Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
Фармакотерапия артериальной гипертонии
Артериальная гипертензия (АГ) в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ [Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика - М., 2004.-С.5]. Доказано, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту инсультов, нарушений коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, уменьшить скорость прогрессирования нефропатии и общую смертность у пациентов с АГ.
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (ВОЗ/МОГ, 1999), артериальную гипертензию следует диагностировать, если систолическое АД и/или диастолическое АД превышают уровень 140/90 мм рт.ст. (среднее значение, полученное в результате не менее двух измерений во время не менее двух последовательных визитов к врачу при условии, что больной не принимает лекарственные средства, повышающие или понижающие АД). Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.
В таблице 1 представлена классификация уровней АД у лиц старше 18 лет [Рекомендации].
Таблица 1.
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | < 120 | < 80 |
| Нормальное АД | <130 | <85 |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2-й степени (умеренная) | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени (тяжелая) | 180 | 110 |
| Изолированная систолическая АГ | 140 | <90 |
Примечание. Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваевается более высокая категория. Для изолированной систолической АГ выделяется степень в зависимости от уровня систолического АД
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. В связи с этим в современные классификации введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Таблица 2. Критерии стратификации риска
| Факторы риска (ФР) | Поражение органов-мишеней (ПОМ) | Ассоциированные клинические состояния (АКС) |
| Основные:
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
|
|
|
Глюкоза крови натощак 7 ммоль/л (126 мг/дл) Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы 11 ммоль/л (198 мг/дл) | ||
В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. В настоящее время он по степени риска развития ССО приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями (АКС).
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ. Уровень риска оценивается по новой европейской модели – SCORE [Рекомендации].
Группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и смертности
Группа низкого риска:
• АГ I (140-159/90-99 мм рт.ст.) при отсутствии ФР, ПОМ и АКС
• Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) + 1-2 ФР.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 4%. Медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. Показанием к медикаментозному лечению служит устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.
Группа умеренного риска:
• АГ 2 степени (160-179/100-109 мм рт.ст.) без ФР
• АГ 1-2 степени + 1-2 ФР при отсутствии ПОМ и АКС.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 4–5%. До начала медикаментозной терапии допустимо наблюдение за больным в течении 3 месяцев с коррекцией ФР. Лечение назначают при устойчивом повышении АД >140/90 мм рт.ст.
Группа высокого риска:
• АГ 3 степени (>180/110 мм рт.ст.) без ФР
• Высокое нормальное АД, АГ 1 или 2 степени + 3 и более ФР или ПОМ.
Риск развития ССО в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 5–8%. Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Группа очень высокого риска:
• АГ 3 степени + 1 и более ФР или ПОМ
• АКС или сахарный диабет при высоком нормальном АД, 1, 2 и 3 степени АГ.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет > 8%. Антигипертензивные препараты назначают немедленно.
Лечение
Основная цель лечения больных АГ - максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. Вторая немаловажная цель – уменьшение симптомов заболевания, т.е. улучшение качества жизни. Для достижения этих целей требуется снижение АД и поддержание его на целевом уровне. Множество многоцентровых контролируемых исследований показали, что только «жесткий» контроль АД позволяет достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. Так, снижение АД на 13/6 мм рт. ст. в течение длительного времени приводит к снижению риска острого нарушения мозгового кровообращения на 40% и инфаркта миокарда на 16% [Moser M., Herbert P., Hennekens C.R. An overview of the metaanalysis of the hypertension treatment trials //Arch. Intern. Med., 1991. – V.151.-P.1277-1279]. Очередной анализ Фрамингемского исследования показал значительное нарастание риска при переходе от нормального к оптимальному и высокому нормальному АД [Vasan R.S., Larson M.G. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. – 2001.-V.345(18).-P.1291-1297]. Достижение этой цели зависит от ряда аспектов, в том числе от объективного выявления факторов риска у каждого пациента. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы.
Немедикаментозные мероприятия с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска: нормализация массы тела, ограничение приёма алкогольных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ. При высоком и очень высоком риске медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и умеренном уровне риска ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.
Целевое АД. Согласно 2-й редакции российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом и/или хронической почечной недостаточностью АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст, а для всех остальных пациентов, независимо от возраста, целевое АД составляет менее 140/90 мм рт.ст.
Медикаментозная терапия АГ.
Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определённой группе риска, а не собственно степень повышения АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степени и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (см. алгоритм лечения АГ). Каждая из этих стратегий имеет свои достоинства и недостатки.
Недостатки монотерапии:
- Требуется больше времени для достижения целевого АД.
- Нормализация АД в режиме монотерапии достигается лишь у 9-30% пациентов.
- Частая смена лекарств и их дозировок снижает приверженность больного к лечению.
- С увеличением дозы антигипертензивного препарата, в организме больного включаются контррегуляторные механизмы повышения АД и эффективность лекарства со временем снижается (эффект «привыкания»)
- С увеличением дозы препарата растет частота и выраженность побочных эффектов.
Эти недостатки монотерапии важно учитывать при выборе стратегии у больных с АГ 1 и 2 степени, которые зачастую не мотивированы к лечению, так как не испытывают дискомфорта от повышенного АД, несмотря на значительный риск ССО.
Преимущества монотерапии:
- В случае удачного подбора лекарства, соблюдается принцип минимизации терапии и больной не принимает лишний препарат.
- При развитии побочных эффектов легче установить их связь с определенным препаратом для последующей коррекции дозы или замены лекарства.
Недостатки низкодозовой комбинированной терапии:
- Иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.
- При развитии побочных эффектов труднее установить связь с определенным препаратом.
