Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Ксипамид (xipamidе) Петлевые диуретики Фуросемид (furosemidе) Калийсберегающие диуретики Амилорид (amiloride) Триамтерен (triamterene) Спиронолактон (spironolactone) Критерии оценки эффективности и безопасности применения диуретиков. Критерии эффективности Ренальная стадия острой почечной недостаточности Классификация бета-адреноблокаторов С внутренней симпатомиметической активностью III.Комбинированные препараты Наличие или отсутствие внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Различают водорастворимые и липофильные -адреноблокаторы. Длительность действия Инфаркт миокарда Другие заболевания Критерии оценки эффективности и безопасности применения -блокаторов. Блокаторы кальциевых каналов ... Полное содержание

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

Ксипамид (xipamidе) Сходен по структуре с хлорталидоном, даёт более выраженный эффект по сравнению с другими тиазидами. Противопоказания. Гиперчувствительность, рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, симптоматическая гиперурикемия, подагра, болезнь Аддисона. Побочные эффекты. Нарушения со стороны ЖКТ, головокружение, головная боль, ортостатическая артериальная гипотензия, гипокалиемия, реже другие электролитные нарушения.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики используют при отёке лёгких (внутривенное введение уменьшает одышку за счёт снижения преднагрузки ещё до наступления диуретического эффекта). Препараты также используют при длительно существующей сердечной недостаточности. В комбинации с тиазидами или тиазидоподобными диуретиками они могут быть применены для лечения отёков, резистентных к терапии другими диуретиками. Петлевые диуретики дают сильный диуретический эффект. При их применении может развиться гипокалиемия, артериальная гипотензия, на фоне гиперплазии предстательной железы возможна острая задержка мочи.

Фуросемид (furosemidе)

Фуросемид и буметанид сходны по своей активности, действие обоих начинается через 1 ч после перорального приёма, длительность диуретического действия 6 ч. Таким образом, их можно назначать дважды в день (при необходимости) без нарушения сна. После внутривенного введения эффект проявляется через 30 мин. Объём диуреза зависит от дозы. Показания. Отёчный синдром, олигурия при хронической почечной недостаточности (ХПН), гипертонический криз. Противопоказания. Первая половина беременности, печёночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности (ХПН с анурией), механическая непроходимость мочевыводящих путей. Побочные эффекты. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, увеличение экскреции кальция, артериальная гипотензия, реже тошнота, нарушения со стороны ЖКТ, гиперурикемия и подагра, гипергликемия (реже, чем при использовании тиазидов), временное увеличение уровня холестерина и триглицеридов, сыпь, фоточувствительность, панкреатит (при высоких парентеральных дозах), снижение слуха (при больших парентеральных дозах и быстром введении при ХПН). Меры предосторожности. Кормление грудью, может вызывать гипокалиемию и гипонатриемию, ухудшает течение сахарного диабета и подагры, необходима коррекция гиповолемии (при олигурии). С осторожностью применять при нарушении функций печени и увеличении предстательной железы. Лекарственные взаимодействия. Нецелесообразно сочетать фуросемид с цефалоспоринами, гентамицином и другими препаратами, оказывающими нефротоксическое действие. Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.

Дозы и применение. Таблетки, 5, 20 и 40 мг, 20 шт. Раствор для инъекций (ампулы) 1%, 2 мл, 5 шт.

Калийсберегающие диуретики

Препараты калия нельзя назначать в комбинации с калийсберегающими диуретиками. Назначение калийсберегающих диуретиков совместно с ИАПФ может привести к развитию тяжёлой гиперкалиемии.

Амилорид (amiloride)

Препарат оказывает слабое диуретические действие, вызывает задержку калия и используется в качестве альтернативы назначению препаратов калия совместно с тиазидными и петлевыми диуретиками. Показания. Отёчный синдром, в качестве профилактики гипокалиемии при применении тиазидов и петлевых диуретиков. Противопоказания. Гиперкалиемия, среднетяжёлая и тяжёлая ХПН. Побочные эффекты. Расстройства со стороны ЖКТ, сухость во рту, сыпь, ортостатическая артериальная гипотензия, гиперкалиемия, гипонатриемия. Меры предосторожности. Беременность и кормление грудью, с осторожностью назначать при ХПН, сахарном диабете, пожилом возрасте.

Триамтерен (triamterene)

Препарат оказывает слабое диуретическое действие, вызывает задержку калия и используется в качестве альтернативы назначению препаратов калия совместно с тиазидными и петлевыми диуретиками. Показания. Отёчный синдром, в качестве профилактики гипокалиемии при применении тиазидов и петлевых диуретиков. Побочные эффекты. Расстройства со стороны ЖКТ, сухость во рту, сыпь, гиперкалиемия, гипонатриемия, ортостатическая артериальная гипотензия, фоточувствительность. Триамтерен может накапливаться в почечных канальцах. В некоторых случаях при определенном освещении возможно голубое окрашивание мочи.

Спиронолактон (spironolactone)

Препарат является антагонистом альдостерона, потенцирует действие тиазидов и петлевых диуретиков. Эффективен для лечения отёчного синдрома при циррозе печени и сердечной недостаточности. Используется при первичном гиперальдостеронизме (болезнь Конна). Показания. Отёчный синдром, асцит при циррозе печени, нефротический синдром, сердечная недостаточность, первичный гиперальдостеронизм, особенно показан при гипокалиемии, вызванной другими диуретиками. Противопоказания. Гиперкалиемия, среднетяжёлая и тяжёлая степень ХПН, беременность и кормление грудью, болезнь Аддисона. Побочные эффекты. Нарушения со стороны ЖКТ, импотенция, гинекомастия, нарушения менструального цикла, сонливость, головная боль, сыпь, гиперкалиемия, гипонатриемия, гепатотоксичность, остеомаляция. Меры предосторожности. С осторожностью применять при печёночной недостаточности, ХПН. Необходим контроль электролитов сыворотки крови (отмена при гиперкалиемии).

Калия канреноат (kalii kanrenoatis). Препарат сходен со спиронолактоном, но может быть использован и парентерально.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения диуретиков.

Контроль за эффективностью выбранного диуретика и режима его дозирования при фармакотерапии отечного синдрома осуществляют по динамике следующих показателей:

1. Диурез, масса тела, окружности голеней и живота (при анасарке и асците);

2. Содержание Na⁺, K⁺, Cl^-, Mg²⁺, Ca²⁺ в моче и плазме крови;

3. Периферическая и центральная гемодинамика, показатели функций внешнего дыхания (ФВД);

4. Гематокрит, показатели КЩС;

5. Содержание в плазме крови глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, билирубина, ферментов.

6. ЭКГ (отрицательный зубец Т и расширение комплекса QRST свидетельствует о возникшей гипокалигестии).

