Geum.ru

Наша работа посвящена истории формирования основных составляющих понятия "умственная отсталость" в отечественной науке в историческом аспекте

Вид материалаДокументы

Содержание


Умственная отсталость
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9

То обстоятельство, что “не всякое мозговое заболевание приводит к возникновению олигофрении, но часто обуславливает временную задержку развития”, ставит автора перед необходимостью ограничить число состояний, входящих в понятие “олигофрения”, а также пересмотреть традиционную классификацию олигофрений. По мнению С.Я.Рабинович, деление олигофрении на степени интеллектуального недоразвития является очень условным, и не учитывает клинические особенности состояния. По мнению автора, при диагностике и классификации олигофрений, в основу должна быть положена совокупность многих факторов: этиологический фактор, на его основании – выделение клинической формы; время возникновения заболевания (если такое имеется), особенности и интенсивность течения, а также топика поражения мозга.


Таким образом, к тридцатым - сороковым годам двадцатого столетия:

- умственная отсталость рассматривается в контексте олигофрений;

- выделены концептуальные положения олигофрении - задержка интеллектуального развития, обусловленная поражением центральной нервной системы, произошедшая во внутриутробном периоде развития плода или в раннем возрасте (до трех лет); наиболее характерный признак - непрогредиентность, а также относительная стабильность состояния;
  • выделяются недифференцированные случаи олигофрении;
  • внимание ученых начинает привлекать группа детей с замедленным темпом развития, психофизическим инфантилизмом;
  • поднимается вопрос о качестве снижения интеллекта при некоторых формах перенесенных заболеваниях; о сложности диагностики пограничных случаев; необходимости их дифференциации;
  • открыты многие этиологические факторы, лежащие в основе состояния; существует несколько классификаций;
  • вместе с тем, многие этиологические факторы олигофрении остаются неизвестными, или их роль в возникновении умственной отсталости существенно преувеличена. Новые исследования появляются эпизодически и не всегда оказывают влияние на состояние науки. Кроме того, сохраняется тенденция обращения к антинаучным теориям. Указанное сильно снижает ценность проводимых в данный период исследований.

В сороковые годы существенных изменений понятия “олигофрения” не произошло. Изменения, затронувшие определение, носят в основном уточняющий характер. “Под названием олигофрении объединяют многочисленные болезненные формы, различные по патогенезу, но сходные по своим проявлениям и выражающиеся в недоразвитии психики и всего организма. В составе олигофрений выступают формы, вызванные как врожденной недостаточностью, так и заболеваниями, поразившими мозг в раннем возрасте. Для концепции олигофрении важен еще один основной её признак – отсутствие прогредиентности” (М.О. Гуревич, 1949).

Сохраняется деление умственной отсталости на три степени, а также распределение олигофренов по типам темперамента - эретичные, подвижные; торпидные, вялые.

В этот период времени, в основном, преобладают этиопатогенетические классификации олигофрений. Они, в общем, похожи. Незначительные различия обусловлены авторскими точками зрения на происхождение данного состояния и степенью детализации. В основу классификаций положены принципы учета времени внешнего воздействия отрицательных факторов, а также время наступления дефекта. В зависимости от этого, М.О.Гуревич (1949) выделяет олигофрении:
  1. Вследствие врожденных уродств мозга:

- микроцефалия;

- в связи с грубыми частичными явлениями недоразвития мозга (анэнцефалия, агирия);
  1. Вследствие экзогенных поражений мозга:

- инфекционные формы олигофрении (менингит, энцефалит);

- врожденный сифилис;

- на почве головной водянки;

- травматическая;

- на почве отравлений;

III. На почве эндокринных расстройств (болезнь Дауна);
  1. Инфантилизм - легкие формы недоразвития (общий, частный).

Классификация В.А. Гиляровского (1954) является более детализированной. Автор выделяет:
  1. Гипоплазии (недоразвитие) и аплазии (неразвитие) полушарий мозга – анэнцефалия;
  2. Дисплазии (неправильное развитие мозга), к которым относятся следующие состояния:
  • микроцефалия;
  • туберозный склероз;
  • семейный диффузный склероз;
  • псевдосклероз;
  • Dementia infantalis (детская деменция);
  1. Токсикоинфекционные повреждения (энцефалит, менингит, малярия, врожденный сифилис, алкоголизм, травматические повреждения).
  2. Ранние эндокринопатии (кретинизм, акромегалия, болезнь Аддисона);
  3. Инфантилизм.

Несмотря на большую детализацию времени и качества поражения мозга, данная классификация является более спорной, из-за включения в разряд олигофрений прогрессирующих заболеваний (в частности, туберозного склероза, детской деменции и др.).

Вместе с тем, очень важным для науки становится появление характеристики инфантилизма. Несмотря на то, что проблема инфантилизма начинает разрабатываться в тридцатые годы, в те же годы она вносится в качестве составляющей в классификацию, подробная характеристика данного состояния приводится в 50-е годы. Инфантилизм определяется как состояние с “признаками неполного формирования личности” (В.А. Гиляровский). Предлагая собирательную характеристику инфантилизма, автор останавливается на соматических особенностях, особенностях личности, познавательной деятельности лиц данной категории: отмечается “своеобразие телосложения – рост недостаточен и не соответствует возрасту, детские пропорции. Все качества психики находятся как бы редуцированном виде, с небольшим акцентом незрелости, детскости. Нет грубых нарушений структуры личности, но своих действиях они мало самостоятельны, легко поддаются влиянию. Возможности познавательной деятельности ограничены, но не утрачены, в особенности трудно усвоение более сложного материала”.

Дальнейшее и более тщательное изучение проблемы позволило отграничить детей с инфантилизмом от традиционно входящей в симптомокомплекс олигофрений группы, и включить их в обобщенную категорию детей с “неравномерным психическим развитием” (Барыкина А.И, 1952, Прокопова Е.Д, 1952).

Кроме этого, в этот период времени резкой критике подвергается теория гередо-дегенерации, которая в течение длительного времени существовала в науке. В начале пятидесятых годов она официально признана антинаучной. “Советская психиатрия считает совершенно неприемлемым учение о так называемых гередо-дегенерациях” - передаче по наследству дегенеративных признаков (В.А. Гиляровский, 1954).

Период середины пятидесятых – шестидесятых годов характеризуется рядом особенностей, прежде всего, бурным развитием разных отраслей наук. Активное развитие отечественной и зарубежной медицины, биологии, химии, медицинской генетики, физики, нейрофизиологии, неврологии, психологии, появление смежных отраслей наук (биохимия) и проведение исследований смежного характера, - все указанное создает предпосылки для более глубокого и точного выявления причин и механизмов олигофрении. Поэтому последующие десятилетия, прежде всего, характеризуются расширением знаний о причинах олигофрении и соответственно - выделением новых форм и появлением в связи с этим, классификаций данного состояния. Кроме того, новейшие достижения в области неврологии (Винарская Е.Н., 1957), нейропсихологии (Лурия А.Р., 1956, 1958), физиологии высшей нервной деятельности и патофизиологии, психологии (Леонтьев А.Н., 1959; Гальперин П.Я., 1954) распространяются на детскую психиатрию и способствуют более глубокому, многоаспектному изучению патогенеза олигофрений.

В середине сороковых годов возникает и в шестидесятые годы оформляется в отдельную отрасль науки патопсихология, появившаяся на стыке психиатрии и психологии (Б.В. Зейгарник,1962, 1965; С.Л.Рубинштейн, С.Я.Рубинштейн), разрабатываются экспериментально-психологические методики исследования нарушений психической деятельности у различных категорий психически больных (детей и взрослых). Их применение не ограничивается рамками классических психических заболеваний, и распространяется на умственно отсталых детей и подростков (Е.А.Родионова, 1965, Н.К.Киященко, 1965, С.Т.Храмцова, 1965, М.Г.Блюмина,1965 и др.).

Указанный период времени характеризуется пристальным вниманием к изучению легких форм олигофрений, и пограничных состояний, а также к вопросам дифференциальной диагностики (И.А.Юркова 1959; С.С.Мнухин, 1968; Г.Е.Сухарева 1965).

Понятие олигофрения по-прежнему считается синонимом умственной отсталости. “Умственно отсталые дети или, как их называют врачи, дети-олигофрены (от греческого oligo –малый, phrenos – ум) - это дети, которые во внутриутробном периоде своего развития или в раннем детстве перенесли тяжелое мозговое заболевания, нарушившее нормальное развитие их мозга и вызвавшее тяжелые аномалии их психического развития” (Лурия А.Р., 1960).

