Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Длительно действующие дигидропиридины. НПВС, Глюкокортикоиды Для препаратов, метаболизирующихся в печени (циметидин, хинидин) Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препара-тов с аналогичным метаболизмом Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми блокато-рами кальциевых каналов Усиление кокаининдуцированной стенокардии Грейпфрутовый сок Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирую-щихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин Празозин может повышать клиренс верапамила Трициклические антидепрессанты и фенотиазины, Ингибиторы МАО, Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов Метилдопа способствует повышению уровня лития Основные группы препаратов Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Блокаторы кальциевых каналов Антагонисты рецепторов ангиотензина II Антитромбоцитарная терапия. Индивидуальный выбор препарата. Комбинированная антигипертензивная терапия. Эффективные комбинации Менее эффективные комбинации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

¹ Длительно действующие дигидропиридины.

²Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

³ АВ-блокада II-III степени.

⁴Верапамил и дилтиазем при АВ-блокаде II-III степени.

⁵В высоких дозах

⁶Калийсберегающие диуретики

Примечание. Любой из классов препаратов может быть использован на первом этапе лечения при отсутствии противопоказаний.

Оптимальной должна быть лекарственная форма антигипертензивного средства, способная обеспечить эффект в течение 24 ч при однократном приеме в течение суток, при этом конечный эффект (через 24 ч после приема препарата) должен составлять по крайней мере 50% пикового эффекта. Такие лекарства имеют преимущество перед короткодействующими: а) обеспечивают ,лучшую приверженность больных к назначенному лечению; б) для ряда таких препаратов характерно, что при меньшем приеме таблеток ниже стоимость лечения; в) контроль АГ более постоянный и гладкий, а не перемежающийся; г) снижается риск внезапной смерти, сердечного приступа и инсульта из-за возможности предупреждения утреннего повышения АД после ночного сна.

Препараты пролонгированного действия, действующие в течение 24 ч, привлекательны для больных, так как многие больные часто неумышленно пропускают по крайней мере одну дозу препарата в течение каждой недели. Вместе с тем прием обычной лекарственной формы препарата 2 раза в сутки может обеспечить схожий контроль АГ по сравнению с приемом 1 раз в сутки пролонгированной лекарственной формы, но, возможно при меньшей стоимости лечения обычным препаратом. Важным моментом является использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.

Таблица 6. Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов.

Класс препаратов	Усиление эффективности	Ослабление эффективности	Влияние на другие препараты
Диуретики	Диуретик с иной точкой приложения (например, фуросемид + гипотиазид)	НПВС, Глюкокортикоиды	Повышение уровня лития, Калийсберегающие диуретики + ИАПФ: возможное усугубление гиперкалиемии
-Адрено-блокаторы	Для препаратов, метаболизирующихся в печени (циметидин, хинидин)	НПВС, Отмена клонидина, Препараты, индуцирующие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал)	Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препара-тов с аналогичным метаболизмом, Усугубление и пролонгирование действия инсулина, Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми блокато-рами кальциевых каналов, Нельзя назначать одновременно с нейролептиками и транквилизаторами, Усиление кокаининдуцированной стенокардии
ИАПФ	Хлорпромазин, Клозапин	НПВС, Антациды	Может повышаться уровень лития, Усиление гиперкалиемии калийсберегающих диуретиков
Блокаторы кальциевых каналов	Грейпфрутовый сок, Циметидин, ранитидин (блокаторы кальциевых каналов, метаболизирующиеся в печени)	Препараты, индуцирующие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал)	Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина, Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирую-щихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин), Верапамил вызывает снижение уровня лития
-Блокаторы			Празозин может повышать клиренс верапамила
Центральные 2-адренер-гические агонисты		Трициклические антидепрессанты и фенотиазины, Ингибиторы МАО, Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов, Соли железа умень-шают всасывание метилдопы	Метилдопа способствует повышению уровня лития, Усиление эффекта отмены клонидина -адреноблокаторами, Клонидин потенцирует действие многих анестетиков

Основные группы препаратов

Диуретики являются одним из наиболее эффективных классов гипотензивных средств. Препараты отличают умеренная стоимость, хорошая переносимость и доказанное положительное прогностическое влияние на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство нежелательных эффектов (гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция) возможно только при применении высоких доз диуретиков, в то время как выраженное влияние на АД оказывают и низкие дозы препаратов. В связи с этим оптимальной дозой для тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например, 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не давая нежелательных метаболических эффектов. Рутинное лечение пациентов с АГ не предусматривает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. Однако через 3–4 нед после начала лечения желателен контроль содержания калия в сыворотке крови. Диуретики рекомендуют пожилым, лицам с изолированной систолической артериальной гипертензией, при наличии сопутствующей сердечной недостаточности. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.

