Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Содержание

3 Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков.
5 Линкомицин, клиндамицин. Последний более активен in vitro и лучше всасывается при приёме внутрь.
Инфекции ЛОР-органов
Инфекции мочеполовой системы.
Инфекции половых органов и малого таза
2 Длительность лечения при применении доксициклина 14 дней, азитромицина 3 дня (или 1 г однократно при хламидийном уретрите), др
Послеоперационная раневая инфекция (без сепсиса).
Интраабдоминальные инфекции.
Панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы
Желудочно-кишечные инфекции.
Гастрит острый
Диарея путешественников
Сальмонеллёз инвазивный
Инфекции костей и суставов.
Артрит послеоперационный, постинъекционный или после протезирования
Остеомиелит посттравматический, послеоперационный
Инфекции ССС.
Бактериальный эндокардит установленной этиологии
Сепсис Начальная эмпирическая терапия.
2 При выделении штаммов, продуцирующих -лактамазы.
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 26

ПРИМЕЧАНИЕ

1 Предпочтение следует отдавать амоксициллину, так как ампициллин при приёме внутрь характеризуется низкой биодоступностью и частым развитием нежелательных реакций со стороны ЖКТ.

2 Эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин. Антимикробная активность и клиническая эффективность препаратов сопоставимы. Различия обусловлены особенностями фармакокинетики и переносимости.

3 Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков.

4 Макролиды для парентерального применения - эритромицин, кларитромицин, спирамицин.

5 Линкомицин, клиндамицин. Последний более активен in vitro и лучше всасывается при приёме внутрь.

Пневмония госпитальная (нозокомиальная)

А. В отделениях общего профиля у больных без факторов риска и ранние вентилятор-ассоциированные пневмонии, возникшие у больных в отделении интенсивной терапии в первые 4 сут.

Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) + аминогликозид¹ , Цефалоспорин II поколения + аминогликозид ¹, Цефалоспорин III поколения, Фторхинолон.

Б. В отделениях общего профиля при наличии факторов риска и поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии в отделении интенсивной терапии после 4 сут.

Цефалоспорин III–IV поколения + аминогликозид¹. Тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид¹. Фторхинолон, Имипенем или меропенем.

Инфекции ЛОР-органов

Стрептококковый тонзиллит.

Феноксиметилпенициллин, Пероральный цефалоспорин I–II поколения, Макролид. При инфекциях, вызванных -гемолитическим стрептококком, рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии.

Отит средний острый.

Амоксициллин (или ампициллин), Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим аксетил, Цефтриаксон.

Синусит.

Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат, Пероральный цефалоспорин II поколения.

Эпиглоттит.

Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, Цефотаксим или цефтриаксон.

Инфекции полости рта.

Амоксициллин, Амоксициллин/клавуланат, Эритромицин, Спирамицин, Линкозамид, Доксициклин.

Инфекции мочеполовой системы.

Таблица 28. Эмпирическая терапия инфекционных заболеваний мочевыводящих путей

Заболевание	Необходимые исследования	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Острый цистит (взрослые небеременные женщины)	Микробиологическая диагностика не показана	Фторхинолон (3 дня)	Ко-тримоксазол, Оральные цефалоспорины, Защищенные пенициллины Нитрофурантоин (все препараты 3 дня)
Острый цистит у беременных женщин	Бактериологическое исследование мочи	Амоксициллин (7 дней)	Ко-амоксиклав (7 дней)
Профилактика рецидивов цистита	Бактериологическое исследование мочи	Ко-тримоксазол 400/80мг внутрь однократно на ночь, 6 и более месяцев	Ко-тримоксазол 400/80мг или ципрофлоксацин 100мг внутрь после полового акта, 6 и более месяцев
Острый пиелонефрит	Бактериологическое исследование мочи	Фторхинолоны (14 дней)	Ко-амоксиклав, Оральные цефалоспорины II-III поколений (14 дней)
Острый простатит	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	Фторхинолоны (14 дней)	Ко-амоксиклав, Оральные цефалоспорины II-III поколений, Ко-тримоксазол (14 дней)
Хронический простатит (бактериальный)	Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты	По результатам бак. исследования, от 6 недель до 3 месяцев	-

Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита.

Фторхинолон, Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, Пероральный цефалоспорин II–III поколения, Ко-тримоксазол, Ампициллин + аминогликозид. Длительность терапии не менее 14 дней.

Острый цистит.

Амоксициллин/клавуланат, Норфлоксацин, Ко-тримоксазол, Нитрофурантоин. 3-дневные курсы, при наличии факторов риска 7-дневные.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных.

Амоксициллин или ампициллин, Пероральный цефалоспорин II–III поколения, Ко-тримоксазол, Нитрофурантоин.

Простатит.

Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Доксициклин, Ко-тримоксазол,. Лечение в течение 4–6 нед.

Инфекции половых органов и малого таза

Гонорея.

