Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Патогенез язвенной болезни Схемы лечения основных заболеваний, сопровождающихся эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишк Примечание. Частота эрадикации Helicobacter pylori достигает 90% и более. Примечание. Входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием “Гастростат”. Частота эрадикации Helico Для профилактики обострения ЯБЖ и особенно ЯБДПК ассоциированных с ХП, используются два вида терапии Медикаментозное лечение гастродуоденальных изъязвлений, обусловленных приёмом НПВС. Медикаментозное лечение острых гастродуоденальных изъязвлений, в том числе острого геморрагического гастрита (гастродуоденита). Характеристика лечебных мероприятий при рефлюкс-эзофагите. Лекарственная терапия функциональной диспепсии. Критерии оценки эффективности и безопасности применения "противоязвенных" средств. Лекарственные средства, используемые для лечения заболеваний, сопровождающихся эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке Лекарственные средства, обладающие антихеликобактерной активностью Ингибиторы протонного насоса 2.Комбинированные препараты Антацидное средство 2.Селективные ( М-1) Пирензепин (pirenzepin) Аналоги простагландинов Мизопростол (misoprostol) Хелатные и комплексные препараты ... Полное содержание

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

ТЕМА: Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Патогенез язвенной болезни

Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, затем дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны и вегетативной нервной системы. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы усиливается перистальтика и тонус желудка; увеличивается секреция гастрина и соляной кислоты; становятся усиленными и хаотичными эвакуация и сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, оно не успевает ощелачиваться дуоденальным содержимым; развивается дистрофический процесс в двенадцатиперстной кишке, снижение секреции в ней энтерогастрона, секретина, панкреозимина и, следовательно, недостаточная продукция ощелачивающих компонентов панкреатического сока, недостаточное торможение продукции соляной кислоты. Создаются предпосылки для развития язвы двенадцатиперстной кишки.

При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развивается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок – таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.

Кроме того, развивается дисфункция эндокринной системы. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина (кортизол, Т3,Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны – гастрин, бомбезин, нейропептид Р), и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию (соматостатин, глюкагон, половые гормоны, кальцитонин, гастроинтестинальные гормоны -–секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины).

Важнейшую роль в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) играет инвазия хеликобактер пилори. Доказана роль хеликобактер пилори (ХП) в патогенезе гастрита, дуоденита, ЯБ желудка, ЯБ двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка и даже рака желудка. ХП - это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека. Большинство людей инфицируются ХП в раннем детском возрасте. Путь передачи - фекально-оральный и орально-оральный. В большинстве цивилизованных стран С-уреазный дыхательный тест (UBT)рассматривается в качестве основного теста в выявлении ХП-инфекции. Присутствие в слизистой оболочке желудка значительного количества уреазы – фермента, продуцируемого ХП, - приводит к разложению мочевины, меченной ¹³С, до НСО₃^- и NH₄⁺. Из НСО₃^- образуется ¹³СО₂, достигающий кровотока и транспортируемый в легкие. Таким образом он и появляется в выдыхаемом воздухе. Нерадиоактивный стабильный углерод 13 (¹³С) – изотоп, который может быть количественно определен газовым хромато-масс-спектрометром или с помощью инфракрасного или лазерного оборудования. Масс-спектрометры применяются наиболее широко. Выделенный ¹³СО₂ измеряется по отношению к количеству ¹²СО₂. UBT дает информацию о всей слизистой желудка и не зависит от случайного распределения по ней ХП, так как не использует гастробиоптаты. Он определяет присутствие в гастродуоденальной слизистой оболочке активных ХП. Чувствительность теста – 99%, специфичность – 98%.

Значение ХП в патологии человека значительно шире, хотя результаты эрадикационной терапии лучше изучены при ЯБ. Так, в Маастрихтских рекомендациях обсуждалась возможность эрадикационной терапии при ИБС и задержке роста у детей; наследственности, отягощенной раком желудка.

Вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над гатропротективными факторами и развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Факторы агрессии: высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами – желчными кислотами; нарушение моторики желудка; хеликобактер пилори; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.

Факторы гастропротективные: нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка, достаточное количество защитной слизи, секреция щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез простагландинов Е, локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

Задачи противоязвенного лечения:

1. Купирование обострения ЯБ (боли и диспепсических расстройств);
   
2. Достижение (возможно в более короткие сроки) рубцевания язвенного дефекта;
   
3. Предупреждение последующего возникновения рецидивов заболевания.
   

Антихеликобактерная терапия снижает частоту рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4-5%, т.е. решает третью задачу. Первые две задачи решает базисная лекарственная терапия.

В феврале 1996 г. в Маастрихте были приняты рекомендации по лечению инфекции ХП. К абсолютным показаниям эрадикационной терапии относятся:

1. ЯБ в стадии обострения и ремиссии.
   
2. Язвенное кровотечение.
   
3. Лимфома желудка.
   
4. Гастрит (гастродуоденит) с выраженными эндоскопическими и гистологическими проявлениями.
   
5. Состояние после хирургического лечения раннего рака желудка.
   

К относительным показаниям относятся:

1. Функциональная (неязвенная) диспепсия, диагностированная после полного обследования.
   
2. Длительно леченные больные с пищеводной рефлюксной болезнью ингибитором протоновой помпы.
   
3. Больные, перенесшие операцию по поводу ЯБ.
   
4. Желание пациента при ассимптоматическом (латентном) носительстве ХП с целью возможного предупреждения развития лимфомы и рака желудка.
   

Схемы лечения основных заболеваний, сопровождающихся эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации Helicobacter pylori.

(Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98. № 125 и рекомендованы к внедрению во всех регионах Российской Федерации).

