Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материала

Методическое пособие

Содержание 4.2. Диффузные поражения печени. Ультразвуковые изменения при остром гепатите. Ультразвуковые изменения при хроническом Ультразвуковые изменения при циррозе печени. Ультразвуковые признаки портальной гипертензии. Ультразвуковые изменения при жировой инфильтрации печени. Ультразвуковые изменения при кардиальном фиброзе печени. Ультразвуковые изменения при синдроме Бадда-Киари. Диффузные изменения паренхимы печени в случае других патологических состояний.

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.

4.2. Диффузные поражения печени.

Разнообразные диффузные поражения печени с точки зрения ультразвуковой диагностики целесообразно разделить на несколько групп: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз, жировая инфильтрация, диффузные изменения печени при прочих сопутствующих заболеваниях.

Ультразвуковые изменения при остром гепатите.

В зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографической картины.

Возможно увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли. Края чаще острые, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев остается однородной, однако у некоторых пациентов отмечается более четкая визуализация ветвей воротной вены либо небольшое утолщение их стенок (симптом выделяющихся сосудов) вследствие повышения гидрофильности паренхимы, что может привести к неоднородности структуры. При значительной выраженности воспалительного процесса и, соответственно, значительном отеке паренхимы печени эхогенность последней снижается. Звукопроводимость при этом повышается. Сосудистый рисунок печени при остром гепатите может выделяться более отчетливо за счет внутрипеченочных ветвей воротной вены. Печеночные вены либо визуализируются так же, как и в норме, либо мелкие их ветви не дифференцируются на фоне выраженного отека паренхимы.

При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме. В ряде случаев, однако, может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность паренхимы.

Ультразвуковые изменения при хроническом

гепатите.

При хроническом гепатите изменения ультразвуковой картины печени во многом зависят от стадии и тяжести заболевания. При легкой степени и в начальной стадии заболевания существенных изменений может быть не зафиксировано. Однако в дальнейшем при прогрессировании заболевания либо в случаях умеренной или тяжелой формы этой патологии эхографическая картина разнообразна.

Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение размеров печени, также возможно закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается. Контуры печени остаются ровными. Эхогенность паренхимы печени умеренно повышена, происходит снижение звукопроводимости органа. Повышение эхогенности паренхимы может быть неравномерным - отдельными участками, «полями». Контур диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако иногда наблюдается его «истончение» вследствие повышения затухания ультразвука в ткани печени. Со стороны структуры паренхимы печени отмечается появление участков неоднородности небольшого размера, обычно до 0,5-1 см, как правило, более высокой эхогенности. В большинстве случаев, особенно при выраженном процессе, возможно изменение сосудистого рисунка - обеднение его на периферии из-за ухудшения визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не прослеживаются в субкапсулярных областях, а также из-за усиления отражений от стенок мелких ветвей воротной вены. Основной ствол воротной вены не расширен.

Как сказано выше, степень выраженности изменений эхографической картины зависит от степени повреждений печеночной ткани. К сожалению, в настоящее время еще не найдено четкой корреляционной связи между этиологией и морфологической формой хронического гепатита, с одной стороны, и изменениями эхографической картины, с другой стороны.

Ультразвуковые изменения при циррозе печени.

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени, как известно, заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, главным образом, на ранних стадиях заболеваний, еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия и т.п. Так, при циррозе печени в начальной стадии существенных отличий в ультразвуковой картине от таковой при хроническом гепатите может не выявляться. В противоположность этому в терминальной стадии наступают наиболее значительные изменения ультразвуковой картины печени.

Размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены - вначале правая, затем левая и хвостатая доли. Толщина последней превышает 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем в терминальной стадии в результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах. Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым (более 75 градусов для правой и 45 градусов для левой доли). Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен.

Структура паренхимы обычно становится диффузно неоднородной со множественными участками повышенной эхогенности (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах) и средней или пониженной эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани). Размеры участков неоднородности вариабельны - от 0,5 до 2,0 см и более, причем размер этих участков (мелкие и крупные) не всегда коррелирует с морфологической формой цирроза (мелконодуллярный, крупнонодуллярный и т.п.). Обычно вследствие появления большого количества соединительнотканных элементов в органе значительно повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени.

Сосудистый рисунок претерпевает значительные изменения: на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются, достаточно четко видны лишь как бы «обрубленные» магистральные стволы печеночных вен, ухудшается визуализация ветвей воротной вены, стенки их могут выглядеть утолщенными. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений. При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 12-14 мм, селезеночной вены - свыше 6-7 мм. В ряде случаев встречается реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке печени, и развитие коллатерального кровотока. В последнем случае визуализируются множественные мелкие извитые венозные сосуды в области ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени.

