Geum.ru

Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей

Вид материалаДокументы

Содержание


Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ).
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6



Клинические проявления истинной полицитемии определяются, прежде всего, степенью увеличения объема циркулирующих эритроцитов и развитием синдрома гипервязкости. На начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно, и диагноз устанавливается на основании лабораторных показателей. При объективном осмотре отмечается покраснение лица (плеторический синдром), эритроцианотичная окраска кожи кистей рук и лица, видимых слизистых оболочек, особенно мягкого нёба (симптом Купермана), инъецированность сосудов склер, артериальная гипертензия, умеренная спленомегалия (встречается у 75% пациентов), гепатомегалия (встречается у 40% пациентов). Больные испытывают чувство жара, плохо переносят жару.

Характерны также симптомы, обусловленные гипервязкостью и тканевой гипоксией: головная боль, нарушения зрения, головокружение, шум в ушах, стенокардия, перемежающаяся хромота, болезненность в кончиках пальцев (эритромелалгия). Нарушение микроциркуляции могут лежать в основе трофических изменений в слизистой желудочно-кишечного тракта с образованием эрозий и язвенных дефектов, что необходимо учитывать при использовании в качестве дезагреганта аспирина.

Гиперурикемия имеет место у большей части больных ИП, однако клиника подагры имеет место только у 5-10% больных. У 15-50% пациентов отмечается кожный зуд, усиливающийся после водных процедур.

Больные ИП имеют высокий риск тромбообразования. У 20% больных рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы определяют клиническую картину и проявляются нарушениями мозгового кровообращения, транзиторными ишемическими атаками, тромбозом почечной артерии или вены, инфарктом миокарда, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, тромбозом печеночной или портальной вены и т.д.). Риск тромботических осложнений зависит от уровня гематокрита, давности заболевания и в меньшей степени от наличия гипертромбоцитоза. У больных ИП, леченных только кровопусканием, тромбозы встречаются в 15% случаев в первые 2 года заболевания и у 33% в первые 7 лет лечения. Тромботические осложнения могут угрожать жизни и приводить к летальным исходам в 4-25% случаев.

У части больных ИП (10-20%) могут быть геморрагические осложнения в виде носовых кровотечений, экхимозов, желудочно-кишечных кровотечений, которые обусловлены нарушением функции тромбоцитов на фоне приема аспирина и коагулопатиями (дефицит или аномалии факторов V, VIII/ф. Виллебранда, XII).

Трансформация в острый лейкоз возникает менее чем у 5% пациентов с ИП, которых лечили только кровопусканиями, но риск трансформации увеличивается в несколько раз при терапии цитостатическими препаратами и радиоактивным фосфором. Вместе с тем, цитостатическая терапия может уменьшать скорость нарастания фиброза в костном мозге, который выявляется у 10-30% больных ИП на поздних стадиях заболевания.

Условно при ИП можно выделить 3 стадии заболевания:

1 стадия – малосимптомного течения;

2А стадия – эритремическая без миелоидной метаплазии селезенки;

2Б стадия – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки;

3 стадия – постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом и без него.

Средняя продолжительность жизни больных ИП без терапии составляет в среднем 18 месяцев, на фоне лечения - 12 лет.

Основные задачи, стоящие перед врачом, в процессе лечения больных ИП: улучшение качества жизни больного, то есть купирование клинических проявлений заболевания, профилактика и лечение синдромов гипервязкости и тромбофилии, профилактика трансформации ИП в острый лейкоз.

Основными принципами лечения являются:
  1. Снижение гематокрита с помощью кровопускания или эритроцитофереза;
  2. Максимальное воздержание от применения цитостатических препаратов, отказ/ограничение использования алкилирующих цитостатических лекарственных препаратов у пациентов моложе 60 лет;
  3. Применение гидроксимочевины для лечения больных ИП в случае наличия одного из следующих признаков:

а) наличие тромбозов в анамнезе или высокий риск тромботических осложнений;

б) необходимость выполнения эритроцитоферезов чаще, чем каждые 2 месяца;

в) нарастающая спленомегалия с нарушением качества жизни и нарушением функции близлежащих органов;

г) неконтролируемые системные симптомы (потеря веса, кожный зуд);

д) трудности в выполнении эритроцитоферезов из-за плохого венозного доступа;

е) патологические кровотечения на фоне гипертромбоцитоза.


Кровопускание (флеботомия) или проведение эритроцитофереза может сохранять жизнь и качество жизни больных ИП многие годы без дополнительного назначения цитостатических препаратов. Целевой уровень гематокрита – 0,42 - 0,45. Эксфузию 500 мл крови (250 мл у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями) осуществляют ежедневно или через день до достижения целевого гематокрита. Объем эксфузируемой крови желательно замещать эквивалентным объемом кровезамещающих солевых или коллоидных растворов. Учитывая тот факт, что эксфузия крови может способствовать тромбообразованию, в период выполнения процедур желательно использовать прямые антикоагулянты (например, гепарин 5000 ед п/к), дезагреганты (аспирин 100-500 мг/сутки) или в качестве кровезамещающего раствора применять реополиглюкин. Следует помнить, что с удалением каждых 500 мл крови удаляется около 200 мг железа. Поэтому у больных ИП при частых кровопусканиях могут проявиться симптомы, связанные с дефицитом железа (глоссит, хейлит, дисфагия, астения, сухость кожи и другие), которые быстро проходят на фоне лечения препаратами железа. Обычно эритроцитоферезы проводят раз в 3-6 месяцев. Необходимость в более частых кровопусканиях, требует дополнительного применения цитостатических препаратов. Предпочтение в данном случае следует отдавать гидроксимочевине. Показанием для использования миелосупрессивной терапии являются также признаки нарастающей миелопролиферации: лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение размеров селезенки и печени, а также наличие высокого риска тромбозов (возраст старше 60 лет, наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе).

В качестве первой линии миелосупрессивной терапии больным ИП в возрасте моложе 50 лет может быть рекомендован α-интерферон в дозе 3-5 млн. Ед подкожно 3 раза в неделю. Препарат уменьшает проявления миелопролиферативного синдрома (лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз, спленомегалию), кожный зуд и предотвращает развитие фиброза. Препарат имеет много побочных эффектов, но большим его достоинством является отсутствие лейкозогенного эффекта. Не доказана роль α-интерферона в снижении риска тромбозов.

В качестве первой или второй линии терапии больных ИП молодого возраста может использоваться гидроксимочевина в средней дозе 1,0-2,0 г/сутки. Высокую эффективность в лечении ИП продемонстрировали гидроксикарбамид, который используется в дозе 10-30 мг/кг per os ежедневно и пипоброман (Pipobroman) 1мг/кг/сутки. Однако данные препараты в настоящее время не зарегистрированы в России.

Алкилирующие агенты (хлорбутин (лейкеран), бусульфан (миелосан), мелфалан (алкеран)) успешно контролируют панмиелоз и уменьшают риск тромботических осложнений, но значительно увеличивают риск развития острого лейкоза и других опухолей. В связи с этим, данные препараты используются только для лечения больных пожилого возраста (cтарше 70 лет).

Терапия радиоактивным фосфором (32Р) в дозе от 2 до 5 мКю контролирует миелопролиферацию у 80% пациентов и может стабилизировать заболевание на 2-5 лет. Возможно проведение повторных курсов лечения, но не ранее, чем через 12 месяцев после предыдущего. Лечение радиоактивным фосфором уменьшает проявления миелопролиферативного синдрома, частоту тромботических осложнений, но в несколько раз увеличивает риск развития острого лейкоза, лимфом, рака кожи и желудочнокишечного тракта. Данный вид лечения используется только в терапии больных ИП старше 70 лет.

При выраженном гипертромбоцитозе с целью снижения числа тромбоцитов используется препарат анегрелид, который изолированно подавляет продукцию тромбоцитов, но не влияет на эритроцитарный и гранулоцитарный ростки гемопоэза. Препарат в России не зарегистрирован.

В качестве одного из компонентов лечения больных ИП используются дезагреганты, антикоагулянты и аллопуринол. У пациентов с эритромелалгией и микроциркуляторными нарушениями эффективно применение низких доз аспирина (50-100 мг/сутки). Использование больших доз аспирина (500-1000 мг/сутки) изолированно или в сочетании с дипиридамолом (Персантин) не снижает риск возникновения тромбозов, но увеличивает риск серьезных кровотечений. Гиперурикемия контролируется назначением аллопуринола в дозе 100-600 мг/сутки per os. Прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин) могут использоваться в качестве профилактики тромботических осложнений в процессе эритроцитоферезов и для лечения тромбозов.


^ Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ).

Эссенциальная тромбоцитемия (первичная, идиопатическая, геморраги-ческая тромбоцитемия) – хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся значительной гиперплазией мегакариоцитарного ростка кроветворения с устойчивым тромбоцитозом в периферической крови, не являющимся реактивным (т.е. вторичным к другим заболеваниям) и не связанным с другими миелопролиферативными заболеваниями.

При ЭТ, как правило, имеет место пролиферация всех ростков миелопоэза: гранулоцитарного, эритроидного, тромбоцитарного, однако мегакариоциты являются преобладающими пролиферирующими клетками. На ранних стадиях заболевания иногда бывает сложным провести дифференциальный диагноз между ЭТ и другими миелопролиферативными заболеваниями. Диагноз ЭТ ставится методом исключения других хронических миелопролиферативных заболеваний, миелодиспластического синдрома (5q- синдрома) и вторичных тромбоцитозов. Основные заболевания, при которых может быть реактивное увеличение количества тромбоцитов в крови, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Основные причины реактивного тромбоцитоза

Острые состояния

Хронические причины
  • Сразу после хирургического вмешательства
  • Кровотечение
  • Гемолиз
  • Инфекции
  • Повреждения тканей (острый панкреатит, инфаркт миокарда, травма, ожоги)
  • Аортокоронарное шунтирование
  • Период восстановления после химиотерапии или иммунной тромбоцитопении
  • Железодефицитная анемия
  • Состояние после спленэктомии или функциональная аспления
  • Метастатический рак, лимфомы
  • Воспалительный процесс (ревматоидный артрит, васкулиты, аллергические реакции)
  • Почечная недостаточность, нефротический синдром