Cемидневные схемы

• Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч с обязательным интервалом 12 ч) в сочетании с кларитромицином 250 мг 2 раза в день с едой и метронидазолом 500 мг 2 раза в день с едой.

• Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч с обязательным интервалом 12 ч) в сочетании с амоксициллином 1 г 2 раза в день в конце еды и метронидазолом 500 мг 2 раза в день в конце еды.

• Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч с обязательным интервалом 12 ч) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2ч после еды перед сном, метронидазолом 250 мг 4 раза в день после еды и тетрациклином (или амоксициллином) по 500 мг 4 раза в день после еды.

Примечание. Частота эрадикации Helicobacter pylori при использовании этих схем достигает 95%. Омепразол во всех комбинациях можно заменять лансопразолом (30 мг 2раза в день утром и вечером). Метронидазол во всех комбинациях по показаниям можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза в день или 0,2 г 2 раза в день).

• Пилорид 400 мг 2 раза в день в конце еды в сочетании с кларитромицином 250 мг (или тетрациклином 500 мг, или амоксициллином 1000 мг) 2 раза в день в конце еды и метронидазолом 400–500 мг (или фуразолидоном 0,2 г) 2 раза в день с едой.

Примечание. Частота эрадикации Helicobacter pylori достигает 90% и более.

Десятидневные схемы.

Ранитидин 300 мг 2 раза в день (или фамотидин 40 мг 2 раза в день) утром и вечером (не позже 20 ч с обязательным интервалом 12 ч) в сочетании с калиевой солью двузамещённого цитрата висмута 108 мг 5 раз в день после еды и тетрациклина гидрохлоридом 250 мг 5 раз в день после еды и метронидазолом 200 мг 5 раз в день после еды.

Примечание. Входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием “Гастростат”. Частота эрадикации Helicobacter pylori достигает 85–90%.

После окончания 7–10-дневной эрадикационной терапии рекомендовано продолжить лечение ещё в течение 5 нед при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 7 нед при язвенной болезни желудка с использованием одного из следующих препаратов: ранитидина 300 мг в 19-20 ч, фамотидина 40 мг в 19–20 ч, пилорида 400 мг в 8ч и 20 ч, омепразола 20 мг (или лансопразола 30 мг) 1 раз в день в 14 ч.

Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми АБ или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний. В связи с проблемой резистентности ХП, в Маастрихтских рекомендациях выделены правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использованная схема лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма ХП ко всему спектру используемых АБ.

4. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Распространенной ошибкой является уменьшение дозы АБ препаратов или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения, замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача. В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н₂-рецепторов гистамина. К сожалению, встречается даже “поэтапное” назначение компонентов схемы: сначала неделя омепрозола с метронидазолом, а затем неделя приема клацида. Итог один – эрадикация не наступает, число резистентных штаммов ХП растет.

В 1990 г. Burget и соавторы опубликовали результаты мета-анализа 300 работ, которые позволили установить четкую связь между эффективностью того или иного противоязвенного препарата и продолжительностью повышения рН в просвете желудка при его применении. Авторы пришли к заключению, что язвы желудка рубцуются в 100 % случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 часов в сутки.

Для базисной терапии ЯБ остались 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н₂-рецепторов и ингибиторы протонного насоса. При этом за образец может быть взят подход, который существует в настоящее время при лечении больных с гастроэзофагоеюнальной рефлюксной болезнью. Как известно, тяжесть течения данного заболевания может варьировать, в связи с чем его современное лечение предполагает “ступенчатое” назначение разных по своей активности лекарственных препаратов (“ступень вверх” – “ступень вниз” – “step-up treatment” и “step-down treatment”).

Тяжесть течения ЯБ также неодинакова у разных больных, в связи с чем им могут потребоваться разные по выраженности антисекреторного эффекта лекарства. При благоприятном течении ЯБ, редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвы, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений в качестве препаратов базисной терапии вполне могут использоваться средства, не обладающие выраженной антисекреторной активностью и при назначении в средних терапевтических дозах способные поддерживать уровень внутрижелудочного рН на уровне выше 3,0 лишь сравнительно короткое время (до 8-10 ч в сутки), - антациды и селективные М-холинолитики.

При частых и длительных обострениях ЯБ, больших (более 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе – в анамнезе), сопутствующем эрозивном эзофагите в качестве базисной терапии следует использовать Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, поддерживающие необходимые показатели внутрижелудочного рН значительно более продолжительное время (до 12 – 18 ч в сутки).

Для объективного анализа результатов противоязвенного лечения большое значение имеет строгое соблюдение протокола лечения обострения ЯБ, предусматривающего назначение выбранного препарата в соответствующей дозе, определенную продолжительность лечения, определенные сроки эндоскопического контроля, стандартные критерии оценки эффективности. Например, при обострении ЯБ ранитидин назначают в дозе 300 мг/сут, фамотидин – в дозе 40 мг/сут, омепразол – в дозе 20 мг/сут и т.д. Продолжительность курса лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с двухнедельным интервалом. Для оценки эффективности того или иного противоязвенного препарата подсчитывают не средние сроки (как это практикуется во многих отечественных работах), а частоту рубцевания язв за 4,6,8 нед. и т.д.

Важной особенностью современной фармакотерапии ЯБ является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде считалось, что язвы двенадцатиперстной кишки требуют назначения антисекреторных препаратов, а язвы желудка – препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас считается общепризнанным, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных проводится точно также, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль результатов рубцевания язв желудка проводят не через 4 и 6 нед. лечения, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а через 6 и 8 нед.