Преимущества низкодозовой комбинированной терапии:
- Комбинация гипотензивных препаратов позволяет быстрее достигать целевого АД и лучше защищать органы-мишени за счет синергизма и подавления контррегуляторных механизмов повышения АД.
- Использование комбинированных препаратов в малых дозах позволяет снизить частоту и выраженность побочных эффектов по сравнению с монотерапией высокими дозами.
- Специфические для одного из лекарств побочные эффекты можно уменьшить за счет действия другого компонента комбинированного препарата.
- Использование фиксированных комбинаций лекарств удобно для применения и повышает приверженность больного к лечению.
- Стоимость комбинированных препаратов с фиксированными дозами может быть ниже стоимости компонентов, входящих в их состав.
Данные доказательной медицины в пользу комбинированной терапии.
Как было показано в исследовании НОТ, а затем подтверждено в Российской программе РОСА, агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяет нормализовать давление у более чем 90% гипертоников [Ю.Н.Беленков и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2: Агеев Ф.Т., Бойцов С.А. и соавт. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце.- 2005.- Том.4 - №4.- С.3-10.]. Пациенты с I и II степенью АГ составляют до 80% от всех пациентов с повышенным АД. У этой категории больных очень часто врачами применяется монотерапия, которая даже при АГ I степени эффективна примерно лишь у 50% больных. Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД и в сравнении с плацебо это снижение составляет около 11/6 мм рт.ст. Таким образом, у пациентов с систолическим АД, превышающим 150 мм рт.ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно. Согласно ряду российских исследований по лечению АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФЛАГ, ФАГОТ, РОСА, ЭКО, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического давления даже у больных, готовых лечиться, колеблется в пределах 156-178 мм рт.ст., т.е. существенно повышен. Это, безусловно, свидетельствует о необходимости назначения не менее двух гипотензивных препаратов.
Алгоритм лечения артериальной гипертонии
| Немедикаментозные методы 3-12 мес (изменение образа жизни) |
| АД остается выше 140/90 мм рт. ст. |
| Стартовая медикаментозная терапия (2 стратегии)
диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), альфа-адреноблокаторы.
|
| АД остается выше 140/90 мм рт. ст. |
| Отсутствие эффекта или выраженные нежелательные реакции | Неадекватный эффект при хорошей переносимости |
| Заменить на препарат другого класса | Увеличить дозу или добавить препарат другого класса |
| АД остается выше 140/90 мм рт. ст. |
| Продолжать увеличивать дозу или добавлять препараты других классов |
Ступенчатая схема лечения АГ
1. В случаях неосложненной АГ, если несмотря на немедикаментозные мероприятия АД сохраняется на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше, а у больных с сахарным диабетом или с заболеванием почек, даже при несколько меньшем уровне АД, то следует, основываясь на данных рандомизированных контролируемых исследований, избрать начальную монотерапию диуретиками или бета-адреноблокаторами (снижение заболеваемости и смертности), но при условии, что к ним нет противопоказаний. Большинству больных следует назначать с самого начала низкую дозу препарата, а затем медленно ее титровать в зависимости от возраста больного, потребности и реакции на лекарство. Если в течение 1-2 месяцев АД не контролируется, то следует назначить следующую дозу препарата.
2. Если желаемый уровень АД не достигнут, то в случае:
а) отсутствия эффекта или возникновения причиняющих беспокойство побочных эффектов, следует заменить избранный ранее препарат на другой, но из другой группы антигипертензивных средств; б) неадекватной реакции, но при хорошей переносимости препарата следует добавить второй препарат из другой группы (диуретик, если он не был ранее назначен как первый препарат). В случае достижения удовлетворительного контролирования уровня АД с помощью комбинированной терапии двумя препаратами, можно затем попытаться отменить первый препарат.
3. При невозможности добиться желаемого уровня АД с помощью комбинации из двух препаратов, добавляют к этой комбинации препараты из других групп.
Необходимо использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также значительно удобнее для пациентов, что повышает их приверженность лечению.
Таблица 5.
Рекомендации по выбору препаратов для лечения АГ
| Класс препаратов | Установленные показания | Возможные показания | Противопока-зания | Возможные противопоказания |
| Диуретики | Сердечная недостаточность, Пожилые пациенты, Изолированная систолическая АГ | Сахарный диабет, Остеопороз | Подагра | Дислипидемия5, Сексуально актив-ные мужчины, Сахарный диабет5, Почечная недостаточность6 |
| -Адрено-блокаторы | Стенокардия, Перенесенный инфаркт миокарда, Тахиаритмии | Сердечная недостаточность, Беременность, Сахарный диабет, Мигрень, Предоперационная АГ, Гипертиреоидизм | Бронхиальная астма, Обструктивные заболевания легких, Нарушение проводимости3 | Дислипидемия, Спортсмены и физически активные пациенты, Заболевания периферических сосудов, Депрессия, Сердечная недостаточность |
| Блокаторы кальциевых каналов | Стенокардия, Пожилые пациенты, Систолическая АГ1 | Заболевания периферических артерий, Мигрень2, Тахиаритмии2, Инфаркт миокарда2, АГ, вызванная циклоспоринами, Сахарный диабет с протеинурией | Нарушение проводимости4 | Сердечная недостаточность2 |
| ИАПФ | Сердечная недостаточность, Левожелудочковая дисфункция, Перенесенный инфаркт миокарда, Диабетическая нефропатия | Почечная недостаточность | Беременность, Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| -Блокаторы | Доброкачественная гипертрофия предстательной железы | Нарушение толерантности к глюкозе | | Ортостатическая артериальная гипотензия |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность, Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | |