Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
5.7. Ультразвуковая диагностика дискинезий желчных путей.
Дискинезии желчных путей - это несогласованное несвоевременное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткинса-Мартынова, Марицци. Новая ультразвуковая диагностическая аппаратура, работающая в рельном режиме времени, открывает широкие возможности в диагностике дискинезий желчных путей.
Ультразвуковое исследование сократительной функции желчного пузыря основывается на определении первоначального объема (Vн) при осмотре натощак и объема, который желчный пузырь приобретает в ответ на применение желчегонного завтрака (Vк). Для объективной оценки объема желчного пузыря необходимо определить максимальные его размеры: длинник и поперечник. Максимальный длинник пузыря выводится при осмотре пациента либо в положении лежа на спине, либо в положении на левом боку с небольшим поворотом туловища назад. В любом из этих случаев максимальный поперечный размер пузыря определяется в том же положении пациента, что и длинник, по линии, перпендикулярной длиннику пузыря.
Объем желчного пузыря определяется по формуле:
V=π·d2·H/4·K
где d - поперечник, Н -длинник, К-коэффициент равен 0,062 при σ±0,005; либо по таблице И.С.Петровой, Е.З.Поляк (1972).
Средние колебания объема нормального желчного пузыря натощак составляют 40-60 см куб. Пограничные состояния - 30-40 см куб. и 60-70 см куб. В качестве желчегонного завтрака можно использовать два желтка. При этом в норме максимальное сокращение желчного пузыря наступает приблизительно через 1 час (58,2±11,7 мин). Процесс сокращения желчного пузыря можно разделить на три фазы.
Первая фаза (подготовительная) длительностью в норме 5-6 мин. Происходит сокращение от шейки ко дну желчного пузыря. При этом уменьшается продольный и увеличивается поперечный размер пузыря, объем увеличивается на 5-10%.
Вторая фаза (быстрого сокращения) длительностью в норме 15 мин. Сокращение происходит от дна к шейке, которая становится хорошо видимой. В эту фазу нормальный желчный пузырь теряет 28,4±2,14% первоначалъного объема.
Третья фаза (медленного сокращения) длительностью в норме 30 мин. Желчный пузырь теряет при этом 29± 1,2% первоначального объема.
При нормальной сократительной функции желчного пузыря после максимального его сокращения фиксируется 30 - 35% остаточной желчи. Сокращение желчного пузыря после приема желчегонного завтрака из двух желтков на 30% за 30 мин или на 60-70% за 1 час соответствует нормальной эвакуаторной способности пузыря.
В качестве желчегонного завтрака можно также использовать: молоко 200 мл; при этом максимальное сокращение желчного пузыря наблюдается через 56+16 мин и желчный пузырь теряет максимально 50% первоначального объема; ксилит 25 г на 100 мл воды; при этом максимальное сокращение желчного пузыря наступает через 30 минут и желчный пузырь теряет 56,9±2,8% первоначального объема.
Различают гиперкинетические и гипокинетические формы нарушений моторной функции желчного пузыря.
У больных с гиперкинетическим типом сокращения желчного пузыря наблюдается быстрое сокращение желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак более чем на 65-70% за 1 час.
У больных с гипокинетическим типом сокращения желчного пузыря часто к концу 60-ой минуты исследования желчный пузырь сокращается менее чем на 46%.
5.8. Допплерографическое исследование желчевыводящей системы.
При цветовом допплеровском картировании основной ствол пузырной артерии определяется у 60% пациентов. Данная методика позволяет также в ряде случаев детектировать сосудистые сигналы в стенке желчного пузыря. Однако у большинства пациентов последние определяются только с помощью энергетического допплеровскогр исследования или не определяются вообще. В случае визуализации сосудистые сигналы на приборах среднего класса детектируются в I и (или) II сегментах желчного пузыря.
При импульсноволновой допплерографии в основном рассчитываются относительные количественные показатели кровотока, характеризующие общее периферическое сопротивление сосудистого русла. Средние значения индекса резистентности 0,69 ± 0,02, пульсационного индекса - 1,41 ± 0,22. Среднее значение максимальной систолической скорости кровотока - 12,4 ± 1,9 см/с.
5.8.1. Допплерографичекое исследование при диффузных и очаговых поражениях желчного пузыря.
