Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
4.4. Допплерографическое исследование сосудов печени.
В норме диаметр воротной вены, по данным разных авторов, находится в диапазоне от 8 до 13 мм, а среднее значение диаметра воротной вены составляет 11,5 ± 0,6 мм. Так, в работе L. Bolondi et al. установлено, что на уровне мезентерико-портального слияния изменения диаметра воротной вены между глубоким вдохом и полным выдохом у пациентов при отсутствии признаков портальной гипертензии составляют 30-50%.
К. Ohnishi et al. на основании обследования 10 здоровых пациентов приводят данные, согласно которым при переходе пациента из положения лежа в положение сидя наблюдали уменьшение поперечного сечения воротной вены в диапазоне от 0,72 ± 0,19 до 0,58 ± 0,18 см2, а при анализе изменений этого же показателя до и немедленно после физической нагрузки отмечено уменьшение поперечного сечения от 0,58 ± 0,18 до 0,48 ± 0,09 см2 соответственно.
Качественный анализ спектрограмм кровотока по воротной вене выявляет непрерывный, ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Во время вдоха механическая компрессия печени ведет к увеличению давления в воротной вене и, следовательно, к снижению ЛСК, в то время как при выдохе возникает обратная ситуация, и скорость увеличивается.
Средняя ЛСК в воротной вене, по литературным данным, составляет от 13,9 до 26,0 см/с, максимальная - 27 ± 6 см/с, объемная скорость, рассчитанная по средней линейной скорости, находится в диапазоне от 428 до 1213 мл/мин. По данным Митькова В.В. с соавт. линейная скорость кровотока у здоровых лиц равна 23,0 ± 4,0 см/с, объемная скорость кровотока, рассчитанная по ТАМХ, равна 1017 ± 196 мл/мин. При физической нагрузке расширение сосудов мышечного типа ведет к уменьшению диаметра портальной вены со снижением объемного кровотока до 50%. Прием пищи вызывает расширение сосудов в венах внутренних органов с увеличением объемного кровотока в воротной вене на 30-125%, и линейная скорость кровотока может превышать 40 см/с.
Внутренний диаметр собственной печеночной артерии составляет в среднем 4,4 мм. В норме пиковая систолическая скорость кровотока в собственной печеночной артерии составляет 59 ± 15 см/с, конечная диастолическая - 21 ± 5 см/с, объемная скорость кровотока – 269 ± 115 мл/мин, индекс резистентности (RI) – 0,64 ± 0,02, пульсационный индекс (PI) – 1,25 ± 0,16.
При исследовании сосудов печени большое значение имеет определение не только абсолютных показателей кровотока, но относительных (индексов).
Индекс обкрадывания (ИО) равен разнице объемной скорости кровотока в воротной вене и суммы объемных скоростей кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах. Показатель нормирован к весу тела больного (W). Единица измерения - мл/мин/кг.
ИО = Vоб.вв - (Vоб.вбв + Vоб.св)/ W.
У здоровых лиц он равен 0,8 ± 2,1 мл/мин/кг, у больных циррозом с портальной гипертензией - 2,2 ± 4,3 мл/мин/кг. Эти результаты показывают, что у пациентов с циррозом и портальной гипертензией наблюдается частичный сброс крови через коллатерали, минуя печень.
Общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) определяется как сумма объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии. Единица измерения мл/с или мл/мин.
ОПОК = Vоб.вв + Vоб.печ.арт
В норме он составляет 1261 ± 321 мл/мин и коррелирует с функциональным печеночным объемным кровотоком, определяемым с помощью расчета печеночного клиренса дисорбитола (1287 ±315 мл/мин). При циррозе печени общий печеночный объемный кровоток увеличивается (1511 ± 540 мл/мин), тогда как функциональный печеночный объемный кровоток достоверно снижается (927 ±314 мл/мин). Эти данные подтверждают, что при циррозе печени часть кровотока сбрасывается через внутрипеченочные коллатерали.
