Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов Тирасполь, 2010
| Вид материала | Методическое пособие |
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям, 2497.66kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
Министерство Здравоохранения и Социальной защиты ПМР
Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко,
Медицинский факультет, кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии,
ГУ Республиканский Центр матери и ребенка
Неотложная помощь при акушерских послеродовых кровотечениях
Методическое пособие для врачей
акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов
Тирасполь, 2010
УДК 616 – 005.1 – 002
Слепуха Н.В. – главный акушер-гинеколог ПМР, заместитель главного врача ГУ РЦМиР по гинекологии;
Азбукина Л.Н. – зав. Кафедрой акушерства, гинекологии и педиатрии, ПГУ им. Т.Г. Шевченко, д.м.н., профессор;
Нирян М.А. – начальник управления контроля в сфере Здравоохранения МЗ и СЗ ПМР.
Рецензенты:
Гарбуз И.Ф. – зав. Кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, д.м.н., профессор.
Чебан О.С. – зав. Отделением репродуктивного здоровья женщин консультативно-диагностической поликлиники ГУ РЦМиР.
Рекомендовано научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко 21 апреля 2010, протокол № 8
^ Данное методическое пособие издано при содействии:
Центра поддержки и развития семьи «Виста Вера»
Центра репродуктивного здоровья
Массивные кровотечения – основная причина материнской смертности в мире, более половины таких случаев приходится на первые 24 после родов. На основании изучения многочисленных данных отечественной и зарубежной литературы, а также собственных наблюдений можно считать доказанным, что активное ведение третьего периода родов снижает частоту послеродовых кровотечений, объем кровопотери и необходимость переливания препаратов крови.
^ Кровотечение в раннем послеродовом периоде – это кровотечение в ближайшие 2 часа после родов.
Основные причины летальности при кровотечениях:
- нарушение этапности оказания медицинской помощи;
- запоздалый или неадекватный хирургический гемостаз;
- неадекватная или несвоевременная инфузионно-трансфузионная терапия;
- ятрогенные факторы, связанные с «акушерской агрессией», немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, пособии по «Кристелеру».
Кровопотеря 0,5-0,7% от массы тела – физиологическая (для женщины массой тела 70 кг – это 350-500 мл)
0,7-1,5% - патологическая кровопотеря (800-1000 мл)
Более 2% - массивная кровопотеря (более 1000 мл)
^ Критическая потеря крови – 30 мл на 1 кг массы тела.
Причины акушерских кровотечений (четыре «Т»)
- нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа («ткань»);
- снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки)-«тонус»;
- травматические повреждения родовых путей («травма»);
- нарушение в системе гемокоагуляции («тромбин»).
^ Особенности акушерских кровотечений:
- быстрое нарастание объема кровопотери вплоть до критического (более 35-40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц;
- как финал общего патофизиологического процесса – развитие острой формы ДВС-синдрома;
- отрицательное влияние на гемостаз неудачных программ инфузионно-трансфузионного лечения и введение больших объемов холодных сред (коагулопатия, связанная с гемодилюцией и гипотермией).
Способы определения кровопотери:
- визуальный метод (ошибка 30%)
- гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%)
- измерение мерной емкостью (лоток с нанесенной градуировкой)
- снижение уровня гематокрита менее 10 % от исходного
- по шоковому индексу Алговера (отношение ЧСС к систолическому АД) – не информативен при гипертензии
-
^ Шоковый индекс
Объем кровопотери (% от ОЦК)
0,8 и менее
10
0,9-1,2
20
1,3-1,4
30
1,5 и более
40 и более
Стратегически важными этапами акушерской помощи при массивных кровотечениях являются:
- правильная оценка объема кровопотери;
- своевременная и адекватная инфузионно – трансфузионная терапия;
- своевременное и адекватное консервативное и хирургическое лечение (при возможности органосохраняющая тактика);
- постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, креатины, общий белок, КЩС, гемостазиограмма).
^ Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки
При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному обследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, т.к. оно обязательно проявится позднее.
Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
^ Гипо - и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде
Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения.
Однако подобный критерий не всегда позволяет уточнить степень нарушения сократительной активности матки, т.к. неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.