Важным является вопрос о тактике фармакотерапии больных с труднорубцующимися язвами, которыми принято называть гастродуоденальные язвы, не рубцующиеся в течение 12 нед. Их частота, достигавшая прежде 10-15%, после введения в клиническую практику ИПН сократилась до 1-5%. В случаях недостаточной эффективности Н2-блокаторов наиболее целесообразным в настоящее время считается повышение их дозы в 2 раза или перевод больного на прием ИПН. Если больной исходно получал обычные дозы ИПН (например, 20мг омепразола), то их увеличивают в 2-3 раза (т.е. доводят до 40-60мг/сут). Такая схема позволяет достичь заживления язвенного дефекта примерно у половины больных с труднорубцующимися язвами.

Высокая частота рецидивов гастродуоденальных язв после прекращения курсового лечения послужила основанием для разработки схем поддерживающего приема противоязвенных препаратов. Наиболее распространенной в настоящее время остается поддерживающая терапия Н2-блокаторами, включающая ежедневный прием 150 мг ранитидина или 20 мг фамотидина перед сном. Это позволяет снизить частоту рецидивов ЯБ в течение года после основного курса до 6-18%, а в течение 5 лет – до 20-28%. Позже на смену постоянному поддерживающему приему антисекреторных препаратов пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии. К ним относятся “поддерживающее самолечение” (yourself treatment) или терапия “по требованию” (on demand), когда больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия, и так называемая “терапия выходного дня” (weekend treatment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга и принимает антисекреторные препараты с пятницы до воскресенья. Прерывистая поддерживающая терапия менее эффективна, чем ежедневный прием, однако, этот способ поддерживающего лечения лучше переносится больными.

Для профилактики обострения ЯБЖ и особенно ЯБДПК ассоциированных с ХП, используются два вида терапии:

1. Непрерывный ежедневный прием антикислотного препарата (ранитидин 150 мг/сутки, фамотидин 20 мг/сутки). Показаниями к такому виду профилактической терапии является: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения ЯБ (купированное кровотечение, устраненная перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС; сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
   

2. Профилактическая терапия “по требованию” предусматривает прием препарата при появлении симптомов, характерных для обострения заболевания. При этом любой из перечисленных препаратов в течение 3 дней дается в полной суточной дозе (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг, омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), а в последующие 2 недели – в половинной суточной дозе. Такой вид терапии “по требованию” назначается тем больным, у которых обострение возникает после успешной эрадикационной терапии.

В настоящее время, когда основой противорецидивного лечения ЯБ признано проведение антихеликобактерной терапии, показания к поддерживающей терапии базисными антисекреторными препаратами значительно сузились. Она считается необходимой для больных, у которых ЯБ не сопровождается обсеменением слизистой оболочки желудка ХП (т.е. для 15-20% больных с язвами желудка и около 5% пациентов с дуоденальными язвами), для пациентов, у которых по меньшей мере две попытки антихеликобактерной терапии оказались неудачными, а также для больных с осложненным течением ЯБ.

Медикаментозное лечение гастродуоденальных изъязвлений, обусловленных приёмом НПВС.

Подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий в желудке даже у больных, продолжающих принимать НПВС. При наличии изъязвлений принимают омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день, при наличии эрозий - или ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или фамотидин по 20 мг 2 раза в день, или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день либо по 400 мкг 2 раза в день после еды. Лечение продолжают в течение 4 нед, далее суточную дозу препарата уменьшают в 2 раза и продолжают его применение с профилактической целью в течение всего срока приёма НПВС. Частота купирования болевого синдрома, диспепсических расстройств и эрозивно-язвенных изменений, ассоциированных с приёмом НПВС, значительно выше при применении омепразола.

Медикаментозное лечение острых гастродуоденальных изъязвлений, в том числе острого геморрагического гастрита (гастродуоденита).

Вводят в/в капельно или омепразол (40 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) 2 раза в день, или ранитидин (50 мг), или фамотидин (20 мг) 4 раза в день, внутрь – сукральфат 8–16 г в день в виде суспензии в течение 3 дней. Далее переходят на пероральный приём омепразола (лансопразола) и сукральфата до наступления полной ремиссии.

Характеристика лечебных мероприятий при рефлюкс-эзофагите.

При отсутствии эндоскопических признаков повреждения слизистой пищевода: домперидон внутрь по 10 мг 4 раза в день в сочетании с антацидом по 1 дозе 4 раза в день через 1ч после еды и непосредственно перед сном в течение 2 нед. При отсутствии эффекта в течение 7 дней дополнительно назначают ранитидин по 150 мг (или фамотидин по 20 мг) 2 раза в день. При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести принимают внутрь ранитидин по 150–300 мг 2 раза в день (фамотидин по 20–40 мг 2 раза в день) до 6 нед, маалокс по 15 мл через 1ч после еды и перед сном на период сохранения симптоматики. После наступлении ремиссии проводят терапию “по требованию”. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести принимают омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение 3 нед, далее - в 14 ч по 20 мг в течение 5 нед. Одновременно принимают сукральфат по 1 г 3–4 раза в день натощак и домперидон по 10 мг за 15–30 мин до еды 3–4 раза в день. Через 8 нед, если наступила полная ремиссия, переходят на приём ранитидина по 300 мг в 19–20 ч или фамотидина по 40 мг в 19–20 ч, антацидов (при изжоге или регургитации) и домперидона по 10 мг 2 раза в день.

Лекарственная терапия функциональной диспепсии.

Домперидон по 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды или цизаприд по 20 мг 2 раза в день за 15 мин до еды. При язвенноподобной диспепсии используют эти же препараты в сочетании с ранитидином (фамотидином) или омепразолом (лансопразолом), а при рефлюксподобной диспепсии - в сочетании с антацидом. Курс лечения 3–4 нед.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения "противоязвенных" средств.