-Адреноблокаторы - эффективные, безопасные и относительно недорогие средства, рекомендуемые для преимущественного использования при наличии сопутствующих АГ стенокардии, перенесённого инфаркта миокарда, тахиаритмий. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению -адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако в настоящее время есть сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказывать благоприятное влияние на течение этого состояния. Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения -адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц. -адреноблокаторы используют при монотерапии или в комбинации с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и -адреноблокаторами.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность у больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространённый побочный эффект - сухой кашель. ИАПФ рекомендуют при наличии сердечной недостаточности, после перенесённого инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков.

Блокаторы кальциевых каналов - эффективные и хорошо переносимые средства для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуют широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать кардиоваскулярные осложнения. Препараты показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии, у пожилых пациентов. Дигидропиридины длительного действия способны предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической АГ. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий. Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и, возможно, при сердечной недостаточности.

-адреноблокаторы безопасно и эффективно снижают АД. Препараты рекомендованы при гипертрофии предстательной железы, нарушении толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание - ортостатическая артериальная гипотензия, в связи с чем препараты следует применять с осторожностью у пожилых под контролем АД в положении стоя.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при их назначении больным с сердечной недостаточностью. Препараты показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, сердечной недостаточности. Противопоказаны при беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Другие антигипертензивные препараты (препараты с центральным механизмом действия, вазодилататоры миотропного действия). Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов - моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Метилдопу широко применяют при беременности, клонидин - для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) связано с побочными эффектами (тахикардия, головные боли, задержка натрия и воды). В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используют в качестве резервных.

Антитромбоцитарная терапия. Данные последних исследований позволяют рекомендовать ежедневный приём 75 мг ацетилсалициловой кислоты больным с хорошо контролируемой АГ при наличии повышенного риска ишемической болезни сердца (ИБС) и отсутствии склонности к кровотечениям.

Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД представлена в таблице 3. В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни систолического и диастолического АД. При АГ необходимо постоянное лечение индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение АГ. Если препарат первого ряда в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно:

• добавить второй препарат другого класса;

• заменить первый препарат в случае плохой его переносимости.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины её недостаточной эффективности (см. раздел “Рефрактерная гипертензия”). Если АГ удаётся контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и количество антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать у пациентов, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

Индивидуальный выбор препарата. Рекомендации ВОЗ/МОГ рекомендуют осуществлять выбор препарата для начала терапии среди шести основных классов лекарств: диуретики, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, -адреноблокаторы, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, преимущества и недостатки отдельных классов препаратов (табл. 5). Кроме того, выделяют ряд необязательных показаний к назначению определённых антигипертензивных средств (возможные показания). Таким образом, подбирать антигипертензивной препарат следует индивидуально; по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Классификация ОНК VI при отсутствии установленных показаний для назначения других лекарственных препаратов рекомендует начинать лечение с применения мочегонных и -адреноблокаторов.

Комбинированная антигипертензивная терапия.

Последние исследования убедительно продемонстрировали необходимость применения двух препаратов или более для достижения адекватного контроля АД у большинства пациентов. Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.

Эффективные комбинации:

• Диуретик + -адреноблокатор

• Диуретик + ИАПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II)

• Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридины) + -адреноблокатор

• Блокатор кальциевых каналов + ИАПФ

• -Адреноблокатор + -адреноблокатор

Менее эффективные комбинации:

• Блокатор кальциевых каналов + диуретик

• -Адреноблокатор + ИАПФ

Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений:

• -Адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов типа верапамила или дилтиазема

•Блокатор кальциевых каналов + 1-адреноблокатор

Клинически значимые последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов с другими средствами представлены в табл.6.