Цефтриаксон, Фторхинолон, Спектиномицин, Амоксициллин/клавуланат. При острой инфекции показана эффективность однократного введения препаратов. При диссеминированной инфекции показано применение цефалоспоринов III поколения или спектиномицина в течение 7 дней.

Сифилис.

Прокаин бензилпенициллин (бензилпенициллина новокаиновая соль) или бензатин бензилпенициллин. При аллергии к пенициллину - доксициклин, или эритромицин, или цефтриаксон.

Нейросифилис.

Бензилпенициллин или цефтриаксон.

Уретрит неустановленной этиологии (негонококковый, нехламидийный).

Доксициклин, Макролид².

Уретрит хламидийный.

Доксициклин, Макролид².

Уретрит трихомонадный.

Метронидазол.

Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингит, тубо-овариальный абсцесс).

При нетяжёлом течении – антибиотики внутрь.

ПРИМЕЧАНИЕ

1.Учитывать высокую распространённость устойчивости к гентамицину.

2 Длительность лечения при применении доксициклина 14 дней, азитромицина 3 дня (или 1 г однократно при хламидийном уретрите), других макролидов 7–14 дней.

При тяжёлом поражении или бактериемии Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам, Имипенем или меропенем. Фторхинолон + линкозамид, Цефалоспорин II поколения + аминогликозид + метронидазол, Цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол.

Послеоперационная раневая инфекция (без сепсиса).

Таблица 29. Эмпирическая терапия инфекционных заболеваний кожи и мягких тканей

Заболевание	Вероятные возбудители	Необходимые исследования	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Эритразма	Corynebacterium minutissimum	Бак.исследование не показано	Эритромицин	-
Импетиго	S.pyogenes, S.aureus.	Бак. исследование	Цефалексин 500 мг внутрь каждые 6 часов, 5 дней +мупироцин местно 3 раза в день	-
Инфицированные раны	S.pyogenes, S.aureus, Enterobacteriaceae spp.	Бак. исследование	Ко-амоксиклав	Эритромицин

После операций на ЖКТ и малом тазу:

Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) + аминогликозид, Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам, Линкозамид + аминогликозид. Цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол, Фторхинолон + метронизадол. Имипенем или меропенем.

После других операций:

Цефалоспорин I–II поколения + аминогликозид, Цефалоспорин III–IV поколения, Ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, Фторхинолон, Имипенем или меропенем.

Интраабдоминальные инфекции.

Перитонит.

Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) + аминогликозид, Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам, Цефалоспорин I–II поколения + гентамицин + метронидазол, Цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол, Линкозамид + аминогликозид, Фторхинолон + метронидазол, Имипенем или меропенем.

Перитонит при перитонеальном диализе.

Ванкомицин (или тейкопланин)¹ + аминогликозид (или цефтазидим или ципрофлоксацин).

Холецистит/холангит. Ампициллин/сульбактам (или амоксициллин/клавуланат) + аминогликозид, Фторхинолон + метронидазол, Цефоперазон + метронидазол, Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.

Панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы. Имипенем, Цефалоспорин III–IV поколения +аминогликозид, Фторхинолон, Тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид.

Желудочно-кишечные инфекции.

Таблица 30. Эмпирическая терапия острой диареи

Синдром	Вероятные возбудители	Необходимые исследования	Препарат первого выбора	Альтернативный препарат
Острая диарея при отсутствии признаков воспаления толстого кишечника	Вирусы, E.coli (энтеротоксиген-ные штаммы), S.aureus, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Vibrio cholerae, Salmonella spp.	Микроскопическое и бактериологическое исследование каловых масс	При исключении холеры и Giardia lamblia антибактериальная терапия не показана (симптоматическое лечение)	-
Острая диарея при наличии признаков воспаления толстого кишечника	Shigella spp., E.coli (энтероинвазивные штаммы), E.coli (энтерогеморраги-ческие штаммы О157:Н7), Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella spp., Entamoeba hystolitica;	Микроскопическое и бактериологическое исследование каловых масс	Ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч, 3-5 дней, офлоксацин, норфлоксацин (при исключении амебной этиологии)	Ко-тримок-сазол, Ампицил-лин

Гастрит острый. Антибактериальная терапия не показана.

Язва желудка или двенадцатиперстной кишки (Helicobacter pylori). Амоксициллин + метронидазол + омепразол, Амоксициллин + кларитромицин + омепразол, Кларитромицин + висмута субцитрат + Н 2 -блокатор.

Диарея путешественников. Ципрофлоксацин или норфлоксацин + лоперамид, Ко-тримоксазол.

Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Метронидазол внутрь, Ванкомицин внутрь.

Энтероколит, вызванный Campylobacter enteritis или jejuni. Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Эритромицин.

Энтероколит, вызванный Yersinia enterocolitica. Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Ко-тримоксазол, Доксициклин, Цефтриаксон.