Возможно выделение 2 клинических вариантов гипотонии матки
| Вариант I | Вариант II |
| Кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей Матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки Быстро прогрессирует гиповолемия Развивается геморрагический шок и ДВС-синдром Изменения в жизненных органах родильницы становятся необратимыми | Первоначальная кровопотеря небольшая Имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение Происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: нормальное АД, некоторая бледность кожи и незначительная тахикардия |
Необходимо отметить, что на фоне исходно сниженного ОЦК (анемии, гестоз, заболевания ССС, нарушение жирового обмена) даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.
При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокогауляции.
При атонии матка дряблая, мягкая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.
^ Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.
Лечение.
Лечение гипотонических кровотечений направлено прежде всего на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и недопущения снижения АД ниже критического уровня.
^ Консервативный этап:
- наружный массаж матки
- пункция магистральных сосудов
- введение утеротоников
- ручное обследование полости матки
- ревизия мягких родовых путей
- витаминно-энергетический комплекс
- наружный массаж матки.
Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляций, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы;
- пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии;
- введение утеротонических средств:
- 5-10 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора;
- 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % глюкозы;
- 1 мл (5 мг) энзапроста в 500 мл физиологического раствора;
- мизопростол 600-1000 мкг ректально.
^ Введение утеротоников однократно!
Длительное и массивное применение утеротоников может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, т.к. гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза
- ручное обследование полости матки. Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки для исключения травмы и задержавшихся частей последа, исключают порок развития матки и миоматозный узел, удаляют пристеночные сгустки
- ревизия мягких родовых путей и ушивание имеющихся разрывов
- переливание свежезамороженной плазмы, применение ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс)
- промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами (Сдавление брюшной аорты, наложение клемм на параметрии)
- в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5% - 15 мл, глюконата кальция 10% - 10 мл, АТФ 1% - 2 мл, кокарбоксилазы 200 мг.
^ Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.
Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.
Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, т.к. позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.
Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж матки на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза.
Для оперативного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение однопробирочного теста по Ли-Уайту. Пробирку с набранной кровью из вены пациентки согревают в руке. В норме свертывание составляет 5-7 минут. При ДВС-синдроме тест выявляет вначале кратковременную гиперкогауляцию (немедленное свертывание крови в игле либо на протяжении первой минуты в пробирке), а затем – длительный период гипокогауляции, вплоть до полной несвертываемости крови.
При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции производят под адекватным обезболиванием.
^ Хирургический этап (кровопотеря более 1500 мл)
- перевязка маточных сосудов
- ампутация или экстирпация матки
- перевязка внутренних подвздошных артерий (выполняется врачом, владеющим данной методикой)
При не остановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом. При подготовке к лапаротомии используют клеммирование маточных артерий по Бакшееву или внутриматочный гемостатический баллон.
Очередность мероприятий во время лапаротомии:
- наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии, артерия круглой связки) и вызов сосудистого хирурга
- при отсутствии эффекта от наложения зажимов на сосудистые пучки или от перевязки внутренних подвздошных артерий – накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент»)
- при отсутствии эффекта от вышеизложенных манипуляций показана гистерэктомия.
При наличии сосудистого хирурга возможно проведение эмболизации маточных артерий, если нет эффекта – гистерэктомия.
^ Основные направления инфузионно-трансфузионной терапии
- восполнение объема жидкости в циркуляции должно начинаться максимально быстро
- скорость восполнения объема жидкости должна превышать темп кровопотери
- в качестве плазмозамещающих растворов желательно использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в русло (препараты ГЭК, модифицированные желатины)
- основное место в ИТТ отводится свежезамороженной плазме (20 мл/кг веса). На фоне трансфузии СЗП необходимо введение ингибиторов фибринолизв (гордокс, контрикал, трнексам, амбен)
- дефицит эритроцитовустраняют за счет эритроцитарной массы (гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит менее 0,25)
- категорический отказ от введения гепарина
- трансфузионная терапия должна проводиться на фоне раннего и системного применения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол)
- продленная ИВЛ
^ Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при массивной акушерской кровопотере
| Кровопотеря до 20% ОЦК (до 1000 мл) | Кровопотеря до 20%-40% ОЦК (до 1000-2000 мл) | Кровопотеря более 2000 мл |
| Объем переливаемой жидкости в 1,5 раза превышает кровопотерю | Объем переливаемой жидкости в 2 раза больше кровопотери | Объем переливаемой жидкости в 2,5 раза больше кровопотери |
| Соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1 (800 мл препаратов ГЭК, 800 мл солевых растворов) | Эритроцитарная масса 500-1000 мл Коллоиды: кристаллоиды – 2:1 | Более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой |
Основное в борьбе с послеродовыми кровотечениями – это профессиональная настороженность в отношении послеродового кровотечения, включающая оценку факторов риска, раннюю диагностику и адекватное лечение.