Можно использовать соответствующую комбинацию малых доз антигипертензивных препаратов. Комбинированное лекарство, содержащее малые дозы двух препаратов из различных классов, позволяет обеспечить дополнительный антигипертензивный эффект и при этом свести до минимума вероятность развития зависимых от дозы побочных эффектов. В частности, очень малые дозы диуретика (например, 6,25 мг гидрохлортиазида) могут потенцировать эффект других антигипертензивных средств, не давая при этом метаболических побочных эффектов. Малые дозы препаратов в комбинации ИАПФ с недигидропиридиновым антагонистом кальция могут уменьшить выраженность протеинурии в большей степени, чем каждый из этих препаратов в отдельности. Существует фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила (тарка). Комбинация дигидропиридинового антагониста кальция и ИАПФ в меньшей степени вызывает пастозность ног, чем один антагониста кальция. В ряде случаев лекарства со схожим механизмом действия могут обеспечивать аддитивный эффект, как, например, тиазидоподобный диуретик метолазон и петлевой диуретик при почечной недостаточности. Препараты из новой группы блокаторов рецепторов АТ II (лозартан-козаар, вальсартан-диован) дают схожий с ИАПФ гемодинамический эффект, но при этом реже отмечается такой побочный эффект, как сухой кашель. Поэтому при плохой переносимости ИАПФ (из-за сухого кашля) можно прибегнуть к этой новой группе препаратов, хотя еще нет доказательств, основанных на длительных исследованиях, что новые препараты также дают подобный защитный эффект в отношении сердца и почек, как и ИАПФ. Вазодилятаторы прямого действия на гладкомышечные клетки (гидралазин, миноксидил), центральные альфа-2-агонисты (клонидин, гуанобенз, гуанфацин, метилдофа) и периферические адренергические антагонисты (гуанодрел, гуанетидин, резерпин) непригодны для начальной монотерапии из-за вызываемых ими неприятных побочных эффектов у многих больных. Например, резерпин оказывает уникальное пролонгированное терапевтическое действие и лучше переносится в малых дозах (0,05-0,1 мг/сут), но вызывает депрессию. Гидралазин и миноксидил часто приводят к рефлекторной симпатической стимуляции ССС и задержке жидкости в организме. Короткодействующая лекарственная форма нифедипина может вызвать ишемию миокарда, а в больших дозах может привести к увеличению смертности при инфаркте миокарда, т.е. такой препарат следует назначать с большой осторожностью или не применять. Опубликованы противоречивые данные о побочных эффектах короткодействующих форм нифедипина, дилтиазема и верапамила. Вместе с тем, в настоящее время осуществляются рандомизированные контролируемые клинические исследования долгодействующих препаратов из группы антагонистов кальция, разрешенных для лечения АГ.

Больные с АГ, которые прекратили прием препаратов, должны приглашаться в последующем к врачу, так как обычно у них давление повышается иногда через месяцы или годы после перерыва в лечении, особенно если при этом отсутствует стойкое улучшение образа жизни.

Артериальная гипертензия при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях.

Пожилой возраст (65 лет). Показаны диуретики, антагонисты кальция, ИАПФ, -адреноблокаторы (начиная с малых доз). -адреноблокаторы эффективны, но чаще оказывают побочное действие. При внезапном появлении АГ у пожилых – заподозрить атеросклеротическое поражение почечных артерий.

По данным последних исследований установлена тесная, независимая от возраста, более сильная, чем для диастолического АД, связь систолического АД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Снижение систолического АД приводит к отчётливому уменьшению этого риска. Таким образом, у пожилых систолическое АД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем диастолическое. При диагностике АГ следует учитывать, что у пожилых людей можно выявить ложное повышение АД (“псевдогипертензия”) вследствие снижения эластичности сосудов. Кроме того, у пожилых больных нередко наблюдают “артериальную гипертензию белого халата”, постпрандиальную и ортостатическую артериальную гипотензию. Если АД начинает повышаться в возрасте старше 60 лет или плохо поддаётся лечению, необходимо исключить вторичную АГ (в первую очередь атеросклеротическое стенозирование почечной артерии). Лечение АГ у пожилых, включая изолированную систолическую АГ, приводит к достоверному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности. Терапию целесообразно начинать с более низких доз антигипертензивных препаратов. Предпочтительно использование диуретиков. Альтернативой считают длительно действующие блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов.

Рекомендации ВОЗ (1999) не рассматривают АГ у пожилых отдельно от первичной АГ. Аналогично, изолированная систолическая АГ не рассматривается как самостоятельное заболевание. Причиной этого является общепризнанная точка зрения, что лечение этих состояний в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений эффективно в такой же степени, как и терапия классической эссенциальной АГ у пациентов среднего возраста.

Подагра. Показаны любые гипотензивные средства, кроме диуретиков. У больных с АГ и подагрой гиперурикемия часто обнаруживается при отсутствии лечения антигипертензивными средствами и может указывать на снижение почечного кровотока. Все диуретики способны вызвать повышение уровня мочевой кислоты, но это редко приводит к обострению подагры. Вызываемая диуретиками гиперурикемия не нуждается в лечении при отсутствии подагры или почечных камней из уратов.

АГ во время беременности может быть продолжением хронического заболевания (эссенциальной или вторичной АГ) или вновь возникшей. При АГ, предшествующей беременности - продолжать прием гипотензивных препаратов, кроме тех, что неблагоприятно влияют на плод (диазоксид, ИАПФ, резерпин, спиронолактон, тиазидные диуретики). При гестационной АГ (появившейся во время беременности) – медикаментозное лечение показано при ДАД >100мм рт. ст. Уровень АД более 170/110 мм рт.ст. значительно повышает риск возникновения инсульта или эклампсии. При уровне АД выше 150/100 мм рт.ст. необходима госпитализация. При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина, празозина, гидралазина и лабеталола. Возможно и их сочетание. -адреноблокаторы (пиндолол, окспренолол), эффективны и безопасны в III триместре беременности, а в более ранние сроки могут вызвать задержку роста плода. Для купирования гипертонических кризов целесообразно применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола в/в. Диуретики используют с осторожностью из-за возможного снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК). Противопоказаны ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (тератогенное действие).

Цереброваскулярная болезнь. Пациенты, имеющие в анамнезе указание на перенесённый инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или сердечно-сосудистого осложнения. При этом степень риска прямо пропорциональна уровню АД. Поэтому достижение оптимального уровня АД в этой группе имеет особое значение в плане профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений.

ИБС. Наличие ИБС у пациента с артериальной гипертензией сопровождается очень высоким риском дальнейших сердечно-сосудистых осложнений. Применение -адреноблокаторов у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшает риск повторного инфаркта и смерти. Предположительно риск развития повторных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема и увеличивается при применении короткодействующих блокаторов кальциевых каналов. Использование ИАПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией уменьшает риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти приблизительно на 20%. Не назначать препараты, повышаюшие ЧСС и потребление кислорода миокардом (например, гидролазин и нифедипин), если одновременно не назначен -адреноблокатор.

Состояние после ИМ. Показаны ИАПФ, -адреноблокаторы (селективные без внутренней симпатомиметической активности (ВСА)). -адреноблокаторы предупреждают повторный ИМ и улучшают долгосрочный прогноз. При ФВ < 40% ИАПФ снижают риск повторного ИМ, число случаев сердечной недостаточности и летальность. Дилтиазем может улучшать долгосрочный прогноз после ИМ без патологического зубца Q и при сохранении функции левого желудочка.

Аритмии.

а) синусовая брадикардия, СССУ: показаны диуретики, ИАПФ, -адреноблокаторы. Избегать средств, угнетающих синусовый узел (-адреноблокаторы, клодинин, метилдофа, дилтиазем, верапамил и т.п.);

б) мерцание/трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия, не вызванная дополнительными путями проведения. Показаны -адреноблокаторы (особенно соталол), дилтиазем, верапамил, клонидин. Не назначать прямые вазодиляторы (гидралазин, нифедипин);

в) АВ-блокада: показаны ИАПФ, диуретики, а-адрено­бло­ка­торы. Не назначать препараты, угнетающие АВ-проведение (-адреноблокаторы, вера­памил, дилтиазем).

Аденома предстательной железы. Показаны а-адрено­блока­торы. Осторожно применять диуретики. Относительно противо­пока­заны препараты раувольфии (в составе “адельфана”, “трирезида”).