В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и спленомегалии. Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома портальной гипертензии вследствие ряда других заболеваний помимо диффузных поражений печени, например, первичного рака печени, множественного метастатического поражения печени, объемного поражения в воротах печени, первичного портального фиброза, первичного билиарного фиброза, болезни Бадда-Киари, выраженной жировой инфильтрации, миелопролиферативных заболеваний (миелосклероз, миелоидный лейкоз, лимфогрануломатоз), шистоматоза, сркоидоза, патологии забрюшинного пространства с экстравазальной компрессией портальной вены и ее ветвей (сдавление рубцами, опухолью, инфильтратом, увеличенными лифоузлами), патологии портальных и печеночных вен (флебосклероз, облитерация и тромбоз портальной вены, кавернозная трансформация, врожденный стеноз и атрезия портальной вены и её ветвей), поджелудочной железы и т.д.

Ультразвуковые признаки портальной гипертензии.

Портальная гипертензия (ПГ) развивается в результате нарушения кровотока на любом участке портального русла. Одной из основных причин развития ПГ является наличие препятствия току портальной крови в печени или в сосудах системы воротной вены, соответственно чему различают: внепеченочную форму ПГ (подпеченочная и надпеченочная), внутрипеченочную форму и смешанную. Кроме этого, исходя из градиента давления между печеночными венами и воротной веной, различают: пресинусоидальный блок, синусоидальный блок и постсинусоидальный блок.

Внепеченочная ПГ формируется при нарушении проходимости вен портальной системы кровообращения. Наиболее частыми причинами тромбоза, прорастания или экстравазальной компрессии вен являются опухоли печени, заболевания поджелудочной железы. Изолированное поражение селезеночной вены вызывает левостороннюю портальную гипертензию. Большое значение в ее развитии имеют рак поджелудочной железы, панкреатит, псевдокисты и панкреатэктомия. Среди причин внепеченочной ПГ отмечают травмы, состояние гиперкоагуляции, длительный прием оральных контрацептивов, инфекции, врожденные аномалии.

К ультразвуковым критериям портальной гипертензии относятся следующие:

1. Расширение внепеченочной части воротной вены (диаметр более 12-14 мм).

2. Изменение просвета портальной вены при глубоком вдохе не более 10%.

3. Расширение селезеночной вены (диаметр более 8-9 мм).

4. Увеличение селезенки: длина более 120 мм, толщина более 50 мм, площадь более 40-50 см в квадрате.

5.Выявление порто-портальных и порто-кавальных коллатералей:

• под нижним краем левой доли печени и в области ворот печени (вены кардиального отдела желудка с анастомозами между левой, задней и короткими венами желудка; и диафрагмально-пищеводные и полунепарные вены) – гастроэзофагальные и панкреатикодуоденальные анастомозы;
  
• по висцеральной поверхности в области ворот селезенки (вены, переспределяющие кровь в левую почечную вену напрямую из селезеночной вены в почечную и через диафрагмальные, панкреатические, желудочные вены в вену левого надпочечника) – спленоренальные, гастроренальные анастомозы;
  
• в левом поддиафрагмальном пространстве области селезеночно-почечной связки и в сальнике (вены в связках и складках брюшины, которые образуются при переходе ее с органов брюшной полости на брюшную стенку или забрюшинные ткани) – ретроперитонеальные анастомозы,
  
• в области круглой и серповидной связок печени (вены серповидной связки, связанные с умбиликальной и параумбиликальными венами по которым кровь может оттекать из левой ветви воротной вены в нижнюю полую вену) – умбиликальные анастомозы.
  

6. Выявление свободной жидкости в брюшной полости.


Ультразвуковые изменения при жировой инфильтрации печени.

При жировом гепатозе (жировой дистрофии, инфильтрации) ультразвуковая картина могут несколько различаться в зависимости от стадии и степени тяжести процесса, вида жировой инфильтрации, а также при комбинации этого заболевания с другими сопутствующими изменениями печени.

Жировую инфильтрацию печени по ее ультразвуковым признакам можно подразделить на три группы.

1. Диффузная инфильтрация, при которой подвержена изменениям практически вся паренхима; могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы, чаще в области ворот печени.
   
2. Локальная инфильтрация, где имеются отдельные крупные участки жировой инфильтрации (в виде «полей») с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.
   
3. Очаговая инфильтрация, затрагивающая единичные участки неизмененной паренхимы, которые располагаются преимущественно в центральных и левых отделах печени.
   