Критерии эффективности применения диуретиков при АГ состоит в следующем: если быстрое снижение АД в процессе приема диуретика сочетается с выраженными колебаниями АД при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, а также тахикардией, можно предположить, что снижение будет нестойким. Вследствие избыточной (в ответ на чрезмерную дегидратацию) активации симпатоадреналовой системы произойдут увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостерон и задержка Na⁺ и воды. В таких случаях не следует повышать дозу диуретика; желательна замена его другими гипотензивными препаратами или комбинированная лекарственная терапия.

При отечном синдроме количество выделяемой мочи должно увеличиваться не более, чем в 2 раза, иначе возникает опасность гиперкоагуляции. Снижение массы тела может быть не более, чем на 1 кг в сутки, а при переходе на поддерживающую терапию масса тела не должна меняться. Ликвидация отеков и исчезновение симптомов развивающегося отека легких (при острой левожелудочковой недостаточности). При применении мочегонных средств, их эффект может быть недостаточен или может ослабевать при проведении терапии. Наиболее общие и чаще встречающиеся причины рефрактерности к диуретической терапии следующие:

1. Гипонатриемия, возникающая в ходе лечения мочегонными средствами или вследствие экстраренальных потерь натрия. В этом случае необходимо уменьшить прием жидкости больным; восполнить потерянный натрий, добавляя его к пище; использовать прерывистые курсы мочегонных препаратов или минимальные их рабочие дозы.
   
2. Гипоальбуминемия, возникающая при нефротическом синдроме, заболеваниях печени, дистрофии и т.п. Она нарушает транспорт диуретиков, влияющих на канальцы почек. В этом случае необходимо либо увеличить дозу препаратов, либо произвести трансфузию концентрированного раствора альбумина, либо назначить осмотические мочегонные средства.
   
3. Гиперальдостеронизм, возникающий при длительном использовании диуретиков, естественных глюкокортикоидов и минералокортикоидов, или являющийся следствием основного заболевания (правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, цирроза печени, АГ и т.п.). В этом случае необходимо комбинировать препараты со спиронолактоном или вводить препараты калия.
   
4. Ренальная стадия острой почечной недостаточности. Это – вариант абсолютной рефрактерности к мочегонным средствам. В этом случае необходимо использовать методы экстракорпоральной ультрафильтрации.
   

-Адреноблокаторы

Большая группа препаратов, блокирующих -адренорецепторы (расположены в сердце, периферических сосудах, бронхах, поджелудочной железе, печени) и в основном сопоставимых по активности. Однако между ними есть и существенные различия, которые могут повлиять на выбор препарата для лечения конкретного заболевания или пациента. Так, эсмолол и соталол в настоящее время используют только для лечения нарушений ритма.

Классификация бета-адреноблокаторов

I.Неселективные

1.Без внутренней симпатомиметической активности (ВСА):

пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин)

надолол (коргард)

соталол (соталекс)

тимолол (АПО-тимол)

метипранолол (тримепранол)

карведилол (дилатренд)

2. С внутренней симпатомиметической активностью:

окспренолол (тразикор)

пиндолол (вискен)

алпренолол (аптин)

бопиндолол (сандонорм)

пенбутолол (бетапрессин)

II.Кардиоселективные

1.Без ВСА:

атенолол (тенормин, бетакард,)

бисопролол (конкор, эмкомкор)

метопролол (беталок, спесикор)

бетаксолол (локрен)

небиволол (небилет)

2.С ВСА:

талинолол (корданум)

ацебуталол (сектраль)

III.Комбинированные препараты:

вискальдикс (пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг)

калбета (атеналол 50 мг + нифедипин 20 мг)

метопресс (метопрололатартрат 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)

слоу-тразитензин (окспренолола гидрохлорид 160 мг+ хлорталидон 20 мг)

теноретик (атенолол 100мг + хлорталидон 25 мг)

тенорик (атенолол 100мг + хлорталидон 25 мг).

Наличие или отсутствие внутренней симпатомиметической активности (ВСА). Внутренняя симпатомиметическая активность представляет собой способность -адреноблокатора не только блокировать, но и стимулировать -адренорецепторы. К этой группе относят окспренолол, пиндолол, ацебутолол и целипролол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Различают водорастворимые и липофильные -адреноблокаторы. Водорастворимые -адреноблокаторы (атенолол, целипролол, надолол, соталол) не проникают через ГЭБ, и поэтому в меньшей мере вызывают нарушения сна. Они экскретируются почками (возможны кумуляция при почечной недостаточности, снижение дозы при нарушении функций почек).

Длительность действия. -Адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2–3 раза в сутки (однако многие из них выпускаются в виде медленно высвобождающихся субстанций, которые применяют 1 раз в сутки, хотя для лечения стенокардии иногда необходимо назначать их и 2 раза в сутки). Некоторые -адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, карведилол, небиволол, целипролол, надолол) имеют большую продолжительность действия и назначаются 1 раз в сутки. Основные побочные эффекты. Все -адреноблокаторы снижают ЧСС, их нельзя назначать пациентам с АВ-блокадами II–III степени. Соталол может вызывать удлинение интервала Q–T и желудочковые аритмии, особенно при наличии гипокалиемии. Лабеталол, целипролол и карведилол дают дополнительный вазодилатирующий эффект и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих препаратов перед другими -адреноблокаторами для лечения АГ. -Адреноблокаторы вызывают бронхоспазм, поэтому их не следует назначать больным с бронхиальной астмой и ХОЗЛ. Некоторые -адреноблокаторы (атенолол, бетаксалол, бисопролол, метопролол и, в меньшей степени, ацебуталол) дают менее выраженный 2-адреноблокирующий эффект (относительная кардиоселективность), в связи с чем меньше влияют на бронхи, хотя и не лишены полностью этого побочного действия. Наиболее кардиоселективным препаратом является небиволол, обладающий также свойством стимулировать выделение оксида азота (эндотелиального редлаксирующего фактора) и расширять сосуды. Приём -адреноблокаторов часто сопровождается слабостью, похолоданием нижних конечностей (менее выраженным при наличии внутренней симпатомиметической активности), нарушениями сна (возможны ночные кошмары), депрессиями (особенно у пожилых). Эти эффекты реже возникают при применении водорастворимых и кардиоселективных -адреноблокаторов. При применении -адреноблокаторов возможны нарушения углеводного обмена, особенно у больных сахарным диабетом (в этих случаях предпочтительно использование кардиоселективных -адреноблокаторов). При частых эпизодах гипогликемии от назначения препаратов этой группы следует воздержаться.

