслокация t(9;22), BCR-ABL транскрипт	100%

Клинические проявления хронического миелолейкоза вариабельны и обусловлены гиперлейкоцитозом и лейкостазом, наличием внекостномозговых очагов поражения, признаками опухолевой интоксикации, гиперурикемией. Основные клинические признаки, встречающиеся в хронической фазе заболевания представлены в таблице 3. В прогрессирующей стадии заболевания и в фазе бластного криза более часто выявляются повышение температуры тела (> 50%), гепатомегалия (> 70%) и клиническая картина все больше приобретает черты, характерные для больных острым лейкозом.

Таблица 3


Клинические проявления ХМЛ в хронической фазе заболевания

Клинические признаки	Частота встречаемости
Слабость	83%
Потеря веса	61%
Потливость	30%
Повышение температуры	11%
Чувство тяжести в животе, анорексия	38%
Боли в животе	33%
Спленомегалия	48- 95%
Болезненность грудины, боли в костях	78%
Лимфаденопатия	20-64%
Гепатомегалия	2-48%
Геморрагическая пурпура, склонность к экхимозам и кровоточивости	21-35%
Кровоизлияния в сетчатку глаз	21%

Принципиальное значение для тактики лечения и прогноза больных ХМЛ имеет ранняя диагностика прогрессирующей стадии заболевания.

Критерии прогрессирующей стадии ХМЛ, предложенные международным регистром трансплантации костного мозга (IBMTR) в 1984 году, используются до сих пор. Фаза акселерации ХМЛ (прогрессирующая стадия) устанавливается при наличии одного или более следующих критериев:

• Увеличение количества лейкоцитов в крови, несмотря на проводимое лечение;
  
• Удвоение количества лейкоцитов в крови менее чем за 5 дней;
  
• Нарастающая спленомегалия;
  
• Бласты крови или костного мозга ≥ 10%, но ≤ 19%;
  
• Бласты+промиелоциты крови или костного мозга ≥ 20%;
  
• Базофилы±эозинофилы в крови ≥ 20%;
  
• Прогрессирующая анемия или тромбоцитопения, несмотря на проводимую терапию;
  
• Персистирующий или прогрессирующий тромбоцитоз на фоне терапии;
  
• Появление дополнительных хромосомных нарушений;
  
• Прогрессирующий миелофиброз (± пролиферация мегакариоцитов, дисплазия гранулоцитов).
  

Схожие критерии предложены в 2002 году ВОЗ:

- бласты крови или костного мозга ≥ 10%, но ≤ 19%;

- количество базофилов в крови ≥ 20%;

- персистирующая тробоцитопения < 100 х 10⁹/л, не связанная с лечением или персистирующий тромбоцитоз > 1000 х 10⁹/л, резистентный к терапии;

- увеличение размеров селезенки и увеличение числа лейкоцитов в крови несмотря на проводимую терапию;

- цитогенетические доказательства клональной эволюции (появление дополнительных генетических нарушений, отсутствующих во время диагноза в хронической фазе заболевания;

- пролиферация мегакариоцитов в виде кластеров, ассоциированная с значимым ретикулиновым или коллагеновым фиброзом и/или появление диспластических изменений в гранулоцитах.


Критерии диагностики бластного криза ХМЛ (ВОЗ, 2002) следующие:

• ³ 20% бластных клеток в крови или костном мозге;
  
• Экстрамедуллярная бластная пролиферация;
  
• Крупные скопления бластных клеток в костном мозге по данным трепанобиопсии;
  

С помощью цитохимических исследований и/или иммунофенотипирования бластных клеток устанавливается лимфоидный (30%) или миелоидный (70%) вариант бластного криза, что необходимо для проведения целенаправленной химиотерапии. В случае достижения гематологической ремиссии у больных ХМЛ на фоне бластного криза или прогрессирующей стадии заболевания говорят о 2-й хронической фазе.

Дифференциальный диагноз ХМЛ проводят с другими хроническими миелопролиферативными заболеваниями, хроническими миело-пролиферативными заболеваниями с миелодисплазией, лейкемоидными реакциями, острым лейкозом, миелодиспластическим синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани, инфекциями.

При постановке диагноза и в процессе лечения больных ХМЛ необходимо учитывать прогностические факторы, определяющие длительность жизни и прогноз пациентов.

