Н. К. Санжаровская редкие казуистические случаи и врачебные ошибки

Вид материала

Документы

Содержание Риногенный генерализованный сепсис у ребенка Птоз после фронтотомии Осложнение хронического гнойного фронтита

Подобный материал:

• Схема оказания скорой медицинской помощи населению республики беларусь, 6.69kb.
• Сочинение «выбор профессии», 10.88kb.
• Правила и ошибки встречающиеся в доказательстве и опровержении Правила и ошибки, относящиеся, 136.42kb.
• Василия Аксенова, в этом мы хотим познакомить вас с романом «Редкие земли», 311.29kb.
• Категория возрастная: взрослые, 135.61kb.
• Василия Аксенова "Редкие земли", 78.46kb.
• Мы теряем сказку, 136.96kb.
• Типичные ошибки при выборе профессии, 37.31kb.
• Тема Предмет и значение логики, 326.73kb.
• Случаи из жизни лицеистов, 35.68kb.

Риногенный генерализованный сепсис у ребенка

Ребенок 7 лет в тяжелом состоянии доставлен в районную больницу по месту жительства. Выражена общая слабость, заторможенность, высокая температура тела с ознобами.

Со слов матери у ребенка на лице в области переносицы был нагноившийся пузырек - фурункул. В школе во время перерыва одноклассник предложил выдавить сейчас же этот "прыщ", что и сделал при согласии пострадавшего. Через три дня на месте удаленного гнойника видна сухая корочка, болей не было. Через неделю после случившегося, опять играя на перемене, этого ребенка нечаянно ударил товарищ кулаком в лицо и удар пришелся по месту, где располагался уже подживший фурункул.

К вечеру этого дня у ребенка повысилась температура до 39°, появился озноб, вся кожа покрылась красными "пылающими" пятнами. На месте бывшего фурункула появилась припухлость, гиперемия кожных покровов, инфильтрация в области переносицы. Родители вызвали ночью скорую помощь и ребенка в срочном порядке госпитализировали в хирургическое отделение местной районной больницы. В отделении ребенку в течение суток проводилось интенсивное противовоспалительное, дезинтоксикационное лечение.

Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось: появились ознобы, держалась высокая температура, несмотря на проводимое лечение. Врачи хирургического отделения, видя резкое ухудшение состояния, срочно отправляют ребенка в областную больницу в реанимационное отделение для дальнейшего лечения.

При осмотре ребенка в реанимационном отделении областной больницы выявлено следующее: состояние крайне тяжелое, заторможен, кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту. Кожные покровы покрыты петехиальной сыпью. Живот мягкий, болезненный при пальпации, край печени пальпируется почти над лоном. Тоны сердца приглушены.

При наружном осмотре видно: резкий отек мягких тканей у переносицы, который распространяется на область лба, отек верхних век с обеих сторон, резко выражен сосудистый рисунок вен верхнего века справа. Глаз экзофтальмирован, прикрыт веком, неподвижен, полная слепота правого глаза.

В носовых ходах патологического отделяемого нет, слизистая носовых раковин гиперемирована, отечна. Место бывшего фурункула у переносицы закрыто коркой, вокруг него имеется выраженная инфильтрация мягких тканей.

Со стороны уха, глотки, гортани патологических изменений не было.

В анализе крови: эритроцитов - 2,0x10¹², лейкоцитов - 15x10⁹, СОЭ -60 мм/час.

Взята кровь из вены для посева на флору и на стерильность. Ребенок осмотрен консилиумом врачей.

Поставлен диагноз: фурункул лица, осложненный генерализованным сепсисом.

Оставлен в реанимационном отделении для лечение, где ему назначена реанимационная терапия, которая проводилась в течение 4 суток. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, наступила смерть.

При паталогоанатомическом вскрытии были обнаружены септические очаги различного диаметра от 2 мм до 1 см, которыми были усеяны вся брюшная, грудная полости.

Птоз после фронтотомии

Птоз, как осложнение после операции фронтотомии встречается редко. В нашей клинике пришлось наблюдать такой случай.

На лечение в ЛОР отделение областной больницы поступила больная 36 лет с жалобами на резкие боли в левой лобной области, гнойные выделения из носа. Болеет более 3-х лет, многократно лечилась амбулаторно у оториноларингологов по месту жительства.

При ЛОР осмотре в момент поступления выявлено следующее: при наружном осмотре четко видна асимметрия лица, за счет сужения глазной щели и отека окологлазничной клетчатки. При пальпации и перкуссии надбровной области слева отмечает резкую болезненность.

При риноскопии - в левом носовом ходу под средней носовой раковиной обильное гнойное отделяемое, слизистая носа гиперемирована, отечна.

На рентгенограмме околоносовых пазух отмечается интенсивное затемнение в области левой лобной пазухи.

После обследования поставлен диагноз: обострение хронического гнойного фронтита слева, осложненный  отеком окологлазничной клетчатки.

Больной предложено оперативное лечение, на которое она согласилась. Во время операции в левой лобной пазухе обнаружен густой гной, передняя и нижняя стенки лобной пазухи были размягчены остеомиелитическим процессом. Удалено все патологическое содержимое, остимиелитические изменения, костные стенки лобной пазухи (передняя и нижняя). В области окологлазничной клетчатки имелась воспалительная инфильтрация и некроз мягких тканей. Во время удаления клетчатки очевидно произошло травмирование мышцы, поднимающей верхнее веко.                                                                    

В послеоперационном периоде определился птоз - опущение верхнего века. Назначена стимулирующая терапия: витамины В1, В6, раствор прозерина, курс иглоукалывания. Только через 6 месяцев после операции функция мышцы, поднимающей верхнее веко, полностью восстановилась.

Осложнение хронического гнойного фронтита

Больная 26 лет обратилась за помощью к офтальмологу с жалобами на наличие гнойного отделяемого, которое выделяется из свищевого хода у наружного угла орбиты справа. Врач, осмотрев больную, поставил диагноз: абсцесс верхнего века справа. Начал проводить ей амбулаторное лечение: промывание свищевого хода дезинфицирующими растворами, назначил антибиотики в таблетках. Амбулаторное лечение у офтальмолога в течение 2 недель положительного эффекта не дало, гнойное отделяемое из свищевого хода продолжало беспокоить больную.

В этой же больнице пациентку несколько раз консультировал малоопытный оториноларинголог, который не находил патологии со стороны ЛОР органов.

Через месяц безуспешного амбулаторного, лечения больная была госпитализирована в офтальмологическое отделение городской больницы, где ей продолжили консервативное лечение местное - дренирование "свища века".

Была сделана рентгенография околоносовых пазух, на которой имелось выраженное затемнение в области правой лобной пазухи.

К сожалению, рентгенолог, описывая рентгенологическое заключение, неправильно расценил имеющиеся изменения и написал, что со стороны околоносовых пазух патологических изменений не выявлено.

Больная в течение 8 месяцев продолжала лечить "свищ верхнего века" различными способами самостоятельно, народной медициной, у экстрасенсов. Надо сказать, что свищевой ход периодически закрывался, потом вновь открывался и через него продолжало выделяться густое гнойное отделяемое. Больная находилась на больничных листах у нескольких специалистов, затем расчиталась с работы и продолжала лечение.

Только спустя 8 месяцев была направлена в областную больницу к оториноларингологу. При осмотре больной и при анализе ее многочисленных рентгенограмм околоносовых пазух было видно, что на всех рентгенограммах имелось снижение пневматизации отчетливо видное в области правой лобной пазухи, правой верхнечелюстной пазухи. При пальпации и перкуссии надбровной области справа отмечалась резкая болезненность. При риноскопии было видно, что в правом носовом ходу имелось гнойное отделяемое.

В клиническом анализе крови - признаки воспаления, высокий лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

После обследования поставлен диагноз: хронический гнойный фронтит, гайморит. Гнойный процесс осложнился остеомиелитом передне-нижней стенки лобной пазухи справа, наличием гнойного свища справа.

В этот же день под эндотрахеальным наркозом больной произведен, оперативное вмешательство - правосторонняя фронтотомия, через перегородку вскрыта и левая лобная пазуха, правосторонняя гайморотомия, вскрытие всех клеток решетчатого лабиринта справа. Во всех придаточных пазухах справа имелось гнойное отделяемое. Нижняя и передняя стенки лобной пазухи справа были размягчены длительным гнойным процессом, целость их была нарушена -все патологическое содержимое удалено. Свищевой ход иссечен на всем протяжении. (Оперировала автор этих строк).

Послеоперационное течение было без осложнений. Выписана из отделения с выздоровлением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у данной больной произошла досадная ошибка врача, к которому она обратилась впервые и тяжелое осложнение хронического гнойного фронтита, как свищ в области верхнего века, неправильно трактован, как первичный абсцесс верхнего века. Оториноларинголог, который также многократно консультировал больную, недооценил клиническую симптоматику, очевидно потому, что никогда не видел подобных больных. Дезориентировало врачей также заключение рентгенолога, который утвердительно написал, что патологических изменений на рентгенограммах со стороны околоносовых пазух не выявлено.