Показания

Артериальная гипертензия. -Адреноблокаторы - эффективные антигипертензивные препараты. Они уменьшают сердечный выброс, снижают чувствительность барорецепторов, блокируют периферические адренорецепторы. Некоторые -адреноблокаторы подавляют активность ренина плазмы. При лечении артериальной гипертензии -адреноблокаторы назначают в средних терапевтических дозах (атенолол обычно в дозе 50 мг/сут, максимальная доза окспренолола и пропранолола при необходимости может составлять 320 мг/сут), и они, как правило, хорошо переносятся больными. Комбинированные препараты, содержащие -адреноблокаторы и тиазидные диуретики, следует использовать лишь в тех случаях, когда не удаётся достичь адекватного контроля АД при использовании этих препаратов в качестве монотерапии. -адреноблокаторы уменьшают риск гипокалиемии, индуцированной тиазидными диуретиками.

Стенокардия. Урежая сердечный ритм, -адреноблокаторы повышают толерантность к физической нагрузке и уменьшают выраженность субъективных симптомов у больных со стенокардией. Как при лечении артериальной гипертензии, так и в случае стенокардии они не обладают особыми преимуществами перед другими препаратами. Иногда эффект возникает при лечении каким-либо одним -адреноблокатором, а другие препараты этой группы не оказывают влияния на течение заболевания. Кроме того, возможно обострение стенокардии при внезапном прекращении приёма -адреноблокаторов, поэтому в случае необходимости их нужно отменять постепенно. При лечении ИБС не следует использовать -адреноблокаторы в комбинации с верапамилом, поскольку существует риск возникновения и/или ухудшения течения сердечной недостаточности и аритмий.

Инфаркт миокарда. Имеются данные о способности некоторых -адреноблокаторов снижать риск повторного инфаркта миокарда. Однако наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (сердечная недостаточность, брадиаритмии, артериальная гипотензия, хронические обструктивные заболевания лёгких) часто затрудняет применение -адреноблокаторов у этой группы больных. Применение атенолола и метопролола снижает раннюю смертность в острой фазе инфаркта миокарда, в то время как ацебутолол, метопролол и пропранолол назначают в раннем периоде реконвалесценции для профилактики повторного инфаркта миокарда. Данные относительно других -адреноблокаторов менее убедительны, также неизвестна длительность профилактического действия -адреноблокаторов (возможно, что при резкой отмене возникнет ухудшение течения ИБС).

Аритмии. Антиаритмическое действие -адреноблокаторов основано на устранении влияния симпатической нервной системы на автоматизм и проводимость миокарда. Часто их используют в комбинации с дигоксином при мерцательной аритмии, особенно у пациентов с тиреотоксикозом. -адреноблокаторы эффективны при лечении суправентрикулярных тахикардий. Эсмолол (относительно кардиоселективный -адреноблокатор с очень короткой продолжительностью действия) используют в/в для купирования приступов суправентрикулярных аритмий, синусовой тахикардии, артериальной гипертензии. Кроме того, его можно применять при инфаркте миокарда. Соталол (некардиоселективный -адреноблокатор с дополнительной антиаритмической активностью класса III) используют для профилактики пароксизмов суправентрикулярных тахиаритмий. Более эффективен (по сравнению с лидокаином) для купирования желудочковых тахикардий при ИБС и кардиомиопатиях.

Тиреотоксикоз. -адреноблокаторы используют при подготовке к операциям на щитовидной железе (их применение уменьшает её кровоснабжение, что облегчает хирургическое вмешательство).

Феохромоцитома. -адреноблокаторы используют для снятия тахикардии у больных с феохромоцитомой. Однако в этом случае их нельзя назначать в качестве монотерапии без использования -адреноблокаторов, поскольку они могут обусловить гипертонический криз.

Другие заболевания. -адреноблокаторы используют для уменьшения симптомов тревожных состояний, особенно сопровождающихся сердцебиением, тремором, тахикардией, для профилактики приступов мигрени. Бетаксолол и тимолол используют местно при глаукоме.

Противопоказания. Бронхиальная астма и обструктивные заболевания лёгких, выраженная сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, выраженная брадикардия и артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла, AВ-блокада II–III степени, кардиогенный шок, феохромоцитома (без использования специфических -адреноблокаторов), беременность (лабеталол и небиволол могут использоваться), нарушения периферического артериального кровотока.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения -блокаторов.

1. Лабораторные: а) определение концентрации препаратов в крови, как правило, не применяется из-за большой индивидуальной вариабельности степени их биотрансформации в печени и существенного разброса первоначально назначаемой дозы. При подборе поддерживающих или профилактических доз препарата можно пользоваться следующей рекомендацией: если при физической нагрузке (например, приседании, велоэргометр) ЧСС не выше 100-120 уд./мин, значит, применяемая доза препарата создает адекватную концентрацию в крови и тканях больного.

б) определение уровня сахара и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови и сахара - в моче.

2. Параклинические: увеличение интервала PQ на ЭКГ больше, чем на 25% является опасным.

3. Клинические: брадикардия (не более, чем на 15-30%) мониторинг артериального давления; признаки сердечной недостаточности.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (L-типа).

I поколение:

а) верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, пролонгированные формы - изоптин SR, верогалид ЕP)

б) нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар, кордафен, кордипин, пролонгированные формы – кордипин XL, осмо-адалат, адалат SL)

в) дилтиазем (дилзем, алтиазем, дилкардия, кардил, кортиазем ретард).

II поколение:

а) группа верапамила: галлопамил (прокорум), анипамил, фалипамил.

б) группа нифедипина: амлодипин (норваск), исрадипин (ломир, ломир SRO), лацидипин (лаципил), никардипин (баризин, локсен, нердипин), нимодипин (нимотоп), нисолдипин (сискор), нитрендипин (байпресс, лузопресс, нитрепин, унипресс), прениламин (прениламин), риодипин (форидон), фелодипин (плендил).

в) группа дилтиазема: клентиазем

БКК с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга :

Нимодипин (нимотоп, немотан), Циннаризин (стугерон, вертизин, циназин), Флунаризин (номиграин).

III поколение:

а) БКК (L и Т типа): мибефрадил (позикор)

б) нафтопидил (обладает -адренолитическими свойствами)

в) эмопамил (обладает симпатолитическими свойствами)

Комбинированные препараты с БКК

Калбета (атенолол 50 мг + нифедипин 20 мг)

Фезам (пирацетам 400 мг + циннаризин 25 мг)

БКК, или антагонисты кальция, препятствуют перемещению ионов кальция через медленные каналы клеточных мембран. Они воздействуют на кардиомиоциты (уменьшают сократимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образование и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки сосудов (снижают тонус коронарных и периферических сосудов). БКК не снижают риск развития инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии, однако использование дилтиазема и верапамила оправдано при неэффективности -адреноблокаторов (возможно обострение стенокардии при резкой отмене БКК). Назначения препаратов этой группы следует избегать при сердечной недостаточности. БКК различаются по точкам приложения действия, поэтому их терапевтический эффект очень разнообразен и варьирует в гораздо большей степени по сравнению, например, с -адреноблокаторами. Существуют важные различия между верапамилом, дилтиаземом и дигидропиридиновыми БКК (нифедипином, исрадипином). Так, верапамил и дилтиазем относят к так называемым «пульсурежающим» БКК, в отличие от дигидропиридиновых производных (нифедипин, амлодипин и др.), которые не оказывают значимого влияния на ЧСС и сократимость миокарда.