Прогностически неблагоприятными факторами считаются:

• Возраст ³ 60 лет;
  
• Увеличенные размеры селезенки ( ³ 10 см ниже реберной дуги);
  
• Бласты ³ 3% в костном мозге;
  
• Базофилы ³ 7% в крови или ³ 3% в костном мозге;
  
• Тромбоциты ³ 700 х 10⁹/л;
  

а также факторы, характеризующие прогрессирующую стадию заболевания:

• Наличие дополнительных цитогенетических изменений кроме Ph – хромосомы;
  
• Бласты крови ³ 15%;
  
• Бласты + промиелоциты в крови или в костном мозге ³ 30%;
  
• Базофилы в крови ³ 20%;
  
• Тромбоциты <100 х 10⁹/л
  

В зависимости от наличия факторов риска Kantarjan H.M. c cоавт. (1990) предложили выделять 4 группы риска : 1 – 0-1 характеристики плохого прогноза, 2 – 2 характеристики плохого прогноза, 3- ≥ 3 характеристик плохого прогноза,

4 – 1 характеристика прогрессирующей стадии в независимости от характеристик плохого прогноза. Только 10% больных 4-й группы переживают семилетний рубеж, в то время как общая 10-летняя выживаемость в первой группе риска составляет 20%. Существуют и другие похожие системы формирования прогностических групп больных ХМЛ, предусматривающие расчет прогностического индекса Socal J.E (1984) и Европейского прогностического индекса (ЕПИ) (J. Hasford et al.,1998). Европейский прогностический индекс рассчитывается с помощью следующего уравнения регрессии: [(0,6666 х возраст) + (0,042 х размер селезенки) + (0,0584 х бласты%) + (0,0413 х эозинофилы %) + 0,2039 х базофилы %) + (1,0956 х тромбоциты) ] х 1000.

(Примечание: если возраст < 50 лет, то коэффициент =0, если ≥ 50 лет – коэффициент = 1; размеры селезенки оценивают в см ниже реберной дуги; если число базофилов в крови < 3%, то коэффициент = 0, если ≥ 3%, то коэффициент = 1; если число тромбоцитов в крови < 1500 х 10⁹/л, то коэффициент =0, если ≥ 1500 х 10⁹/л, то коэффициент = 1;). Если у больного ЕПИ ≤ 780, то больной относится к группе низкого риска, если УПИ >780, но ≤ 1480 – к группе промежуточного риска, если ЕПИ > 1480, то к группе высокого риска. Средняя продолжительность жизни больных ХМЛ в группе низкого риска – 96 месяцев, в группе промежуточного риска – 65 месяцев, в группе высокого риска – 45 месяцев.

Терапевтический алгоритм лечения больных хроническим миелолейкозом в хронической стадии заболевания зависит от возраста и группы риска:

Возраст < 30 лет, любой риск

• Родственная HLA-совместимая аллогенная трансплантация стволовых клеток (ТСК);
  
• При отсутствии донора – Гливек или α -интерферон (Роферон, Реаферон, Интрон А, Пегасис, Пег-Интрон)
  

Возраст 30-55 лет низкий риск

• Гливек
  
• α-интерферон (Роферон, Реаферон, Интрон А, Пегасис, Пег-Интрон)
  

(большой цитогенетический ответ за 1 год,

полная цитогенетическая ремиссия за 2 года)

• Родственная HLA-совместимая аллогенная ТСК
  
• Химиотерапия (гидроксимочевина, миелосан)
  

Возраст 30-55 лет промежуточный и высокий риск

• Родственная и неродственная HLA-совместимая аллогенная ТСК
  
• При отсутствии донора – гливек, α -интерферон
  
• Химиотерапия
  

Возраст > 55 лет

• Гливек
  
• α -интерферон
  
• Химиотерапия
  
• Родственная и неродственная HLA-совместимая аллогенная ТСК
  

Алгоритм лечения больных ХМЛ составлен в зависимости от эффективности того или иного метода терапии. При невозможности использования первого указанного метода терапии используется вторая линия лечения и так далее. Эффективность применения того или иного метода лечения можно оценивать по достижению гематологической ремиссии, цитогенетической и молекулярно-генетической ремиссии.

В настоящее время используются следующие критерии ответа на лечение больных ХМЛ:

• Полный гематологический ответ (ранее – полная гематологическая ремиссия)
  

• Частичный гематологический ответ
  
• Полный цитогенетический ответ
  
• Частичный (большой) цитогенетический ответ
  
• Малый цитогенетический ответ
  
• Полная молекулярно-генетическая ремиссия
  

Полный гематологический ответ - нормализация показателей периферической крови. Количество лейкоцитов крови < 10 х 10⁹/л, отсутствие незрелых форм гранулоцитов, нормальное количество тромбоцитов, эритроцитов, нормальное содержание уровня гемоглобина. При этом наблюдается исчезновение всех признаков и симптомов заболевания.