Энтероколит, вызванный Shigella spp. (дизентерия). Ципрофлоксацин или норфлоксацин, Ко-тримоксазол, Ампициллин.

Сальмонеллёз инвазивный. Ципрофлоксацин, Ко-тримоксазол, Хлорамфеникол, Цефотаксим или цефтриаксон.

Брюшной тиф. Ципрофлоксацин, Хлорамфеникол.

Холера. Доксициклин, Ципрофлоксацин, Ко-тримоксазол.

ПРИМЕЧАНИЕ

1 При выделении стафилококков, чувствительных к метициллину, показано назначение оксациллина или цефалоспорина I–II поколения. При выделении метициллинрезистентных стафилококков альтернативой гликопептидам могут быть (с учётом данных чувствительности) фузидат натрия, рифампицин, ко-тримоксазол.

Инфекции костей и суставов.

Артрит бактериальный острый. Оксациллин + аминогликозид, Цефазолин + аминогликозид, Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, Фторхинолон.

Артрит послеоперационный, постинъекционный или после протезирования. Ванкомицин + ципрофлоксацин (или аминогликозид), Фторхинолон + рифампицин (или фузидиевая кислота).

Остеомиелит. Оксациллин (или цефазолин) + гентамицин, Линкозамид + гентамицин, Фторхинолон + рифампицин.

Остеомиелит посттравматический, послеоперационный. Фторхинолон + рифампицин (или ванкомицин), Фторхинолон + линкозамид, Тикарциллин/клавуланат, Имипенем или меропенем.

Инфекции ССС.

Бактериальный эндокардит неустановленной этиологии.

А. Нативный клапан.

Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин, Ванкомицин + гентамицин.

Б. Искусственный клапан.

Оксациллин + гентамицин, Ванкомицин + гентамицин + рифампицин.

Бактериальный эндокардит установленной этиологии:

А. Streptococcus viridans или bovis.

Бензилпенициллин + гентамицин, Цефтриаксон + гентамицин, Ванкомицин¹.

Б. Enterococcus spp.

Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин (или стрептомицин), Ванкомицин + гентамицин — 4 нед; Ампициллин/сульбактам (или амоксициллин/клавуланат)²+ гентамицин.

В. Staphylococcus aureus, чувствительные к метициллину.

Оксациллин (или цефазолин) + гентамицин, Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) + гентамицин + рифампицин³, Ванкомицин + гентамицин³, Ципрофлоксацин + рифампицин⁴.

Г. Staphylococcus aureus, резистентные к метициллину и S. epidermidis.

Ванкомицин + гентамицин + рифампицин + фторхинолон.

Д. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, стрептококки групп В, С, G.

Бензилпенициллин, Цефтриаксон, Ванкомицин.

Е. Enterobacteriaceae.

Цефтриаксон (или цефотаксим) + гентамицин, Имипенем или меропенем.

Сепсис

Начальная эмпирическая терапия.

Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) + аминогликозид, Цефалоспорин III–IV поколения + аминогликозид, Фторхинолон, Тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид, Имипенем или меропенем.

Послеродовой.

Цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол (или линкозамид), Фторхинолон + метронидазол, Имипенем или меропенем.

Катетерассоциированный.

Ванкомицин⁵.

После спленэктомии.

Цефотаксим, или цефтриаксон, или цефуроксим.

ПРИМЕЧАНИЕ

1 При выделении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину или при аллергии к пенициллинам.

2 При выделении штаммов, продуцирующих -лактамазы.

3 При вовлечении в процесс ЦНС, персистирующей бактериемии, наличии метастатических очагов, а также у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

4 Резервный режим у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.

5 При выделении метициллинчувствительных стафилококков возможна замена на оксациллин или цефалоспорин I–II поколения.

Антибактериальная профилактика.

Профилактика рецидивов ревматизма.

Феноксиметилпенициллин 250 мг 2 раза в сутки, бензатин бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД 1 раз в месяц, эритромицин 250 мг 2 раза в сутки.

Профилактика вторичного менингококкового менингита у контактных лиц. Рифампицин 600 мг с интервалом 12 ч в течение 2 дней; у детей 10 мг/кг (до 1 года 5 мг/кг) с интервалом 12 ч в течение 2 дней. Ципрофлоксацин 500 мг однократно, Цефтриаксон в/м 250 мг однократно (у детей до 12 лет 125 мг), спирамицин 3 млн МЕ с интервалом 12 ч (у детей 25 мг/кг/сут) в течение 5 дней.

Профилактика повторных инфекций, вызванных Haemophilus influenzae типа b. Рифампицин внутрь 600 мг с интервалом 24 ч в течение 4 дней; у детей старше 3 мес 20 мг/кг с интервалом 24 ч (максимальная суточная доза 600 мг) в течение 4 дней.

Профилактика вторичной дифтерии.

Эритромицин 500 мг с интервалом 6 ч в течение 7–10 дней; у детей до 2 лет 125 мг с интервалом 6 ч, у детей 2–8 лет 250 мг с интервалом 6 ч.

