Клинико-психопатологические особенности умственной отсталости детей и подростков
| Вид материала | Документы |
- Лекция XV, 949.89kb.
- Исторический экскурс в учение об умственной отсталости Причины умственной отсталости, 9723.98kb.
- Программа для детей с тяжелой и умеренной степенями умственной отсталости, 918kb.
- Приложение Тест «Общие сведения об умственной отсталости», 971.19kb.
- Дифференциация умственной отсталости от задержки психического развития, 19.46kb.
- Развитие самосознания младших школьников с легкой степенью умственной отсталости, 89.07kb.
- Рекомендации по обучению чтению неслышащих детей с умеренной и тяжелой степенью умственной, 157.32kb.
- Значимость проблемы формирования учебной мотивации у подростков с умственной отсталостью, 71.78kb.
- Особенности психосексуального развития детей и подростков с умственной отсталостью, 34.03kb.
- Клинико-лабораторные особенности ротавирусной инфекции у детей и оптимизация терапии*, 73.79kb.
1 2
Клинико-психопатологические особенности умственной отсталости детей и подростков
1.Клинико-психологическая характеристика детей с умственной отсталостью
Умственная отсталость в отечественной детской психиатрии и клинической психологии рассматривается как группа состояний общего психического недоразвития, различных по этиологии (причинам возникновения) и клиническим проявлениям.
Различают врожденную умственную отсталость традиционно обозначаемую, как олигофрения и приобретенную, т. е. возникшую в силу тех или иных повреждений головного мозга позднее 3-х лет и имеющую несколько иную структуру психического дефекта, которую принято называть «деменцией».
«Стержнем» общего психического недоразвития у детей, подростков и взрослых является слабость абстрактного мышления в виде его ситуативности, недостаточной способности к обобщению и пониманию причинно-следственных отношений (Выготский Л.С., 1960 г.).
Наряду с недоразвитием различных сторон мышления, лица даже с легкой умственной отсталостью обнаруживают дефицит других психических функций, слабость познавательной активности и волевой регуляции поведения. Так, Корсаков С.С. (1957 г.) подчеркивал, что недостаточность «направляющей силы ума» этих лиц отражается на особенностях их эмоционально-волевой сферы, прежде всего на ограниченности высших эмоций — эстетических, нравственных, интеллектуальных, сочетающихся с отсутствием устойчивой мотивации поведения, с её большой зависимостью от внешних, случайных влияний среды и неспособностью самостоятельно подавлять инстинктивно возникающие низшие потребности и влечения.
Признаки недоразвития проявляются и в психомоторике: недостаточной координированности движений и их угловатости, особенно в недоразвитии мимики и тонких движений кисти.
Общее недоразвитие психики этих детей нередко сочетается с различными видами микроочаговой симптоматики в виде лёгкой асимметрии иннервации и нарушений мышечного тонуса, с признаками церебрально-эндокринной недостаточности, лёгкими аномалиями развития со стороны строения черепа, ушных раковин, челюстей, зубов, расположения глаз, внутренних органов и т.п.
Причины умственной отсталости
Недоразвитие интеллекта является следствием многих внешних и внутренних факторов, нарушающих развитие и созревание мозга. Наряду с известными факторами наследственности, установлены свыше 400 патогенных вредностей, которые во время беременности матери могут нарушить процессы эмбриогенеза (Барашнев Ю.И., 1971 г.), а также патогенные факторы перинатального и раннего постнатального периода — гипоксия, нейроинфекции, тяжёлые дистрофические заболевания первых лет жизни, дефицит сенсорной стимуляции, т.е. психическая депривация. Таким образом, причиной умственной отсталости, как и других психических расстройств, могут быть а) биологическое поражение мозга вследствие внутриутробных, пери- и постнатальных патогенных воздействий; б) специфическое поражение головного мозга в результате генной патологии; в) неблагоприятные социальные условия, препятствующие достижению ребёнком оптимального психического развития в рамках его генетического потенциала. Все перечисленные факторы, как правило, находятся в тесном взаимодействии.
Существуют наблюдения, что лёгкой умственной отсталости свойственна тенденция к семейному накоплению: она концентрируется в определенных социальных слоях, где родители и сибсы имеют интеллектуальный уровень значительно ниже популяционного, тогда как родители детей с глубоким слабоумием, как правило, интеллектуально полноценны или их интеллектуальный потенциал соответствует популяционному распределению (Penrose L., 1963 г.; Вальд И., 1982 г. и др.).
Распространенность умственной отсталости
Распространенность умственной отсталости в разных странах в середине ХХ века, судя по исследованиям А. Kushlick (1968), L. Wing (1970), составляет 1 % популяции. По материалам ВОЗ того же времени, число лиц с умственной отсталостью больше – 1 – 3 %. В населении наибольшее число составляют легко умственно отсталые субъекты (от 68,9 до 88,9 %).
Специальная статистика последнего десятилетия отмечает рост числа умственно отсталых детей в популяции. Так, за период с 1991 до 2000 года число впервые выявленных умственно отсталых детей и подростков возросло с 77,6 до 139,8 на 100 тыс. населения, т. е. увеличилось на 80 %.
Результаты исследования, проведенного в 2007-2008 гг. лабораторией изучения проблем школьной дизадаптации Костромского областного института развития образования в начальных классах 21 сельской школы, показывают, что среди школьников, испытывающих устойчивые трудности в усвоении образовательной программы, 28 % имеют умственную отсталость в степени дебильности. При этом, среди всех учащихся первых классов они составили около 16 %. По результатам аналогичного исследования, проведенного 30 лет назад костромскими психиатрами совместно с научными работниками НИИ психиатрии МЗ РСФСР (рук. д-р мед. наук Лупандин В.М.), из общего числа учащихся первых классов сельских школ, дети, страдающие олигофренией, составили от 3,4 % до 5 % (в зависимости от удаленности района от областного центра), тогда как в городских школах – 2,5 %. Такое соотношение удельного веса олигофрении среди первоклассников села и города в то время объяснялось следующими причинами: миграцией населения, концентрацией в селах наследственных форм патологии, различным уровнем медицинского обслуживания, а также более ранним выявлением олигофрении у детей, проживающих в городе (Винокуров Л.Н., 1978). Возможно, за последние десятилетия негативное влияние этих факторов значительно усилилось, что привело к росту данной категории детей на селе.
По данным зарубежных авторов, средняя плодовитость умственно отсталых женщин выше, чем в общей популяции. Отмечено, что в первую очередь это касается лиц с признаками лёгкого интеллектуального недоразвития, составляющих подавляющую часть умственно отсталых, в семьях которых неблагоприятная наследственность по умственной отсталости тесно переплетается с негативными биологическими и социально-средовыми факторами, способными оказывать отягощающее влияние на развивающейся мозг ребёнка (по материалам исследований близнецовых и приёмных детей).
Особенности психопатологического статуса детей и подростков с умственной отсталостью
При умственной отсталости может встречаться весь диапазон психических расстройств, частота которых по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции.
Психопатологическая структура нарушения при олигофрении характеризуется тотальностью и иерархичностью недоразвития психики и интеллекта. По структуре клинической картины выделяют неосложненные и осложненные формы олигофрении.
Осложненные формы олигофрении обусловлены сочетанием недоразвития мозга с его повреждением. В этих случаях интеллектуальный дефект сопровождается рядом нейродинамических и энцефалопатических расстройств. При осложненных, или «атипичных» формах олигофрении отмечается неравномерность нарушений познавательных функций, диспропорцией между степенью недостаточности мышления и предпосылок интеллекта, а также выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, что сближает их с состояниями постнатально приобретенного слабоумия, т. е. деменциями. Такие варианты описаны Исаевым Д.Н., Ковалевым В.В., Мнухиным С.С., Певзнер М.С., Симсон Т.Г., Сухаревой Г.Е. и др.
Так, например, Мнухин С.С. выделил «астеническую» и «атоническую» формы умственной отсталости. Астеническая характеризуется сочетанием неглубокого интеллектуального недоразвития с выраженными нарушениями школьных навыков (чтения, письма, счета), а также недостаточной последовательностью действий, недоразвитием пространственной ориентировки и тонкой моторики. Для атонической формы, наряду с разной степенью интеллектуальной недостаточности, свойственны вялость, аспонтанность, бедность и невыразительность эмоций, слабая потребность в общении с окружающими, недостаточность активного внимания с преобладанием пассивного, склонность к рассуждательству и т. п.
С.С. Мнухиным и Д.Н. Исаевым описан «дисфорический вариант» атипичной умственной отсталости, для которого характерны немотивированные колебания настроения, раздражительность, озлобленность, склонность к аффективным разрядам гнева с агрессивными и разрушительными действиями, выраженная двигательная расторможенность.
Атипичный характер общего психического недоразвития встречается при детских церебральных параличах. В частности, интеллектуальной недостаточности при этой форме умственной отсталости свойственно наличие диссоциации между относительно неглубоким дефектом мышления и заметно выраженным недоразвитием ряда высших корковых функций — пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных операций, в результате чего особенно затруднен темп освоения школьных навыков счета и письма. Кроме того, у таких детей вялость, адинамия и плохая переключаемость в психической деятельности могут сочетаться с психической импульсивностью. Исследователями отмечаются выраженные расстройства зрительной и тактильной памяти, расстройства активного внимания из-за его низкой переключаемости, трудности привлечения (Калижнюк С.С., Кириченко Е.И., Семенова К.А. Симанова Н.В., и др.). Интеллектуальная недостаточность этих детей сочетается с их личностной незрелостью, тормозимостью и пугливостью, свойственным более раннему возрасту. Особенности психического дефекта существенно зависят от локализации поражения в левом или правом полушариях мозга.
Многофакторность и сложность патогенеза умственной отсталости обусловливают и многообразие форм нарушений поведения. «Расстройство поведения» — понятие неоднозначное, часто подменяемое словосочетаниями «трудный ребенок», «ненормальное поведение», ребенок с «нарушениями в аффективной сфере», «девиантное поведение», «отклоняющееся поведение», «деликвентное», преступное поведение и др.
Шипицына Л.М. и Иванов Е.С., исследуя детей с умственной отсталостью, пришли к понятию «нарушение социального поведения», которое может быть применено к различным группам детей и к обозначению как патологических, так и непатологических форм поведения. Под термином «нарушение социального поведения» авторы подразумевают такое поведение, которое вступает в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе, и которое сопровождается социальной дизадаптацией. По данным различных авторов, такое нарушение поведения среди психически аномальных детей встречается от 25 до 84%.
Нарушения социального поведения у умственно отсталых детей и подростков может иметь разную степень выраженности: от минимальных до значительных, требующих лечебных мер.
В формировании разных типов нарушений поведения и их динамике определяющую роль играет степень соотношения роли биологических и социальных факторов в «траектории» развития аномального ребенка.
С одной стороны, нарушения поведения тесно связаны с дизонтогенезом мозга и всего организма умственно отсталого ребенка. Состояния декомпенсации, при которых резко ухудшается поведение, под влиянием дополнительных вредностей могут возникать в любом возрасте: даже от незначительных инфекционных заболеваний, различных интоксикаций, психических и черепно-мозговых травм, дисгармонически протекающего процесса полового развития. Расстройство поведения в этих случаях можно расценивать как неврозо- либо психопатоподобное состояние, поскольку его возникновение патогенетически связано с ликвородинамическими нарушениями мозга, в частности, с повышением внутричерепного давления.
При затяжном течении этих расстройств может сформироваться патологическое развитие личности на фоне олигофрении.
С другой стороны, расстройства поведения умственно отсталых детей могут быть обусловлены нарушением системы отношений в сфере ближайшего окружения, если взрослые в своих требованиях не учитывают особенности психики ребенка. Так, ребенок, не понимая или недостаточно оценивая ситуацию, иногда ведет себя неадекватно, провоцируя конфликт с последующими негативными последствиями, поскольку он не в состоянии выбрать правильно соответствующее моменту поведение и соотнести его с изменяющейся ситуацией. Ребенок с УО с трудом осваивает опыт межличностных отношений и плохо использует его для регуляции своего поведения. Он слабо понимает предъявляемые ему школой требования, поэтому его поведение часто зависит от влияния случайных факторов среды. Кроме того, у него слабо развита система высших потребностей, определяющих в норме мотивы поведения и интересов: интеллектуальные, морально-нравственные, эстетические и др. Одновременно, недоразвитие духовных качеств в сочетании с недоразвитием воли сопровождается усилением низших потребностей и инстинктов, особенно в условиях неправильного воспитания, безнадзорности и влияния асоциальных групп сверстников.
Установлено, что расстройства социального поведения и аномалии развития личности психогенной природы особенно легко возникают у детей с умственной отсталостью, посещающих общеобразовательную школу, где к ним, как правило, предъявляются завышенные требования. Напротив, проведенные более полувека назад проф. Гольдовской Т.И. с сотрудниками исследования, охватившие свыше 5 тыс. бывших выпускников вспомогательных школ города Москвы, показали, что подавляющая часть их успешно устроилась в жизни, приобретя при этом достаточно квалифицированные профессии.
Расстройства поведения у детей и подростков с УО нередко носят устойчивый характер. Даже устраненное однажды нарушение поведения в силу инертности психических процессов имеет склонность к повторению, проявляясь в своеобразной стереотипии поведенческих реакций.
По мнению Лебединской К.С., Шипицыной Л.М., Иванова Е.С. и др. [40], у детей с умственной отсталостью в лёгкой степени наиболее часто встречаются три типа синдромов нарушений поведения:
Синдром психической неустойчивости, который, наряду с общими признаками психоорганического синдрома, характеризуется крайней неустойчивостью, изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств; повышенной внушаемостью, подражаемостью; преобладанием повышенного (эйфорического) фона настроения; собственной переоценкой; склонностью к хвастовству, лживости, демонстративности; стремлению к примитивным удовольствиям, жажде новых впечатлений, с чем связаны уходы из дома или интерната, бродяжничество, воровство, формирование аддиктивного поведения, раннее начало сексуальной жизни.
Синдром повышенной аффективной возбудимости, который проявляется у детей и подростков, в основном, эмоциональной раздражительностью, агрессией, жестокостью, склонностью к бурным аффективным разрядам, неадекватным силе раздражителя, вызвавшего аффект. С началом полового созревания степень аффективной возбудимости нередко возрастает. Подросткам свойственны подражательные действия, побеги из дома и интернатных учреждений, курение, склонность к токсикомании, ранней алкоголизации.
Синдром нарушенных влечений, входящий в структуру более обширного психоорганического синдрома, проявляется расторможенностью инстинктивной сферы: в стремлении причинить боль другому, элементах вандализма, садизма, немотивированных уходах из дома и интернатного учреждения, бродяжничестве, воровстве, обжорстве, мастурбации и проч.
В основе этих нарушений поведения лежит недостаточность нравственных побуждений и установок, эмоциональных привязанностей, дифференцированного отношения к окружающим, недостаточная критичность к своим поступкам и негативному поведению других лиц, нарушение инстинктивной жизни (недостаточность чувства самосохранения, расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, повышенный аппетит, склонность к бродяжничеству и т.д.).
Как показывают наблюдения, умственно отсталые дети статистически чаще оказываются в неадекватной их психическому развитию социальной среде, где они подвергаются «отрицательной социализации» (влиянию асоциальных сверстников и взрослых, неблагоприятных семейно-средовых факторов, завышенным требованиям со стороны школы), что нередко приводит их в спецшколы, спецучилища в связи с правонарушениями либо колонии для несовершеннолетних. Этому часто предшествуют побеги из общеобразовательных или специальных интернатов. Систематика побегов (импульсивные, стереотипные, по типу реакции протеста на школьные трудности, на конфликтные отношения, по подражанию, из страха наказания, для достижения удовольствия, дисфорические, дромоманические и другие) позволяет, наряду с анализом причин, разрабатывать и их профилактику (Шипицына Л.М., Иванов Е.С.).
Атипичность лёгкой умственной отсталости встречается при её сочетании с различными формами эндокринопатий и гидроцефалией, а также при метаболических видах происхождения (например, фенилкетонурия).
Дифференциальная диагностика различных состояний умственной отсталости сложна тем, что их приходится отграничивать от внешне сходных состояний, к которым относятся так называемые «задержки психического развития» и другие расстройства психической деятельности, сочетающиеся с той или иной интеллектуальной недостаточностью, в том числе с нарушением интеллектуальных предпосылок, а также с различными вариантами деменций, грубыми формами сенсорных нарушений и нарушений речи.
Чем младше ребёнок с умственной отсталостью, тем легче выявить специфические особенности психического недоразвития и направить учебный процесс в соответствующее русло, сохраняя учебную мотивацию школьника. Чем позднее приходит помощь таким детям, тем больше наслаиваются педагогическая запущенность и поведенческие расстройства, тем труднее школе решать задачи профилактики «девиантности» у подростков, перевоспитание которых пока ещё малоэффективно.
2. Клиническая характеристика детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью.
Задержки психического развития (ЗПР) — это промежуточные формы интеллектуальной недостаточности, граничащие с умственной отсталостью и вариантами «нормы». В одних случаях ЗПР — это действительно «задержки», имеющие временный характер и обнаруживающие в течение ряда лет тенденцию к хорошей компенсации, особенно в условиях ограниченной численности учащихся в классе. В других случаях — признаки функциональных нарушений, свойственные «задержке психического развития», несмотря на их некоторое ослабление, сохраняются на протяжении всей жизни.
Психические состояния, относимые к ЗПР, представляют собой лишь одну из составных частей, включаемых в более широкий круг состояний, охватываемых понятием «пограничной интеллектуальной недостаточности». Часть из них по структуре нарушений психических функций и степени их выраженности с трудом отличима от лёгкой умственной отсталости, которую нередко квалифицируют как «субдебильность», в то время как подавляющее большинство детей, испытывающих объективные школьные трудности, обнаруживают такие качественно-количественные параметры пограничной интеллектуальной недостаточности, которые можно рассматривать в рамках вариантов «низкой нормы».
Как и при ЗПР, этиологическими факторами, вызывающими возникновение и формирующими клинико-психологические особенности пограничных форм интеллектуальной недостаточности, являются относительно более лёгкие в сравнении с ЗПР внутриутробные, интранатальные и ранние постнатальные патогенные вредности типа обменно-трофических расстройств, инфекций, интоксикаций, травм мозга и др., не достигающие той степени массивности и тяжести воздействия на развивающийся мозг ребёнка, которые могли бы привести к более выраженному нарушению развития. Во многих случаях трудно бывает исключить участие наследственного компонента. С другой стороны, на проявления и динамику «пограничных» форм интеллектуальной недостаточности влияют дефицит информации, условия воспитания, принципы обучения и другие социальные факторы, адаптивная и компенсирующая роль которых ещё более значима, чем при обычной умственной отсталости. В период высокой численности детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности, вызванной ухудшением социально-биологических факторов развития детей, приступающих к систематическому обучению, сами стандартные требования учебных программ выступают в роли своеобразного «сепаратора», выявляющего степень психической зрелости и социальной приспособленности этих учащихся.
Существуют различные виды классификаций пограничной интеллектуальной недостаточности (Сухарева Г.Е., Певзнер М.С., Лебединская К.С., Лебединский В.В, Ковалёв В.В. и др.). Ряд авторов задержки психического развития делят на «первичные» и «вторичные» (Журба Д.Т., Лебедев Б.В., Маслова О.И., Горюнова А.В.). Наиболее распространенными пограничными нарушениями развития являются «первичные задержки» церебрально-органического происхождения, в основе которых лежат гипоксические, инфекционные, травматические, токсические и иные неблагоприятные факторы, действующие на развивающийся мозг ребёнка в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), вызывающие относительно негрубое, диффузное поражение головного мозга. «Вторичные задержки» нервно-психического развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга, но под влиянием хронических заболеваний организма, влияющих на процесс его функционирования. Обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия при хронических соматических заболеваниях в раннем возрасте могут приводить к поражению нервной системы и сдерживанию психифизического развития.
На практике трудно бывает отличить соматически обусловленную «вторичную» задержку развития от внешне сходных с нею вариантов, которые развиваются на фоне уже существующей «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), служащей «почвой» для отягощающего влияния того или иного хронического соматического заболевания. Такие же взаимоотношения возникают между ММД и социально-психической депривацией, которая при таком сочетании поражает сильнее и оставляет у ребёнка более значительные последствия, чем при отсутствии такой «почвы».
Понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) либо «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) используется зарубежными специалистами с середины XX-го века для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лёгкими остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга ребёнка. Синдром ММД/ЛДМ включает в себя широкую совокупность клинически мало дифференцированных расстройств, которые, по мнению Тржесоглава З., заполняют континуум между здоровыми детьми и теми, что имеют явные нарушения развития нервно-психической сферы.
