Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
5.3. Ультразвуковые изменения при желчнокаменной болезни.
Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Данная структура при изменении положения тела пациента также меняет свое положение в полости желчного пузыря. Исключение составляют случаи, когда при длительном предлежании конкремента на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря образуется язва и камень не смещается, а также когда на поверхности камня имеются мелкие шипы, которыми он фиксируется к стенке. Необходимо также иметь в виду, что акустическая тень появляется при толщине камня более 3-5 мм. Желчные камни могут иметь различные состав, размеры, форму, быть единичными или множественными, располагающимися на задней стенке, в шейке или в дне, либо плавающими. Практически все перечисленные характеристики в той или иной степени влияют на изображение, в виде которого они предстают на экране ультразвукового диагностического прибора:
- состав: желчные камни, имеющие большое количество кальция, дают, как правило, более интенсивное отражение с поверхности, а также иногда явление реверберации в проекции акустической тени;
- размеры: камни размером менее 3-4 мм могут .не давать четко выраженной акустической тени, однако если конкрементов много и они расположены в группе, то за этим скоплением может возникать эффект акустической тени; средние и крупные камни (размерами более 5-6 мм) обычно дают четко видимую акустическую тень, в которой могут скрываться более мелкие конкременты;
- форма камней играет также важную роль в достоверности выявления и, главным образом, правильной оценке размеров конкрементов. Так, например, камни пирамидальной или многоугольной формы бывают видны в виде одной или нескольких гиперэхогенных точек (отражение от вершин) и с намного более широкой акустической тенью в виду рассеивания отражения ультразвукового луча от боковых граней, не попадающего обратно на воспринимающую поверхность датчика;
- количество: единичные камни обычно четко выявляются при исследовании в независимости от их размеров и, наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов, правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, несколько мелкие и средние камни попадают в тень более крупных; встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами - в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется, и камни на столько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря);
- расположение: локализация конкрементов в полости желчного пузыря может либо облегчать их диагностику, либо создавать дополнительные проблемы - так, наибольшие сложности возникают, как правило, при локализации камней в области шейки желчного пузыря; это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой тканей в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени; перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений;
- состояние: изменение относительной плотности камня в сочетании с изменением плотности желчи может привести к феномену «плавающего» камня; данная особенность более характерна для небольших по размеру камней и возникает при относительном уравнивании относительной плотности желчи и камня; эта ситуация может возникнуть при длительном голодании, после оперативного вмешательства, после рентгеноконтрастного исследования, при приеме некоторых медикаментов, а также в некоторых других ситуациях.
И, наконец, еще один аспект, влияющий на точность выявлении конкрементов, - качество ультразвуковой диагностической аппаратуры.
Как известно, желчный пузырь не является единственным возможным местом локализации желчных камней. Камни могут располагаться также и во внутрипеченочных желчных протоках. В этих случаях в паренхиме печени визуализируются гиперэхогенные структуры, дающие акустическую тень. Камни внутрипеченочных протоков могут также быть единичными и множественными . Если они располагаются в одном протоке, то лежат, как правило, последовательно друг за другом по ходу протока и могут давать общую акустическую тень симулируя тем самым наличие объемного образования с кальцинированной капсулой. Особенностями являются их расположения в непосредственной близости от субсегментарных и сегментарных ветвей воротной вены. Дифференцировать данную эхографическую картину приходится с петрификатами, кальцинатами в организованных гематомах, в местах абсцессов, кальцинированной капсулой эхинококка и прочими подобными изменениями.
5.3.1. Ультразвуковые изменения при осложнениях желчнокаменной болезни.
Из всех осложнений желчнокаменной болезни наиболее частым является холедохолитиаз - перемещение конкрементов из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря либо внутрипеченочных протоков) в общий желчный проток и связанные с этим изменения в гипатобилипанкреатической зоне. Холедохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиарной гипертензии, приходящем нарушением оттока желчи и практически без нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам.
Холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией. В большинстве случаев камни желчного пузыря или намного реже - внутрипеченочных желчных протоков, попав в общий желчный проток, вызывают полную окклюзию последнего с развитием нарастающей билиарной гипертензии, что в свою очередь эхографически проявляется в расширении холедоха свыше 6-7 мм, а также в расширении внутрипеченочных желчных протоков. В норме, как отмечалось ранее, сегментарные и субсегментарные желчные протоки не визуализируются. При билиарной гипертензии появляется возможность визуализировать мелкие желчевыводящие протоки, которые располагаются в непосредственной близости от внутрипеченочных ветвей воротной вены. Обычно внутрипеченочные протоки начинают визуализироваться на 3-4 день после окклюзии общего желчного протока. При незначительно выраженной гипертензии протоки расширяются умеренно и мало отличимы от ветвей воротной вены. При нарастании гипертензии протоки расширяются прогрессивно и постепенно превышают по диаметру соседствующие ветви воротной вены. Постепенно формируется картина «желчных озер». Причина окклюзии в случае холедохолитиаза устанавливается по выявлении в просвете общего желчного протока на том или ином уровне одного или нескольких конкрементов в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью, «запирающих» проток, который далее обычно не визуализируется. Обычно сложнее всего выявить конкременты, располагающиеся в средней трети холедоха и ампуле фатерова соска. Трудности связаны не только с ретродуоденальным расположением холедоха, но и с нелинейностью его хода.
Холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертензией (ремиттирующая желтуха). В тех случаях, когда размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желчного протока, камень целиком не перекрывает просвет последнего и, соответственно, не приводит к появлению выраженного стаза желчи и расширению вышерасположенных протоков. В этом случае поиск конкрементов в холедохе весьма затруднен.
Иногда, продвигаясь по протоку, камень все же вызывает его окклюзию, чаще в местах физиологического сужения или изгиба, приводя к временному появлению эхографической картины, описанной в предыдущем случае (холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией). Однако появление билиарной гипертензии с расширением вышерасположенных желчных протоков в данном случае не означает последовательного развития этого процесса, т.к. конкремент может сместиться, например, в обратном направлении и открыть путь оттока для скопившейся желчи на некоторое время. Давление в протоковой системе в этот момент снижается, и, если окклюзия существовала относительно короткое время, диаметр протоков вновь уменьшится до следующего случая окклюзии. Сложность диагностики заключается прежде всего в незначительном расширении протоков и малых размерах конкрементов, а также в том, что наиболее часто окклюзия наступает в труднодоступных местах - ретродуоденальной части и области фатерова соска.
При диагностике механической желтухи необходимо различать внутрипеченочный блок желчевыделительной системы с расширением суб- и сегментарных протоков, проксимальный — до уровня слияния общего печеночного и пузырного протоков, дистальный — на уровне головки поджелудочной железы или проксимальнее — петли 12-перстной кишки. Блок общего печеночного протока или холедоха приводит к механической желтухе, блок пузырного протока — к водянке. При наличии неизмененной печени и желчевыводящих протоков (признаки паренхиматозной желтухи) и высокой гипербилирубинемии целесообразно проведение повторного исследования через несколько часов или дней (в зависимости от клинических данных).
Дифференциальная диагностика желтух (Wenz, 1978)
| Внутрипеченочные причины: гепатит, гемолиз, гепатоз, холангит, опухоль внутрипеченочных желчных протоков | Блокада на уровне пузырного протока: опухоль, конкремент, опухоль пузырного протока, сдавление пузырного протока лимфатическими узлами, синдром Мирицци | Блокада на уровне фатерова сосочка и головки поджелудочной железы: папиллит, опухоль, панкреатит, опухоль поджелудочной железы |
Относительно более редко выявляемым осложнением является пузырно-кишечная фистула - сообщение между полостями желчного пузыря и кишки. Одним из возможных механизмов возникновения может быть образование пролежневой язвы стенки желчного пузыря с пенетрацией в одну из петель кишечника. В эхографической картине в данном случае обнаруживается сообщение желчного пузыря с полостью, подпаянной к одной из стенок петли кишки, и пневмобилия - пузырьки газа во внутрипеченочных и внепеченочных протоках. Акустическая картина пневмобилии выглядит как цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции протоков (параллельно ветвям воротной вены). Изредка при большом размере фистулы может возникать заброс не только . воздуха, но и кишечного содержимого в желчный пузырь и желчевыводящие протоки. В случае попадания большого количества газа в протоки последний выглядит не как цепочки одиночных пузырьков, а как гиперэхогенные тяжи, параллельные ходу ветвей воротной вены , также с эффектом реверберации и акустического ослабления. Аналогичная картина возникает и при образовании фистулы между холедохом и кишкой.
Пневмобилия, выраженная в той или иной степени, может выявляться также и при ряде других состояний: при остром гнойном холангите (в результате анаэробного воспалительного процесса); при недостаточности сфинктера Одди (заброс воздуха при повышенной моторике двенадцатиперстной кишки); после проведения РПХГ (попадание воздуха в процессе канюляции фатерова соска); иногда после проведения других рентгеноконтрастных методов исследования; после проведения реконструктивных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.
Острый холангит обычно, в отличие от клинической картины, не имеет существенных эхографических проявлений. Из их скудного набора в ряде случаев могут присутствовать утолщение стенок холедоха и их отек (в виде участков пониженной эхогенности в толще стенки), пневмобилия и иногда расширение протоков.