Ценность серошкального ультразвукового исследования ограничена некоторыми объективными факторами. Во-первых, наличием в ряде случаев одинаковой эхографической симптоматики у пациентов с острым холециститом и другими заболеваниями как самого желчного пузыря, так и соседних органов и систем. Во-вторых, тем, что для острого холецистита не всегда характерна типичная ультразвуковая картина.
Острый воспалительный процесс в желчном пузыре сопровождается гиперваскуляризацией стенки, снижением общего периферического сопротивления, повышением скорости кровотока в пузырной артерии и ее ветвях. При цветовом допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании появление сосудистых сигналов в III и IV сегментах и гиперваскуляризация стенки желчного пузыря являются признаками острого холецистита. Особая ценность данных критериев заключается в том, что они могут быть единственными ультразвуковыми признаками острого воспаления на фоне неизмененной серошкальной картины.
Однако в ряде случаев острого холецистита кровоток в стенке желчного пузыря не визуализируется. Это происходит из-за тромбоза сосудов, снабжающих кровью орган, нарушения венозного оттока. Прежде всего данные изменения сопровождают острый бескаменный холецистит.
При цветовом допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании при перихолецистите могут определяться сосудистые сигналы в эхогенных околопузырных образованиях. В отличие от этого при перивезикальном абсцессе сосуды в проекции воспалительного очага не визуализируются.
Импульсноволновая допплерография не позволяет выделить четкие критерии, характерные для острого воспалительного процесса в желчном пузыре. которые определяются различными фазами сосудистой реакции при воспалении желчного пузыря.
При цветовом допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании картина хронического холецистита вне обострения практически не отличается от картины неизмененного желчного пузыря. При обострении же хронического холецистита отмечаются гиперваскуляризация стенки и появление сосудистых сигналов в III и IV сегментах органа. Данные импульсноволновой допплерографии при хроническом холецистите вне фазы обострения, к сожалению, не дают дополнительной информации - индекс резистентности и пульсационный индекс практически не различаются у здоровых лиц и у пациентов с хроническим холециститом (0,69 ± 0,02 и 1,41 ± 0,22 против 0,69 ±0,02 и 1,36 ±0,18 соответственно).
При билиарной гипертензии различного происхождения методики цветовой допплеровской визуализации обычно носят вспомогательный характер и могут применяться для улучшения качества детализации изображения трубчатых структур (как внутрипеченочных, так и внепеченочных). Особенно полезно оказывается применение этих методик (цветовая допплерография, энергетическая допплерография и т.п.) в ранние сроки развития желтухи - именно для улучшения дифференциации еще незначительно расширенных внутрипеченочных протоков в случае механического характера желтухи, а также при необходимости получения более детальной информации о характере аномалий желчевыводящей системы.
К сожалению, допплеровские методики исследования не дали дополнительных критериев для дифференциальной диагностики гиперпластических холецистопатий и злокачественного поражения желчного пузыря. Актуальность проблемы определяется прежде всего трудностью правильной интерпретации эхографической картины при локальных формах гиперпластических холецистопатии. При этом одним из важных дифференциально-диагностических признаков можно считать отсутствие видимой васкуляризации доброкачественных пристеночных образований, сосудистые сигналы в очаге поражения в большинстве случаев не определяются.
Допплеровские методики исследования однозначно позволяют отдифференцировать опухолевые поражения желчного пузыря от таких объемных внутрипузырных структур, как неперемещающаяся замазкообразная желчь, в случае визуализации в проекции образования сосудистых сигналов. Однако отсутствие сигналов еще не является поводом для отрицания опухолевой природы заболевания.
Опухолевый кровоток в злокачественных образованиях может быть представлен неравномерно расположенными в проекции образования извитыми сосудами, что определяет наличие соответствующей картины при цветовом допплеровском картировании и особенно при энергетическом допплеровском исследовании. По данным ряда авторов, присутствие сосудистых сигналов в опухолях больше характерно для первичных злокачественных образований, чем для вторичных и доброкачественных.
В дифференциальной диагностике различных образований желчного пузыря широко используются показатели импульсноволновой допплерографии. При измерении скоростей артериального кровотока в стенке желчного пузыря было установлено, что для первичных злокачественных опухолей, в отличие от доброкачественных процессов, метастазов и неизмененного желчного пузыря, характерны высокие скорости кровотока. Количественная оценка скоростей кровотока артериальных сосудов непосредственно в образованиях дала аналогичные результаты. Измерение индекса резистентности в артериях стенки желчного пузыря не выявило достоверных различий в группах нормы и различной патологии.