1. Лабораторные: определение кислотности желудочного сока (фракционное зондирование, pH-метрия); бактериологическое обнаружение Helicobacter pylori, уреазный тест; клинические анализы крови и мочи; анализ кала на скрытую кровь; определение уровня калия и натрия в крови; определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина в крови.

2. Параклинические: повторная ретгенография желудка, проводимая через 4-6 недель от начала лечения; фиброгастроскопия; ультразвуковое исследование; выявление остеопороза с помощью рен­тгенографии.

3. Клинические: учет динамики состояния больного (купирование симптомов "ацидизма": боли, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты) и нежелательных реакций на препараты.


ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПРОЦЕССАМИ В ПИЩЕВОДЕ, ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Лекарственные средства, обладающие антихеликобактерной активностью

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ в 1996 г. включены метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, коллоидный субцитрат висмута.

Блокаторы Н2 - рецепторов гистамина

1.Поколение:

• Циметидин (альтрамет, гистодил, нейтронорм, симесан, беломет, примамет, тагамет)
  

2.Поколение:

• Ранитидин (гистак, зантак, зоран, ранигаст, ранисан, ренкс,пепторан)
  

3.Поколение:

-Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамосан, фамоцид)

4.Поколение:

-Низатидин (аксид, низакс)

5.Поколение:

-Роксатидин (роксан, алтат)

Н2-блокаторы относятся к числу наиболее распространенных в настоящее время противоязвенных препаратов. Сейчас в клинической практике применяются уже несколько поколений этих лекарственных средств. После циметидина, являвшегося в течение ряда лет единственным представителем Н2-блокаторотов, были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин. Высокая противоязвенная активность Н2-блокаторов обусловлена в первую очередь их мощным ингибирующим влиянием на секрецию соляной кислоты. При этом антисекреторное действие после приема циметидина сохраняется в течение 4-5 ч, после приема ранитидина – 8-9 ч, после приема фамотидина, низатидина и роксатидина – 10-12 ч. Н2-блокаторы не только оказывают антисекреторное действие, но и подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют гастродуоденальную моторику. При применении Н2-блокаторов в течение 2 недель боли в подложечной области и диспепсические расстройства исчезают у 56 –58% больных с обострением ЯБ. Через 4 недели лечения рубцевание дуоденальных язв достигается у 75-83%, через 6 недель – у 90-95% больных. Частота рубцевания язв желудка через 6 нед. лечения Н2-блокаторами составляет 60-65%, через 8 недель лечения – 85-90%. При этом однократный прием всей суточной дозы Н2-блокаторов перед сном (т.е., например, 300 мг ранитидина или 40 мг фамотидина) столь же эффективен, как и двукратный (утром и вечером) прием половинных доз.

Накопленный опыт применения циметидина показал, что этот препарат вызывает многообразные побочные явления. К их числу относятся антиандрогенный эффект, гепатотоксическое действие, различные церебральные расстройства, повышение уровня креатинина в крови, изменения гематологических показателей и т.д. Ранитидин и фамотидин, значительно превосходя циметидин по антисекреторной активности, дают менее выраженные побочные эффекты, поэтому в Российский формулярный справочник лекарственных средств включены ранитидин и фамотидин. Что же касается Н2-блокаторов последующих поколений (низатидина и роксатидина), то они, так же заметно превосходя циметидин, никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином не имеют и потому большого распространения не получили.

Показания. Лечение и профилактика изъязвлений пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера–Эллисона, системный мастоцитоз, симптоматические и лекарственные острые и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом или без него, профилактика аспирационных пневмоний, возникающих в связи с рефлюксом содержимого желудка в пищевод (применяют перед общим обезболиванием за 4ч до начала операции), кровотечения из верхних отделов ЖКТ, панкреатит. Противопоказания. Гиперчувствительность к препаратам этой группы, беременность, лактация, детский возраст (до 14 лет). Побочные эффекты. Диарея, изменение функциональных проб печени (иногда токсический гепатит), головная боль, головокружение, усталость. Редко острый панкреатит, брадикардия, АВ-блокады, спутанность сознания, депрессия и галлюцинации (особенно у пожилых пациентов или больных в тяжёлом состоянии), реакции гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, артралгия, миалгия, анафилактический шок) и нарушения со стороны крови (панцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения). Возможны гинекомастия и импотенция. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при заболеваниях печени и почек. Применение блокаторов гистаминовых Н2 -рецепторов может маскировать симптомы рака желудка, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больными с непостоянной симптоматикой и пожилыми пациентами.

Ингибиторы протонного насоса

-Омепразол (главерал, зероцид, лосек, омез, омизак, ортанол, промезол)

-Лансопразол (ланзап)

-Пантопразол (контролок)

-Эзомепразол (нексиум)