Бронхиальная астма_и заболевания воздухоносных путей. Показаны антагонисты кальция, ИАПФ. У больных с тяжелыми хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) неравномерность вентиляции и перфузии частично компенсируется за счет гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов, в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена. Больным с АГ и бронхиальной астмой, а также с ХОЗЛ свойственно относительно частое повышение АД в случаях обострения астмы, либо в связи с приемом назначаемых этим больным кортикостероидов и -агонистов. Такие гипотензивные средства, как -адреноблокаторы и --блокаторы, могут вызвать обострение астмы, поэтому их не следует применять в таких случаях, за исключением специальных показаний. Реактивность бронхов к гистамину и кинину не изменяется при применении ИАПФ, которые безопасны для большинства больных астмой. Если же возникает кашель, связанный с приемом ИАПФ, то можно заменить их на прием блокаторов рецепторов АТ II. При заложенности носа многие препараты, устраняющие застойные явления в слизистой носа и носоглотки и являющиеся симпатомиметиками, могут вызвать повышение уровня АД. Тем не менее такие лекарственные средства в малых дозировках могут быть безопасными для больных с АГ при условии проведения адекватной антигипертензивной терапии. При лечении больных с АГ и с застойными явлениями в слизистой носа можно безопасно применять натрия хромолин, ипратропиума бромид или кортикостероиды в виде ингаляций.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Показаны ИАПФ, диуретики, -адреноблокаторы. Из-за ХСН при АГ может снижаться систолическое АД, в тоже время среднее АД из-за повышения диастолического АД обычно не меняется или растет (вследствие повышения ОПСС). Летальность в этой группе уменьшается при применении ингибиторов АПФ, а также -адреноблокаторов, которые ещё недавно считались противопоказанными при сердечной недостаточности. Гидралазин в сочетании с изосорбидом динитратом также снижают количество осложнений и летальность при добавлении их к схеме лечения больных с АГ и ХСН.

Заболевания почек. АГ может быть как причиной, так и следствием нефропатии. Однако независимо от этиологии АГ обычно приводит к прогрессирующему поражению почек. С другой стороны, риск развития сердечно-сосудистых осложнений при наличии нефропатии сопоставим с таковым при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Гломерулонефрит, диабетическую и гипертоническую нефропатию считают основными причинами почечной недостаточности. Доказано, что нормализация АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек. Наибольшие надежды в этом отношении связывают с ингибиторами АПФ.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) ((креатинин >2 мг%) в норме 0,044-0,1 ммоль/л или 44-100 мкмоль/л) показаны петлевые диуретики, ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы, лабеталол. При резистентой АГ добавляют миноксидил. При СКФ<30 мл/мин тиазидные диуретики (за исключением метолазона) неэффективны, поэтому применяют петлевые диуретики (фуросемид, торасемид). Снижение АД замедляет прогрессирование почечной недостаточности. Нельзя назначать калийсберегающие диуретики и препараты калия. Больных с протеинурией более 1 г/сут, следует лечить, добиваясь снижения АД до 125/75, а при меньшей протеинурии – до 130/85 мм рт. ст. Из немедикаментозных средств: следует уменьшить потребление натрия так, чтобы его уровень в крови был ниже 100 ммоль/л (т.е. до более низкого уровня, чем при неосложненной АГ). Это помогает контролировать АГ у больных с ХПН. При обычном для таких больных ограничении потребления белка необходимо следить за калорийностью питания, чтобы предупредить появление признаков нарушенного питания. При значениях клиренса ниже 30 мл/мин важно предупредить развитие гиперкалиемии и вторичного гиперпаратиреоидизма. Препараты ИАПФ дают дополнительный ренопротективный эффект в большей степени, чем другие антигипертензивные средства, в том числе и при сахарном диабете I типа с диабетической нефропатией. Вместе с тем у больных с уровнем креатинина 3 мг% и выше ИАПФ следует применять с осторожностью. Начальное преходящее снижение клубочковой фильтрации может встречаться в первые месяцы снижения АД под влиянием антигипертензивной терапии. Если у больных сохраняется нормальный объем жидкости в организме, но креатинин повышается на 1 мг % выше исходного уровня, необходимо через несколько дней вновь определить уровень креатинина и калия. Если их уровни остаются повышенными, то в случае приема больными ИАПФ или блокаторов АТ II следует заподозрить стеноз почечной артерии и эти препараты отменить, так как они могут значительно снижать почечную перфузию у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или при стенозе почечной артерии в случае наличия единственной почки.

Заболевания печени . Показаны все препараты, кроме метилдофы и лабеталола.