Верапамил используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений ритма сердца. Он снижает сердечный выброс, ЧСС, может нарушать AВ-проводимость. Препарат может усугублять сердечную недостаточность и нарушения проводимости, вызывать артериальную гипотензию и не должен использоваться в комбинации с -адреноблокаторами. Наиболее частое побочное действие - запоры.

Нифедипин расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии. Препарат оказывает более выраженное действие на сосуды и меньшее - на сердце (по сравнению с верапамилом) и не обладает антиаритмической активностью. Он редко вызывает сердечную недостаточность. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для лечения стенокардии или длительного лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться непредсказуемыми изменениями АД и рефлекторной тахикардией. Амлодипин и фелодипин сходны с нифедипином, но не снижают сократимости миокарда. Они обладают большей продолжительностью действия и могут назначаться однократно в сутки. Исрадипин, лацидипин и нисолдипин имеют сходные эффекты с нифедипином. Исрадипин и лацидипин показаны только для лечения АГ. Нифедипин, амлодипин, нисолдипин и фелодипин используют для лечения АГ и стенокардии (кроме короткодействующих препаратов нифедипина). Все они оказывают выраженное положительное действие при формах стенокардии, обусловленных спазмом коронарных артерий. Наиболее частые побочные действия препаратов - покраснение лица, головная боль (уменьшающаяся через несколько дней), отёки лодыжек (связаны с вазодилатацией). Нимодипин сходен с нифедипином, но расслабляет гладкую мускулатуру артерий головного мозга. Используется для предотвращения спазма сосудов после субарахноидального кровоизлияния. Дилтиазем эффективен при большинстве форм стенокардии, длительно действующие формы препарата используют для лечения АГ. Даёт менее выраженный отрицательный инотропный эффект по сравнению с верапамилом, однако из-за риска брадикардии с осторожностью следует использовать в сочетании с-адреноблокаторами.

Амлодипин (amlodipine)

Показания. АГ, профилактика приступов стенокардии. Противопоказания. Кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, выраженный стеноз устья аорты, беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Головная боль, отёки, слабость, тошнота, покраснение лица, головокружение, сыпь, гиперплазия дёсен, редко нарушения со стороны ЖКТ, сердцебиение, одышка, мышечные судороги, миалгии, артралгия, астения, снижение либидо, учащение мочеиспускания, нарушение зрения, нарушение функциональных проб печени.

Фелодипин (felodipine)

Показания. Артериальная гипертензия, стенокардия. Противопоказания. Беременность, гиперчувствительность к фелодипину. Побочные эффекты. Покраснение лица, головная боль, сердцебиение, головокружение, слабость, отёки лодыжек, сыпь, зуд, гиперплазия дёсен. Меры предосторожности. Нарушение функций печени, кормление грудью, не принимать грейпфрутовый сок во время лечения (может нарушать метаболизм препарата).

Нифедипин (nifedipine)

Показания. Артериальная гипертензия, купирование гипертонических кризов, профилактика приступов стенокардии, синдром Рейно. Противопоказания. Тяжёлые формы сердечной недостаточности, выраженная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, аортальный стеноз, первый месяц после инфаркта миокарда, порфирия, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Головная боль, покраснение лица, головокружение, сонливость, тахикардия, сердцебиение, короткодействующие препараты могут вызывать резкое падение АД и рефлекторную тахикардию (часто с ишемией миокарда и головного мозга), отёки, сыпь, зуд, тошнота, учащённое мочеиспускание, боль в глазах, нарушения зрения, гиперплазия дёсен, парестезии, миалгия, тремор, импотенция, гинекомастия, депрессия. Меры предосторожности. Отмена при появлении или сохранении приступов стенокардии после начала лечения; с осторожностью назначать при сердечной недостаточности, нарушении функции левого желудочка, артериальной гипотензии; необходимо снижение дозы при нарушении функций печени, сахарном диабете, не принимать грейпфрутовый сок.

Нимодипин (nimodipine)

Показания. Профилактика и лечение ишемической неврологической симптоматики, возникшей вследствие субарахноидального кровоизлияния. Побочные эффекты. Артериальная гипотензия, колебания ЧСС, покраснение лица, головная боль, нарушения со стороны ЖКТ, тошнота, тромбоцитопения, ощущение жара, транзиторное повышение активности печёночных ферментов после внутривенного введения. Меры предосторожности. С осторожностью следует назначать при отёке головного мозга и высоком внутричерепном давлении, нарушении функций почек, беременности; не назначать совместно с амлодипином и другими блокаторами кальциевых каналов, -адреноблокаторами, нефротоксичными лекарствами, не принимать грейпфрутовый сок (может нарушать метаболизма препарата).

Верапамил (verapamil)

Показания. Артериальная гипертензия, стенокардия, суправентрикулярные нарушения ритма.

Противопоказания. АГ, брадикардия, AВ-блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла, кардиогенный шок, синоатриальная блокада, выраженная сердечная недостаточность или нарушение функции левого желудочка, трепетание или мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ), порфирия, беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Запоры, тошнота (реже), рвота, покраснение лица, головокружение, слабость, отёки лодыжек, транзиторное нарушение функций печени, крапивница, аллергические реакции, миалгия, артралгия, редко обратимое изменение функциональных проб печени, гинекомастия, гиперплазия дёсен при длительном лечении, после внутривенного введения высоких доз артериальная гипотензия, брадикардия, блокада сердца, асистолия. Меры предосторожности. AВ-блокада I степени, острая фаза инфаркта миокарда (не назначать при брадикардии, левожелудочковой недостаточности); с осторожностью применять у пациентов, принимающих -адреноблокаторы; снижать дозу при печёночной недостаточности. Детям препарат назначают только под контролем специалиста. Не принимать грейпфрутовый сок (может нарушать метаболизм препарата). Лекарственные взаимодействия. Совместное применение верапамила и -адреноблокаторов возможно только при ненарушенной функции левого желудочка.

Дилтиазем (diltiazem)

Показания. Профилактика и лечение стенокардии, артериальная гипертензия. Противопоказания. Выраженная брадикардия и сердечная недостаточность, AВ-блокада II–III степени (если не установлен искусственный водитель ритма), синдром слабости синусового узла, беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Брадикардия, головокружение, артериальная гипотензия, головная боль, астения, нарушения со стороны ЖКТ, отёки (в основном лодыжек), редко возникновение синоатриальной и АВ-блокад, сыпь, нарушение функциональных проб печени, гепатит, депрессия. Меры предосторожности. Следует снижать дозу при нарушении функций печени и почек, с осторожностью использовать при сердечной недостаточности, тенденции к брадикардии (не назначать при выраженной), АВ-блокаде I степени или удлинении интервала P–Q.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения антагонистов кальция.

1. Отрицательный дромотропный эффект (на ЭКГ увеличение интервала P-Q не более, чем на 25%);

2. Нормализация на ЭКГ сегмента S-T и зубца Т (особенно в I стандартном отведении);

3. Нормализация показателей артериального давления (мо­ни­то­­рирование);

4. Уменьшение частоты болевых приступов за грудиной, в области сердца и возрастание толерантности к физической нагрузке.

5. Контроль за ЧСС.
   
6. Определение содержания трансаминаз, билирубина.
   
7. При лечении нифедипином необходимо своевременное выявление анемии, лейкопении и тромбоцитопении.
   

Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

1 поколение:

• Каптоприл (капотен, тензиомин,алкадил)
  

2 поколение:

• Эналаприл (ренитек, энап, энам, эднит)
  
• Лизиноприл (привинил, синоприл, даприл)
  
• Моэксиприл (моэкс)
  
• Периндоприл (престариум)
  
• Рамиприл (тритаце)
  
• Квинаприл (аккупро)
  
• Трандолаприл (гоптен, одрик)
  
• Фозиноприл (моноприл)
  
• Цилазаприл (инхибейс, прилазид)
  

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

• Лозартан (козаар)
  
• Валзартан (диован)
  
• Ирбезартан (апровель)
  
• Эпрозартан (теветен)
  
• Кандезартан (атаканд)
  
• Телмизартан (микардис, прайтор)
  

Комбинированные препараты:

• Капозид 25 (Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг)
  
• Капозид 50 ( Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 50 мг)
  
• Ко-ренитек (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг)
  
• Энап-HL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
  
• Энап-H (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг)
  
• Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг)
  
• Ко-диован (валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
  

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами.

Показания. Артериальная гипертензия. Назначение ингибиторов АПФ показано при неэффективности или непереносимости тиазидных диуретиков и -адреноблокаторов (например, при АГ в сочетании с инсулинзависимым СД с нефропатией и, возможно, для лечения больных при любом типе диабета). В некоторых случаях ингибиторы АПФ могут вызывать резкое снижение АД, поэтому по возможности следует отменять диуретики за несколько дней до назначения ингибиторов АПФ и давать первую дозу препарата перед сном.

Диабетическая нефропатия. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние при диабетической нефропатии за счёт снижения как системной АГ, так и внутриклубочковой гипертензии. Кроме того, они не оказывают неблагопряитного воздействия на липидный спектр.

Сердечная недостаточность. Ингибиторы АПФ можно назначать при любой степени сердечной недостаточности (при необходимости в комбинации с диуретиками и сердечными гликозидами) при отсутствии противопоказаний. Во избежание гиперкалиемии калийсберегающие диуретики и препараты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ. Выраженная артериальная гипотензия после первой дозы ингибиторов АПФ может возникнуть у пациентов с сердечной недостаточностью, уже получающих высокие дозы петлевых диуретиков. Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с очень низкой дозы (например, каптоприл 6,25 мг) при соблюдении постельного режима и под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии.

Инфаркт миокарда. Ингибиторы АПФ применяют как для лечения инфаркта миокарда, так и для длительной терапии в постинфарктном периоде.

Заболевания почек. У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) приём ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжёлой почечной недостаточности. Лечение ингибиторами АПФ не приводит к нежелательному воздействию на фукции почек у больных с тяжёлым односторонним стенозом почечной артерии и нормальной контралатеральной почкой, но в поражённой почке клубочковая фильтрация может существенно снизиться, вплоть до полного прекращения. Также ингибиторы АПФ должны использоваться с особой осторожностью у пациентов, которые могут иметь недиагностированный или клинически не проявляющийся стеноз почечных артерий. К этой группе пациентов можно отнести больных с заболеваниями периферических сосудов или с выраженным распространённым атеросклерозом. Перед началом лечения следует оценить функцию почек и уровень электролитов и контролировать их на фоне приёма препаратов. Сопутствующая терапия НПВС увеличивает риск нарушения функций почек, калийсберегающие диуретики (или калийсодержащие вещества) увеличивают риск гиперкалиемии.

Сопутствующая терапия диуретиками. Ингибиторы АПФ могут вызвать очень резкое снижение АД у пациентов с гиповолемией. Поэтому, если возможно, диуретики нужно отменить или их дозу существенно уменьшить за 2–3 дня до начала лечения ингибиторами АПФ, а обычную начальную дозу ингибиторов АПФ пациенту следует принять в положении лёжа перед сном. Если необходимо, лечение диуретиками может быть возобновлено через несколько недель. В тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение неменее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД.

Анафилактические реакции. С целью избежания анафилактических реакций ингибиторы АПФ не следует назначать во время диализа с использованием полиакрилнитрильных мембран и во время афереза ЛПНП, они должны быть отменены перед десенсибилизацией пчелиным ядом.

Показания для начала лечения ингибиторами АПФ в условиях стационара. Лечение сердечной недостаточности необходимо начинать под строгим медицинским наблюдением (при тяжёлой сердечной недостаточности в условиях стационара). Госпитализация для начала лечения рекомендуется следующим группам пациентов с лёгкой и умеренной сердечной недостаточностью: получающим несколько диуретиков или диуретик в высокой дозе (например, фуросемид более 80 мг/сут или эквивалентные дозы других диуретиков); с признаками гиповолемии; с гипонатриемией (концентрация натрия в плазме менее 130 ммоль/л); с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.); с прогрессирующей сердечной недостаточностью; с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л); получающим высокие дозы вазодилататоров; лицам старше 70 лет.

Меры предосторожности Ингибиторы АПФ нужно с осторожностью принимать пациентам, получающим диуретики, больным с заболеваниями периферических артерий или распространённым атеросклерозом (возможен клинически скрытый стеноз почечных артерий). Приём первой дозы может вызвать выраженную артериальную гипотензию, особенно у пациентов, принимающих диуретики, придерживающихся малосолевой диеты, у пациентов, находящихся на диализе, при дегидратации или у больных с сердечной недостаточностью (см. “Показания”). Необходим контроль за деятельностью почек как до начала, так и во время лечения. При нарушении функции почек дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить (см. “Показания”). Риск агранулоцитоза при приёме ингибиторов АПФ увеличивается на фоне коллагенозов (рекомендуется контроль лейкоцитарной формулы крови). Ингибиторы АПФ следует с осторожностью использовать при кормлении грудью. Противопоказания Гиперчувствительность к препаратам этой группы, стеноз почечных артерий, аортальный стеноз, беременность. Побочные эффекты Общие симптомы и аллергические реакции. Возможны головные боли, головокружение, слабость, нарушение вкуса, парестезии, ангионевротический отёк, сыпь, которая может сопровождаться зудом и крапивницей. ССС. Артериальная гипотензия. Возможны упорный сухой кашель, поражение верхних дыхательных путей (синуситы, ринит, першение в горле), бронхоспазм. Возможны тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры, повышение активности печёночных ферментов, холестатическая желтуха, гепатит, панкреатит. Возможны тромбоцитопении, нейтропении, гемолитическая анемия. Возможно нарушение функций почек. При применении некоторых ингибиторов АПФ наблюдался специфический симптомокомплекс: лихорадка, серозиты, васкулиты, миалгии, артралгии, положительный тест на антинуклеарные антитела, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилия, лейкоцитоз, сыпь, фоточувствительность и другие кожные реакции.

Комбинированные препараты. Некоторые фирмы выпускают комбинированные препараты - ингибиторы АПФ + тиазидные диуретики. Эти препараты следует назначать больным, у которых неэффективна монотерапия тиазидными диуретиками или ингибиторами АПФ. Имеется также комбинированный препарат ингибитора АПФ и блокатора кальциевых каналов. Использование этой комбинации не всегда оправдано из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов. Комбинированный препарат можно назначать только тем пациентам, у которых отмечался стабильный антигипертензивный эффект при применении компонентов в тех же пропорциях.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Лозартан и валсартан — специфические антагонисты рецепторов ангиотензина II со свойствами, сходными с ингибиторами АПФ. Кандесартан и ирбесартан лишь недавно были внедрены в клиническую практику. В отличие от ингибиторов АПФ препараты этой группы не ингибируют расщепление брадикинина и кининов и поэтому не вызывают упорного сухо го кашля, который часто наблюдается при лечении ингибиторами АПФ. Они могут служить средствами выбора для пациентов, которым пришлось прекратить лечение ингибиторами АПФ из-за кашля. В стальном их место в лечении артериальной гипертензии ещё до конца не определено.

Противопоказания. Как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности.

Побочные эффекты. Как правило, незначительные. Симптоматическая артериальная гипотензия может возникнуть, например, при длительном применении высоких доз диуретиков, возможна гиперкалиемия, при лечении некоторыми антагонистами рецепторов ангиотензина II отмечался ангионевротический отёк. Кроме этого, возможны диарея, головокружение, нарушение вкуса, миалгия, мигрень, крапивница, зуд, нарушение печёночных проб.

Меры предосторожности. Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Рекомендуется контроль концентрации калия в плазме, особенно у пациентов пожилого возраста и с нарушением функции почек.

Критерии оценки эффективности и безопасности применеиия ИАПФ.

1.Лабораторные. Определять концентрацию препаратов в крови нецелесообразно, так как нет корреляции между дозой и эффектом. Не обнаружено четкой корреляции и между уровнем ренина в крови и гипотензивной эффективностью препарата, поэтому активность ренина измеряют редко. Для выявления патологии печени и почек определяют уровень мочевины, билирубина, креатинина, калия и натрия, активность трансаминаз – в крови; белка – в моче.

2. Параклинические:

• эхокардиография (измерение степени дилатации левого желудочка и стеноза клапанных отверстий сердца, фракции выброса левого желудочка, конечного диастолического давления и т.п.);
  
• электрокардиография (выявление аритмий, определение интенсивности кровотока в сердце и т.п.);
  
• рентгеноскопия органов грудной клетки (выявление застойных явлений и кардиомегалии);
  
• радиоизотопная сцинтиграфия, магниторезонансная томография и другие сложные диагностические методы.
  

3. Клинические: исчезновение тахипное и ортопное, мониторирование АД и ЧСС; ликвидация дефицита пульса; уменьшение размеров сердца, хрипов в легких, цианоза, отеков; уменьшение размеров печени; увеличение диуреза; снижение массы тела; исчезновение набухания шейных вен.

Блокаторы -адренорецепторов

1 .Неселективные-адреноблокаторы:

• Пирроксан
  
• Бутироксан
  
• Фентоламин (регитин)
  
• Дигидроэрготамин мезилат (дитамин, клавигренин, эрготам)
  
• Дегидроэрготоксин мезилат (редергин, секатоксин)
  

2 .Селективные ₁- адреноблокаторы:

• Празозин (адверзутен, минипресс, пратсиол)
  
• Доксазозин (кардура, тонокардин)
  
• Тиразозин (гитрекс, корнам, хайтрин)
  
• Урапидил (эбрантил) - ₁-адреноблокатор с влиянием на центральные 5-НТ1А-рецепторы серотонина
  

3. Адреноблокаторы смешанного действия (альфа и бета):

• Лабеталол (трандат)
  
• Проксодолол
  
• Карведилол (дилатренд)
  

4. Препараты, обладающие адренолитикоподобным действием:

• Гидралазин (апрессин, депрессан)
  
• Миноксидил (минона, ригейн)
  

5.Комбинированные препараты, содержащие производные алкалоидов спорыньи:

• Белласпон
  
• Вазобрал
  
• Кафергот
  
• Беллоид
  

Празозин и доксазозин блокируют постсинаптические -адренорецепторы, дают вазодилатирующий эффект, редко вызывают тахикардию. При назначении препаратов может наблюдаться выраженный эффект первой дозы, поэтому их следует назначать с осторожностью. -адреноблокаторы могут быть использованы в комбинации с другими антигипертензивными препаратами; кроме того, они показаны при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Показания. Артериальная гипертензия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Противопоказания. Аортальный стеноз, беременность и кормление грудью, гиперчувствительность. Побочные эффекты. Ортостатическая артериальная гипотензия, головокружение, головная боль, утомляемость, астения, отёки, сонливость, тошнота, ринит, недержание мочи, приапизм. Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при назначении первой дозы, могут вызывать ортостатическую артериальную гипотензию, нарушение функций печени.

Фентоламин (phentolamine)

Показания. Феохромоцитома, синдром Рейно, эндартериит. Противопоказания. Артериальная гипотензия, ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе). Побочные эффекты. Ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия, головокружение, тошнота и рвота, диарея, заложенность носа, приступ стенокардии, аритмии, возможно развитие бронхоспазма и анафилактического шока. Меры предосторожности. Контроль АД и ЧСС с целью избежания артериальной гипотензии, с осторожностью назначают при нарушении функций почек, в пожилом возрасте.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения -блокаторов.

1.Измерение АД в вертикальном и горизонтальном положении. Разница, превышающая 20 мм рт.ст., свидетельствует о высокой вероятности развития у данного больного ортостатической гипотензии. Этим больным не следует резко переходить из горизонтального в вертикальное положение, а при необходимости нужно снижать дозу препарата или назначить комбинации ЛС, не вызывающих это осложнение или вызывающих его в меньшей степени.

2. Контроль ЧСС. (Возможно развитие рефлекторной тахикардии, а при применении пирроксана и бутироксана – брадикардия, снижение АВ-проводимости).

3. Выявление задержки жидкости в организме (взвешивание больного, измерение окружности конечностей, живота).

8. ЭКГ и ЭхоКГ.
   
9. При назначении теразозина необходимо исследование содержание креатинина плазмы, выявление протеинурии, общего белка плазмы, альбуминов, выявление анемии и лейкопении.
   

10. Контроль за функцией печени 1 раз в месяц (при применении лабеталола).

Cредства, понижающие тонус вазомоторных центров

I поколение

• клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан)
  
• гуанфацин (эстулик)
  
• метилдофа (альдомет, допегит)
  

II поколение

• моксонидин (цинт, физиотенс)
  
• рилменидин (тенаксум)
  

Симпатолитики

• резерпин (рауседил, серпазил)
  
• раунатин (раувазан)
  
• гуанитедина сульфат (исмелин, октадин, санотензин, изобарин)
  
• бретилий (орнид)
  

Комбинированные препараты

• с резерпином и дигидралазином (адельфан)
  
• с резерпином, дигидралазином и гидрохлортиазидом (адельфан-эзидрекс)
  
• с резерпином, дигидралазином, гидрохлортиазидом и калия хлоридом (трирезид К)
  
• с резерпином, гидрохлортиазидом и дигидрированным алкалоидом спорыньи (синепрес)
  
• с резерпином, клопамидом и дигидрированным алкалоидом спорыньи (бринердин, кристепин, норматенс)
  

Ганглиоблокаторы

• бензогексоний (гексоний)
  
• пентамин
  
• арфонад
  

Клонидин (clonidine)

Агонист центральных 2-рецепторов. Основным недостатком препарата считают опасность синдрома отмены, вплоть до развития гипертонического криза. Показания. Артериальная гипертензия, гипертонические кризы. Противопоказания. Кардиогенный шок, артериальная гипотензия, AВ-блокады. Побочные эффекты. Сухость во рту, слабость, сонливость, заторможенность, брадикардия, задержка жидкости, синдром, сходный с синдромом Рейно, головная боль, головокружение, эйфория, бессонница, сыпь, тошнота, запоры, импотенция. Меры предосторожности. Не следует применять при синдроме Рейно и других облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, при выраженной депрессии. Приём препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля). Усиливает действие алкоголя. Лекарственные взаимодействия. Антидепрессанты ослабляют гипотензивный эффект. Усиливает действие нейролептиков.

Гуанфацин (guanfacine)

Показания. Артериальная гипертензия. Противопоказания. Кардиогенный шок, артериальная гипотензия, AВ-блокады, депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Сухость во рту, слабость, сонливость, заторможенность, ортостатическая артериальная гипотензия, брадикардия, задержка жидкости, синдром, сходный с синдромом Рейно, головная боль, головокружение, эйфория, бессонница, сыпь, тошнота, запоры, импотенция, снижение либидо. Меры предосторожности. Не следует применять при синдроме Рейно и других облитерирующих заболеваниях периферических артерий, при выраженной депрессии. Приём препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля). Усиливает действие алкоголя. Через 2–7 дней после прекращения приёма препарата возможно развитие синдрома отмены.

Метилдопа (methyldopa)

Показания. Артериальная гипертензия (в комбинации с диуретиками), гипертонический криз, когда нет необходимости немедленного эффекта. Безопасен при применении у больных бронхиальной астмой, с сердечной недостаточностью, при беременности. Противопоказания. Депрессия, активная фаза заболеваний печени, феохромоцитома, порфирия. Побочные эффекты. Сухость во рту, заторможенность, сонливость, диарея, задержка жидкости, отёки, брадикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, нарушение эякуляции, нарушение функций печени, панкреатит, рвота, тошнота, воспаление слюнных желёз, гемолитическая анемия, волчаночноподобный синдром, паркинсонизм, тромбоцитопения, сыпь, заложенность носа. Побочные эффекты минимальны при суточной дозе менее 1 г. Меры предосторожности. У 20% возможно появление положительного теста Кумбса (может повлиять на определение совместимости крови). Следует уменьшать начальную дозу при нарушении функции почек. Рекомендуется контроль лейкоцитарной формулы крови и функциональных проб печени. Приём препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания и быстро-

ты реакции (вождение автомобиля). Усиливает действие алкоголя. Лекарственные взаимодействия . Несовместим с леводопой, ингибиторами моноаминооксидазы (МАО).

Моксонидин (moxonidine)

Показания. Селективный агонист имидазолиновых рецепторов, который в последнее время стали начали применять для лечения мягкой и умеренной артериальной гипертензии. Может быть использован при неэффективности диуретиков, -адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов. Противопоказания. Ангионевротический отёк в анамнезе, нарушение проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, AВ-блокада II–III степени), брадикардия, тяжёлые аритмии, выраженная сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, тяжёлое нарушение функций почек и печени. Побочные эффекты. Сухость во рту, головная боль, утомляемость, головокружение, тошнота, нарушение сна, вазодилатация. Меры предосторожности. При нарушении функций почек разовая доза не должна превышать 200 мкг, максимальная суточная - 400 мкг. Избегать резкой отмены (если применяют в комбинации с -адреноблокатором, сначала отменяют -адреноблокатор, затем через несколько дней — моксонидин). Приём препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания и быстроты реакции (вождение автомобиля). Препарат не рекомендуют принимать при синдроме Рейно, перемежающейся хромоте, эпилепсии, депрессии, болезни Паркинсона, глаукоме, беременности и кормлении грудью, в возрасте до 16 лет. Лекарственные взаимодействия. Эффект повышают другие гипотензивные препараты. Может усиливать действие барбитуратов, транквилизаторов, алкоголя.

Резерпин (reserpin)

Показания. Артериальная гипертензия в комплексном лечении с диуретиками. Противопоказания. Тяжёлая сердечная недостаточность, брадикардия, нефросклероз, выраженный церебральный атеросклероз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия. Побочные эффекты. Сонливость, головокружение, депрессия, паркинсонизм, заложенность носа, язва желудка, снижение либидо, брадикардия.

Вазодилатирующие (миотропные) препараты

Вазодилататоры считают эффективными препаратами, особенно при использовании в комбинации с -адреноблокаторами и тиазидными диуретиками. Следует применять с осторожностью во избежание осложнений (быстрое снижение АД). Празозин, доксазозин дают -блокирующий и вазодилатирующий эффект.

Диазоксид (diazoxide)

Показания. Гипертонические кризы, особенно с острой энцефалопатией, заболеваниями почек, эклампсией, гипогликемией. Побочные эффекты. Тахикардия, гипергликемия, задержка натрия и воды, при введении разовой дозы 300 мг возможно развитие стенокардии, инфаркта миокарда и головного мозга. Меры предосторожности. ИБС, беременность, роды, нарушение функции почек.

Гидралазин (hydralazine)

Показания. Умеренная и тяжёлая артериальная гипертензия (в комбинации с -адреноблокаторами и тиазидными диуретиками), гипертонические кризы, застойная сердечная недостаточность с высокой постнагрузкой, эклампсия. Противопоказания. СКВ, выраженная тахикардия, сердечная недостаточность с высоким выбросом, стеноз аортального клапана, лёгочное сердце, аневризма нисходящего отдела аорты, порфирия. Побочные эффекты. При назначении в качестве монотерапии может вызывать тахикардию и задержку жидкости. Тошнота и рвота, головная боль, волчаночноподобный синдром, редко сыпь, лихорадка, изменения в лейкоцитарной формуле крови, гемолитическая анемия, периферические невриты. Побочные эффекты незначительны, если доза не превышает 100 мг/сут. Меры предосторожности. Нарушение функций почек, ИБС (может провоцировать приступы стенокардии, не следует применять после инфаркта миокарда до достижения стабильного состояния), цереброваскулярная болезнь, беременность и кормление грудью; иногда при парентеральном введении даже низких доз возможно чрезмерно быстрое снижение АД. При возникновении необъяснимого уменьшения массы тела, артрита и других неспецифических реакций следует исключать наличие волчаночноподобного синдрома.

Миноксидил (minoxidil)

Резервный препарат для лечения тяжёлой артериальной гипертензии, резистентной к другим средствам. Показания. Тяжёлая артериальная гипертензия (в комбинации с диуретиками и -адреноблокаторами), облысение по мужскому типу. Противопоказания. Феохромоцитома. Побочные эффекты. Задержка натрия и воды, увеличение массы тела, периферические отёки, тахикардия, приступ стенокардии, экссудативный перикардит, гипертрихоз, повышение уровня креатинина и мочевины, нарушения со стороны ЖКТ, сыпь. Меры предосторожности. Стенокардия, постинфарктный период, беременность, порфирия. При применении у больных, находящихся на диализе, необходимо снизить дозу. Не следует применять у детей младше 12 лет. Вазодилатирующий эффект сопровождается увеличением сердечного выброса и тахикардией, может возникнуть задержка жидкости (рекомендуют использовать в комбинации с -адреноблокаторами и диуретиками - высокими дозами фуросемида). Ограничено применение у женщин изза возможности гипертрихоза. Лекарственные взаимодействия. Гипотензивные средства, гуанетидил, нитраты, мочегонные, -адреноблокаторы усиливают эффект; эстрогены, пероральные контрацептивы, симпатомиметики, НПВС - ослабляют.

Нитропруссид натрия (sodium nitroprusside)

Показания. Гипертонический криз, контролируемая артериальная гипотензия при проведении анестезии, острая сердечная недостаточность. Противопоказания. Тяжёлая печёночная недостаточность, В 12 -дефицитная анемия, атрофия зрительного нерва, компенсаторная артериальная гипертензия. Побочные эффекты. Они обычно связаны с быстрым снижением АД (следует уменьшить скорость инфузии) - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боль в животе, потливость, сердцебиение, чувство страха, дискомфорт за грудиной. Редко отмечаются снижение содержания тромбоцитов, острые транзиторные флебиты. Меры предосторожности. Гипотиреоидизм, нарушение функций почек, ИБС, нарушение мозгового кровообращения, пожилой возраст, гипотермия, беременность и кормление грудью. Если используется в течение более 3 дней, необходим мониторинг АД, концентрации цианида и тиоционата. Следует избегать внезапного прерывания введения, рекомендуется прекращение инфузии в течение 15–30 мин. Передозировка. При токсических эффектах, связанных с избыточной концентрацией метаболитов цианида (тахикардия, потливость, гипервентиляция, аритмии, выраженный метаболический ацидоз), требуется прекращение инфузии, введение антидота.

Ганглиоблокаторы

Препараты этой группы применяют для купирования гипертонических кризов, при отёке лёгких на фоне повышенного АД, в хирургической практике для получения управляемой артериальной гипотензии и предотвращения вегетативных рефлексов, связанных с операцией.

Азаметония бромид (azamethonium bromide)

Показания. Гипертонический криз, спазм периферических артерий, кишечная, жёлчная, почечная колики, эклампсия, отёк мозга и лёгких, бронхоспазм. Противопоказания. Артериальная гипотензия, печёночная и почечная недостаточность, тромбофлебит, дегенеративные изменения центральной нервной системы (ЦНС). Побочные эффекты. Сухость во рту, слабость, головокружение, тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, мидриаз.

Гексаметония бензосульфонат (hexametonium benzosulfonate)

Показания. Гипертонический криз, спазм периферических артерий, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхоспазм, для управляемой артериальной гипотензии. Противопоказания. Артериальная гипотензия, гиповолемия и шок, поражение миокарда, глаукома, печёночная и почечная недостаточность, тромбофлебит, дегенеративные изменения ЦНС. Побочные эффекты. Сухость во рту, слабость, головокружение, тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, мидриаз, атония мочевого пузыря и кишечника, кратковременное снижение памяти.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения антигипертензивных препаратов центрального действия.

1. Контроль за АД, ЧСС.

2. ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Контроль за функцией печени 1 раз в месяц (при применении метилдопы).

4. При применении метилдопы выявление признаков анемии и лейкопении.

5. Оценивать функцию бронхов при лечении стимуляторами центральных -адренорецепторов, симпатолитиками (пневмотахометрия, спирография).

6. При появлении жалоб на изжогу, боли в области желудка на фоне лечения симпатолитиками возможно проведение рH-метрии, ФЭГДС.

7. При назначении ганглиоблокаторов больным с аденомой предстательной железы необходим контроль за количеством выделенной мочи, а также количеством остаточной мочи (УЗИ-исследование мочевого пузыря).