Ингибиторы протонного насоса (ингибиторы Н,К-АТФазы париетальной клетки) занимают в настоящее время, пожалуй, центральное место в ряду противоязвенных препаратов. Это объясняется тем, что их антисекреторная активность (а соответственно и клиническая эффективность) заметно превышает таковую других противоязвенных средств. Кроме того, ИПН создают благоприятную почву для проведения антихеликобактерной терапии, в связи с чем они входят сейчас в качестве обязательной составной части в большинство эрадикационных схем. Из препаратов этой группы в клинической практике сейчас используют омепразол (омез), пантопразол (контролок) и лансопразол (ланзап). Будучи производными бензимидазола, ИПН, накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н,К-АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фермента. При приеме средней терапевтической дозы этих препаратов 1 раз в день желудочное кислотовыделение в течение всех суток подавляется на 80-98%. По существу ИПН являются в настоящее время единственными препаратами, способными поддержать показатели внутрижелудочного рН на уровне выше 3,0 в течение более 18 ч в сутки и удовлетворяющими, таким образом, требованиям, сформулированным D.Burget и соавт. для идеальных противоязвенных препаратов. Многоцентровые и метааналитические исследования показали, что ИПН являются на сегодняшний день самыми эффективными противоязвенными препаратами. У 69% больных с дуоденальными язвами рубцевание язвенного дефекта происходило уже через 2 нед. терапии. Через 4 нед. лечения ИПН частота рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляет 93-100%. Эти препараты дают хороший эффект и у больных язвенной болезнью, резистентных к терапии Н2-блокаторами. Омепразол (лосек), пантопразол (контролок) и лансопразол (ланзап) различаются между собой по химической структуре, биодоступности, периоду полураспада и т.д., однако результаты их клинического применения оказываются почти идентичными. Безопасность ИПН при коротких (до 3 мес.) курсах терапии является очень высокой. При длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме данных препаратов у больных возникает гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, а у части пациентов может развиться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ЕСL-клетки) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин.

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс, рефрактерные к обычному медикаментозному лечению (включая блокаторы Н2 -рецепторов гистамина), синдром Золлингера–Эллисона и заболевания, протекающие с желудочной гиперсекрецией (короткий курс лечения), профилактика рецидива эрозивно-язвенного эзофагита (препараты выбора). Противопоказания. Гиперчувствительность к препаратам этой группы, беременность, детский возраст (до 14 лет). Побочные эффекты. Головная боль, диарея, сыпь, зуд, головокружение, тошнота и рвота, запоры, метеоризм, бронхоспазм, миалгия и артралгия, затуманивание зрения, депрессия, сухость во рту, реакции гиперчувствительности. Меры предосторожности. Препараты следует назначать на непродолжительный срок, при длительном их применении (в течение нескольких лет) развивается гипергастринемия, прогрессируют явления атрофического гастрита, возможно развитие узелковой гиперплазии эндокринных клеток слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин. С осторожностью препараты этой группы назначают при заболеваниях печени. Перед началом лечения следует удостовериться в отсутствии злокачественных опухолей желудка. При желудочных язвах после окончания лечения необходимо эндоскопическое исследование с проведением щёточной биопсии гистологического материала для исключения злокачественного новообразования.

АНТАЦИДЫ

1.Монокомпонентные препараты

• алексилат натрий (актал)
  
• алмасилат (гелюсил, гелюзил-лак, гелюзил-ликвид)
  
• альгельдрат (рокгель)
  
• алюминий фосфат (фосфалюгель, альфогель, гастерин-гель)
  
• магальдрат (магалфил 800, магалдрат)
  
• магния гидроокись (милк оф магнезия ликвид, минт магнезия)
  
• натрия гидрокарбонат (сода)
  
• кальция карбонат осажденный (мел)
  
• нитрат висмута
  
• магния оксид (жженая магнезия)
  
• трисиликат магния
  

2.Комбинированные препараты

• кальция карбонат и магния карбонат (ренни, тумс)
  
• кальция карбонат и магния гидроокись (сетлерс)
  
• алюминия гидроокись и магния гидроокись (маалокс, алюмаг, алмафил 400, миланта, дельция, тальцид)
  
• алюминия гидроокись и магния карбонат (маалокс HRF)
  
• алюминия гидроокись, магния карбонат, гидрокарбонат натрия и магния трисиликат (гавискон)
  
• алюминия гидроокись, магния карбонат и магния гидроокись (гастал)
  
• алюминия гидроокись и другие компоненты (гастралюгель, алюгастрин, тисацид, компенсан, полисилан)
  
• соединения алюминия, магния и другие компоненты (альмагель, гестид, каологез, маалокс плюс, насигел черри, протаб, пее-хоо)
  
• соединения алюминия, магния и местный анестетик (альмагель-А, мегалак)
  
• соединения алюминия, магния, висмута субнитрат и другие компоненты (алцид В)
  
• магния карбонат, висмута нитрат, натрия карбонат, кора крушины и корневище аира (викаир, ротор) + рутин и келлин (викалин)
  
• натрия бикарбонат, магния сульфат и другие компоненты (эндрюс ливер салт).
  

Таблица 31. Сравнительная характеристика антацидов.

Антацидное средство	Начало действия	Длительность действия
Алюминия гидроксид	медленное	Длительное
Кальция карбонат	Быстрое	Длительное
Магния гидроксид	Быстрое	Короткое
Магния оксид	Быстрое	Короткое
Натрия гидрокарбонат	Быстрое	Короткое

Традиционно в этой группе препаратов выделяют всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, оксид магния) и невсасывающиеся (гидроксид и фосфат алюминия, гидроксид и трисиликат магния) антациды. Препараты первой группы вызывают серьезные побочные реакции (выделение углекислого газа, феномен “рикошета”, развитие алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”), в связи с чем в клинической практике в настоящее время не применяются. Кислотонейтрализующая активность антацидов (КНА) определяется по их способности нейтрализовать ионы водорода и выражается в миллиэквивалентах нейтрализованной соляной кислоты. Кроме того, антациды уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают хорошими обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты. Кроме того, антациды, содержащие гидроксид алюминия обладают цитопротективным действием, связанным с повышением содержания простагландинов в стенке желудка; стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи; связывают эпителиальный фактор роста и фиксируют его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей. Начало и длительность действия антацидного средства зависят от его способности растворяться в содержимом желудка, скорости опорожнения желудка и состава препарата (табл. 31).