При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации размеры печени обычно увеличиваются. Контуры остаются ровными, однако появляется их закругленность, особенно нижнего края, более выраженная на поздних стадиях. Звукопроводимость органа понижена вследствие того, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, нежели неизмененная. Поэтому глубокие отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо. Достоверно отмечается повышение эхогенности паренхимы по эхогенности, коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающиеся в большинстве случаев акустическим эффектом ослабления в глубоких слоях паренхимы. При этом повышение эхогенности может быть как диффузным - в виде равномерного или фокусовидного распределения, так и очаговым - в виде одного или единичных участков повышения эхогенности.

Структура паренхимы печени при чисто жировой инфильтрации остается однородной. Отмечается «сглаженность» (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Воротная вена, как правило, не изменена. Локальную форму жировой инфильтрации часто приходится дифференцировать с первичным раком печени (особенно его диффузно-инфильтративной формой) и метастатическим поражением. В отличие от объемных процессов при локальной жировой инфильтрации в зоне изменений не происходит нарушения архитектоники печени и деформации сосудистого рисунка.

При очаговой форме жировой инфильтрации патологические изменения захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и сосудистого рисунка печени в целом не происходит. Обнаружение участка повышенной эхогенности в одном из сегментов печени заставляет в первую очередь проводить дифференциальный диагноз с объемным поражением по общепринятой схеме.

1. Характеристика участка поражения: локализация; форма; контуры; размеры; внутренняя эхоструктура; эхогенность; взаимосвязь с сосудами; дополнительные признаки (в том числе допплерография).
   
2. Характеристика окружающей ткани: состояние внутренней структуры; возможное изменение эхогенности; возможное изменение сосудистого рисунка.
   
3. Характеристика взаимодействия участка поражения и окружающей ткани: состояние пограничной зоны между участком поражения и окружающей тканью; наличие или отсутствие нарушения архитектоники окружающей ткани, сосудистого дерева, наличие или отсутствие изменения контуров окружающей ткани (в некоторых случаях - деформация капсулы); возможная гиперваскуляризация по периферии участка поражения.
   

Так, в случае очаговой формы жировой инфильтрации независимо от локализации не будет выявлено деформации контуров и внутренней структуры органа.

В настоящее время не удалось получить достоверных данных, свидетельствующих об особенностях ультразвуковой картины печени при различных гистологических формах жировой инфильтрации - внеклеточной, внутриклеточной и смешанной. Тем не менее установлено отличие ультразвуковой картины жировой инфильтрации в «чистом виде» от таковой при сочетании с соединительнотканными изменениями различной степени выраженности.

Достаточно часто встречается ультразвуковая картина, в целом напоминающая таковую при жировой инфильтрации, но имеющая, однако, следующие отличия: значительное повышение эхогенности поверхностных участков паренхимы, сочетающееся с выраженным затуханием в глубоких отделах вплоть до отсутствия изображения; появление неоднородность структуры паренхимы; выраженное обеднение сосудистого рисунка вплоть до отсутствия визуализации внутрипеченочных ветвей воротной вены. Такие проявления встречаются при комбинации жировой инфильтрации печени с фиброзными изменениями, например, при хроническом гепатите, циррозе печени или соединительнотканной перестройке печени другой этиологии.

Ультразвуковые изменения при кардиальном фиброзе печени.

При кардиальном фиброзе печени изменения ультразвуковой картины заключаются чаще всего в умеренном увеличении органа, особенно в фазу декомпенсации кровообращения, а также в умеренном, практически равномерном повышении эхогенности паренхимы печени.

При длительном существовании заболевания выявляется также умеренное нарушение структуры - появление участков и «полей» повышенной эхогенности. В редких случаях может наблюдаться эхографический симптом «пчелиных сот», когда в паренхиме печени выявляются неярко выраженные соединительнотканные тяжи, образующие сетчатый рисунок типа узора пчелиных сот. Контуры органа остаются ровными, диафрагма визуализируется отчетливо. Нижний край чаще закруглен, звукопроводимсть органа в целом снижается. Изменение сосудистого рисунка происходит главным образом за счет печеночных вен: улучшается визуализация их стенок (обычно вследствие утолщения последних и увеличения диаметра сосуда), часто диаметр вен значительно увеличивается (свыше 10-15 мм) особенно при явных клинических признаках сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. В системе воротной вены существенных изменений до развития явных цирротических процессов не происходит, а после их наступления выявляются типичные признаки портальной гипертензии. Часто обращает на себя внимание значительное увеличение просвета нижней полой вены (НПВ), что напрямую коррелирует со степенью венозного застоя. Измерение диаметра НПВ производят в области хвостатой доли печени.