^ Инфузионно-трансфузионная терапия при коагулопатических послеродовых кровотечениях.
Известно, что более 2/3 массивных акушерских кровотечений обусловлены нарушением состояния системы гемостаза, т.е. являются проявлением ДВС-синдрома. Основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатическом послеродовом кровотечении является свежезамороженная плазма, в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все факторы гемостатического потенциала крови.
Залогом успеха в тактике при массивной кровопотере в акушерстве является единый методологический подход и согласованность действий врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов. Современная трансфузионная тактика предусматривает отказ от использования цельной крови и переход к компонетной терапии. Наряду с применением компонентной терапии использование растворов гидроксиэтилированного крахмала и ингибиторов фибринолиза позволяет реализовать органосохраняющую тактику при массивных кровотечениях в акушерской практике.
Материально-техническое обеспечение:
- Раствор натрия хлорида изотонический физиологический (раствор NaChl 0,9% - 200 или 400 мл).
- Свежезамороженная плазма.
- Отмытые эритроциты.
- Коллоидный плазмозамещающий раствор гидроксиэтилированного крахмала – ГЭК (рефортан ГЭК 6% - 200 или 500 мл)
- Антифибринолитический препарат – 5% раствор транексамовой кислоты (транексам) ампулы по 5 мл (50 мг/мл) для внутривенного введения.
- Ингибиторы протеаз (гордокс) ампулы по 100000 КИЕ для внутривенного введения
Для оптимальной тактики инфузионно-трансфузионной терапии необходимо оценить степень тяжести акушерского кровотечения на основании общего состояния, показателей пульса, артериального давления. Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери.
Основными принципами инфузионно-трансфузионной терапии коагулопатических акушерских кровотечений являются: восстановление системной гемодинамики, факторов свертывания крови, адекватная оксигенация.
При объеме кровопотери более 1500 мл и продолжающемся кровотечении показано быстрое введение свежезамороженной плазмы в объеме 15-20 мл/кг массы, а также введение ингибиторов фибринолиза (транексам 10 мг/кг массы) и протеолиза (гордокс в дозе не менее 500000 КИЕ). Использование этих ингибиторов необходимо для подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
Для восстановления системной гемодинамики необходимо:
- начать инфузию растворов с высокой молекулярной массой – гидроэктилированного крахмала (6 или 10% - 200 мл из расчета 10-20 мг/кг в час);
- категорически отказаться от введения гепарина с целью торможения внутрисосудистого свертывания крови, в виду скоротечности и отсутствия четкой диагностики гиперкоагуционной фазы ДВС-синдрома и перехода ее в фазу гипокоагуляции;
- оценив повторно степень гиповолемии, начать введение растворов кристаллоидов в объеме 1-2 л под контролем АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт.ст;
- восстановление глобулярного объема путем переливания свежей эритроцитарной массы осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита менее 25 единиц. Соотношение объема свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы составляет, как правило, 3:1.
Критерием адекватного восполнения ОЦК являются показатели АД, пульса, диуреза: АД систолическое более 100 мм, пульс меньше 100 ударов в минуту, почасовой диурез 30 мл/час. Необходимы также анализы крови, коагулорамма, фибриноген.
При неэффективности проводимой терапии, объеме кровопотери более 40 % ОЦК и продолжающемся кровотечении показано хирургическое вмешательство: перевязка маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, компрессионные швы на матку; в последнюю очередь – хирургический гемостаз в объеме экстирпации матки, необходим контрольный дренаж и продолжение трансфузионной терапии для достижения стабильного состояния системы гемостаза.
Возможные осложнения, их купирование и профилактика.
При возможных аллергических реакциях на раствор гидроэтилированного крахмала или другие препараты проводится десесибилизирующая терапия.
Контролируемые лабораторные параметры: уровень гемоглобинв, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, времени свертывания крови по ЛИ-Уайту, биохимические параметры: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, калий, натрий, общий анализ мочи.
Таким образом, проведение адекватной интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии при лечении коагулопатических кровотечений не только позволяют реализовать органосохраняющую тактику, но и способствуют снижению объемов кровопотери и трансфузионных сред, уменьшению глубины метаболических нарушений и наиболее быстрому темпу параметров гомеостаза.
Отпечатано на ПК, кол-во экз. 100 шт.