Печеночный сосудистый индекс (ПСИ) - это отношение линейной скорости кровотока в воротной вене к пульсационному индексу в печеночной артерии. Измеряется в см/с.
ПСИ = Vвв / ПИпеч.арт
В норме равен 17,7 ± 8,1 см/с. При циррозе достоверно ниже (8,7 ± 2,1 см/с). Наилучшее пороговое значение индекса для диагностики цирроза печени составляет 12 см/с (чувствительность - 97%, специфичность - 93%).
Индекс гиперемии (ИГ) (congestion index) - это отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней линейной скорости кровотока в ней. Единица измерения см·с.
ИГ = Sвв/Vср.вв
В норме составляет 0,03 ± 0,01 см·с. При циррозе печени и при идиопатической портальной гипертензии индекс гиперемии достоверно увеличивается (0,171 ± 0,075 и 0,180 ± 0,107 см·с соответственно). Если индекс гиперемии превышает 0,10 см·с, то чувствительность и специфичность диагностики портальной гипертензии составляют 95%. Положительная корреляция была выявлена между индексом гиперемии и давлением в воротной вене, степенью печеночной недостаточности и выраженностью коллатералей.
Спленопортальный индекс (СПИ) является отношением объемной скорости кровотока в селезеночной вене к объемной скорости кровотока в воротной вене. Индекс измеряется в процентах.
СПИ = Vоб.св/Vоб.вв х 100%.
В норме он составляет 33,2 ± 4,2%. При циррозах с пищеводными коллатералями спленопортальный индекс достоверно повышается (43,1 ± 23,7%), а при циррозе без пищеводных коллатералей практически не отличается от нормы (32,4 ± 16,0%).
Допплеровский перфузионный индекс (ДПИ) - это отношение объемной скорости кровотока в печеночной артерии к суммарному объемному кровотоку в печени (печеночная артерия + воротная вена). Индекс безразмерен
ДПИ = Vоб.печ.арт / (Vоб.печ.арт + Vоб.вв)
В норме допплеровский перфузионный индекс равен 0,22 ± 0,06. Допплеровский перфузионный индекс существенно изменяется у больных с метастатическим поражением печени. Пороговым значением для диагностики метастазов в печень является 0,3. Допплеровский перфузионный индекс является более чувствительным показателем для диагностики метастазов в печень, чем трансабдоминальная и интраоперационная серошкальная эхография, компьютерная томография и лапаротомия. Допплеровский перфузионный индекс повышается при циррозах печени.
Известно, что в норме кровоток в венах портальной системы направлен в сторону печени, т.е. имеет гепатопетальное направление, поэтому при цветовом допплеровском картировании нормальный поток в воротной вене при интеркостальном доступе всегда направлен к датчику и кодируется красным цветом (при стандартных условиях кодирования).
Диаметр верхней брыжеечной вены по данным М. Zoli et al. (1986) составляет 0,53 ± 0,04 см, однако по данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолопатко, полученным при замерах у 103 пациентов, диаметр верхней брыжеечной вены больше и составил 0,87 ± 0,02 см, не превышая 1,0 см.
По данным М. Zoli et al., показатели кровотока по верхней брыжеечной вене следующие: средняя ЛСК (TAV) составляет 14,8 ± 1,5 см/с, объемная скорость- 194 ± 25 мл/мин. Максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), составляет 28 ± 4 см/с, объемная скорость- 979 ± 138 мл/мин. При цветовом допплеровском картировании верхняя брыжеечная вена при гепатопетальном направлении кровотока окрашивается в синий цвет.
В норме диаметр селезеночной вены, по данным М. Zoli et al., составляет 0,6 ± 0,02 см, по данным Ю.Р. Камалова - не более 0,8 см, по наблюдениям Г.И. Кунцевич его средние значения у здоровых лиц составили 0,7 ± 0,04см.
Качественные характеристики спектрограммы кровотока в селезеночной и верхней брыжеечной венах практически аналогичны таковым в воротной вене.