В качестве дополнительных признаков, способствующих установлению данной патологии при ультразвуковом исследовании, следует отметить: выявление свободной жидкости в латеральных карманах брюшной полости, малом тазе; выявление в плевральных полостях жидкости, видимой за контуром диафрагмы над печенью и селезенкой; расширение камер сердца.

Ультразвуковые изменения при синдроме Бадда-Киари.

Это редкое заболевание связанное с нарушением печеночного венозного кровотока по печеночным венулам, большим печеночным венам или внутрипеченочной части нижней полой вены. Этиология заболевания более чем в 50% случаев неизвестна. Причиной могут быть врожденная перегородка или диафрагма нижней полой вены или печеночных вен, опухоль, сдавливающая просвет этих сосудов, их тромбирование, полицитемия, красная волчанка.

Острая фаза характеризуется гепатомегалией и асцитом. На эхограммах видна, по крайней мере, одна печеночная вена, остальные могут быть заполнены тромбами, стенозированы или иметь резко утолщенные стенки. Нижняя полая вена также может быть тромбирована или резко сужена в ее печеночной части, при этом могут определяться экстрапеченочные коллатерали.

При хронизации процесса печеночные вены не визуализируются, в воротах печени и в ее паренхиме могут определяться венозные коллатерали, которые не дают прежнего четкого рисунка печеночных вен. Эхографически может определяться тромб в надпеченочной части нижней полой вены. Печеночные вены каудальнее места обструкции расширены, стенки утолщены, уплотнены. Изменения в воротоной вене чаще не определяются. Хвостатая доля и левая доля гипертрофируются, правая доля атрофируется. Отношение толщины хвостатой доли к правой может быть достаточно высоким (более 0,65 по сравнению с < 0,55 в норме). Может наблюдаться сдавление нижней полой вены увеличенной хвостатой долей, в которой определяется большое количество мелких печеночных вен, впадающих непосредственно в нижнюю полую вену. В паренхиме печени визуализируются гиперэхогенные участки фиброза, локализующиеся преимущественно в перипортальных участках и гипоэхогенные участки регенерации. Возможно появление асцита, спленомегалии, плеврального выпота.

Диффузные изменения паренхимы печени в случае других патологических состояний.

Диффузные изменения в ткани печени, фиксируемые ультразвуковым методом исследования, возникают не только при первичном заболевании печени, но и в результате ряда внепеченочных патологических состояний. Так, например, при сахарном диабете возможно развитие амилоидоза печени. Эхографическая картина при этом демонстрирует увеличение печени в размерах за счет всех ее отделов, повышение эхогенности ткани печени с умеренным затуханием в глубоких отделах, появление неоднородности структуры в виде повышения зернистости изображения и некоторое «сглаживание» сосудистого рисунка. При ряде других патологических состояний, как-то: галактоземия, гемосидероз, метаболические нарушения, болезнь Виллибранта и др., в эхографической картине печени возникают неспецифические изменения, заключающиеся, прежде всего в появлении в большей или меньшей степени выраженной неоднородности структуры паренхимы. Эта неоднородность проявляется в виде мелких и крупных участков повышенной и пониженной эхогенности, отражающих накопление патологических продуктов обмена - белков, гликогеноидов, углеводов и т.п. В ряде случаев картина может быть настолько полиморфной, что возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с множественным мелкоочаговым поражением печени. Как правило, наиболее успешное решение этого вопроса достигается с помощью пункционной биопсии.

На основании изложенного материала следует сделать ряд выводов.

1. Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов оценки структуры и, косвенно, функции печени, а, следовательно, диагностики ее диффузных поражений.
   
2. Ультразвуковая диагностика диффузных изменений печени является сложным и трудоемким процессом, требующим глубокого знания анатомии, физиологии и ультразвуковой картины печени.
   
3. За последние годы, благодаря достижениям в разработке ультразвуковой диагностической аппаратуры, а также научным исследованиям в области ультразвуковой диагностики значительно расширены и углублены возможности диагностики и дифференциальной диагностики, в частности диффузных поражений печени.
   
4. Несмотря на значительные успехи ультразвуковой диагностики диффузных заболеваний печени, уровень ультразвуковой диагностической аппаратуры и методик качественной и количественной оценок выявленных диффузных поражений паренхимы печени для ряда патологических состояний, а особенно их ранних стадий с умеренно и незначительно выраженными морфологическими изменениями является недостаточным для убедительного и окончательного решения диагностического вопроса. Это открывает возможности для проведения дальнейших исследований в области ультразвуковой диагностики диффузных поражений паренхимы печени.