Вместе с тем, данное состояние начинает рассматриваться в двух аспектах: в традиционном - клиническом (Г.Е.Сухарева, М.С.Певзнер), а также в клинико-психологическом (М.С.Певзнер), который приобретает большое распространение. Данные аспекты не противоречат, а дополняют друг друга, так как в основу положен клинический принцип.

Различия обусловлены целевой направленностью понятия – в первом случае определение рассчитано на врачей-клиницистов, во втором - на психологов и педагогов. Поэтому и акценты, положенные в основу интерпретации понятия, различны. В первом случае это нарушение индивидуального развития организма, во втором - недоразвитие наиболее сложных форм психической деятельности. При этом представители клинического направления уточняют уже существующее определение, представители клинико-психологического - включают в клинический характер определения психологический фактор.

“Олигофрения - клиническая форма, которая объединяет многочисленные состояния, различные по этиологии, но сходные по своим проявлениям, выражающиеся в недоразвитии всей личности. Клиническое сходство всех форм - отсутствие прогредиентности” (М.С. Певзнер, 1959).

“Олигофрения (малоумие) – это группа различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком – все они представляют собой клинические проявления дизонтогений головного мозга (иногда – всего организма в целом), не только врожденного происхождения, но и приобретенные в первые годы жизни (до 3 лет). К группе олигофрений относятся только те формы общего психического недоразвития, которые характеризуются двумя особенностями: преобладанием интеллектуального дефекта и отсутствием прогредиентности. (Г.Е.Сухарева, 1965).

“Под олигофренией следует понимать тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, которая возникает при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения центральной нервной системы на разных этапах внутриутробного развития плода или в самом раннем периоде жизни ребенка” (М.С. Певзнер, 1959).

Уточнены основные характерные особенности состояния: отмечается “тотальный”, диффузный характер слабоумия при олигофрении - неравномерность, мозаичность снижения интеллекта; преимущественное недоразвитие фило - и онтогенетически молодых, наиболее дифференцированных систем, и относительная сохранность более элементарных, эволюционно более старых функций.

Последнее положение основано на предположении о том, что в случаях незначительного снижения интеллекта при олигофрении (дебильность), не отмечается грубых аномалий коры больших полушарий, и в основном, страдает, подвижность нервных процессов. Это, в свою очередь, затрудняет развитие сложных функциональных систем и приводит к нарушению психического развития в целом, и в особенности - к недоразвитию абстрактного мышления (М.С. Певзнер, 1966).

Сохраняется традиционное деление олигофрений на три степени в зависимости от степени снижения интеллекта – идиотия, имбецильность, дебильность.

Вместе с тем, в указанный период появляются новые классификации данного состояния. Разнообразие классификаций, различные принципы, положенные в их основу, объясняются разноплановостью и разнопрофильностью проводимых исследований. Классификации предлагают специалисты, работающие в разных отраслях медицинских и смежных отраслей наук (клинической психологии, психиатрии, физиологии, судебной медицины и т. д.). Этим объясняется то обстоятельство, что данные классификации затрагивают как детскую, так и взрослую популяцию (О.Е.Фрейеров).

М.С. Певзнер, не отвергая традиционного деления умственной отсталости на степени недоразвития, вместе с тем, считает, что оно не исчерпывает сложности клинических проявлений, и предлагает собственную, патофизиологическую классификацию (1956, 1959). Придерживаясь основного патогенетического фактора - диффузного поражения коры больших полушарий, лежащего в основе олигофрении, - автор вместе с тем, утверждает, что достаточно часто диффузное поражение коры сопровождается дополнительными локальными поражениями, или нарушением характера протекания основных нервных процессов, т.е. олигофрения может быть неосложненной и осложненной. Автор выделяет четыре разновидности олигофрении:

1. Основная (неосложненная) - диффузное поражение коры головного мозга является единственным патологическим фактором;

2. Сочетание основной формы с преобладанием процессов:

а) возбуждения;

б) торможения;

в) сочетание основной формы со слабостью обоих нервных процессов;

3. Сочетание диффузного поражения коры головного мозга с преимущественным поражением лобных долей;

4. Сочетание диффузного поражения коры с анализаторной недостаточностью.

Каждая из указанных разновидностей обладает качественным своеобразием и имеет свои клинические, характерологические особенности.

Основная форма олигофрении характеризуется нарушением процессов абстрагирования, обобщения; не отмечается грубых нарушений анализаторной и эмоционально-волевой сферы. Сохраняется способность к целенаправленной деятельности.

Олигофрения с преобладанием процесса возбуждения отличается нарушением поведения, что проявляется в повышенной возбудимости, импульсивности; отмечаются явления эмоциональной лабильности, отмечается также нарушение работоспособности и целенаправленности деятельности.

Олигофрению с преобладанием процессов торможения отличают общая заторможенность, вялость, в некоторых случаях - негативистические реакции.

Для олигофрении с преимущественным недоразвитием лобных долей коры головного мозга характерны грубые нарушения целенаправленной деятельности, грубое недоразвитие эмоционально-волевой сферы, отмечается нарушение моторики.

Классификацию, построенную на основе синдромального принципа, предлагает О.Е.Фрейеров (1964). Автор значительно расширяет ранее существовавшую клиническую классификацию, основанную на делении олигофрений по типам темперамента, и основным аффективно-волевым нарушениям соответственно. Так, помимо выделенных ранее типов темперамента – возбудимый, эретический, гипердинамический; вялый (торпидный), адинамический, автор выделяет и конкретизирует несколько видов внутри каждой из групп. В “гипердинамической” группе выделяют эксплозивно - дистимический синдром, для которого характерны расторможенность, импульсивность, частые колебания настроения, легкая возбудимость, а также мориоподобный синдром, основными признаками которого, помимо расторможенности, являются преобладание преимущественно повышенного фона настроения и “дурашливость”. В адинамической группе олигофрений выделяют апатико-абулический синдром, характерными особенностями которого является сочетание безразличного, апатичного отношения больных к окружающим с выраженным страхом и растерянностью при внезапном изменении привычной обстановки (ломке динамического стереотипа). Кроме того, к данной группе относят также адинамический синдром с периодическими аффективными вспышками, при котором при явлениях общей адинамии наблюдаются немотивированные состояния возбуждения, протекающие по типу бурных аффективных вспышек. Следует отметить, что автор создает указанную классификацию на основании изучения взрослой популяции. Особенностью данной классификации является также и то, что в ее основе лежит наблюдение и изучение лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу.

В указанный период времени вновь поднимается вопрос о возможной динамике при олигофрении (Г.Е.Сухарева, М.С.Певзнер, В.И.Лубовский, О.Е.Фрейеров и др.). Не опровергая положения о стойком поражении, недоразвитии познавательной деятельности и всей психики при олигофрении, ученые подчеркивают ведущую роль целенаправленного обучения и воспитания, которые способствуют интеллектуальному развитию, динамике при олигофрении. Вместе с тем, по мнению исследователей, данная динамика будет различной, и не всегда обусловлена тяжестью мозгового поражения, а также проводимым коррекционно-направленным обучением. Различие в динамике состояния напрямую связано с наличием / отсутствием в картине олигофрений грубых анализаторных, а также эмоционально-волевых расстройств. Отсутствие сопутствующих нарушений позволяет рассчитывать на положительную динамику, их наличие - затрудняет её. Так, по мнению М.С.Певзнер, В.И. Лубовского, наиболее благоприятный прогноз отмечается у детей-олигофренов основной формы, без сопутствующих нарушений, наименее успешны дети-олигофрены с преобладанием процесса возбуждения и торможения.

Наиболее сложными случаями в плане положительной динамики остаются лица с выраженными расстройствами поведения, гипердинамическим синдромом. Несмотря на принятую точку зрения о том, что с возрастом поведенческие трудности имеет тенденцию к снижению, и при наиболее благоприятных условиях могут привести к смене “типа аффективности” (гипердинамический на адинамический (Фрейеров), именно возбудимые типы при олигофрении являются наиболее непредсказуемыми в плане стабильности состояния, и наиболее часто ухудшают свое психическое (и интеллектуальное) состояние.

Подтверждением положения о том, что динамика состояния, а также возможности адаптироваться к требованиям, предъявляемым обществом, зависит не только от степени снижения интеллекта, но и от наличия (или отсутствия) различных сопутствующих нарушений (осложнений), являются работы Д.Е.Мелихова.

Исследователь в течение ряда лет занимался вопросами социальной адаптации олигофренов. Изучение катамнестических данных, наблюдения показали, что успешность социальной адаптации при снижении интеллекта во многом обусловлена структурой основного и сопутствующего дефекта: лучше адаптировались к жизни молодые люди с неосложненной олигофренией, основным признаком которой выступало исключительно психическое недоразвитие. Значительные трудности социальной адаптации испытывали молодые люди, у которых психическое недоразвитие осложнялось различными расстройствами (чаще всего – поведенческими).

Результаты наблюдений и исследований позволили автору предложить собственную классификацию олигофрений (1964, 1970). Исходя из клинико-психопатологической структуры дефекта и возможностей социальной адаптации, исследователь делит все варианты олигофрений на две группы:

- олигофрении с простым типом дефекта;

- олигофрении, при которых психическое недоразвитие сочетается с эмоционально-волевыми нарушениями, цереброастеническим синдромом, с различными неврологическими нарушениями.

Следует отметить, что в последующие годы вопрос о динамике при олигофрении продолжает волновать ученых, и исследователи приходят к выводу о том, что некоторая динамика состояния возможна, чаще всего она наблюдается при “основной форме”, и носит “эволютивный” характер. (В.В.Ковалев, Г.С. Маринчева, 1988). Эта точка зрения сохраняется в науке и в настоящее время

Помимо этиопатогенетических классификаций, в данный период появляется клинико-патофизиологическая классификация умственной отсталости, предложенная С.С. Мнухиным (1956, 1961). Автор обосновывает закономерность ее возникновения несовершенством современных научных представлений об этиологии, материальной основе и клинике олигофрений и неточной классификацией данного состояния. По мнению С.С.Мнухина, для создания более точной классификации олигофрений необходимо учитывать нозологический принцип. Критериями авторской классификации становятся конституционные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых развивается определенная форма психического недоразвития. Выбрав ряд признаков, существенных, по мнению автора, для разграничения олигофрении, - особенности характера высшей нервной деятельности, этиологии, эмоционально-волевой сферы умственно отсталых детей, а также на особенности овладения учебными навыками и пространственно-временными представлениями подразделяет все случаи олигофрений на три основные группы и выделяет соответственно - астеническую, атоническую, стенически-инертную формы. Для астенической формы характерно дисгармоничное развитие психики при общей неглубокой степени умственной отсталости: дети не в состоянии овладеть основными школьными навыками. Атонической форме свойственно преимущественное нарушение внимания при достаточно невысокой степени интеллектуального западения. Стенически-инертную форму отличает достаточно равномерное психическое недоразвитие, при которой неглубоко поражается только интеллектуальная сфера.

Несколько позже (1961) указанная классификация подвергается редакции – автор выделяет две основные формы умственной отсталости – астеническую и стеническую (не отвергая существования подформ в каждой из них), и уточняет характеристику каждой из указанных групп.

Дети и подростки со стенической формой олигофрении достаточно быстро овладевают навыками чтения и письма, способны овладеть операциями, состоящими из ряда последовательных актов. Их деятельность целенаправленна, они неплохо ориентируются в жизни на бытовом уровне. Интеллектуальное недоразвитие достаточно равномерно. Основные нервные процессы у детей данной категории сильны, но неуравновешенны и недостаточно подвижны. Как правило, в основе данной формы олигофрении лежат поражения мозга, произошедшие на ранних этапах развития плода (зачатка), или грубая патология беременности.

Для детей астенической группы характерны выраженные сложности (в некоторых случаях - неспособность) к овладению навыками чтения, письма, счета; они с большим трудом овладевают пространственно-временными представлениями, а также операциями, состоящими из последовательных действий. Эмоционально-волевая сфера у детей данной группы очень разнообразна – среди них встречаются дети с инфантилизмом, демонстрирующие “насильственное беспокойство”, либо резонерство, либо шизоформные черты поведения.

Для данной группы детей характерна резкая дисгармоничность и неравномерность психики. Характер протекания основных нервных процессов определяется слабостью процесса возбуждения и быстрой его истощаемостью. Происхождение умственной отсталости имеет более мягкий характер – её возникновение обусловлено астенизирующими нервную систему факторами (недоношенность, асфиксия, аноксия).

Появление новых принципов, лежащих в основе патолого-физиологической классификации, имело большое значение для науки. Несмотря на то, что классификация строилась на нескольких нерядоположных факторах (клинических, педагогических, физиологических, психологических), она нашла своих последователей и получила дальнейшее распространение (Д.Н.Исаев, 1968, 1970).

Наряду с новыми классификациями олигофрений продолжают разрабатываться и совершенствоваться традиционные, этиопатогенетические классификации. Этому во многом способствует расширение знаний о причинах олигофрении.

К концу пятидесятых - середине шестидесятых годов отечественная1 и зарубежная наука располагает следующими новыми этиологическими факторами, лежащими в основе олигофрении: фенилкетонурия (Выясновский А.Ю., 1958; Блюмина М.Г., 1962, 1964); токсоплазмоз (Засухин Д.Н., 1956; Ивановская Т.Е. 1962; Орлов Г.А.,1958; Юркова И.А., Квирикадзе, 1961), влияние радиации на плод (Клоссовский, Б.Н., 1960), хромосомные аномалии (Русских В.В.1963, Самодумская Е.Н.,1962; Пономаренко А.М., 1963; Эфроимсон В.П. 1962,1964), несовместимость крови по резус-фактору, гемолитическая болезнь новорожденных (Калижнюк С.С.1964;. Таболин В.А., 1958;).

Открытие новых этиологических факторов позволило уточнить и расширить этиопатогенетическую классификацию олигофрении.

Наиболее полной, последовательной и систематизированной становится классификация, предложенная Г.Е. Сухаревой (1961, 1965). В основу классификации положены два традиционных критерия - время поражения плода и качество патогенного воздействия. В зависимости от этого все случаи олигофрений делятся на три группы: олигофрении, связанные с поражением клеток родителей (эндогенной природы), обусловленные поражением эмбриона / плода - эмбрио - и фетопатии; олигофрении, возникающие в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве.

Первая группа включает болезнь Дауна, истинную микроцефалию, энзимопатические формы олигофрении, клинические формы олигофрении, характеризующиеся сочетанием слабоумия с заболеваниями костей и кожи.

Ко второй группе относят олигофрении, обусловленные:

- краснухой, перенесенной матерью во время беременности;

- другими вирусами (грипп, паротит, инфекционный гепатит, цитомегалия);

- токсоплазмозом;

- гормональными нарушениями матери и токсическими факторами;

- гемолитической болезнью новорожденных;

- врожденным сифилисом.

К третьей группе относятся олигофрении:

- связанные с родовой травмой и асфиксией;

- вызванные черепно-мозговой травмой в постнатальном периоде (раннем детстве);

- обусловленные перенесенным в раннем детстве энцефалитами, менинго-энцефалитами и менингитами;

Помимо указанных групп, автор выделяет так называемые атипичные формы олигофрении, которые проявляются, помимо общего интеллектуального недоразвития, в недоразвитии определенных мозговых отделов, что в клинической картине проявляется в сочетании признаков слабоумия с многочисленными очаговыми симптомами. Автор относит к атипичным формам прогрессирующую гидроцефалию, локальные дефекты развития головного мозга, эндокринные нарушения.

Выявление, помимо классической, атипичных форм олигофрении ставит вопрос о проведении дифференциальной диагностики. Автором разработаны критерии разграничения олигофрении от временной задержки развития, от речевых расстройств, олигофрении от травматически или инфекционно обусловленного снижения интеллекта, а также от прогредиентных психических заболеваний. Кроме того, автор обращается к сложному вопросу дифференциации олигофрений от детской деменции2.

В этот период времени Г.Е.Сухаревой (1965) впервые поставлен вопрос о возможном характере и качестве снижения интеллекта при олигофрении. Он возник при рассмотрении некоторых обменных форм олигофрении. Недостаточная изученность данных состояний не позволяла с точностью определить, является ли снижение интеллекта в конкретных случаях стойким (резидуальным), или имеет тенденцию к ухудшению (т. е. прогредиентным). Последнее обстоятельство ставит исследователей перед необходимостью более серьезного изучения феномена олигофрений и в особенности - характера изменения интеллекта при олигофрении. (Г.С. Маринчева, 1994, 1995). Следует отметить, что проблема качества снижения интеллекта при различных формах олигофрении (и соответственно – проблема включения в разряд истинных олигофрений) приобретают наибольшую дискуссионность и в последующие годы вызывают ожесточенные споры исследователей.


Таким образом, в середине 50-60-х годов:
  • происходит бурное развитие науки, появляются новые отрасли наук, ряд смежных наук; указанное способствует возникновению новых аспектов изучения умственной отсталости (олигофрении).
  • развитие науки способствует уточнению причин, лежащих в основе олигофрении, а также открытие новых этиологических факторов;
  • уточняется определение олигофрении; появляются новые определения; тем не менее, понятия “олигофрения” и “умственная отсталость” в детской психиатрии остаются синонимами; поднимается вопрос о характере снижения интеллекта при олигофрении, а также о возможной динамике. Разработаны критерии разграничения олигофрений от сходных состояний, выделены атипичные формы олигофрении.
  • наряду с традиционными, появляются новые классификации олигофрении, в частности, патофизиологическая и клинико-физиологическая. Несмотря на разнообразие, наиболее полной и систематизированной остается патогенетическая классификация;

Развитие науки в последующее десятилетие обусловлено рядом особенностей.

Желание сотрудничать с зарубежными коллегами – изучать зарубежный опыт, обмениваться научными работами, посещать международные конференции ставит отечественных исследователей перед необходимостью привести в соответствие существующую понятийную терминологию в соответствие с международной статистической классификацией болезней ВОЗ, широко распространенной в зарубежной практике. Помимо соблюдения важного условия - использовать общепринятые термины, диагностические шифры и коды существующих заболеваний (В.В.Ковалев, Э.Ф.Казанцев, 1972) – вышеуказанное априори ставит отечественную психиатрию перед необходимостью принимать во внимание особенности зарубежной интерпретации понятия ”умственная отсталость”, что, в свою очередь, не может не оказать влияния на развитие отечественной науки.

Указанное выражается в том, что, начиная с семидесятых годов, отечественная психиатрия во всех учебниках и учебных пособиях начинает формально ссылаться на критерии, принятые ВОЗ при интерпретации понятия умственная отсталость (ВОЗ) – олигофрения (отечественная наука) в частности, на показатели IQ при характеристике основных степеней слабоумия. Кроме того, при характеристике основных признаков, свойственных олигофрении, отечественная психиатрия включает в интерпретацию понятия принципиально новые для российской науки критерии, в частности, критерий нарушения социальной адаптации3 в детском возрасте как имеющий вспомогательное значение при диагностике. (Ковалев В.В., 1973, 1979). Кроме того, именно в клинической практике начинает использоваться адаптивный тест Векслера при разрешении сложных в диагностическом плане случаев (Ю.А.Панасюк, 1972).

При этом следует отметить, что интерес к зарубежным тенденциям и направлениям в этот период в общем остается достаточно осторожным.

Характеризуя особенности развития науки, следует отметить, что понятие олигофрения, умственная отсталость остается традиционным. Вместе с тем, отечественными исследователями предложено новое определение понятия. “Олигофрения – сборная группа различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям непрогредиентных психических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до трех лет) общего психического недоразвития с преимущественным недоразвитием интеллектуальных способностей” (В.В.Ковалев, Б.А.Леденев, Е.И.Кириченко,1973, 1979).

Анализируя определение, становится очевидным, что оно, в общем, не претерпевает существенных методологических изменений, и комплементарно ранее существовавшим определениям понятия (в частности, предложенному Г.Е.Сухаревой).

Изменения в основном, касаются терминологии, конкретизации критериев диагностики, а также уточнения критериев включения - исключения.

Определение становится более компактным и емким. Выводится из употребления термин “дизонтогении головного мозга” как достаточно обобщенный и дискуссионный; термин “интеллектуальный дефект” заменяется термином “недоразвитие интеллектуальных способностей”.

Расширяются критерии отнесения к олигофрении. Помимо традиционных критериев: выраженного недоразвития психических способностей, преобладания слабости абстрактного мышления, непрогредиентности, добавляются следующие - меньшая выраженность предпосылок интеллекта; менее грубые нарушениях эмоционально-волевой сферы; замедленный темп психического развития. Кроме того, исследователи впервые выделяют в качестве отдельного и самостоятельного критерия такой показатель, как стойкая школьная неуспеваемость – “невозможность усвоения программы обучения в массовой школе”. Указанные критерии, в совокупности, по мнению исследователей, и составляют своеобразие олигофрении.

Исследователи достаточно четко обозначают критерии исключения состояний из числа истинных олигофрений. К ним относятся: прогрессирующая органическая деменция, прогрессирующие психические заболевания, резидуальный интеллектуальный дефект как следствие грубого повреждения сформированности мозговых структур в постнатальном периоде (у детей старше трех лет).

Вместе с тем, исследователи, опираясь на данные науки, включают некоторые формы олигофрений обменного происхождения в разряд истинных4. При этом исследователи доказывают, что, в отдельных случаях прогредиентное течение, характерное для энзимопатий в первые годы жизни, сопровождается последующей стабилизацией процесса - слабоумие не прогрессирует, и приобретает структуру, характерную для олигофрении. Указанное и позволяет отнести некоторые обменные формы к олигофрениям.

Еще одной особенностью периода семидесятых годов является то, что отечественная психиатрическая наука начинает уделять большое внимание изучению так называемых “пограничных состояний”, в частности, задержки психического развития. Разрабатывается понятийно-терминологический аппарат, критерии включения – исключения, различные классификации данного состояния, вопросы дифференциальной диагностики, проводятся разноплановые многопрофильные исследования в данной области (М.С.Певзнер, В.И Лубовский 1966; 1978 К.С.Лебединская, М.М.Лебединский, Е.М.Мастюкова, 1977; И.Ф.Марковская, 1977; Э.В.Устинова, 1977, В.Х.Абрамович, 1977; Н.Л.Горбачевская, 1980, Ю.А.Тиркельтауб, Г.Б. Шаумаров, Т.С.Зайдель, 1980, В.М.Лупандин, 1980, Переслени Л.И., 1980 и др.).

Развитие науки об умственной отсталости в восьмидесятые годы проходит в основном по пути выделения и описания новых форм слабоумия. Этому во многом способствует развитие смежных отраслей наук - цитологии, генетики биохимии. Применение генетических методов исследования позволяет в середине восьмидесятых годов говорить о более 200 самостоятельных, с нозологической точки зрения, формах умственной отсталости. Следует отметить, однако, что активное развитие науки касается в основном наследственных (генетических) болезней и достаточно тяжелых, выраженных форм.

Вместе с тем, пристальное внимание и тщательное изучение наследственным форм умственной отсталости позволяет исследователям, занимающихся разработкой проблемы, выдвинуть новые предположения и доказать абсолютно новые факты. В частности, было установлено (Г.С.Маринчева, В.С.Гаврилов, 1988) что в отдельных случаях интеллектуальный дефект, не является обязательным симптомом наследственных болезней: он либо не выражен, либо не может быть выявлен объективно. При этом данный феномен характерен для таких традиционно тяжелых форм наследственных заболеваний и слабоумия, как фенилкетонурия, синдром Корнелии де Ланге, синдром Прадера - Вилли, Синдром Рубинштейна - Тейби.

Кроме того, из всего многообразия наследственных болезней исследователи выделили в отдельную группу олигофрении с неспецифической клинической картиной (идиопатическую).

Следует отметить, что интерес к данной проблеме возник еще в семидесятые годы – её разработкой занимались Е.П.Кочегарова, О.А.Крылова (1974), Л.В.Крушинский (1977) и др. К данной форме олигофрении традиционно относили семейные формы. Вместе с тем, самой большой сложностью при характеристике семейных форм олигофрении оставался вопрос о характере (ходе) наследования умственной отсталости, так как просто констатация фактов передачи умственной отсталости из поколения в поколение исчерпывающей информации не представляла.

К середине восьмидесятых годов исследователям в общих чертах удалось выявить, охарактеризовать группу олигофрений с неспецифической клинической картиной, а также объяснить возможный механизм ее возникновения. К данной категории стали относить следующие состояния:
  • семейную олигофрению, в происхождении которой играют роль патологические генетические факторы (полигенные комплексы);
  • умственную отсталость как крайний вариант низкого физиологического интеллектуального уровня у нормальных (биологически полноценных) родителей;
  • олигофрении, вызываемые дискретными наследственными факторами, патологизирующее влияние которых предполагается, но в настоящий момент до конца не установлено.

Кроме того, исследователи высказывают предположение, что в отдельных случаях социальная депривация, отсутствие специфической стимуляции в низком нормальном окружении также может служить причиной необратимого нарушения морфофункциональной целостности мозга, и также приводить к умственной отсталости.

Обобщение и систематизация научных данных, тщательное изучение наследственных заболеваний позволило исследователям предложить собственную патогенетическую классификацию наследственных болезней (и связанной умственной отсталости). Классификация включает 8 основных групп. К ним относятся:
  1. Мономерно наследуемые дефекты, генетические синдромы с неясным наследованием; этиологически неясные симптомы;
  2. Эндокринно-обусловленные формы;
  3. Нейрокутантные состояния (поражения кожи и нервной системы);
  4. Умственная отсталость при мышечных и неврологических заболеваниях;
  5. Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена;
  6. Умственная отсталость с неспецифической клинической картиной;
  7. Хромосомные болезни;
  8. Аномалии половых хромосом

Кроме того, исследователям удалось выделить и описать новую нозологическую форму умственной отсталости – гипертрихоз.

Характеризуя развитие науки, следует отметить, что разработка проблемы умственной отсталости не ограничивается исключительно изучением наследственных болезней. Вместе с тем, можно утверждать, что она проходит традиционно, в рамках ранее существовавших и оформившихся подходов, в основном, этиопатогенетического и клинико-патофизиологического.

В частности, Д.Н.Исаев (1982), продолжая традиции клинико-патофизиологического направления, разрабатывавшегося С.С.Мнухиным (который в основу классификации кладет состояние физиологического тонуса) детализирует ранее выделенные состояния психического недоразвития (терминология Д.Н.Исаева) и расширяет их, предлагая новую форму психического недоразвития. Таким образом, выделяются следующие формы:

1. Астеническая (ранее использовавшиеся названия – инфантилизм, дисгармоничная олигофрения, легкая детская энцефалопатия, ММД). Основными её проявлениями выступают западения школьных навыков, аффективная неустойчивость, неровность поведения и моторная неловкость). В зависимости от сопутствующих наслоений включает в себя следующие виды: брадипсихический (выражается в замедлении протекания психических процессов и речи); дислалический (проявляется в преимущественном недоразвитии речи); диспрактический (выражается в нарушениях мелкой моторики); дисмнестический – выражается в нарушении памяти.

2 Атоническая, для которой характерны умственная отсталость и патологическая неспособность к психическому напряжению. Включает следующие типы - аспонтанно-атонический (выражается в обеднении эмоций); акатизический (характерны суетливость, непоседливость, двигательное беспокойство); мориоподобный (отмечается эйфоричность, “разболтанность”, многоречивость, “дурашливость”).

3 Стеническая форма. Для данной формы характерно равномерное недоразвитие интеллектуально-мнестических, эмоционально-волевых функций и процессов. Данная форма имеет две разновидности – уравновешенный и неуравновешенный. Уравновешенный тип не представляет проблем в плане поведения. При неуравновешенном варианте умственная отсталость сочетается с повышенной возбудимостью, двигательным беспокойством и т.д.

4. Кроме того, автор выделяет еще одну форму – дисфорическую, для которой характерны сочетание следующих симптомов: умственная отсталость, нецеленаправленное поведение, грубые расстройства внимания, колеблющаяся аффективная напряженность (при этом достаточно часто отмечаются беспричинные аффективные разряды, сопровождающиеся разрушительными действиями).

Следует отметить, что, предлагая собственную классификацию состояний психического недоразвития у детей, автор, рассматривая основные этиологические факторы, приводящие к умственной отсталости, активно обращается к классификации ВОЗ (IX пересмотра) и предлагает использовать в отечественной науке состояния5 психического недоразвития (синонимы - олигофрения, умственная отсталость), обусловленные:
  1. Инфекциями и паразитарными болезнями (краснуха, сифилис, токсоплазмоз, туберкулез);
  2. Новообразованиями (опухоли мозга);
  3. Эндокринными нарушениями, иммунными заболеваниями и нарушениями питания (врожденный гипотиреоз, голодание, фенилкетонурия, мукополисахаридоз);
  4. Болезнями нервной системы и органов чувств (энцефалиты, липидоз);

XI. Осложнениями беременности и родов (родовые травмы, токсикозы);

XIV Врожденными пороками (синдром Дауна, аномалии мозга, анэнцефалия, гидроцефалия, краниостеноз);

XVII Повреждениями, травмами, отравлениями (ушибы и ранения головы, ожоги, отравления свинцом, ртутью и др.);

Характеризуя развитие методологического аспекта науки об умственной отсталости в 80-е годы, следует отметить, что оно проходит, в основном по пути дальнейшего уточнения общепринятых положений, касающихся понятия олигофрении, и некоторого изменения терминологии. При этом, несмотря на определенную дискуссионность, его решение также остается традиционным.

Развитие смежных отраслей наук, накопление новых данных о причинах, механизмах олигофрении, выделение новых форм, - все это ставит исследователей перед необходимостью пересмотреть и переосмыслить наиболее важные для науки положения, отраженные в официальной точке зрения (Г.Е.Сухарева, М.С. Певзнер, В.В.Ковалев и др.).

Так, Д.Н.Исаев (1982) вступает в полемику с основными положениями, представленными Г.Е.Сухаревой и М.С.Певзнер. Полемика с Г.Е. Сухаревой включает обсуждение целого ряда вопросов, наиболее важными из которых являются следующие:

- понятие “дизонтогении” и синдром олигофрений;

- характер интеллектуального недоразвития (снижения интеллекта) при олигофрениях и некоторых формах слабоумия.

В частности, полемизируя с традиционной точкой зрения, высказанной Г.Е.Сухаревой, о том, что олигофрении представляют собой клинические проявления дизонтогений головного мозга ((врожденного и приобретенного (до трех лет) происхождения)) автор высказывает следующую точку зрения: термин “дизонтогении” неточен. Группа олигофрений является сборной, и все заболевания различаются механизмом, лежащим в основе болезненного состояния (например, существуют олигофрении наследственные (генетические) и олигофрении, обусловленные течением беременности и / или родов, и ряд других). Разный механизм, лежащий в основе различных состояний, приводит к абсолютно разным клиническим картинам (и формам) слабоумия. При этом в ряде случаев (особенно это касается легких форм) оказывается невозможным найти подтверждение тому, что слабоумие является результатом пороков развития более - менее оформившихся структур, т.е. клиническим проявлением дизонтогений. Именно поэтому неправомерно применять данный термин ко всей сложной группе олигофрений.

Автор подвергает сомнению традиционную точку зрения о “тотальном, диффузном” характере слабоумия при олигофрении, утверждая, что степень “диффузности” умственной неполноценности различна при различных формах умственной отсталости. Так, например, в легких случаях снижения интеллекта можно говорить лишь о затруднениях социальной адаптации и поведения.

Кроме того, автор выдвигает предположение о том, что интеллектуальная недостаточность, совместно с недоразвитием всей личности в целом не может быть абсолютным признаком психического недоразвития. Об этом можно с уверенностью говорить только при характеристике поздно приобретенных форм слабоумия.

Исследователь опровергает положение о том, что при олигофрении оказываются недоразвитыми преимущественно фило и онтогенетически молодые, наиболее дифференцированные системы (при относительной сохранности более элементарных, эволюционно более старых функций). Опираясь на данные исследований и результаты наблюдений, автор приходит к выводу о том, что при умственной отсталости оказываются недостаточно развитыми такие предпосылки и составляющие общей и интеллектуальной деятельности, как накопление житейского опыта и обучения, а это напрямую связано с недоразвитием не столько онтогенетически молодых, сколько более древних, с филогенетической точки зрения, образований.

Не оспаривая положения Г.Е Сухаревой о непрогредиентном (резидуальном) характере слабоумия при олигофрении, автор, тем не менее, высказывает предположение о том, что из разряда олигофрений необходимо исключить (помимо традиционных психопатических, эпилептических, воспалительных, дегенеративных процессов и состояний) метаболические нарушения, так как при данных состояниях слабоумие имеет тенденцию к развитию. Это, в свою очередь, обусловлено постоянным присутствием и накоплением патологизирующих факторов, действующих на организм ребенка в течение всей жизни.

Несмотря на то, что автор принимает во внимание и, в общем, разделяет точку зрения коллег- исследователей (В.В.Ковалев, Б.А.Леденев и др.) о том, что в отдельных случаях прогрессирующий характер слабоумия (имеются в виду болезни обмена) постепенно стабилизируется, и впоследствии принимает форму непрогредиентного слабоумия, положение о постоянно присутствующем и травмирующем нервную систему и интеллект ребенка факторе (продукты неправильного метаболизма) - получает дальнейшее развитие в науке (Г.С.Маринчева, 1995).

Полемика с М.С.Певзнер касается, в основном, двух общепринятых положений: автор считает, полагаясь на данные науки и собственные исследования, что нельзя категорично утверждать, что при олигофрении, во всех случаях отмечается поражение центральной нервной системы. Кроме того, по мнению автора, наукой не накоплено достаточных доказательств того, что при олигофрении страдают только сложные формы психической деятельности.

Анализ традиционных для науки положений, полемика с устоявшимися точками зрения, уточнение концептуальных для науки положений, результаты собственных изысканий - все указанное приводит автора к созданию собственного понятийного трактования олигофрении.

“Олигофрения” - совокупность этиологически различных наследственных врожденных или рано приобретенных стойких непрогрессирующих синдромов общей психической отсталости, проявляющихся в затруднении социальной адаптации, главным образом из-за интеллектуального дефекта.

При этом критерии включения остаются традиционными - своеобразие психического дефекта, отсутствие прогредиентности, трудности приспособления к жизни.

Несмотря на то, что автором предложено новое определение олигофрении, исследователь, тем не менее, считает, что данный термин не является исчерпывающим. Поэтому он предлагает использовать вместо термина олигофрения термин “состояния психического недоразвития” как наиболее оптимальный.

Следует отметить, что к середине-концу восьмидесятых годов проблема терминологического наполнения понятия становится достаточно актуальной. Это выражается в том, что термин “олигофрения” для характеристики состояний психического недоразвития перестает удовлетворять исследователей. Это происходит по двум причинам. Во-первых, по этическим соображениям - термин звучит излишне категориально; во-вторых, по мнению исследователей (В.В.Ковалев, Б.А.Леденев, Г.С.Маринчева и др.), интеллектуальная неполноценность очень многообразна, и не ограничивается исключительно олигофрениями. Указанное приводит к тому, что исследователи в специальной литературе начинают использовать более обобщенную и корректную терминологию - “умственная отсталость”, “психическое недоразвитие”.

“Умственная отсталость – обобщенное понятие, включающее весьма разнородные, с клинической точки зрения, явления. Объединяет все эти состояния выявление в раннем возрасте и нарушения адаптивного поведения, связанные с недостаточным развитием познавательных способностей.

Термин “умственная отсталость” включает в себя все клинические и патогенетические варианты возникшего в раннем детстве интеллектуального дефекта, а не только те, которые характеризуются преобладанием нарушений абстрактно-логического мышления, и отсутствием прогредиентности, т.е. олигофрению. (Г.С. Маринчева, 1988).

Термин “олигофрения”, тем не менее, сохраняется, однако он используется в достаточно узком кругу.

Олигофрения – (малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) – группа различных по этиологии, патогенезу, и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или рано приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности” (В.В.Ковалев, Г.С.Маринчева, 1988 и др.).

Предпочтительное, менее категориальное использование терминологии не является единственным изменением, произошедшим в науке. Начинается дифференциация понятийного аспекта проблемы – понятий умственная отсталость и олигофрения. Это выражается, прежде всего, в том, что оба понятия, несмотря на определенное сходство (оба термина объединяют группу различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям патологические состояния (и явления); выявление в раннем возрасте), интерпретируются по-разному.

Так, для олигофрений ведущим симптомом является наличие врожденного или рано приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики (с преобладанием интеллектуальной недостаточности), для умственной отсталости - нарушения адаптивного поведения, связанные с недостаточным развитием познавательных способностей.

В последующие годы дискуссия по поводу оптимального использования понятий, а также их терминологического наполнения выходит на новый этап. Это, в свою очередь, вызвано требованиями жизни.

Внимание исследователей-психиатров (Г.С.Маринчева, 1995) привлекают младшие школьники, испытывающие стойкие трудности в овладении школьной программы, состояние которых по результатам диагностического изучения квалифицируется как олигофрения. При этом в подавляющем большинстве случаев основанием для диагностики олигофрении является единственный критерий – недоразвитие интеллектуальных способностей. Наиболее важный критерий включения в понятие олигофрения - органический дефект мозга – не проявляется, в указанных случаях вплоть до начала школьного обучения, что само по себе противоестественно. Ситуацию утяжеляет то обстоятельство, что понятие интеллект в науке также окончательно не определено. Вместе с тем, в общих чертах сформулировано, что интеллект является не столько набором различных знаний и способностей, сколько сложнейшим интегральным показателем адаптационных способностей человека. При этом чрезвычайно важно, что нарушение адаптации чаще всего отмечается при умственной отсталости – является наиболее важным критерием.

То обстоятельство, что нозологический диагноз – олигофрения - выставляется при отсутствии основания, с одной стороны, а при диагностике используется критерий, который рассматривается при характеристике другого понятия, ставит специалистов перед необходимостью более четкого разграничения понятий “олигофрения” и “умственная отсталость” и дифференцированного использования понятий и терминологии, во избежание диагностических ошибок.

На основании детального изучения составляющих понятий “умственная отсталость” и “олигофрения” исследователи (Г.С.Маринчева) предлагает следующие критерии разграничения обоих состояний.

Умственная отсталость:

- сборная клинико - социальная совокупность (группа) заболеваний:

- понятие собирательное - объединяет разные состояния; в основе объединения лежит единый синдром - сниженный интеллект;

- включает широкий спектр форм и состояний (рано выявляемые, тяжелые формы интеллектуального дефекта; легкие состояния ((минус - варианты нормы, физиологическая умственная отсталость));

- понятие социальное (одним из ведущих критериев выступает критерий нарушения социальной адаптации ((в сравнении со средней нормой));

- не претендует на психиатрический диагноз (но требует проведения дальнейшей диагностики - изучения заболеваний, причин, структуры нарушенного интеллекта и т.п.).


Олигофрения:

- психопатологический синдром,

- отмечается при патологически различных состояниях, относящихся к умственной отсталости:

- понятие частное, узкое;

- понятие медицинское, нозологическое;

Настоятельная необходимость дифференциации двух основных для науки об умственной отсталости понятий, четкое определение характеристики и содержательной стороны каждого, дальнейшее проведение наблюдений и исследований косвенно подводят ученых к разработке еще одной важной проблемы, которая находится в процессе оформления. Это проблема - достаточной подвижности рамок умственной отсталости.

Прежде всего, характеризуя олигофрению и особенно- умственную отсталость, исследователи указывают на основной критерий отнесения к умственной отсталости - нарушение процесса социальной адаптации (Г.С.Маринчева; Д.Н. Исаев).

Однако, как показывает практика, нарушения процесса социальной адаптации умственно отсталых молодых людей проявляется не всегда. Например, при удачном трудоустройстве выпускников специальных школ с диагнозом “умственная отсталость”, и диагноз, и критерий теряют свою актуальность. Это позволяет говорить (при удачном опыте социализации и адаптации) о проходящем характере умственной отсталости. Указанное, в свою очередь, требует детальной дальнейшей разработки.

Характеризуя состояние науки об умственной отсталости за последние годы, следует отметить, что, в общем, сохранились все направления изучения проблемы: продолжается изучение механизмов, лежащих в основе умственной отсталости, продолжается изучение и открытие новых форм и состояний. Внимание исследователей-психиатров обращается, помимо полемических выступлений относительно определения и правильного использования понятий “олигофрения”, “умственная отсталость” к другим дискуссионным аспектам проблемы. В частности, внимание исследователей направлено на изучение традиционно спорного вопроса - характера слабоумия при олигофрении / умственной отсталости.

На основании изучения многообразия (чаще всего, наследственных) болезней и состояний исследователями (Г.С.Маринчева, 1994) было установлено, что в ряде случаев действие патогенного фактора при наследственных заболеваниях оказывается (в противовес существующей в официальной науке точке зрения) ни резидуальным, ни прогредиентным. Оно является постоянным (перманентным), и в зависимости от характера и длительности воздействия вредоносного фактора может приводить к абсолютно разным результатам:

- сопровождаться стабильным психическим недоразвитием (болезни ФКУ);

- проявляться в постепенном ухудшении интеллектуальных показателей (в частности, при болезни Дауна);

- приводить к грубым и быстрым распадам психики (болезни ФКУ)

- проявляться абсолютно атипичной симптоматикой (снижение интеллекта по типу ранней детской шизофрении).

При этом разная картина снижения интеллекта может наблюдаться даже в рамках одного нозологического заболевания (разные формы болезни ФКУ).

Данное положение получило большое распространение в науке.

Кроме того, в последние годы исследователи (Б.М. Коган, М.Г.Узбеков, Н.К. Сухотина и др.) предпринимают попытки проведения более сложных исследований смежного характера (биохимический, нейрохимический аспекты изучения), цель которых - выявить механизм умственной отсталости на глубинном (предэнзимном) уровне патоморфоза.

Анализируя современное состояние науки об умственной отсталости, следует отметить, что ведущим, официальным подходом к изучению проблемы в настоящее время остается традиционный, патогенетический (при абсолютной толерантности к другим подходам и направлениям). Официальным определением умственной отсталости является следующее:

Умственная отсталость – группа разнородных состояний, в различной степени и по различным причинам нарушающих адекватное возрасту функционирование индивида в обществе вследствие дефекта познавательных способностей.

Выделяют следующие степени умственной отсталости:

- легкая умственная отсталость (слабо выраженная, дебильность -IQ – 50 -80);

- умеренная умственная отсталость (нерезко выраженная имбецильность – IQ – 20-50);

- выраженная умственная отсталость (резко выраженная имбецильность, тяжелая умственная отсталость);

- глубокая умственная отсталость (идиотия) - IQ <20)

Из всего многообразия классификаций, официальной остается этиопатогенетическая классификация ((В.В.Ковалев, Б.А.Леденев, Е.И.Кириченко, Г.С.Маринчева, 1995). Все состояния психического недоразвития делятся на три большие группы:
  • нозологически самостоятельные заболевания, для которых умственная отсталость является одним из симптомов (как правило, самым тяжелым); чаще всего это так называемые дифференцированные (наследственные, генетические) формы;
  • нарушения, при которых варианты интеллектуального недоразвития группируются по одному клиническому синдрому, который отражает общее патогенетическое звено поражения мозга. К ним относятся так называемые смешанные формы (с неуточненным или малоизученным механизмом)

- некоторые экзогенно обусловленные нарушения (экзогенные формы), при наличии определенной специфичной клинической картины;

I. Дифференцированные, наследственно обусловленные:

1. Синдромы с множественными врожденными аномалиями (хромосомные аберрации, генетические синдромы с неясным ходом наследования, моногенно наследуемые синдромы с признаками множественных аномалий и умственной отсталостью);

2. Умственная отсталость при наследственных дефектах обмена (нарушения обмена аминокислот, органических кислот и углеводов; болезни накопления; лейкодистрофии; обменно-гормональные нарушения; другие метаболические нарушения);

3. Нейрокутантные синдромы (включают поражения кожи и нервной системы);

4. Умственная отсталость при мышечных и неврологических заболеваниях;

5. Умственная отсталость с неспецифической клинической картиной (идиопатическая);

II Клинические формы умственной отсталости, смешанные по этиологии (микроцефалия, гидроцефалия, краниостеноз, фетоалкогольный синдром плода);
  1. Экзогенно обусловленные формы умственной отсталости (синдром алкогольной фетопатии, рубеолярная форма, умственная отсталость при врожденном сифилисе, токсоплазмозе, умственная отсталость как последствие цитомегалии, гемолитическая болезнь новорожденных);

Выводы

Характеризуя развитие науки об умственной отсталости в последние десятилетия, можно сказать, что отечественная психиатрия под влиянием разных факторов претерпевает существенные изменения во взглядах на проблему. Это касается:

- понятийного аппарата науки. Начинают четко разграничиваться понятия “умственная отсталость” и “олигофрения”, вводятся критерии разграничения; преимущественное распространение получает понятие “умственная отсталость” как некатегориальное, собирательное, социальное; понятие и термин олигофрения сохраняется, но круг его использования достаточно ограничен;

- терминологического наполнения. Появляется и находит обоснование альтернативная, корректная терминология для обозначения интеллектуальной недостаточности; по возможности выводятся из употребления категориально-клинические термины.

Вместе с тем, несмотря на существенные изменения понятийно-терминологического аппарата, развитие науки об умственной отсталости продолжается традиционно - в рамках существующих подходов и направлений.

Одним из перспективных направлений изучения являются наследственные болезни (постоянно выделяются новые формы, синдромы и симптомы (в том числе и атипичные)).

Кроме того, интерес исследователей распространяется на изучение легких форм умственной отсталости (семейная и идиопатическая умственная отсталость), а также пограничных состояний.

Появляются новые принципы классификаций умственной отсталости, и собственно классификации;

Несмотря на существование нескольких подходов, направлений к изучению проблемы, ведущим, официальным остается традиционный (этиопатогенетический) подход;


В Ы В О Д Ы


Клинический аспект изучения умственной отсталости, методический, методологический аппарат науки формировался в течение многих лет.

Началом исследования стали наиболее тяжелые формы слабоумия, которые выделялись практикующими врачами-психиатрами из числа душевнобольных; первые исследования, несмотря на достоверный характер, проводились на клинически недифференцированной группе, и носили характер эмпиризма.

Вместе с тем, уже на ранних этапах развития науки были выделены основные признаки умственной отсталости – психическое недоразвитие, в основе которых лежит болезненная остановка развития мозга; определены многие из причин, лежащих в основе умственной отсталости; высказано предположение о том, что умственная отсталость может носить врожденный / приобретенный характер;

Постепенно расширялась и конкретизировалась популяция изучения. Указанное позволило уже к началу столетия выделить и охарактеризовать три степени психического недоразвития;

В первой четверти двадцатого столетия состояния психического недоразвития были объединены термином “олигофрения”. С этого момента изучение умственной отсталости в нашей стране проходит в контексте олигофрений.

Несмотря на то, что попытки классификации умственной отсталости предпринимались в течение всего периода становления и развития науки об умственной отсталости, наиболее полно и качественно это стало возможным только к середине шестидесятых годов. Приоритетной становится этиопатогенетическая классификация; в этот же период времени уточняется определение олигофрении; поднимается вопрос и динамике олигофрении; поставлен вопрос о понятийном разграничении умственной отсталости и олигофрении;

Дальнейшее развитие науки об умственной отсталости проходит в традиционном направлении. Вместе с тем, развитие высокоспецифичных отраслей наук позволяет выявить новые причины и формы умственной отсталости, а также опровергнуть некоторые из традиционных точек зрения на проблему;

В последнее время приоритетными аспектами изучения становятся наследственные формы умственной отсталости, легкие варианты интеллектуального недоразвития. Кроме того, проводятся дискуссии относительно некоторых, традиционных для клиники положений; отмечается большая степень гуманизации клинического направления изучения проблемы.

2. Формирование понятия “умственная отсталость” в отечественной психолого-педагогической науке.


Психолого-педагогическое изучение умственно отсталых детей и подростков в России начинается в конце XIX – начале XX века.

У истоков разработки проблемы стоят врачи - психиатры и педагоги- энтузиасты (И.М. Балинский, 1860; В.М.Бехтерев, 1885; Е.К.Грачева, 1903; С.С.Корсаков, 1894; И.В. Маляревский, 1883, Е.Х.Маляревская, 1903; М.П. Постовская, 1896; Г.И.Россолимо, 1906; и др.).

Изучение детей и подростков с легкой степенью интеллектуального дефекта, и разработка, на основе этой популяции, психолого-педагогического аспекта понятия “умственная отсталость” начинается значительно позже – после принятия в Росии закона о всеобщем начальном образовании (1908), формирования системы специальных (вспомогательных) школ, и необходимости отбора и комплектования этих учреждений.

Создавая и открывая учреждения для умственно отсталых детей, врачи и педагоги начинают вести наблюдения за детьми данной категории – особенностями их физического, соматического состояния. Кроме того, предпринимаются попытки изучения интеллектуальных особенностей, а также обучения и лечения (И.В. Маляревский, Е.Х. Маляревская 1903, Е.К. Грачева, Г. И Россолимо, 1906, 1910, 1914 В.П. Кащенко 1912 и др.).

К этому периоду времени появляется одно из первых психолого-педагогических определений умственной отсталости.

“Отсталыми обыкновенно называют детей, душевное развитие которых запаздывает сравнительно с нормальными сверстниками. Такое запаздывание, являясь как результат различных причин, может обнаружиться в различном возрасте и в различных степенях. Естественно также, что и меры для борьбы с отсталостью и надежды на тот или другой исход будут неодинаковы в каждом случае” (Е.Х. Маляревская, 1903).

Следует отметить, однако, что определение носит обобщенно-эмпирический характер. Это обусловлено не только тем обстоятельством, что проблема только обозначилась, и находится в стадии разработки. Нетеоретизированность определения объясняется его прикладным характером – оно рассчитано не только на врачей и педагогов, но и на родителей больных детей, которые, по мнению автора, должны первыми обращать внимание на особенности детей, и впоследствии заниматься вопросами их воспитания. Поэтому предлагается определение не самого понятия, а определение умственно отсталого ребенка - носителя умственной отсталости.

Несмотря на обобщенный характер определения, обращают на себя важные для развития науки положения. Умственная отсталость - это задержка (психического) развития, которая проявляется в различной степени в разном (чаще всего - в детском) возрасте. В основе умственной отсталости лежат различные причины.

Опираясь на существовавшие данные медицинской науки, автор не только предпринимает попытки связать время проявления умственной отсталости со степенью тяжести состояния, но и определить возможный прогноз умственно отсталого ребенка. По мнению Е.Х Маляревской, влияние разных по происхождению и степени тяжести факторов, которые обуславливают умственную отсталость, предопределяет неодинаковую перспективу состояния - от неблагоприятной до очень хорошей.

“Раннее проявление отсталости (5-6 месяцев) чаще всего разрешается идиотизмом, особенно если существует неблагоприятная наследственность, как, например, нервозность матери, угнетенное состояние и душевные волнения в период беременности, сифилис, алкоголизм и пр. Более благоприятная будущность ожидает ребенка, когда отсталость его является следствием как общего истощения и изнурения всего организма продолжительными болезнями - изнуряющие поносы, тяжелый рахит, так и другими иногда устранимыми причинами (неправильное питание). В таких случаях ребенок может оправиться и, при толковом и длительном воспитании может в будущем догнать своих сверстников” (Е.Х. Маляревская, 1903).

Практический опыт обучения, воспитания и призрения умственно отсталых накапливается быстрее, чем научное обоснование проблемы, но, тем не менее, наука продолжает развиваться.

В это время появляется первая собирательная психологическая характеристика умственной отсталости. Её автором становится М.С.Морозов (1905).

“Сущность умственной отсталости как психологического явления сводится к расстройствам в сфере восприятия в широком значении этого слова, к недостаточности внимания как пассивного, так и активного в особенности. Существенной особенностью являются также разнообразные расстройства в сфере душевных чувств. Память, в общем, ослаблена, как в форме задержки, так и в форме репродукции сохраняющихся образов. Речь оказывается запоздавшей и остановившейся на той или другой ступени развития или же совершенно отсутствует как таковая в форме определенных словесных знаков. Расстройства речи, в общем, свидетельствуют о дефектности умственного развития, однако не стоят в полной параллельности с той или иной формой умственной отсталости”.

Анализируя характеристику, становится очевидным, что автор обращает внимание на проявления различных сторон психической деятельности (внимание, память, эмоционально-волевую сферу, речь), которые при умственной отсталости характеризуются рядом особенностей – недостаточно развиты (ослаблены). Кроме того, автор впервые указывает на то, что интеллектуальному дефекту сопутствует недоразвитие речи. При этом речевые особенности при умственной отсталости, по мнению автора, напрямую не связаны со степенями интеллектуального недоразвития.

Большое влияние на развитие науки об умственной отсталости в это время оказывают общая, педагогическая психология, а также педология6. Особенностью указанных отраслей наук является интерес к ребенку, особенностям его развития, а также психологическим особенностям. Вот как определяют задачи педологии, одной из приоритетно разрабатывавшихся отраслей наук в указанный период:
  • распространение знаний, необходимых для понимания психических и физиологических особенностей детского и юношеского возраста;
  • создание условий, благоприятных для производства самостоятельных научных исследований в области педологии;
  • подготовка исследований в области детской психофизиологии;
  • распространение сведений о методах исследования индивидуальных особенностей душевного и телесного развития;
  • сбор научно проверенного фактического материала.

Следует отметить, что объектом изучения становятся не только нормальные дети и подростки. Исследователи в одинаковой степени проявляют интерес к умственно отсталым детям.

При этом изучение, как нормальных, так и умственно отсталых детей, проходит по двум основным направлениям - количественному изучению психики ребенка, преимущественно с помощью тестов (Г.И.Рос-солимо, А.М.Шуберт, А.П.Кожевников и др.), а также качественному, представители которого ориентируются на целостное изучение всей психики ребенка, конкретные формы деятельности и сложные проявления личности (В.А.Штерн, А.Ф.Лазурский, П.Ф.Каптеров, Г.Я.Трошин, Г.И. Челпанов, В.М.Экземплярский, П.И.Смирнов, А.Н.Бернштейн, Ф.Г.Рыбаков и др.).

Следует отметить, что с начала возникновения данные направления не противоречат, а дополняют друг друга.

Сущностью количественного направления является широкое использование тестов при изучении психики умственно отсталого ребенка, которые быстро завоевывают популярность, и достаточно широко используются не только за рубежом, но и в России. При этом отечественные ученые не только применяют в работе наиболее популярные зарубежные тестовые методики (Бине и Симона, Берта, Вейгандта, Норсворса - Годдарда, Пиццоли, Санктиса и др.), но и предпринимают попытки разработать собственные, авторские (Г.И. Россолимо (1906, 1910, 1914).

Наиболее ярким представителем количественного направления в России является Г.И.Россолимо. В связи с тем, что исследователь внес большой вклад в изучение проблемы умственной отсталости (а также явился создателем одного из направления психологии - психодиагностики в России), остановимся на характеристике работы исследователя более подробно.

Автором разработан “метод количественной оценки степеней одаренности”, который позволяет исследовать и оценить как отдельные стороны психики, так и состояние психики в целом.

В отличие от предшествующих исследователей (в частности, М.С.Морозова и др.), автор выделяет для изучения одиннадцать психологических процессов - внимание, воля, память, осмышление, комбинаторная способность, сметливость, воображение, наблюдательность. Все процессы сгруппированы следующим образом: внимание и воля, точность и прочность восприимчивости; ассоциативные процессы.

При этом исследователь вводит дифференцированные критерии для исследования каждого процесса.

Например, критериями исследования внимания является устойчивость и его объем. Волевой показатель оценивается способностью сопротивления автоматизму и внушаемости (при внесении “помех” в процесс обследования).

Точность восприимчивости - это исследование зрительных (восприятий) – при последовательном узнавании предметов, при одновременном суждении, при последующем воспроизведении. Кроме того, выясняется знание цветов.

Понятие “ассоциативные процессы” включает исследование таких сторон психики, как: прочность восприимчивости (память), осмышление, сметливость (мыслительные процессы), комбинаторная способность, воображение, наблюдательность.

Прочность восприимчивости (память) включает исследование кратковременной и долговременной памяти и определяется при помощи непосредственной репродукции и воспроизведения через 1,5 часа следующего зрительного, слухоречевого, числового материала, предназначенного для запоминания и воспроизведения.

Зрительный материал - это линейные фигуры, черно-белые и цветные, предметные и сюжетные картины (их описание);

Слухоречевой материал предъявляется на зрительное, слуховое узнавание, узнавание букв (звуков), слогов, слов; включает также задания на составление слов по слоговым ассоциациям, предложений.

Числовой материал предполагает знание чисел (зрительно и на слух), выявление умений воспроизвести определенное количество фигур, знаков, предметов.

Осмышление подразумевает исследование понимания (толкования) правильно составленных рисунков с содержанием, а также наглядных несообразностей (нелепиц).

Комбинаторные способности - исследуются возможности составления из частей разрезных картин, чертежей, сложных фигур.

Сметливость - рассматривается способность решать простые задачи.

Воображение - исследуется способность дополнять воображением недостающие в рисунках, словах, предложениях части.

Наблюдательность - возможность отыскивать скрытый смысл или особенности объекта.

Исследователь апробирирует свой метод на группе нормальных и умственно отсталых детей. При этом, по мере использования (метод активно применяется в отечественной науке более двадцати лет), совершенствуется и сам метод, и группа изучаемых детей. Так, самые ранние исследования (1910) проводятся на значительной, но достаточно пестрой группе испытуемых. Это “отсталые (в основном - дети и подростки – имбецилы), малоуспевающие (по причине недостатка способностей), учащиеся низших и средних учебных заведений для нормальных детей, рассеянные, ленивые, порочные”. Несколько позже автор дифференцирует и делает более нацеленным состав испытуемых, выделяя отсталых глубокой, значительной, средней, слабой степени (в зависимости от степени снижения интеллекта). То обстоятельство, что автор проводит исследования на популяции нормальных и умственно отсталых детей, позволяет исследователю разработать количественные критерии норма - отсталость, и представить полученные данные математически и графически7. Диаграмма 1 отражает психологический профиль отсталого (отс.), малоуспевающего (му.) и способного (спос.) школьников.

Автор делает вывод о том, что умственно отсталые дети и подростки отстают по всем показателям, но эти проявления отставания у детей с разной степенью интеллектуального дефекта различны - от глубокой до незначительной (слабой).

Положительной стороной разработанного метода является то, что исследователь использует количественные показатели для объективного выявления особенностей и разной степени дефекта.

Следует отметить, что метод Россолимо принимается не всеми учеными: создателя профилей критикуют за то, что он не учитывает влияния социальных факторов на развитие детей; за случайный выбор способностей, не соответствующий научным знаниям времени; недостаточную, в большей степени эмпирическую обоснованность степени трудности предлагаемых заданий. Одним из серьезнейших недостатков методики считается то, что автор исследует не всю психику в целом, а отдельные ее стороны (Г.И.Челпанов).

Н