По данным литературы, количественные параметры средней ЛСК (TAV) в селезеночной вене соответствуют 13,8 + 0,6 см/с, объемной скорости кровотока - 231 ± 13 мл/мин. По данным Г.И. Кунцевич максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), и объемная скорость кровотока в селезеночной вене составляют 23 ± 3 см/с и 541 ± 98 мл/мин соответственно.
Другие притоки воротной вены, такие как левая желудочная, короткие желудочные, панкреатические, в норме, как правило, не визуализируются, хотя, по данным некоторых авторов, диаметр левой желудочной вены в норме не превышает 3 мм.
4.4.1. Допплерографическое исследование при диффузных поражениях печени.
Объемная скорость кровотока в воротной вене при хроническом активном гепатите составляет 900,0 ± 216,9 мл/мин, при хроническом персистирующем гепатите - 920,4 ± 242,5 мл/мин, что превышает нормальные значения. Также повышается объемная скорость кровотока и в селезеночной вене как при хроническом активном гепатите (286,4 ± 108,8 мл/мин), так и при хроническом персистирующем гепатите (289,4 ± 131,6 мл/мин). Индекс гиперемии при остром гепатите практически не отличается от нормы (0,071 ± 0,014 см с, при хроническом активном гепатите достоверно увеличивается (0,119 ± 0,084 см с или, по другим данным, имеет тенденцию к увеличению, характеризуя начало подъема портального давления на прецирротической стадии. Спленопортальный индекс при хронических гепатитах практически не изменяется. При алкогольном гепатите отмечается выраженное снижение индекса резистентности в печеночной артерии (0,61 ± 0,03) по сравнению с хроническим вирусным гепатитом (0,69 ± 0,04) и неалкогольной жировой дистрофией печени (0,67 ± 0,03).
Известно, что для синдрома портальной гипертензии характерно увеличение диаметра портальных вен, снижение ЛСК или гепатофугальное направление кровотока, развитие порто-системных коллатералей, спленомегалия и асцит.
Диаметр воротной вены при портальной гипертензии, как правило, превышает 13 мм. Чувствительность этого критерия составляет от 33 до 100%. Увеличение диаметра селезеночной вены более 9 мм также свидетельствует по некоторым данным о наличии портальной гипертензии с диагностической точностью 87,5%. По данным L. Bolondi et al. (1982), при формировании портальной гипертензии диаметр крупных портальных вен (верхняя брыжеечная, селезеночная) на фоне глубокого вдоха не изменяется более чем на 10%. Диагностическая точность этого теста в выявлении портальной гипертензии, по мнению авторов, составляет 79,7%. Тем не менее, при хорошо развитой коллатеральной сети диаметр воротной вены может оставаться и в пределах нормальных значений. К. Ohnishi et al. приводят данные, согласно которым площадь поперечного сечения воротной вены у пациентов с циррозом печени без признаков существования спленоренальных шунтов была большей, чем у больных с циррозом и спленоренальным шунтированием (0,96 ± 0,32 и 0,79 ± 0,34 см2 соответственно). Большинство авторов единодушны во мнении о том, что в рассматриваемой ситуации обычно наблюдается снижение ЛСК в воротной вене. По данным К. Jager et al., отмечают также и снижение максимальной скорости до 14 ± 7 см/с и средней - до 7,6 ± 2,8 см/с.
При выполнении пробы Вальсальвы может иметь место остановка тока крови в воротной вене или изменение его направления на гепатофугальное, а при выраженной степени портальной гипертензии реверсивный кровоток может отмечаться постоянно.
По данным К. Ohnishi et al., средняя ЛСК у больных с циррозом печени без признаков спленоренального шунтирования была ниже, чем у пациентов контрольной группы (12,0 ± 3,0 см/с), однако значительно превышала показатели, зарегистрированные у пациентов с циррозом и спленоренальным шунтированием (7,1 ± 2,3 см/с). Еще более выраженное снижение ЛСК по воротной вене было зарегистрировано в случаях обнаружения гепатофугального направления кровотока в селезеночной вене (5,9 ± 1,4 см/с).
ЛСК по воротной вене прогрессивно снижается по мере развития коллатерального оттока через варикозно расширенные вены пищевода.
Таким образом, ясно, что при существовании портальной гипертензии без явных признаков развития порто-системных коллатералей отмечали увеличение диаметра вен воротной системы, снижение ЛСК в воротной вене при том, что объемная скорость кровотока может быть в пределах нормальных значений или несколько выше. При формировании коллатералей проксимальнее лоцируемого участка воротной вены, особенно при реверсивном кровотоке в селезеночной вене, диаметр воротной вены может превышать нормальные значения лишь незначительно или соответствовать таковым, линейная скорость снижается еще более значимо при наличии признаков снижения и объемной скорости. При коллатеральном оттоке дистальнее ствола воротной вены (пупочная вена) ЛСК снижается незначительно, а иногда может превышать значения нормы.
Основным ультразвуковым признаком внепеченочной портальной гипертензии является экстравазальная компрессия и тромбоз вен портальной системы кровообращения.
Для полного тромбоза характерны следующие признаки:
1. При цветовом допплеровском картировании поток внутри сосуда не окрашивается при условии, что происходит кодирование потока в других сосудах на сравнимой глубине и угле сканирования.
2. При импульсной допплерографии спектр кровотока внутри сосуда не регистрируется.
3. В просвете сосуда выявляются эхогенные массы.
4. Диаметр вен портальной системы увеличивается проксимальнее тромбоза.
5. Визуализируются порто-системные коллатерали, кавернозная трансформация.
6. Тромбированный сосуд дилатируется, что обычно наблюдается в острой стадии тромбоза.
Применение цветового картирования потока позволяет с высокой степенью точности проводить диагностику пристеночного тромбоза или экстравазальной компрессии сосудов, которые проявляются следующими признаками:
1. Сужение просвета сосуда на участке сдавливания или обнаружение пристеночных эхогенных масс, частично заполняющих просвет.
2. Турбулентный или пропульсивный характер кровотока с увеличением максимальной ЛСК при гемодинамически значимых нарушениях проходимости.
3. Повышение интенсивности окрашивания кодируемого потока и/или неполное окрашивание на участке пристеночного тромбоза.
4. Дилатация вен портальной системы проксимальнее сдавливания или обнаружение притоков воротной вены, которые в норме не визуализируются (левая желудочная, панкреатические вены и др.).
Существует множество коллатеральных путей оттока, визуализация которых возможна при помощи дуплексного сканирования с ЦДК: параумбиликальные, гастроэзофагеальные, панкреатикодуоденальные, ретроперитонеальные, спленоренальные, гастроренальные и другие анастомозы. Из спонтанных порто-кавальных анастомозов, по данным R. Subramanyam et al., наиболее частым является коронаро-гастроэзофагеальный путь, видимый в 80-90% случаев. При наличии параумбиликальных вен кровь направляется через левую ветвь воротной вены к месту соединения ее с круглой связкой печени. У таких пациентов часто регистрируют гепатопетальное направление кровотока в стволе и в левой ветви воротной вены и гепатофугальное - в правой. Пупочная вена, располагаясь поверхностно, легко доступна для исследования, направляется каудально, где далее анастомозирует с надчревной веной.
Варикозное расширение вен желудка особенно выражено при внепеченочной ПГ. Варикозное расширение вен пищевода почти всегда сопровождается расширением вен желудка. Наиболее частыми осложнениями ПГ являются желудочно-кишечные кровотечения и печеночная энцефалопатия, которая развивается достаточно часто, обычно после кровотечения, инфекции и т. д.
Несмотря на то, что не существует прямой корреляции между данными допплерографического исследования и риском развития желудочно-кишечных кровотечений у больных с ПГ, некоторые авторы отмечают информативность отдельных критериев, наличие которых может свидетельствовать о повышении или снижении риска развития кровотечения. Так, при циррозе печени регистрация гепатофугального направления кровотока в ВВ свидетельствует о снижении риска развития кровотечения, гепатопетальное направление в коронарной вене связано с низким риском развития этого осложнения. При варикозном расширении вен и наличии кровотока в селезеночной вене, величина которого превышает величину кровотока в ВВ, отмечают тенденцию к увеличению размеров варикозно расширенных вен и повышению риска развития кровотечения. При высоких значениях индекса застоя (гиперемии, congesion index) велика вероятность раннего развития кровотечения из варикозно расширенных вен. Индекс застоя - это отношение площади поперечного сечения к средней линейной скорости кровотока в ВВ В норме величина индекса находится в диапазоне 0,03-0,07. При циррозе печени индекс достоверно увеличивается до значений 0,171 ± 0,075.
При портальной гипертензии отмечается также повышение периферического сопротивления в собственной печеночной артерии и ее основных ветвях, селезеночной и почечной артериях, Пороговые значения индекса резистентности 0,69 в собственной печеночной и 0,60 в селезеночной артериях позволяют дифференцировать портальную гипертензии с точностью 81,2 и 75% соответственно. Некоторые авторы считают оптимальным дискриминационным значением для индекса резистентности в собственной печеночной артерии является 0,77, для индекса пульсативности наилучшее дискриминационное значение равняется 1,1.
При портальной гипертензии также наблюдается изменение кровотока в печеночных венах. Фазовые колебания кровотока существенно уменьшаются или отсутствуют. Однако такие же изменения (только более редко) могут иметь место у больных хроническим активным гепатитом и жировой инфильтрацией.
Метод импульсной допплерографии при синдроме Бадда-Киари в печеночных или нижней полой вене может выявлять разнообразный характер спектра: отсутствие кровотока; непрерывный (псевдопортальный) низкоамплитудный; непрерывный турбулентный; фазный или обратный. Спектральная кривая уплощена, характерные пики ртсутствуют. С помощью цветового допплеровского картирования можно обнаружить внутрипеченочное венозное шунтирование и наличие порто-системных коллатералей. Двойное окрашивание печеночных вен является патогномоничным признаком при синдроме Бадда-Киари. В этом случае две смежные ветви печеночной вены кодируются разным цветом; в одной из них синим кодируется нормальный поток по направлению к диафрагме, а в другой красным цветом - обратный поток по направлению к периферии печени.
Скорость кровотока в воротной вене может быть снижена, направление кровотока может быть как гепатопетальным, так и гепатофугальным. В 20% случаев синдром Бадда-Киари сопровождается тромбозом воротной вены.
4.4.2. Допплерографическое исследование при очаговых поражениях печени.
Картина кровотока при гепатоцеллюлярном раке размером более 2 см совпадает с моделью, предложенной S. Tanaka et al. в 1990 г. Внутри новообразований при цветовом допплеровском картировании обычно визуализируют многочисленные сосуды, большинство (90%) из которых имеют артериальный спектр кровотока (более 2-х сосудов с пульсирующим характером
спектра) с индексом периферического сопротивления, в среднем равным 0,54, и максимальной линейной скоростью 46 см/с. В 60% случаев наряду с артериальным кровотоком регистрируют и венозный поток системы портальной вены, при том, что в 10% наблюдений цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография сосудов не обнаруживают. Внутри гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров (менее 2 см) сосуды обычно не определяются, а огибающий афферентный кровоток с пребладанием ветвей воротной вены.
Максимальная систолическая в гепатомах достоверно выше чем, чем в холангиокарциномах, метастазах и гемангиомах, однако этот признак наблюдается только в опухолях достаточно больших (более 4 см в диаметре) размеров. Значения пиковой систолической скорости характерные для гепатомы являются – 85 см/с и более в сосудах вокруг узла и 80 см/с и более в сосудах внутри узла. некоторые авторы для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей печени используют значение скорости кровотока более 45 см/с. Отмечено, что скорость кровотока значительно выше в долевой печеночной артерии, кровоснабжающей опухоль, по сравнению с долевой артерией интактной стороны, что отражает печеночный опухолевый индекс.