Профилактика коклюша.

У взрослых и детей эритромицин 50 мг/кг/сут (максимальная доза 2 г) в 4 приёма в течение 7–14 дней.

Профилактика пневмококковой инфекции при спленэктомии. Феноксиметилпенициллин 500 мг с интервалом 12 ч; у детей до 5 лет 125 мг с интервалом 12 ч, 6–12 лет 250 мг с интервалом 12 ч.

Профилактика эндокардита у пациентов с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, искусственным клапаном.

При стоматологических процедурах: Амоксициллин внутрь 3 г за 1 ч до вмешательства (у детей до 5 лет 750 мг, у детей 5–10 лет 1,5 г). При аллергии к пенициллину клиндамицин внутрь 600 мг за 1 ч до вмешательства (у детей до 5 лет 150 мг, 5–10 лет 300 мг) или эритромицин 1 г за 1 ч до вмешательства. При высоком риске эндокардита (искусственный клапан, эндокардит в анамнезе): Ампициллин в/в 1 г + гентамицин 120 мг за 30–60 мин до вмешательства и амоксициллин 500 мг через 6 ч; у детей до 5 лет ампициллин в/в 250 мг + гентамицин 2 мг/кг, у детей 5–10 лет ампициллин 500 мг + гентамицин 2 мг/кг. При аллергии к пенициллину ванкомицин в/в 1 г в течение 90 мин (или тейкопланин 400 мг) и гентамицин 120 мг; у детей до 10 лет ванкомицин 20 мг/кг, у детей до 14 лет тейкопланин 6 мг/кг. При операциях на органах мочеполовой системы и верхних дыхательных путях профилактика та же.

Профилактика газовой гангрены при высокой ампутации нижних конечностей или после травмы. Бензилпенициллин 500 000 ЕД с интервалом 6 ч в течение 5 дней. При аллергии к пенициллину метронидазол 500 мг с интервалом 8 ч или линкозамид 1,2 г/сут.

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в абдоминальной хирургии. Операции на желудке и пищеводе, холецистэктомия: Однократная доза цефазолина 2 г или цефуроксима 1,5 г или амоксициллина/клавуланата 1,2 г за 30–60 мин до операции. Операции на кишечнике, органах малого таза: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г или ампициллин/сульбактам 3 г или цефуроксим 1,5 г + метронидазол 0,5 г за 30–60 мин до операции; при высоком риске осложнений¹ дополнительно после операции ввести 2–3 дозы препарата (амоксициллин/клавуланат 1,2 г).

ПРИМЕЧАНИЕ

1 Нарушение питания (ожирение или гипотрофия), сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм или наркомания, злокачественные новообразования, иммунодефицит, большая кровопотеря, длительность операции свыше 4 ч, длительная госпитализация до операции. ампициллин/сульбактам 1,5 г, цефуроксим 750 мг, метронидазол 0,5 г).

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в урологии.

Трансуретральная резекция предстательной железы, операции на почках¹.

Ципрофлоксацин 500 мг внутрь за 2 ч или цефуроксим 1,5 г в/в или амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в за 30–60 мин.

ПРИМЕЧАНИЕ

1При наличии инфекции мочевыводящих путей или бактериурии рекомендуется антибиотикотерапия до операции.

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в сердечно-сосудистой хирургии.

Операции на клапанах, аортокоронарное шунтирование:

Цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г за 30–60 мин до операции и в течение 24–48 ч после операции (цефазолин 1 г или цефуроксим 0,75 г с интервалом 8 ч). При аллергии к - лактамам или высокой частоте метициллинрезистентных стафилококков ванкомицин 1 г до операции и 1 г с интервалом 12 ч в течение 24–48 ч после операции. Операции на аорте и артериях: Цефазолин 2 г, или цефуроксим 1,5 г, или клиндамицин 0,9 г за 30–60 мин до операции и 2–3 дозы после операции.

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в торакальной хирургии.

Цефуроксим 1,5 г до операции и 0,75 г через 8 и 16 ч после операции. При аллергии к -лактамам - клиндамицин 0,9 г до операции и 0,6 г через 6, 12 и 18 ч после операции.

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в челюстно-лицевой хирургии.

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г, или ампициллин/сульбактам 3 г, или цефуроксим 1,5 г за 30-60 мин до операции; при онкологических операциях дополнительно ввести 2-3 дозы препарата.

Профилактика послеоперационной раневой инфекции в травматологии и ортопедии.

Протезирование суставов: Цефазолин 2 г за 30 мин до операции + 2-3 дозы по 1 г с интервалом 8 ч после операции или цефуроксим 1,5 г за 30 мин до операции + 2–3 дозы по 0,75 г с интервалом 8 ч после операции. Открытый перелом конечностей (не позднее 6 ч после травмы): Цефуроксим 1,5 г перед операцией. Амоксициллин/клавуланат 1,2 г или ампициллин/сульбактам 3 г. Открытый перелом конечностей (более 6 ч после травмы) См. раздел “Профилактика газовой гангрены”.

