Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
2.3. Магистральные сосуды и их крупные ветви.
Брюшной отдел аорты и ее ветви. В норме аорта имеет правильную округлую форму и ее диаметр на уровне пупка составляет 2 см. У астеников бифуркация аорты располагается на расстоянии 2-3 см от поверхности кожи. Увеличение размера аорты у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей до 3 см, над бифуркацией до 2,5 см расценивается как патологическое расширение, до 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей и до 3,5 см у бифуркации – формирующаяся аневризма, более 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей и более 3,5 см у бифуркации - как аневризма аорты. Биометрию чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий проводят в продольной и поперечной плоскостях. Чревный ствол отходит от аорты под углом 30-40 градусов, длина его составляет 15-20 мм. В продольной плоскости угол между верхней брыжеечной артерией и аортой равен 14 градусов, однако с возрастом он увеличивается до 75-90 градусов.
Нижняя полая вена и ее притоки. По мнению большинства авторов, размеры нижней полой вены вариабельны и зависят от частоты сердечных сокращений и дыхания. В норме, по данным Л.К.Соколова и соавт., переднезадний размер вены составляет 1,4 см, но может достигать 2,5 см. Ряд исследователей считают, что дифференциально-диагностическое значение имеют не абсолютные размеры вены, а отсутствие их изменений во время исследования или пробы Вальсальвы. Стабильный диаметр вены и ее ветвей следует расценивать как признак венозной гипертензии при пороках сердца, правожелудочковой недостаточности, тромбоза или сужений нижней полой вены на уровне печени и др.
В норме у большинства здоровых лиц, по данным D. Cosgrove и соавт., визуализируются все 3 печеночные вены: средняя, правая и левая, однако в 8% случаев одна из магистральных вен может не определяться. Диаметр печеночных вен на расстоянии 2 см от места впадения в нижнюю полую вену в норме составляет 6-10 мм, при венозной гипертензии увеличивается до 1 см и более. Кроме магистральных вен, в 6% наблюдений определяется правая нижняя печеночная вена, которая непосредственно впадаете нижнюю полую вену, ее диаметр колеблется от 2 до 4 мм.
Размер почечных вен вариабелен. При патологических состояниях, например при тромбозе, их диаметр увеличивается до 8 мм-4 см. B.Kurtz и соавт. отмечают, что непарная и полунепарная вены располагаются вдоль аорты и выглядят в виде эхонегативных округлых образований, диаметр которых составляет 4-5 мм.
Портальная вена и ее ветви. Биометрия портальной вены имеет большое дифференциально-диагностическое значение при распознавании ряда заболеваний печени, селезенки, врожденных или приобретенных аномалиях, при оценке эффективности портокавальных и ренальных анастомозов и др. В норме воротная вена пересекает нижнюю полую вену под углом 45 градусов и на этом уровне имеет диаметр от 0,9 до 1,3 см. Другие авторы считают, что этот показатель может увеличиваться до 1,5 - 2,5 см. Правая ветвь портальной вены шире левой, соответственно 8,5 и 8 мм, однако сегментарные ветви левой доли больше правой, 7,7 и 5,4 мм. Площадь поперечного сечения воротной вены в норме равна 0,85±0,28 см кв. При циррозах печени диаметр портальной вены увеличивается до 1,5-2,6 см, а площадь поперечного сечения - до 1,2±0,43 см кв. В последние годы большое значение в диагностике нарушений портального кровотока приобретает допплерография воротной вены и ее ветвей. В норме скорость кровотока колеблется от 624 до 952 ± 273 мл/мин и после приема пищи увеличивается на 50% от исхода уровня. Тщательная биометрия селезеночной и брыжеечной вен важна для диагностики хронических панкреатитов, портальной гипертензии, оценки эффективности портокавальных анастомозов и др. По данным одних авторов, диаметр вены колеблется от 4,2 до 6,2 мм и в среднем составляет 4,9 мм, другие считают, что он может достигать 0,9-1 см. Расширение вены до 2 см и более - несомненно признак венозной гипертензии.
2.4. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, диафрагма.