^ Частичный гематологический ответ – снижение числа лейкоцитов в крови на 50% и более, но до уровня > 10 х 10⁹/л; отсутствие нормализации лейкоцитарной формулы, уменьшение выраженности анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, сохранение даже при нормализации показателей периферической крови признаков заболевания (гепатомегалии, спленомегалии и т.д.)

^ Полный цитогенетический ответ – отсутствие Ph+ метафаз при рутинном цитогенетическом исследовании методом бандирования клеток костного мозга.

Большой цитогенетический ответ – только в 1-35% клеток костного мозга обнаруживается Ph+ хромосома при цитогенетическом исследовании.

^ Малый цитогенетический ответ – в 36-95% клеток костного мозга обнаруживается Ph+ хромосома при цитогенетическом исследовании

Полная молекулярно-генетическая ремиссия – полный гематологический ответ + полный цитогенетический ответ + отсутствие данных за наличие у больного химерного транскрипта BCR-ABL при использовании молекулярно-генетических методов исследования (полимеразной цепной реакции (ПЦР), флюоресцентной in situ гибридизации (FISH)) клеток крови и костного мозга.

По данным европейской группы по трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга (ЕВМТ) основными факторами, определяющими эффективность аллогенной трансплантации стволовых клеток больным хроническим миелолейкозом являются:

• фаза заболевания,
  
• длительность заболевания (ранняя хроническая фаза(первые 3 месяца), до и больше года),
  
• возраст больного (< 20, 20-39, >40 лет),
  
• cтепень совместимости пары донор-реципиент,
  
• степень родства пары донор-реципиент.
  

Общая пятилетняя выживаемость больных хроническим миелолейкозом в возрасте моложе 40 лет после аллогенной трансплантации стволовых клеток, полученных от донора родственника, по данным международного регистра по трансплантации костного мозга в ранней хронической фазе (первые 3 месяца) составляет более 80%, в поздней хронической фазе (более года) – 40%, в прогрессирующей стадии – около 20%, в стадии бластного криза – около 10%. Существенное влияние на эффективность трансплантации в хронической фазе заболевания оказывает возраст пациента. В возрасте моложе 20 лет – эффективность трансплантации HLA-совместимых стволовых клеток, полученных от донора родственника, составляет 85% (по показателю 5-летней общей выживаемости), в возрасте старше 50 лет – около 30%. Благодаря внедрению в практику трансплантации стволовых клеток немиелоаблативных режимов кондиционирования и методов клеточной терапии донорскими лимфоцитами в посттрансплантационный период возрастные ограничения для использования ТСК отодвигаются до 60 и более лет без существенного снижения эффективности лечения. В основе применения ТСК с немиелоаблативными режимами кондиционирования лежит использование реакции трансплантат против лейкоза, которая усиливается введением в посттрансплантационный период донорских лимфоцитов. По сути, данный метод лечения является методом клеточной иммунотерапии лейкоза. К сожалению, только 10-15% больных в России имеют потенциального HLA-совместимого донора родственника. Поэтому для лечения больных хроническим миелолейкозом группы промежуточного или высокого риска последнее время в мире все чаще используется трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга от HLA-совместимого неродственного донора. Использование международного донорского регистра позволяет подобрать донора 40-70% больных. Вероятность подбора донора определяется национальностью и регионом проживания больного. Выполнение HLA-совместимой неродственной ТСК позволяет обеспечить 5-летнюю безрецидивную выживаемость в среднем у 40% больных хроническим миелолейкозом в возрасте моложе 45 лет, если трансплантация выполнялась в хронической фазе заболевания. Следует отметить высокую летальность, связанную с выполнением неродственной HLA-совместимой ТСК (13-35%), что обусловлено, прежде всего, большей вероятностью развития тяжелой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ).

Метод лечения больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания a-интерфероном используется более 20 лет. Эффективность терапии оценивается (при отсутствии данных за прогрессию заболевания) не ранее, чем через 6-12 месяцев, а при наличии малого или большого цитогенетического ответа не ранее, чем через 24 месяца. Суточная доза не пролонгированных форм a-интерферона (реаферон, роферон, интрон А) составляет 3-5 млн.ед/м². Суточная доза пролонгированных форм (Пег-интрон, Пегасис ) 0,75-7,5 мкг/кг раз в неделю.