Печеночный опухолевый индекс (ПОИ) - это отношение пиковой систолической скорости в сосудах опухоли к пиковой систолической скорости в гомолатеральной долевой печеночной артерии. Индекс безразмерен.
ПОИ = Vmax.сос.опух/Vmax.дол.печ.арт.
Для гепатоцеллюлярного рака печеночный опухолевый индекс составляет 1,14 ± 0,37, для метастатического поражения - 0,63 ± 0,22, для гемангиом - 0,60 ± 0,17. Печеночный опухолевый индекс, равный или превышающий 1,0, позволяет дифференцировать гепатому (размером более 2 см в диаметре) от метастазов печени с чувствительностью 76%, специфичностью 92% и точностью 82% . При холангиоцеллюлярном раке печени в 92% случаев отмечается наличие малососудистого очагового образования с отсутствием кровотока внутри и/или наличием эфферентных (печеночные вены) сосудов вокруг, появление аффрентных сосудов (воротная вена и печеночная артерия) вокруг образования с отсутствием кровотока внутри или обнаружение непрерывного, фазного низкоскоростного кровотока внутри образования с наличием афферентных сосудов внутри.
Характер кровотока внутри метастазов, как правило, зависит от размера последних; при размерах метастазов менее 3 см в 79% определяется средневаскуляризованное образование (ободок усиленной васкуляризации с пульсирующим характером спектра и отсутствием кровотока внутри), в 17% - гиперваскуляризованное образование (выявляется хотябы один сосуд с пульсирующим характером спектра), в 4% - аваскулярное образование; при размерах метастазов более 3 см в 67% определяется гиперваскуляризованное образование (более 2-х сосудов внутри образования с пульсирующим характером спектра и афферентная васкуляризация вокруг), в 25% - средневаскуляризованное (с наличием не более 2-х внутренних сигналов с пульсирующим характером спектра), в 8% - умеренно васкуляризованное (наличие афферентных сосудов вокруг при отсутствии кровотока внутри или наличие непрерывного/фазного кровотока внутри и афферентных сосудов вокруг образования). Внутри метастазов в 92% преобладает артериальный кровоток при этом в 42% присутствует и венозный кровоток. Среднее значение максимальной линейной скорости артериального кровотока внутри метастазов по данным отдельных авторов достигает 77 см/с, а индекс периферического сопротивления - 0,62. Внутри новообразований, размер которых не превышал 1 см, кровоток не определялся.
Внутри гемангиом размером более 5 см в 52% наблюдений при цветовом допплеровском картировании поток не определялся, в 48% регистрируются варианты малососудистых образований. Из них в 85% случаев определяются умеренно васкуляризованные образования с огибающим афферентным кровоток (воротная вена и/или печеночная артерия) или с афферентным кровотоком вокруг образования и непрерывным или фазовым низкоамплитудным кровотоком внутри, в 3% случаев регистрировался низкоамплитудный эфферентный непрерывный поток (печеночные вены) вокруг образования, и лишь в 12% наряду с внутренним и огибающим афферентным венозным регистрируются внутренние и периферические единичные артериальные сигналы (атипичные варианты кавернозных гемангиом). Внутри гемангиом менее 5 см в диаметре как правило отраженные допплеровские сигналы не регистрируются.
Печеночно-клеточная аденома печени как правило представлена малососудистым образованием с отсутствием внутреннего кровотока.
При очаговой узловой гиперплазии печени наблюдаются гиперваскуляризованные образования с активным пульсирующим внутренним кровотоком в афферентных сосудах с увеличенным диаметром и центрипетальным их ходом (связано с наличием артерио-венозных фистул). Отмечается особенность распределения сосудов внутри образования с приблизительно равным соотношением печеночных вен и артерий от всей площади сосудистого рисунка (33% и 44% соответственно).
Как следует из приведенных данных, метод цветового допплеровского картирования в сочетании с импульсной допплерографией позволяет неинвазивно получить и оценить характер опухолевой и тканевой гемодинамики, что представляет возможность с большей вероятностью проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени.