Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
Рефрактерная гипертензия. АГ считают рефрактерной, если больной получает 3 антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, в течение не менее 6 нед, а АД остаётся выше 140/90 мм рт.ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача). Изолированную систолическую АГ считают рефрактерной, если систолическое АД не удаётся снизить до уровня ниже 160 мм рт.ст. с помощью комбинации также из трех антигипертензивных средств.
Основные причины рефрактерности:
- псевдорезистентность: “артериальная гипертензия белого халата”, псевдогипертензия у пожилых, использование обычной манжетки у больного с ожирением, отсутствие приверженности к лечению;
- перегрузка объёмом: избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, сопровождающиеся снижением клубочковой фильтрации, неадекватная терапия диуретиками (наиболее частая причина истинной рефрактерности);
- лекарственные причины: низкие дозы антигипертензивных средств, неадекватные комбинации, взаимодействия с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, устраняющие заложенность носа, снижающие аппетит, кокаин и другие недозволенные препараты, кофеин, оральные контрацептивы, кортикостероиды; лакрица, содержащаяся в табаке для жевания; циклоспорин, такролимус; эритропоэтин; антидепрессанты и т.д.);
- сопутствующие заболевания и состояния: курение, ожирение, инсулинорезистентность /гиперинсулинемия, злоупотребление алкоголем - прием более 30 мл этилового спирта в день (т.е. 720 мл пива или 300 мл вина или 60 мл виски); гипервентиляционный синдром или стресс, интенсивная вазоконстрикция, например, при артериитах; постоянные боли, поражение мозга, вторичная АГ.
Гипотеза J – образной кривой заключается в том, что слишком большое снижение ДАД может также привести к увеличению риска коронарных осложнений из-за уменьшения диастолического перфузионного давления в коронарном русле. Эта гипотеза, возможно, имеет большее отношение к больным как с гипертонией и предшествующей ИБС, так и к тем, у кого пульсовое давление больше 60 мм рт. ст. Кроме того, имеются данные, указывающие на прогрессирование как цереброваскулярного, так и почечного заболевания при значительно сниженном уровне АД. Вместе с тем, в клинических исследованиях доказано, что в любом возрасте полезно снижение ДАД и САД. Например, лицам пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией (ИСГ) обычно снижают ДАД ниже 90 мм рт. ст. и САД ниже 140 мм рт. ст., при этом у них не было отмечено увеличения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на дальнейшее снижение у них ДАД. Если у пациента с изолированной систолической гипертонией нет ИБС, то в отношении такого больного верно утверждение “чем ниже АД, тем больше продолжительность жизни”, т.е. возможно снижение АД до нормы. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск развития инфаркта миокарда наиболее низок при поддержании ДАД в пределах 83 мм рт. ст. и начинает расти при его более высоком или более низком уровне.
Темп снижения АД у больных с ИСГ также имеет немаловажное значение. При неотложных состояниях (сердечная астма, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия) следует стремиться к снижению АД в течение 24 ч. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные меры. Ауторегуляция кровоснабжения ЦНС у больных ИСГ нарушена: при резком снижении АД описаны случаи развития острой недостаточности мозгового кровообращения, различных неврологических расстройств и даже смерти. Поэтому снижение АД до желаемого следует осуществлять в течение нескольких недель и даже месяцев (что допустимо у больных после 60 лет).
Длительное наблюдение за больными. Большинство больных должны наблюдаться в течение 1 – 2 мес после начала лечения для определения адекватности контроля АГ, приверженности больного к лечению и наличия возможных побочных эффектов. На рекомендуемую частоту последующих посещений больным врача влияет наличие поражения органа-мишени, других основных факторов риска и выявленные нарушения в лабораторных тестах. После того, как АД стабилизировалось на желаемом уровне, больной может приглашаться к врачу с интервалом 3-6 мес в зависимости от его состояния. Некоторым больным, в частности, пожилым лицам и тем, у кого имеются симптомы при ортостазе, при обследованиях у врача следует измерять АД в положении сидя и для распознавания постуральной гипотензии также при переходе в вертикальное положение через 2-5 мин в состоянии покоя.
