Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ.
Показания к ультразвуковому исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков:
- Подозрение на заболевание желчного пузыря, в том числе острое;
- Пальпируемое образование в правом подреберье;
- Желтуха;
- Желчнокаменная болезнь;
- Состояние после холецистэктомии;
- Состояние после наложения билиодигестивных анастомозов;
- Диффузные заболевания печени;
- Хронический неспецифический язвенный колит.
- Гиперпаратиреоз;
- Кардиалгии неясного характера для выявления их возможного рефлекторного происхождения на почве желчнокаменной болезни;
- Динамическое наблюдение при консервативном лечении хронического холецистита, желчнокаменной болезни, холецистозов;
- Профилактическое диспансерное обследование лиц повышенного риска заболевания желчнокаменной болезнью.
Основные задачи исследования: определить расположение, форму, размеры, состояние и толщину стенок, эхопрозрачность желчного пузыря и наличие внутрипросветных образований, окружающих тканей, состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, правой почки, печени и поджелудочной железы, прилежащих отделов диафрагмы и легких. При дифференциальной диагностики желтух: определить диагностические симптомы, характерные для механической или немеханической желтухи; определить уровень блокады при механической желтухе (внутрипеченочный, проксимальный или дистальный); выяснить причину блока — опухоль, конкременты или другие причины; наметить план дальнейших исследований.
5.1. Нормальная эхограмма желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Желчевыводящая система состоит из желчевывоводящих протоков и желчного пузыря. Желчные протоки подразделяются по анатомо-функциональным признакам на внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным относятся долевые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые протоки. Внепеченочные протоки включают в себя общий печеночный, общий желчный протоки и проток желчного пузыря.
Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в междолевой борозде по вентральной поверхности печени. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные в основном соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием.
При ультразвуковом исследовании неизмененный пузырь выявляется в виде эхонегативного образования грушевидной или, реже, овоидной формы с сужением в области шейки, с тонкими (до 1,5-3 мм) стенками и эффектом дистального псевдоусиления за ним. На современных диагностических приборах среднего и, особенно высшего классов стенка визуализруется в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в некоторых случаях (особенно в фазу неполного сокращения) можно выделить несколько слоев. Внешний и внутренний контур желчного пузыря в продольных и поперечных срезах - четкие и ровные, хотя по внутреннему контуру определяется некоторая «шереховатость», обусловленная складками слизистой оболочки. Средние колебания размеров желчного пузыря лежат в пределах: длинник - 60-100 мм, поперечник - 15-30 мм, площадь в максимальном сечении -15-18 кв.см. Полость желчного пузыря выглядит эхонегативной и однородной. Перегибов и перегородок в полости желчного пузыря в норме не выявляется, за исключением шейки, где имеется физиологический перегиб. Проток желчного пузыря в большинстве случаев не визуализируется. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены; их диаметр не превышает 3-4 мм. Внепеченочные желчные протоки визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации также напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора. Диаметр внепеченочных желчных протоков колеблется в интервале от 4 до 6-7 мм.
5.2. Аномалии желчевыводящей системы.
К этой группе относятся аномалии желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Аномалии желчного пузыря:
- аномалии формы (перегибы, перетяжки);
- аномалии положения («внутрипеченочное», инверсия, дистопия, ротация);
- аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы);
- аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).
В этой группе аномалий наиболее часто встречаются аномалии формы. При этом истинные перетяжки, то есть полные или неполные перегородки в полости желчного пузыря, являются весьма редкой патологией и встречаются преимущественно в области шейки и воронки (околошеечная часть) желчного пузыря. Перегибы же выявляются у 45-75% пациентов, в том числе существенное количество перегибов исчезает при изменении положения тела пациента. Наиболее распространенные аномалии формы - U-образная, S-образная и типа «фригийский колпак». При так называемом внутрипеченочном расположении желчного пузыря последний лежит глубоко в междолевой борозде и с 3-х (иногда с 4-х сторон на ограниченном промежутке) бывает окружен паренхимой печени. При этом на эхограмме создается впечатление о «погружении» желчного пузыря в толщу паренхимы печени. При инверсии желчный пузырь может располагаться в области левого подреберья, а при дистопии - даже в подвздошной области и реже - малом тазе. При ротации желчный пузырь может находиться по длинной оси в других плоскостях. Аномалии количества и размеров являются еще более редкой патологией. В случае агенезии выявить желчный пузырь не удается ни при исследовании в различные временные интервалы, ни в других нетипичных местах локализации. При удвоении могут быть выявлены самые разнообразные формы. Дивертикул желчного пузыря представляет собой выпячивание одной из стенок с сохранением сообщения между полостями дивертикула и желчного пузыря. Эхографически дивертикул выглядит как жидкостное образование со стенками, сходными со стенками желчного пузыря, располагающееся в непосредственной близости от последнего. Гипогезия желчного пузыря при исследовании предстает как уменьшенный в размерах, практически полноценный по структуре желчный пузырь, а гигантский желчный пузырь, наооборот, в виде значительно увеличенного. Наиболее важным является исследование данных форм на сократительную способность и наполняемость, что дает возможность правильно поставить диагноз.
Аномалии внутрипеченочных желчных протоков: кисты внутрипеченочных желчных протоков.
Кисты внутрипеченочных желчных протоков возникают из-за «слабости» стенок и пороков развития. Эхографически кисты визуализируются в виде эхонегативных образований, неправильной округлой формы с тонкими стенками, расположенными в толще паренхимы печени (эти кисты и трактуются как кисты печени). Болезнь Кароли (Caroli) - врожденная эктазия внутрипеченочных желчных протоков. Эхографически проявляется как интрасегментарные жидкостные образования трубчато-вытянутой формы с эхонегативным однородным внутренним содержимым, стойкими, практически не выявляемыми стенками и эффектом дистального псевдоуселения
Аномалии внепеченочных желчных протоков: кисты холедоха, атрезия желчевыводящих путей.
Кисты холедоха возникают также в результате «слабости стенки» и в области перегибов холедоха. Выявляются чаще в детском и юношеском возрасте. Эхографическая картина кист представлена либо значительным расширением холедоха до нескольких сантиметров, либо дивертикулоподобным образованием. В первом случае необходимо дифференцировать данные изменения с удвоением желчного пузыря, кистой почки или головки поджелудочной железы, обструкцией билиарного тракта, локальным скоплением жидкости в брюшной полости. Атрезия желчевыводящих путей может быть врожденной и приобретенной (после вирусных инфекций). Данное заболевание также выявляется чаще в детском и юношеском возрасте, причем одной из особенностей является, во-первых, постепенное прогрессирование степени сужения холедоха и, во-вторых, начало сужения с дистального отдела по направлению к проксимальному.
Необходимо отметить, что ввиду общности эмбрионального развития аномалии желчевыделительной системы могут сочетаться с аномалиями печени.