Монотерапия a-интерфероном в течение 6-12 месяцев позволяет получить полный гематологический ответ у 67-80% больных хроническим миелолейкозом, большой цитогенетический ответ – у 35-39% больных, цитогенетическую ремиссию в среднем у 11% больных. После достижения полной цитогенетической ремиссии больные постоянно получают терапию a-интерфероном, так как при отмене препарата неизбежно наступает рецидив заболевания. 10-летняя выживаемость больных ХМЛ с цитогенетической ремиссией на фоне терапии a-интерфероном в группе низкого риска составляет 90%, в группе промежуточного риска – 75%, в группе высокого риска – 50%. При этом 67% больных остаются в полной цитогенетической ремиссии.

Комбинация a-интерферона с цитостатическими препаратами увеличивает эффективность лечения. Так комбинация a-интерферона с малыми дозами цитозара (20 мг/м²/сутки в течение 10 дней каждый месяц) сопровождается достижением полного гематологического ответа у 87% больных, большого цитогенетического ответа у 49% больных, полной цитогенетической ремиссии у 18% больных. Препараты a-интерферона могут комбинироваться также с гидроксимочевиной (1,0-3,0 г/сутки) или миелосаном/бусульфаном (4-8 мг/сутки до достижения 50% снижения числа лейкоцитов в крови, после чего суточная доза препарата подбирается индивидуально; при достижении полного гематологического ответа миелосан либо на какой-то период времени отменяют, либо используют в минимальной дозе – 2-8 мг/неделю). Комбинированная терапия позволяет более быстро получить гематологический ответ и добиться исчезновения клинических признаков заболевания. Однако частота достижения большого цитогенетического ответа при добавлении гидроксимочевины или миелосана не меняется. Эффективность терапии a-интерфероном может быть увеличена применением аутологичной трансплантации стволовых клеток (Любимова Л.С. и соавт., 1999). У части больных с отсутствием или малым цитогенетическим ответом выполнение аутологичной трансплантации стволовых клеток приводит к увеличению чувствительности опухолевого клона к a-интерферону, что позволяет достигать полного или большого цитогенетического ответа и существенно улучшить показатель общей выживаемости.

Клинические исследования эффективности препарата иматиниб мезилат (Гливек), являющегося ингибитором тирозинкиназ, были начаты в 1998 году в США. Было установлено, что Гливек в дозе 300мг в сутки и выше у 98% больных ХМЛ с рефрактерностью или непереносимостью α- интерферона (-ИФН) вызывал полный гематологический ответ. Большой и полный цитогенетический ответ были получены у 31% и 13% больных соответственно. Наиболее частыми осложнениями были разной степени лейко-и тромбоцитопения, отеки (в основном периорбитальные), миалгии, артралгии, прибавка веса (за счет задержки жидкости), тошнота, головные боли.