Местные антибактериальные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей.

Бикарминт (Татхимфармпрепараты). Состав: натрия тетраборат, натрия бикарбонат, ментол, масло мяты перечной
Биопарокс (SERVIER). Состав: фузафунжин
Гексализ (Doms Adrian). Состав: биклотимол, лизоцим, эноксолон
Гексаспрей (Doms Adrian). Состав: биклотимол
Гексорал (Parke-Davis/Goedecke). Состав: гексетидин
Дрил боль в горле (Pierre Fabre Medicament). Состав: хлоргексидин, тетракаин
Изофра (Laboratoires du Docteur E. Bouchara). Состав: фрамицетин, метил парагидроксибензоат, натрия хлорид, лимонная кислота
Ингалипт (Мосхимфарм препараты). Состав: стрептоцид, норсульфазол натрия, тимол, масло эвкалиптовое, масло мятное
Йокс (Galena). Состав: поливидон-йод, аллантоин, пропиленгликоль
Каметон (Мосхимфарм препараты). Состав: хлорбутанол, камфора, ментол, масло эвкалиптовое
Контрангин рапид (Doetsch Grether). Состав: цетилперидинум, лидокаин, ментол
Ларипронт (Heinrich Mack). Состав: деквалиния хлорид, лизоцим
Нео-ангин (Klosterfrau).Состав: ментол, 2,4-дихлорбензиловый спирт, п-пентил-м-крезол
Октенисепт (Schulke-Mayr). Состав. Октенисепт
Пропосол (Мосхимфарм препараты). Состав: прополис, глицерин, этиловый спирт
Ромазулан (Biofarm). Состав: экстракт и масло ромашки аптечной
Ротокан (Вилар). Состав: экстракты ромашки, календулы, тысячелистника
Себидин (Polfa). Состав: Хлоргексидин, аскорбиновая кислота
Септолете (KRKA). Состав: бензалкония хлорид, ментол, эфирные масла мяты перечной и эвкалипта, тимол
Стопангин (Galena). Состав: гексидин, эфирные масла, метилсалицилат
Стрепсилс (Boots Healthcare International). Состав: 2,4-дихлорбензилэтанол, амилметакрезол, масла, аскорбиновая кислота, мед, ментол
Тантум верде (CSC). Состав: бензидамин
Фалиминт (Berlin-Chemie). Состав: ацетиламинонитропропоксибензен
Фарингосепт (Terapia). Состав: амбазон
Фурацилин (Татхимфармпрепараты). Состав: нитрофуразон
Эвкалимин (Вилар). Состав: экстракты листьев или побегов эвкалипта
Элюдрил (Pierre Fabre Medicament). Состав: хлоргексидин, хлорбутанол, докузат, хлороформ.

В настоящее время считается, что такие заболевания, как острый и обострение хронического риносинусита, стрептококковый тонзиллофарингит, эпиглоттит, паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, требуют назначения системной АБ-терапии. Ее можно и нужно дополнять назначением местных антимикробных препаратов, обладающих широким спектром действия.

Проблемы в рациональном назначении АБ при острых воспалительных заболеваниях глотки связаны со следующими факторами:

В 30-50% случаев возбудитель не высеивается при микробиологическом исследовании (ложноотрицательный результат)
Только у 30-50% людей обнаружение БГСА в посеве из глотки коррелирует с клиническими проявлениями
Большое количество носителей патогенной микрофлоры, в частности БГСА (ложноположительный результат)
Невозможность исследования микрофлоры у всех пациентов
Исследование занимает 2-3 суток
Лабораторное выявление антител к БГСА в сыворотке крови и экспресс-диагностика антигенов в мазке из зева не получили широкого распространения.

Исходя из этого, назначение общей АБ-терапии при острых инфекциях верхних дыхательных путей далеко не всегда рационально. В этих случаях более обоснованным бывает назначение препаратов, обладающих антимикробной активностью.

В состав местных антимикробных препаратов обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), антибиотики (фузафунжин, фрамицетин, полимиксин) или сульфаниламиды, нередко в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, тетракаин, ментол), гемостатическими и дезодорирующими средствами, реже – с кортикостероидами. В состав этих препаратов также могут входить природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота).

Местные антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

Широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и антимикробную активность
Отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек
Низкая аллергенность
Отсутсвие раздражающего действия на слизистую и угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт.

Основная масса местных антимикробных препаратов выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Данная форма лекарственных препаратов имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено легкими формами инфекций верхних дыхательных путей. Кроме того, врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав большинства из этих препаратов (дрилл, себидин, элюдрил) и не допускать их бесконтрольного приема пациентами.

Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (иодинол, йокс), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препараты, содержащие растительные антисептики, как правило, высоко эффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов, страдающих поллинозами, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% общей популяции.

Ингаляционный антибиотик фузафунжин (биопарокс), выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, используется в лечении острых инфекций верхних дыхательных путей более 20 лет. Считается, что благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц фузафунжин способен проникать в самые труднодоступные отделы респираторного тракта и оказывать там свой лечебный эффект. Спектр антимикробной ативности фузафунжина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей, он активен и при микоплазменной инфекции. Уникальным качеством этого препарата является стабильность спектра его действия : за время применения не отмечено появления резистентности к нему у бактерий.

Среди препаратов для лечения воспалительных заболеваний глотки предпочтительным является гексетидин (гексорал), являющийся производным пиримидина. Препарат выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля, в отличие от хлоргексидина он малотоксичен, поэтому может назначаться даже грудным детям. Гексетидин оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, обладает мощным противогрибковым и вируцидным эффектом. Сообщается, что у штаммов с приобретенной устойчивостью к АБ не возникает перекрестной устойчивости к гексетидину даже при продолжительном, в течение 5 месяцев, лечении этим препаратом. Как противогрибковое средство гексетидин успешно используется для лечения фарингомикозов, тонзилломикозов и молочницы ротовой полости.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

Пенициллины – родоначальники класса -лактамных АБ (-лактамов), к которому также относятся цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Пенициллины являются бактерицидными АБ. Они хорошо проникают в различные ткани и жидкости организма, за исключением спинномозговой жидкости, внутренних сред глаза и предстательной железы. Но при воспалении мозговых оболочек и введении высоких доз пенициллинов в ЦНС создаются их терапевтические концентрации.

Классификация пенициллинов

I. Естественные пенициллины:

бензилпенициллина натриевая соль (пенициллин G)
калиевая соль
новокаиновая соль
феноксиметилпенициллин (пенициллин V, клиацил, мегациллин, оспен, пен-ос, вепикомбин)
бензатин бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бициллин-1)
бициллин-3 (комбинация калиевой, новокаиновой солей бензилпенициллина и бициллина-1 по 100 тыс. ЕД каждого)
бициллин-5 (комбинация новокаиновой соли бензилпенициллина и бициллина-1 в пропорции 1:4)

II. Полусинтетические пенициллины:

Изоксазолпенициллины или антистафилококковые (пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных микробов, в том числе стафилококков)

Метициллин, нафциллин, диклоксациллин (высоко токсичны и практически не применяются)
клоксациллин (клобекс)
оксациллин ( оксациллина натриевая соль)
флуклоксациллин

Аминопенициллины ( широкого спектра действия)

ампициллин (ампик, декапен, пентрексил, росциллин)
амоксициллин (оспамокс, гоноформ, дедоксил, грунамокс, флемоксин солютаб, хиконцил)
бакампициллин (пенбак, пенглоб)
пенамециллин (марипен)
талампициллин
пивампициллин
гетациллин

Амидинопенициллины (активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, протей))

мециллинам
амдиноциллин
пивамдиноциллин (пивмециллинам)
бакамдиноциллин (бакмециллинам)
ацидоциллин

4. Карбоксипенициллины (антисинегнойные пенициллины; не действуют на стафилококки)

карбенициллин (геопен)
карфециллин
кариндациллин
тикарциллин (тикар)

Уреидопенициллины (антисинегнойные пенициллины)

азлоциллин (секуропен)
мезлоциллин (байпен)
пиперациллин (исипен, пипракс, пиприл, пипрацил)

Комбинированные препараты:

ампиокс (ампициллин+оксациллин 2:1)
клонаком-P (ампициллин+клоксациллин)
клонаком-X (амоксициллин+клоксациллин)

Пенициллины, содержащие ингибиторы бета – лактамаз:

амоксициллин+клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, амоклавин, клавоцин)
ампициллин+сульбактам (уназин, бетамп, сулациллин, сультамициллин)
тикарциллин+клавулановая кислота (тиментин)
пиперациллин+тазобактам (тазоцин)

Пенициллины экскретируются в основном с мочой. Основным механизмом резистентности микроорганизмов к пенициллинам (как и к другим -лактамам) является выработка ферментов -лактамаз, разрушающих пенициллины. Наиболее важной нежелательной реакцией на пенициллины является гиперчувствительность, клинически проявляющаяся от сыпи до анафилактического шока. При гиперчувствительности больного к одному из пенициллинов он будет гиперчувствителен ко всем пенициллинам (и другим -лактамам), так как эта реакция зависит от структуры пенициллинов. Пенициллины нельзя вводить в спинномозговой канал, так как они могут вызвать тяжёлые нейротоксические реакции, иногда со смертельным исходом. При введении пенициллинов пациентам с почечной недостаточностью следует учитывать содержание в них калия и натрия. При применении пенициллинов (чаще ампициллина) может развиться антибиотикассоциированная диарея. Пенициллины проявляют синергизм с аминогликозидами в отношении некоторых микроорганизмов, и нередко их применяют совместно. При этом их нельзя смешивать в одном шприце или инфузионной системе вследствие физико-химической несовместимости.