При лечении ЯБ антациды обычно рекомендуют в качестве вспомагательных лекарственных средств в дополнение к другим антисекреторным препаратам, причем главным образом как симптоматическое средство (для купирования болей и диспепсических расстройств). Отношение же многих гастроэнтерологов к возможности применения антацидов при лечении ЯБ в качестве основных лекарственных препаратов до настоящего времени остается скептическим: считается, что эти препараты по своей эффективности значительно уступают другим противоязвенным средствам. Кроме того, высказывалось мнение, что для курсового лечения обострения ЯБ необходимы очень высокие дозы антацидов и их частый прием. Работы, опубликованные в последние годы, позволили пересмотреть эту точку зрения. Частота заживления дуоденальных язв за 4 недели лечения антацидами составила в среднем 73%, что достоверно превышало эффективность плацебо. Кроме того, было установлено, что дозы антацидов, необходимые для заживления язв, оказались не такими высокими, как предполагалось раньше, и что при проведении курсовой терапии суточная КНА антацидов может не превышать 200-400 мэкв. Полученные результаты дают возможность использовать антациды при базисном лечении обострений ЯБ в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов здесь является то, что после приема однократной дозы они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и омепразол). В более тяжелых случаях антациды могут применяться в качестве симптоматических средств на фоне базисной терапии, проводимой другими, более мощными антисекреторными препаратами.

Показания. Диспепсия; при лечении язвенной болезни и других заболеваний, сопровождающихся повышенной секрецией соляной кислоты, антациды используют в дополнение к антисекреторным препаратам в качестве симптоматических средств - для купирования болей, изжоги и других диспепсических расстройств. Преимуществом антацидов считают то, что после однократного приёма они купируют боль и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем блокаторы Н2 -рецепторов гистамина и/или омепразол. Побочные эффекты. Алюминийсодержащие антациды. Алюминия гидроокись образует нерастворимый алюминия фосфат, который выводится с фекалиями. При длительном применении это может привести к снижению концентрации фосфатов в крови и мобилизации их из костей. При одновременном дефиците фосфатов (синдром мальабсорбции) могут развиться остеомаляция, остеопороз и возникнуть переломы. При почечной недостаточности длительный приём алюминийсодержащих антацидов повышает риск токсического действия алюминия на ткань головного мозга, кости и паращитовидные железы. Магнийсодержащие антациды (особенно в больших количествах) оказывают послабляющее действие, а кальций- и алюминийсодержащие могут вызвать запоры. Кальцийсодержащие антациды могут вызвать повышение секреции соляной кислоты (феномен отдачи), а при длительном применении - гиперкальциемию и алкалоз. Бикарбонат натрия в больших дозах вызывает алкалоз. Применение содержащих его антацидов следует избегать у больных, находящихся на малосолевой диете (при сердечной, почечной и печёночной недостаточности), беременных и пожилых. Карбонаты и бикарбонаты вызывают отрыжку за счёт высвобождения двуокиси углерода. Меры предосторожности. Антацидные средства используют строго по показаниям. Не следует назначать их маленьким детям. Коммерческие препараты существенно различаются по количеству ингредиентов, особенно по содержанию ионов натрия, поэтому не всегда могут быть легко заменены один на другой. Лекарственные взаимодействия. Антациды не следует принимать одновременно с другими лекарственными препаратами, так как они нарушают их абсорбцию; кроме того, они могут повреждать кишечнорастворимые покрытия таблеток.

М-холиноблокаторы.

1.Неселективные (М1 и М2):

-Платифиллин

-Атропин

-Метацин

-Хлорозил

-Пропантелин бромид (пробантин)

-Бутилскополаминбромид (бускопан, спанил, хиосцин-Н, эспа-бутил)

-Бесалол (экстракт красавки + фенилсалицилат)

-Бекарбон (экстракт красавки + натрия гидрокарбонат)

2.Селективные ( М-1):

-Пирензепин (гастрил, гастрозем, гастропин, гастроцепин, пирен)

-Телензепин

-Прифиний бромид (риабал детский)

Комбинированные препараты:

-Изопропамида йодид + трифлуоперазин (стелабид)

В отличие от холиноблокаторов неселективного действия (атропин, метацин и их аналоги) селективные М1 -холиноблокаторы избирательно блокируют М1 -холинорецепторы желудка, поэтому не вызывают типичных побочных эффектов атропина, практически не проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Они снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию (в меньшей степени, чем ингибиторы протонного насоса), уменьшают пептическую активность желудочного сока, снижает тонус гладкой мускулатуры желудка. Препараты данной группы позволяют достичь заживления язв двенадцатиперстной кишки в среднем у 75% больных за 4 нед лечения.

Пирензепин (pirenzepin)

При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект препарата наблюдается через 2 ч и сохраняется (в зависимости от принятой дозы) от 5 до 12 ч. Последние работы показали, что этот препарат оказывает также и цитопротективное действие, которое, как полагают, связано со способностью пирензепина расширять кровеносные сосуды желудка. Применение пирензепина в дозе 100-150 мг позволяет достичь заживления язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед у 70-75% больных, что можно считать достаточно хорошим результатом. Не обладая такой высокой антисекреторной активностью, как омепразол и блокаторы Н2-рецепторов, он все же дает и меньшую частоту рецидивов по сравнению с названными препаратами. Указанный эффект связан, в частности, с тем, что при применении пирензепина не наблюдается повышение уровня гастрина в крови, как это, например, имеет место при применении блокаторов протонного насоса. Уже появились рекомендации назначать пирензепин после лечения омепразолом с целью снижения концентрации сывороточного гастрина.

Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический активный гастродуоденит с синдромом диспепсии, язвенная болезнь после курса комбинированной терапии с омепразолом (с целью снижения содержания сывороточного гастрина, индуцированного омепразолом), в комбинации с антихеликобактерными и антацидными сред ствами препарат можно использовать по более широким показаниям (болезнь Менетрие, синдром раздражённой кишки и др.). Противопоказания. Гипертрофия предстательной железы, паралитическая непроходимость кишечника, стеноз привратника, закрытоугольная глаукома, беременность (I триместр), повышенная чувствительность к препарату. Не используют в раннем детском возрасте. Побочные эффекты. Сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение стула, повышение аппетита. Меры предосторожности. Не рекомендуется использовать у больных с почечной недостаточностью, особенно в терминальной стадии.

Аналоги простагландинов

-Мизопростол (сайтотек)

-Энпростил

-Арбапростил

-Риопростил

-Тимопростил

-Розапростол

-Орнопростил

Мизопростол (misoprostol)

Синтетический аналог простагландина Е1. Оказывает цитопротективное и антисекреторное действие. Увеличивает секрецию защитной слизи и бикарбонатов. Снижает уровень базальной и стимулированной желудочной секреции, улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка, повышает её устойчивость к воздействию алкоголя, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стрессов, пищевых компонентов. Ускоряет заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Также увеличивает частоту и силу сокращений миометрия, гладкой мускулатуры кишечника. Показания. Профилактика и лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приёмом НПВС; лечение язвенной болезни, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Противопоказания. Выраженные нарушения функций печени, воспалительные заболевания кишечника, беременность (планирование беременности), лактация, повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. Диарея (лёгкую диарею не считают основанием для прекращения лечения, при тяжёлой диарее препарат отменяют), возможно возникновение боли в эпигастральной области, метеоризма, тошноты, рвоты, кровянистых выделений из влагалища (межменструальных выделений, меноррагий, постменопаузальных кровотечений), сыпи, головокружения. Меры предосторожности. Осторожно использовать при гипотензивных состояниях (возможны сосудистые осложнения); приём препарата следует прекратить, если появились диарея, кожный зуд, кровянистые выделения из влагалища, повысился уровень трансаминаз. Лекарственные взаимодействия. Не следует применять совместно с магнийсодержащими антацидами.

Хелатные и комплексные препараты

1.Препараты висмута

-Висмута субсалицилат (Десмол)

-Висмута субцитрат (ДЕ-НОЛ, биснол, мебинол, пилоцид, трибимол, вентрисол)

2.Карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон)

3.Сукральфат (вентер, алсукрал, алузулин, андапсин, карфат, сукрамал, ульцермин, сукрат, улькогант)

Сукральфат (sucralfate)

Комплекс гидрооксида алюминия и октасульфата сахарозы с минимальными антацидными свойствами. Защищает слизистую оболочку от кислотно-пепсиновой атаки при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Вступая во взаимодействие с белками некротизированной ткани язв и эрозий, образует белково-сукральфатный комплекс в виде тонкой плёнки, препятствующей обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку. Предупреждает гидролиз белков под влиянием пепсина. Адсорбирует жёлчные кислоты и пепсин (гидрооксид алюминия). Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматические и стрессовые гастродуоденальные изъязвления, рефлюкс-эзофагит. Противопоказания. Ранний детский возраст (до 4 лет), беременность, кровотечения из органов ЖКТ, повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. Запоры, диарея, тошнота, диспепсия, сухость во рту, сыпь, кожный зуд, головные боли, головокружение, сонливость и боли в спине. Меры предосторожности. Осторожно следует применять при почечной недостаточности (при тяжёлой противопоказан).

Трикалия дицитратовисмутат (bismuthate tripotassium dicitrato)

Хелатное соединение висмута, эффективное для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако в виде монотерапии препарат неэффективен для поддержания ремиссии. Используется в комбинированной эрадикационной терапии, когда другие схемы оказались неэффективными. Образуя с белками нерастворимые комплексы, обладающие значительной механической стойкостью, избирательно обволакивает повреждённые участки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Белково-висмутовый комплекс защищает слизистую оболочку от воздействия соляной кислоты и пепсина, что способствует заживлению эрозивно-язвенных дефектов. Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori, в комбинации с антисекреторными средствами и антибиотиками. Противопоказания. Беременность, почечная недостаточность. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, металлический привкус во рту, потемнение языка, окрашивание кала в чёрный цвет. Содержание висмута в комплексе низкое, однако имеются сообщения о его резорбтивных эффектах, хотя сведений о случаях развитии энцефалопатии (характерной для препаратов висмута) нет. Меры предосторожности. Препарат вызывает окрашивание кала в чёрный цвет в связи с образованием сульфида висмута (необходимо отличать от крови в кале). Во время лечения следует воздерживаться от употребления алкоголя. Не следует запивать препарат молоком. За 30 мин до и после приёма препарата следует воздерживаться от употребления напитков, твёрдой пищи, антацидных препаратов.

Ранитидин висмут цитрат (пилорид)

Химическое соединение ранитидина с комплексом, образованным висмутом и цитратом. Применяют для лечения язвенной болезни и для эрадикации Helicobacter pylori в комбинации с двумя антихеликобактерными препаратами (см. “Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации Helicobacter pylori”). Подавляет базальную и стимулированную желудочную секрецию, уменьшает объём желудочного сока, содержание в нём соляной кислоты и пепсина. Оказывает антибактериальное действие по отношению к Helicobacter pylori и защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Показания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический активный гастродуоденит, эрадикация Helicobacter pylori. Противопоказания. Беременность, лактация, выраженная почечная недостаточность, порфирия и индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты. Потемнение языка и почернение стула, металлический привкус во рту, тахикардия, возбуждение, нарушения зрения, многоформная эритема, алопеция, диарея, кожный зуд, сыпь, головная боль, артралгии и миалгии, повышение активности печёночных трансаминаз. Меры предосторожности. См. “Трикалия дицитратовисмутат” и раздел “Блокаторы Н2 -рецепторов гистамина”; перед назначением препарата необходимо подтвердить доброкачественный характер язвы. Не следует применять для поддерживающей терапии.