Kantarjian H. с соавт. в 2003 году подтвердили эффективность терапии иматиниб мезилатом больных ХМЛ в хронической фазе заболевания, ранее леченных (-ИФН). 64% из них достигли полный ЦГО, а у 10% по данным ПЦР исследования не был выявлен и Bcr-Abl транскрипт. К 4 годам наблюдения бессобытийная выживаемость составила 85%. Стандартной дозой Гливека для лечения больных в хронической фазе ХМЛ была установлена доза 400мг/сутки. Эффективность терапии Гливеком ранее не леченных больных ХМЛ более высокая. Лечение в течение 18 месяцев в дозе 400 мг/сутки позволяет получить большой или полный цитогенетический ответ у 87% больных ХМЛ. Аналогичные результаты получены и в гематологических отделениях СПбГМУ им. И.П.Павлова. Использование препарата Гливек (Novartis Pharma) в лечении 60 больных ХМЛ позволило у 95% пациентов достигнуть полного гематологического ответа, а у 70% и 40% пациентов - большого и полного цитогенетического ответа к 12 месяцу терапии. Вместе с тем достижение полной молекулярно-генетической ремиссии возможно только у 5-10% больных. У большинства пациентов выявляются BCR-ABL позитивные клетки по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР). Причина нечувствительности этих остаточных опухолевых клеток к Гливеку недостаточно изучена. Хотя большинство больных в хронической фазе заболевания на фоне терапии Гливеком достигают полного гематологического ответа, у части из них отмечается первичная резистентность к препарату. Кроме того, у части больных с хорошим начальным эффектом развивается вторичная резистентность к препарату и на фоне продолжающейся терапии Гливеком заболевание у них прогрессирует и развивается бластный криз. Известны случаи быстрой трансформации ХМЛ в фазу бластного криза у больных с полным цитогенетическим ответом. Механизмы резистентности опухолевых клеток к Гливеку могут быть разделены на BCR-ABL зависимые и BCR-ABL независимые. К первой группе механизмов относятся: точечные мутации в гене BCR-ABL, его амплификация и гиперэкспрессия его белкового продукта. Ко второй группе - гиперэкспрессия гена множественной лекарственной резистентности (MDR) и его продукта- белка P-гликопротеина, гиперэкспрессия LYN киназы, появление дополнительных хромосомных поломок, инактивация Гливека в клетке альфа-кислым гликопротеином. Наиболее значимым механизмом резистентности считаются мутации гена BCR-ABL. Данные мутации выявляются у больных во всех фазах болезни, но чаще обнаруживаются в терминальных стадиях ХМЛ. Точечные мутации, придающие опухолевой клетке резистентность к Гливеку, чаще локализуются в его Ф(фосфатной)-петле (АТФ-связывающая петля), но встречаются и вне Ф-петли. При развитии мутации в АТФ-связывающем регионе частота трансформации в бластный криз выше, а продолжительность жизни больных ХМЛ меньше, чем при выявлении мутации вне данной зоны.

В настоящее время активно ведутся работы, направленные на увеличение эффективности терапии препаратом Гливек. С целью воздействия на резистентный к препарату клон клеток может быть использовано сочетание Гливека как с уже известными противоопухолевыми средствами (α-интерферон, цитарабин), так и с экспериментальными препаратами (ингибитор фарнезил-трансферазы, антисенс гена Bcl-2, ингибиторы протеасом, препараты мышьяка и другие). Увеличение дозы Гливека также может повысить его эффект. Так, установлено, что повышение эффективности терапии Гливеком может быть достигнуто применением более высоких доз препарата. В связи с небольшим сроком наблюдения, пока невозможно оценить длительный эффект Гливека. Вероятно, подобно интерферону в группе больных с большим цитогенетическим ответом можно ожидать существенное увеличение продолжительности жизни. К сожалению, эффективность Гливека в терминальных фазах ХМЛ не высока. Применение препарата в дозе 600-800 мг/сутки в фазу бластного криза позволяет достигнуть полного и частичного гематологического ответа соответственно у 15% и 58% больных. Однако продолжительность клинического эффекта Гливека в фазе акселерации и бластного криза не велика и заболевание неуклонно прогрессирует.

При невозможности использования для лечения ХМЛ аллогенной ТСК , α-интерферона, Гливека проводится терапия гидроксимочевиной в дозе 1,0 – 3,0 г/сутки под контролем гематологических показателей до достижения полного гематологического ответа. Гидроксимочевина может быть использована также на первом этапе лечения для подготовки больного к трансплантации стволовых клеток с целью уменьшения опухолевой массы.

У лиц пожилого возраста допустимо применение миелосана в начальной дозе 2-8 мг/сутки с переходом на поддерживающую дозу 2-8 мг в неделю после достижения полного или частичного гематологического ответа по указанной выше методике. Следует отметить высокий риск развития глубокой гипоплазии кроветворения при применении миелосана, что диктует необходимость осторожности при его использовании.

Лечение больных в прогрессирующей стадии заболевания проводится гидроксимочевиной, если препарат не использовался ранее; малыми дозами цитозин-арабинозида (20 мг/м²/сутки в течение 14-28 дней), если препарат не использовался ранее; Гливеком в дозе 600-800 мг/сутки, если препарат не использовался ранее; с использованием полихимиотерапии (различные комбинации цитозин-арабинозида, идарубицина, этопозида и других препаратов).

Терапия бластного криза ХМЛ проводится по принципам лечения острых нелимфобластных или лимфобластных лейкозов в зависимости от лимфоидного или миелоидного фенотипа бластных клеток. Основная цель терапии – достижение 2-й хронической фазы. Её продолжительность обычно не превышает 6-12 месяцев. В связи с этим, в случае достижения 2-й хронической фазы заболевания, больному абсолютно показана аллогенная трансплантация стволовых клеток, так как только этот метод лечения дает больному шанс на спасение.