Пенициллины продолжают оставаться основной группой средств для лечения хронических заболеваний органов дыхания. На смену постепенно устаревающим бензилпенициллину и его кислотоустойчивым аналогам феноксиметилпенициллину и бензатин-феноксиметилпенициллину приходят более эффективные средства. Полусинтетические аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин (флемоксин-солютаб), прочно вошедшие в клиническую практику, более активны благодаря комбинированию с ингибиторами бета-лактамаз - клавулонатом (аугментин, амоксиклав), сульбактамом(уназин, сулациллин, сультамициллин). Эффективные комбинации получены также тазобактама с пиперациллином (тазоцин) и клавулоната с тикарциллином (тиментин). В отличие от монопрепаратов, эти средства высокоэффективны в отношении пенициллино- и метициллиноустойчивых штаммов стафилококков и грамотрицательных возбудителей – продуцентов бета-лактамаз: Н.1пf1иепsае, М. саtаrrаlis, клебсиелл и др. Длительный противомикробный эффект наблюдается при применении бакампициллина (пенглоб) — проактивной формы ампициллина. Это обусловлено его липофильностью, обеспечивающей высокую скорость всасывания пролекарства и, соответственно, снижение вероятности дисбактериоза. Среди “антисинегнойных” пенициллинов наиболее активны уреидопенициллины - азлоциллин и пиперациллин. По данным ряда авторов, их предпочтительнее применять при внутрибольничных респираторных инфекциях. Сравнение клинической эффективности препаратов при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) позволяет расположить их по убыванию активности в следующий ряд: сультамицилин>ампициллин+сульбактам>аугментин>азлоциллин и пиперацилин>амоксициллин>ампициллин>бензилпенициллин>феноксиметилпенициллин. В то же время у сультамициллина отмечены и разнообразные побочные эффекты, хотя частота их развития пока остается минимальной.

Природные пенициллины.

Бензилпенициллин и его производные. Бензилпенициллин (далее пенициллин) остаётся важным препаратом для лечения инфекций, вызванных стрептококками, включая пневмококк и пиогенный стрептококк, менингококком, спирохетами. Пенициллин является антибиотиком выбора при лечении дифтерии, бруцеллёза, газовой гангрены, лептоспироза, столбняка, клещевого боррелиоза (болезнь Лайма). В мире отмечается снижение активности пенициллина в отношении пневмококков, однако в России уровень резистентности к нему достаточно низкий. Гонококки в большинстве случаев устойчивы к пенициллину. Пенициллин применяют только парентерально (в/в или в/м).

Производные природного пенициллина (феноксиметилпенициллин, бензатин бензилпенициллин) имеют тот же антибактериальный спектр, но более низкую активность. Они отличаются от пенициллина по фармакокинетике, что позволяет принимать их внутрь (феноксиметилпенициллин) или обеспечивает пролонгированный эффект при внутримышечном введении (бензатин бензилпенициллин).

Бензилпенициллин натриевая соль (benzylpenicillin sodium salt).

Показания. Стрептококковые инфекции (тонзиллит, эндокардит, рожа, скарлатина), пневмококковые инфекции (внебольничная пневмония, менингит), дифтерия, бруцеллёз, газовая гангрена, лептоспироз, сифилис, актиномикоз. Противопоказания. Аллергия на пенициллины и другие -лактамы. Побочные эффекты. Аллергические реакции (сыпь, крапивница, ангионевротический отёк, гемолитическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, анафилактический шок и др.), нейротоксичность (при введении в высоких дозах или при почечной недостаточности), антибиотикассоциированная диарея и др.

Феноксиметилпенициллин (phenoxymethylpenicillin)

Феноксиметилпенициллин имеет такой же антибактериальный спектр, что и пенициллин, но менее активен. Вследствие лучшей кислотоустойчивости применяют внутрь. Показания. Стрептококковый тонзиллит, рожистое воспаление. Профилактика ревматизма, рецидивов пневмококкового менингита после черепно-мозговых травм, пневмококковой инфекции у детей после спленэктомии или с гипогаммаглобулинемией, профилактика раневой инфекции при укушенных ранах, профилактика бактериального эндокардита.

Пролонгированные препараты пенициллина.

К пролонгированным препаратам пенициллина, или так называемым депо-пенициллинам, относят пенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин (бициллин-1), а также комбинированные препараты, созданные на их основе (бициллин-3, бициллин-5). Депо-пенициллины представляют собой мелкокристаллические суспензии, которые можно вводить только в/м. Они медленно всасываются, не создают высоких концентраций в крови, плохо проникают через ГЭБ. Показания. Лечение и профилактика инфекций, вызванных пиогенным стрептококком (тонзиллит, рожа, скарлатина), профилактика ревматизма, сифилис (кроме нейросифилиса!). Меры предосторожности. Строго следить за техникой введения - строго в/м (!) в верхний наружный квадрант ягодицы с помощью иглы с широким просветом, пациент должен находиться в горизонтальном положении. Перед введением необходимо убедиться, что игла не находится в сосуде.