По мнению C.Pyclert, при эхографии на аппаратах с высокой разрешающей способностью удается визуализировать лимфатические узлы корня брыжейки и ворот печени. Как правило, определяются от 1 до 3 узлов, которые имеют следующие размеры: толщина 3-4 мм, ширина 10 мм, длина 1-2 см. Напротив, В.Kimmig и соавт. считают, что в норме лимфатические узлы не выявляются и становятся видимыми при размерах свыше 1,5-2 см или значительном изменении отражательной способности их паренхимы по отношению к окружающим тканям.
По данным B.Kurtz и соавт., толщина диафрагмы не превышает 2 мм. Ножки диафрагмы располагаются вдоль поясничных позвонков в виде эхонегативных округлых образований диаметром 1,6 см. Правая ножка доходит до уровня L3-4, левая - до L2. Изображение данных анатомических образований следует дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами.
В заключение следует отметить, что наряду с другими акустическими характеристиками органов и магистральных сосудов биометрические исследования играют важную роль в диагностике многих заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.
Глава 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ И ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Рациональный выбор диагностических методов и оптимальная последовательность их применения (алгоритм) во многом зависят от конкретной клинической ситуации: наличия симптомов заболевания, локализации патологического процесса, степени его распространенности и др. Вместе с тем имеются общие принципы использования различных диагностических методов: от неинвазивных к инвазивным, от универсальных, имеющих скрининговое значение, к частным и специальным, позволяющим успешно решать конкретные задачи.
Разработанные отечественными и зарубежными исследователями различные диагностические алгоритмы имеют рекомендательный характер. Они должны помочь врачу по ультразвуковой диагностике в сложных клинических ситуациях. При их составлении учтены рекомендации экспертов Научной группы ВОЗ.
Основными задачами ультразвукового исследования являются:
- определение топической принадлежности патологического процесса: органное, внеорганное, внутри брюшной полости или забрюшинно и др.;
- установление характера процесса: врожденная или приобретенная аномалия, воспалительный или опухолевый процесс и пр.;
- определение точных линейных и объемных величин и их сравнение с нормальными показателями, характерными для данного возраста, пола и др.;
- оценка контуров и эхоструктуры исследуемого органа или патологического образования;
- установление степени распространения процесса: в пределах данного органа или анатомического региона или с выходом в окружающие ткани, выявление регионарных или отдаленных метастазов;
- проведение динамического контроля в процессе и в различные сроки после лечения (определение эффективности проведенной терапии, раннее выявление рецидивов, метастазов);
- изучение функций внутренних органов после применения различных фармакологических препаратов (функциональная эхография).
Накопленный опыт позволяет сформулировать несколько методических правил ультразвуковой диагностики, выполнение которых в повседневной клинической практике позволяет избежать многих диагностических ошибок, особенно на этапе освоения эхографии.
- Принцип пансонографии — последовательное и методичное исследование всего данного анатомического региона или взаимосвязанных органов при неясных клинических данных, известных особенностях течения патологических процессов и др., например, сканирование печени, желчного пузыря и правой почки при болях в правом подреберье, исследование полости малого таза и брюшной полости при выявлении кист яичников на ножке и др.
- Принцип симметричного сканирования - последовательное сканирование и сопоставление результатов, полученных в симметрично расположенных анатомических регионах или парных органах, например, почки,, правая и левая половины брюшной полости и др.;
- Принцип формирования протокола ультразвукового заключения — в первую очередь в нем должна содержаться подробная информация, важная для врача, направившего больного на исследование, остальные данные могут быть изложены в конспективной форме, за исключением случаев выявления серьезных заболеваний других органов, протекающих пока бессимптомно; при профилактических осмотрах в стандартных протоколах должна содержаться информация в объеме, достаточном для суждения о состоянии каждого из обследованных органов.
- Принцип формулирования заключения — при описании обследуемых органов и выявленных изменений должны быть использованы общепринятые клинические термины и понятия, в сложных случаях вначале констатируется наличие патологии или варианта нормы, после этого выделяется предполагаемый вид конкретного заболевания (опухоль, воспаление, аномалия развития и др.), затем определяются необходимые врачебные консультации, дополнительные методы диагностики и др.
И, наконец, прежде чем уверять других в найденных патологических изменениях, врач ультразвуковой диагностики вначале должен в этом убедить самого себя.