Одни специалисты рассматривают эти расстройства как проявления лёгкой детской «энцефалопатии» (нарушение функций головного мозга в результате лёгких, диффузных повреждений мозговых тканей в перинатальный период или в первые месяцы жизни). Нарушения в мышлении, общении, нарушения моторики и восприятия у этих детей не достигают степени дебильности, но эти расстройства сохраняются достаточно долго (Кучера, 1961 г.). Другие утверждают, что дети с ММД могут иметь низкий, средний и даже повышенный интеллект, но при этом обнаруживать разные нарушения в поведении и учёбе, связанные с расстройствами памяти, восприятия, речи, внимания, двигательной активности, объясняя эти расстройства генетическими или биохимическими нарушениями регуляции, перинатальными и др. повреждениями, а также заболеваниями, перенесенными в период созревания нервной системы (Клеменс и др., 1963 г.).
Лешни (1971 г.) клинические проявления ММД/ЛДМ рассматривает как переходные стадии между «нормой» и «детским церебральным параличом», выделяя следующие варианты:
а) беспокойные, с двигательной расторможенностью;
б) неловкие, неповоротливые (апраксия развития);
в) смешанный тип с сенсорными нарушениями, расстройствами речи и другими сочетаниями симптомов.
Тржесоглава З. (1986 г.), описывая клинические признаки синдрома ММД/ЛДМ, перечисляет нарушения 15 основных психомоторных функций ребёнка, которые сочетаются в разных соотношениях друг с другом и с разной степенью выраженности. Эта совокупность клинических симптомов в каждом случае представляет собой неповторимую «мозаику» нарушений психомоторных функций, проявляющуюся неодинаковым уровнем интеллектуального мышления (не достигающего умственной отсталости), недоразвитием пространственного восприятия и соответствующих представлений, нарушением речи и звукового восприятия, расстройством активного внимания, двигательных функций, эмоционально-волевых свойств, нарушениями социального поведения, незрелостью личности, а также микроневрологическими симптомами и невротическими проявлениями, расстройством сна и др. В целом к синдрому ММД/ЛДМ автором были отнесены около 100 различных признаков, среди которых наиболее часто встречаются расстройства внимания и гиперактивности, эмоциональная неустойчивость, нарушения восприятия и образования понятий, психическая и физическая утомляемость, нарушения речи, головные боли.
По материалам Денгоффа (США, 1964 г.) среди детей школьного возраста ММД/ЛДМ встречается в среднем до 20%, причём среди мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек.
Если для зарубежных исследований характерна недостаточная дифференциация клинических проявлений «пограничной» интеллектуальной недостаточности, то в отечественной психиатрии выделяются относительно самостоятельные клинические группы, объединяемые как по сходству патогенетических механизмов их формирования, так и по клиническим особенностям. В части случаев пограничная интеллектуальная недостаточность выявляется в рамках других психопатологических синдромов (астенический, церебрастенический, психофизического инфантилизма, гиперактивности, психической неустойчивости, аффективной возбудимости, депрессии и др.), каждый из которых, как и сама интеллектуальная недостаточность, может иметь различную степень выраженности. В других случаях, — тот или иной психопатологический синдром настолько слабо выражен либо совсем отсутствует, что в психической деятельности ребёнка обнаруживается лишь интеллектуальная недостаточность пограничного уровня, которая (с учётом сопутствующих социально-бытовых внешних факторов) является основной в механизме школьной дизадаптации, в условиях завышенных школьных требований вторично осложняясь невротическими либо патохарактерологическими реакциями, переходящими в устойчивые расстройства поведения.
Таким образом, в происхождении школьной дизадаптации, наряду с психопатологическими синдромами, могут участвовать лёгкие степени умственной отсталости (в диапазоне дебильности), а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное место между «интеллектуальной нормой» и лёгкой умственной отсталостью.
Исследования, проведенные в середине 70-х прошлого столетия, показали, что из числа стойко неуспевающих учащихся младших классов города и села (соответственно 11% и 14%) дети, обнаруживающие признаки пограничной интеллектуальной недостаточности, встречались в 4 раза чаще детей с умственной отсталостью в степени дебильности. При этом среди причин неуспеваемости детей, проживающих в сельской местности, преобладали церебрально-органические формы ЗПР, плохо поддающиеся коррекции даже в условиях малокомплектного класса. Исследования последних пяти лет показали, что в сравнении с семидесятыми годами численность детей с умственной отсталостью и пограничными формами интеллектуальной недостаточности возросла в 3-4 раза. Это вызывает необходимость осуществления неотложных мер по созданию дифференцированной и гибкой системы обучения «нестандартных» детей, включая соответствующее совершенствование профессиональной подготовки психолого-педагогических кадров.