Гиперлипопротеинемия – показаны -адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция. Тиазидные диуретики увеличивают общий холестерин на 5% и триглицериды на 20-25%, ЛПВП - без изменений. Малые дозы диуретиков не дают таких эффектов. -адреноблокаторы на общий холестерин не влияют, повышают триглицериды на 10 - 15%, снижают ЛПВП на 10%. -адреноблокаторы с ВСА могут повышать ЛПВП. Несмотря на это, как показано в длительных рандомизированных исследованиях, -адреноблокаторы снижают частоту внезапной смерти, общей смертности и повторных инфарктов миокарда у больных, ранее перенесших инфаркт. Антагонисты кальция и ИАПФ на липидный профиль не влияют, -адреноблокаторы снижают уровень общего холестерина на 10-15% и умеренно увеличивают холестерин (ХС) липопротеидов высокой плотности. Недавно завершенные исследования со статинами показали, что эти препараты эффективны при первичной и вторичной профилактике ИБС и инсульта.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Показаны ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы, -блокаторы. При ГЛЖ с выраженной диастолической дисфункцией показаны антагонисты кальция и -адреноблокаторы. Не назначать нитраты и диуретики (снижают преднагрузку и могут вызвать артериальную гипотонию). Все гипотензивные препараты, за исключением прямых вазодилятаторов, приводят к снижению массы ЛЖ, а более всего ИАПФ. ГЛЖ - важнейший фактор риска ИМ и внезапной смерти при ИБС. Однако неизвестно, влияет ли на прогноз обратное развитие ГЛЖ.

Остеопороз. Показаны тиазидные диуретики (кальцийсберегающее действие).

Заболевания периферических артерий. Показаны вазодилятаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, -блокаторы.

Сахарный диабет (СД). показаны ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы и диуретики в малых дозах (индапамид). Наиболее часто с АГ ассоциируется СД II типа. По данным последних исследований, было установлено, что эффективное снижение повышенного АД оказывает более выраженное влияние на уменьшение макрососудистых осложнений сахарного диабета по сравнению с жёстким контролем гипергликемии. Желательно более активное лечение АГ (снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст.). При выборе лекарственных средств пристальное внимание необходимо уделять их метаболическим эффектам. ИАПФ и -блокаторы уменьшают резистентность к инсулину, но могут вызвать гиперкалийемию и ортостатическую гипотонию. Анатгонисты кальция не влияют на чувствительность к инсулину, а -адреноблокаторы могут увеличить резистентность к нему и повышать риск развития СД. Диуретики в высоких дозах и могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению инсулинорезистентности, кроме того, -адреноблокаторы могут потенциально маскировать симптомы гипогликемии такие, как тахикардия. Однако применение диуретиков у пациентов с сахарным диабетом приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости, а -адреноблокаторы эффективны при вторичной профилактике осложнений у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда. Если ИАПФ противопоказаны или плохо переносятся, то можно применить блокаторы рецепторов АТ II. Ренопротективный эффект дают также АК (особенно верапамил и амлодипин). При таких метаболических нарушениях, как резистентность к инсулину, также как и при гипертонии, благоприятно действуют снижение массы тела, физические нагрузки, повышающие чувствительность к инсулину средства, антигипертензивные средства с вазодилатирующими свойствами и ряд гиполипидемических средств. Молодой возраст. ИАПФ и -адреноблокаторы в наименьшей степени нарушают сексуальную функцию. ИАПФ, антагонисты кальция и -блокаторы не влияют на переносимость физической нагрузки.

Курение. Показаны -блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция. У курильщиков часто снижена эффективность ББ (особенно липофильных), подвергающихся печеночному метаболизму (пропранолол, тимолол, лабеталол).

Больные, подвергающиеся хирургическому вмешательству (некардиологическая операция). Повышение уровня АД до 180/100 мм рт. ст. и выше ассоциируется с большим риском ишемических осложнений в связи с операцией; частично из-за адренергической активации перед, во время и после операции. Таким больным, если возможно, следует отложить операцию до тех пор, пока уровень АД не станет более низким. Если такие больные ранее не получали антигипертензивной терапии, то им лучше всего назначить кардиоселективные ББ до и после операции. Адекватное применение калия необходимо для полной коррекции гипокалиемии непосредственно перед операцией. Больные с АГ, которым предстоит хирургическая операция, если у них адекватно контролируется уровень АД с помощью гипотензивных средств, должны поддерживать свой лекарственный режим лечения до операции и затем возобновить его как можно быстрее после операции. При необходимости отмены препаратов внутрь, следует вводить антигипертензивные средства парентерально для предупреждения подъема уровня АД вследствие внезапного прекращения приема некоторых средств с адреноблокирующим действием. Результаты двух исследований указывают на необходимость осторожного применения антагонистов кальция из-за повышения риска кровотечения в связи с операцией (больные пожилого возраста).

Лица операторских профессий. Показаны -блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы, тиазидные диуретики, блокаторы рецепторов АТ II. Не показаны препараты центрального действия.