Стимуляторы моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ

Противорвотные средства и прокинетики:

• Метоклопрамид (клометол, паспертин, реглан, церукал, церулан)
  
• Бромоприд (бимарал)
  
• Домперидон (мотилиум)
  
• Меклозин (бонин)
  
• Цизаприд (координакс, цисапид, перистил)
  
• Диметрамид
  
• Аэрон (гиосциамин + скополамин)
  
• Тримебутин (дебридат)
  
• Хлорпромазин (аминазин)
  
• Тиэтилперазин
  
• Трописетрон (навобан)
  
• Ондансетрон (зофран)
  
• Сульпирид (эглонил)
  

Домперидон (domperonum)

Показания. Тошнота, рвота, икота, изжога, срыгивание и другие диспепсические расстройства, обусловленные нарушениями моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы при рефлюкс-эзофагите и язвенной болезни, а также другими заболеваниями и функциональными расстройствами ЖКТ (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, гастроптоз и пр.). Детям назначают только при тошноте и рвоте, вызванных цитотоксическими средствами или после лучевой терапии. Противопоказания. Органические препятствия продвижению пищи (стриктуры, стенозы) или деструкция стенок ЖКТ (прободение, кровотечение). Побочные эффекты. Повышение уровня пролактина (галакторея и гинекомастия), снижение либидо, кратковременные неинтенсивные боли в животе, аллергические реакции, экстрапирамидные расстройства (крайне редко). Меры предосторожности. С осторожностью назначают больным с тяжёлой патологией печени и почек, при беременности и во время кормления грудью. Не назначают для профилактики послеоперационной рвоты. Не следует применять препарат длительно.

Метоклопрамид (metoclopramide)

Показания. Гастропарез, тошнота, рвота, икота, гастродуоденальная рефлекторная болезнь; мигрень. Детям назначают только при тяжёлой рвоте с установленной причиной (связанной с лечением цитотоксическими средствами и лучевой терапией) и при проведении премедикации. Противопоказания. Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения или перфорация, пролактинзависимая карцинома, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения, возраст до 2 лет, беременность (I триместр), лактация. Побочные эффекты. Экстрапирамидные расстройства (особенно у детей), гиперпролактинемия, поздняя дискинезия при длительном применении; возможны также диарея, возбуждение, сонливость, депрессия, злокачественный нейролептический синдром, нарушения внутрисердечной проводимости при в/в введении. Меры предосторожности. Осторожно следует применять при печёночной и почечной недостаточности, у пожилых и детей, при беременности и в период кормления грудью, при порфирии; при феохромоцитоме может вызывать острую гипертензивную реакцию. Нельзя назначать препарат в течение 3–4 дней после операций на ЖКТ.

Цизаприд (cisapride)

Увеличивает высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний в гладких мышцах органов ЖКТ, за счёт чего стимулирует его моторику, повышает тонус сфинктера нижнего отдела пищевода, предупреждая заброс содержимого желудка в пищевод. Ускоряет желудочное и дуоденальное опорожнение, предупреждая стаз и двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, а также ускоряет продвижение пищи по тонкой и толстой кишке; снижает порог антральной стимуляции. Показания. Парез желудка (спонтанный или обусловленный диабетической невропатией, ваготомией или частичной гастрэктомией), желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом и без него, хронический идиопатический запор, дисфункциональная псевдонепроходимость кишечника, функциональные диспепсии (неязвенная, системная). Противопоказания. Возраст до 3 мес (риск удлинения интервала QT), повышенная чувствительность к цизаприду. Имеются сообщения о развитии серьёзных аритмий и внезапной сердечной смерти, поэтому при применении цизаприда одновременно не назначают препараты, удлиняющие интервал QT и ингибирующие метаболизм цизаприда, и не используют его при наличии в анамнезе удлинения интервала QT или желудочковых аритмий, нарушениях элекролитного баланса (особенно калиевого и магниевого), почечной или печёночной недостаточности. Побочные эффекты. Преходящие боли в животе, диарея, реакции гиперчувствительности (сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм), головная боль, головокружение, судороги, экстрапирамидные расстройства, учащение мочеиспусканий, нарушения функций печени с возможным развитием холестаза, желудочковые аритмии. Меры предосторожности. Не рекомендуется принимать в период беременности и кормления грудью, при выраженной почечной и печёночной недостаточности, пожилым пациентам; перед назначением препарата больным из групп риска обязательно проводят ЭКГ для исключения удлинения интервала QT. Во время лечения препаратом нельзя потреблять грейпфрутовый сок (повышает концентрацию цизаприда в плазме крови).

Разные препараты

Симетикон (simeticone)

Уменьшает газообразование в кишечнике. Эффективность определена недостаточно. Показания. Метеоризм, боли в животе, обусловленные избыточным образованием газов в ЖКТ, аэрофагией, расстройствами процессов пищеварения, всасывания и выделения; подготовка к исследованию органов брюшной полости [рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.]. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, обструктивные процессы в ЖКТ. Побочные эффекты. Аллергические реакции. Меры предосторожности. Не следует принимать препарат в сочетании с антацидами.