Гипертонический криз - выраженное внезапное повышение АД (диастолическое АД не нииже 120 мм рт.ст.). Гипертонический криз как критическое состояние (осложнённый криз), требующее обязательной госпитализации и немедленного снижения АД (не обязательно до нормальных значений), диагностируют в следующих случаях: при геморрагическом или ишемическом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, гипертонической энцефалопатии, отёке мозга, расслаивающей аневризме аорты, левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, эклампсии, острой почечной недостаточности, гематурии, тяжёлой ретинопатии.
Гипертонический криз как неотложное состояние (неосложнённый криз), не требующее обязательной госпитализации, диагностируют при отсутствии существенных повреждений органов-мишеней. Наиболее часто он возникает при пред- и постоперационной АГ, гипертензии, вызванной стрессом или болевым раздражителем, при отёке соска зрительного нерва.
Лечение. Следует отметить, что повышение АД без клинических проявлений или прогрессирования повреждения органов-мишеней обычно не нуждается в неотложной интенсивной терапии.
В критических состояниях препараты вводят парентерально (табл.7). При неотложных состояниях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2-адреностимуляторы или блокаторы кальциевых каналов).
Таблица 7. Антигипертензивные средства для купирования гипертонического криза.
| Препарат | Доза и способ введения | Начало/продолжительность действия | Побочные эффекты | Специальные показания, комментарии, предостережения | |||||
| Парентеральные препараты | |||||||||
| Нитропруссид натрия | 0,25-10 мкг/кг/мин в/в | Немедленное/ 2-5 мин | Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, тиоцианатная и цианатная интоксикация | Большинство неотложных состояний с повышением АД Связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией | |||||
| Нитрогли-церин | 5-100 мкг/мин в/в | 2-5 мин/3-5 мин | Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толе-рантность при продол-жительном применении | Коронарогенная ишемия | |||||
| Эналаприл | 1,5-5 мг каждые 6 ч в/в | 15-30 мин/6 ч | Вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии | Острая левожелудоч-ковая недостаточность; избегать при инфаркте миокарда | |||||
| Гидралазина гидрохлорид | 10-20 мг в/в, 10-50 мг в/м | 10-20 мин 20-30 мин/3-8 ч | Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии | Эклампсия | |||||
| Диазоксид | 50-300 мг в/в болюс, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в | 2-4 мин/6-12 ч | Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение тонуса матки | Отсутствие возмож-ности интенсивного мониторирования | |||||
| Фентоламин | 5-15 мг в/в | 1-2 мин/ 3-10 мин | Тахикардия, приливы, головная боль | Избыток катехоламинов | |||||
| Фуросемид | 20-40 мг в/в или в/м | 5 мин/ 2-3 ч | При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К | | |||||
| Пентамин | 0,2-0,75 мл 5% р-ра в 20 мл раствора | 5-15 мин/3-4 ч | Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря | С осторожностью применять в пожилом возрасте, инфаркте миокарда, предродовом периоде, почечной недостаточности | |||||
| Клонидин | 0,1-0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг | 3-6 мин/2-8 ч | Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость | С осторожностью применять при сердеч-ной недостаточности, депрессии | |||||
| Пероральные препараты | |||||||||
| Клонидин | 0,15-0,3 мг перорально сублингвально | 30-60 мин 15-20 мин/ 8-12 ч | Сухость во рту, седативный эффект | С осторожностью применять у пациентов с АВ-блокадой II-III степени, брадикардией, синдромом слабости синусового узла | |||||
| Нифедипин | 5-20 мг перорально сублингвально | 15-20 мин 5-10 мин/4-6 ч | Головная боль, тахикар-дия, приливы, головок-ружение, стенокардия | Опасность чрезмерного непрогнозируемого снижения АД с усугуб-лением ишемии мио-карда и/или головного мозга | |||||
| Каптоприл | 6,25-50 мг перорально | 15-60 мин/4-6 ч | Тяжелая артериальная гипотензия при высоком содержании в крови ренина | Опасность неупров-ляемой артериальной гипотензии, чрезмер-ного снижения АД при гиповолемии | |||||
Первоначальная цель - снижение АД (в период от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем (в течение последующих 2–6 ч) до 160/100 мм рт.ст. Нежелательно избыточное снижение АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. В последующем АД следует контролировать с 15–30-минутным интервалом. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат. Для купирования гипертонических кризов ранее широко использовали приём быстродействующих препаратов нифедипина под язык. Сейчас широкое неконтролируемое использование подобного подхода считают неприемлемым, учитывая риск серьёзных нежелательных явлений и невозможность контроля степени снижения АД.
Определение срочности снижения АД при гипертонический кризе.
1.Неотложное (от минут до часов):
1.1.Тяжелая гипертензия с нарушением функции органов-мишеней (злокачественная гипертензия): острая левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда, ОПН, острое утяжеление ХПН, гипертоническая энцефалопатия;
1.2.Сочетание высокого АД с: острым расслоением аорты, с острым инфарктом миокарда, с недавней открытой операцией на сердце, с острой закрытой травмой сердца, с неконтролируемым хирургическим кровотечением, с повышенным внутричерепным давлением, с внутричерепным кровоизлиянием, с ишемическим инсультом, с тяжелыми ожогами;
1.3.Феохромоцитома;
1.4.Криз при применении ингибиторов моноаминооксидазы;
1.5.Гипертензия при беременности с угрозой эклампсии;
2.Срочное (от часов до дней): тяжелая доброкачественная гипертензия (бессимптомная в сочетании с лабораторными признаками подострой дисфункции органов-мишеней).
Способы неотложного снижения АД (в срок от минут до часов):
Цель лечения - снизить среднее АД на 15% в первый час и далее более постепенно добиваться снижения диастолического АД до 100 - 110 мм рт. ст;
- избегать слишком быстрого снижения АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов;
- начинать лечение с внутривенного введения препаратов, переходя на прием внутрь после периода стабилизации АД (длительность 6-48 ч);
- наиболее эффективна инфузия нитропруссида натрия, однако из-за возникновения тахифилаксии и риска токсичности ее не следует продолжать более 24 ч;
- при противопоказаниях к нитропруссиду натрия или ишемии миокарда предпочтительней инфузия нитроглицерина;
- проглатывание или сублингвальный прием короткодействующих препаратов нифедипина (5-10 мг, возможно повторно через 30 минут даже каждые 6 ч) может быть достаточно для контроля АД, так что парентеральное лечение уже не требуется; вместе с тем это вмешательство сопряжено с риском развития гипотонии, особенно у больных с гиповолемией, в сочетании с рефлекторной тахикардией и в сравнении с внутривенной инфузией не дает возможность аккуратно титровать дозу препарата;
- внутривенное введение -блокаторов (болюсы пропранолола, атенолола, инфузии эсмолола) особенное показано для контроля АД при наличии острого инфаркта или ишемии миокарда, при расслаивающейся аневризме аорты (особенно если проводится инфузия нитропруссида натрия или нитроглицерина), а также при тахикардии и нарушении ритма сердца;
- возможно применение лабеталола (10 мг в/в в течение 2 минут, далее 20-80 мг каждые 10-15 минут до максимальной дозы в 300 мг с поддержанием эффекта при помощи инфузии со скоростью 2-20 мг/мин;
- возможно использование короткодействующих препаратов антагонистов кальция для в/в введения (например, инфузия никардипина со скоростью 2-10 мг/ч);
- при невозможности проводить в/в инфузию следует обсудить использование болюсного введения гидралазина (10-20 мг), эналаприла (1,25 мг каждые 6 ч), а также в редких случаях диазоксида (2,5-5 мг в сутки);
- при феохромоцитоме препаратом выбора является фентоламин (первоначальный болюс 0,5-1 мг для оценки чувствительности к препарату, затем 2,5-15 мг или инфузия 1-5 мг/мин);
- в отсутствии гиполеволемии можно дополнительно в/в ввести фуросемид, особенно при застойной сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности;
Способы срочного снижения АД (в сроки от часов до двух-трех дней):
- не следует снижать диастолическое АД ниже 100 мм рт. ст. в первые три дня после гипертонического криза;
- препараты назначаются перорально;
- можно применять антагонисты кальция, ИАПФ, а также другие вазодилятаторы (празозин, миноксидил);
- если повышение АД возникло после прекращения приема гипотензивных препаратов, лечение целесообразно начать с простого возобновления регулярного приема подобранных ранее лекарственных средств;
- для длительного лечения целесообразно использовать мочегонные и/или бета-блокаторы, возможно в сочетании с ИАПФ или антагонистами кальция пролангированного действия.
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ
Диуретики
I.Сильнодействующие диуретики (снижающие реабсорбцию натрия на 10-25%)
1.Петлевые диуретики:
Фуросемид (лазикс, акватрикс, урикс, фурон, фурантрил)
Этакриновая кислота (урегит)
Буметанид (буфенокс, юринекс, буринекс)
Пиретанид (ареликс)
Торасемид (унат)
Ксипамид (аквафор)
Азасемид
2.Осмотические диуретики:
Маннит
Сорбит
Мочевина
II.Диуретики средней силы действия (снижающие реабсорбцию натрия на 5-10%):
1.Тиазидные:
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, эзидрекс, дисалунил)
Циклометазид
Бенурофлюазид
Хлортиазид
Мефрузид
2.Нетиазидные сульфонамиды:
Индапамид (арифон, арифон-ретард, индап, лескоприд, лорвас)
Клопамид (бринальдикс)
Хлорталидон (оксодолин, гигротон)
3.Квиназолоны:
Метазолон
4.Феноксиацетиловая кислота (тиениловая к-та, тикранафен)
III.Слабые диуретики (снижающие реабсорбцию натрия <3%):
1.Ингибиторы карбоангидраз:
Ацетазоламид (диакарб)
2.Дихлорфенамид (даранид)
3.Птеридины и карбоксамиды:
Триамтерен (птерофен, дайтек)
Амилорид (мидамор)
4.Спиронолактон (альдактон, верошпирон, практон,спирикс,спиро)
5. Калия канреноат (Канренол)
Комбинированные препараты:
1.Гидрохлортиазид+ амилорид:
Гемопрес
Дигноретик (50 мг + 5,68мг)
Модуретик (50 мг + 5 мг)
Тиалорид ( 50 + 5 мг)
2.Гидрохлортиазид + триамтерен:
Триам-Ко (25 мг + 50 мг )
Триампур композитум (12,5 + 25 мг )
Апо-триазид (25 мг + 50 мг)
Диазид (25 мг + 37,5 мг)
3.Метиклотиазид + триамтерен:
Изобар (5мг + 150 мг)
4.Фуросемид + спиронолактон :
Лазилактон (20 мг + 50 мг)
5.Фуросемид + триамтерен
Фрусемен (20 мг +50 мг)
Фрусемен композитум (40 мг + 50 мг)
6.Бутизид +спиронолактон:
Альдактон-сальтуцин (5 мг + 50 мг)
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
Тиазиды и тиазидоподобные препараты дают средний диуретический эффект и начинают действовать через 1-2 часа после перорального приёма, большинство имеет продолжительность действия 12–24 ч. Препараты обычно назначают рано утром, чтобы не нарушать сон. Используемые при лечении АГ низкие дозы тиазидов (например, гидрохлоротиазид 12,5 мг в день) дают максимальный гипотензивный эффект с минимальным воздействием на биохимические показатели. Более высокие дозы вызывают более выраженные изменения уровня калия, мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке без дальнейшего прогрессирования снижения АД, в связи с чем их использование не рекомендуется. Оптимальные дозы для лечения сердечной недостаточности могут быть выше. Хлорталидон является тиазидоподобным веществом, обладает большей продолжительностью действия, чем тиазиды. Противопоказания для тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, симптоматическая гиперурикемия, болезнь Аддисона. Побочные эффекты. Ортостатическая артериальная гипотензия, незначительные эффекты со стороны ЖКТ, импотенция (исчезает после прекращения лечения), гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз, гиперурикемия, подагра, гипергликемия, увеличение концентрации холестерина в плазме, реже сыпь, фоточувствительность, нейтропения, тромбоцитопения, панкреатит, внутрипечёночный холестаз, аллергические реакции). Индапамид (indapamide) сходен по химической структуре с хлорталидоном. Снижает АД без выраженных метаболических нарушений, в частности без отрицательного воздействия на течение сахарного диабета. Противопоказания. Серьёзные побочные реакции на сульфаниламиды; тяжёлые почечная недостаточность, нарушения функций печени, гипокалиемия, беременность, кормление грудью, острое нарушение мозгового кровообращения. Побочные эффекты индапамида. Гипокалиемия, головная боль, головокружение, слабость, мышечные судороги, тошнота, диспепсические явления, кожные высыпания, редко ортостатическая артериальная гипотензия, сердцебиение, тромбоцитопения (точечные геморрагические высыпания), гипонатриемия, гиперкальциемия, повышение уровня мочевой кислоты, парестезии, фоточувствительность, снижение либидо, обострение СКВ, нарушение функций почек, обратимая острая миопия, повышение диуреза при приёме дозы более 2,5 мг/сут.