Бензатин бензилпенициллин (benzathine benzylpenicillin)

Имеет более длительный T 1/2 , чем прокаин бензилпенициллин, - до 12 дней. Продолжительность действия составляет 3–4 нед.

Антистафилококковые пенициллины

Большинство стафилококков резистентно к бензилпенициллину и его производным, так как вырабатывает фермент пенициллиназу (из группы -лактамаз). Первым пенициллиназоу стойчивым пенициллином являлся метициллин, который более не применяется. В настоящее время основным антистафилококковым пенициллином является оксациллин, значение которого заключается в активности против пенициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Основными показаниями к применению препарата являются стафилококковые инфекции. Оксациллин плохо всасывается при приёме внутрь, поэтому при системных инфекциях должен использоваться парентерально.

Серьёзной проблемой является распространение нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus, устойчивых к метициллину и оксациллину. Они резистентны ко всем другим -лактамам (цефалоспоринам, карбапенемам), а также к макролидам, тетрациклинам, линкозамидам, фторхинолонам, аминогликозидам.

Пенициллины с расширенным спектром активности.

К этой группе относят полусинтетические аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин. Сохраняя активность (на уровне природного пенициллина) против грамположительных и грамотрицательных кокков, они, в отличие от него, действуют и на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, сальмонеллы, шигеллы) и на Haemophilus influenzae. Особенностью нежелательного действия аминопенициллинов является развитие макулопапулёзной (“ампициллиновой”) сыпи, имеющей неаллергическую природу. Сыпь не сопровождается зудом и исчезает без отмены препарата. Фактором риска является инфекционный мононуклеоз. Со стороны ЖКТ могут отмечаться диспепсические расстройства. Перорально ампициллин следует использовать только при шигеллёзе, при других инфекциях предпочтительно его парентеральное введение. Амоксициллин имеет в 2–2,5 раза большую биодоступность при приёме внутрь, чем амипициллин, и является основным пероральным аминопенициллином. По сравнению с ампициллином амоксициллин лучше переносится, в частности реже вызывает диарею.

Показания. Острый средний отит, острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, инфекции желчевыводящих путей, шигеллёз, сальмонеллёз, менингит, бактериальный эндокардит, сепсис. Противопоказания. Аллергия на пенициллины и другие -лактамы, инфекционный мононуклеоз. Побочные эффекты. Аллергические реакции (см. раздел “Бензилпенициллин и его производные”), макулопапулёзная сыпь, тошнота, диарея. Лекарственные взаимодействия. Нельзя смешивать с аминогликозидами в одном шприце (инфузионной системе). Меры предосторожности. Применять с осторожностью у пациентов с лекарственной аллергией, почечной недостаточностью.

Антисинегнойные пенициллины

Выделяют две группы антисинегнойных пенициллинов: карбоксипенициллины (карбенициллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин). Уреидопенициллины более активны против Pseudomonas aeruginosa, стрептококков, энтерококков и бактероидов, действуют на ряд карбенициллинрезистентных грамотрицательных микроорганизмов (клебсиеллу, серрацию и др.), лучше проникают через ГЭБ, применяются в более низких дозах и реже вызывают побочные эффекты, в частности электролитные нарушения.

Все антисинегнойные пенициллины разрушаются -лактамазами, поэтому они неэффективны при инфекциях, вызванных пенициллинрезистентным Staphylococcus aureus и -лактамазапродуцирующими грамположительными и грамотрицательными бактериями. Основным показанием к применению антисинегнойных пенициллинов является инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Учитывая быстрое развитие резистентности Pseudomonas aeruginosa, их следует применять в больших дозах и сочетать с аминогликозидами.

Показания. Синегнойная инфекция. Противопоказания, побочные эффекты, меры предосторожности. См. “Бензилпенициллин и его производные”, флебиты, гипернатриемия, гипокалиемия, нарушение агрегации тромбоцитов. Не смешивать с аминогликозидами.

Дозы и применение. Взрослым в/в 200–350 мг/кг/сут в 4 приёма. Детям в/в 200–300 мг/кг/сут в 4 приёма, новорождённым 200 мг/кг/сут в 2 приёма, недоношенным 100 мг/кг/сут в 2 приёма.

Ингибиторзащищённые пенициллины.

Основным механизмом резистентности микрофлоры к пенициллинам является выработка -лактамаз. С целью его преодоления применяют специальные ингибиторы: клавулановую кислоту (клавуланат), сульбактам и тазобактам. На этой основе созданы комбинированные препараты, содержащие пенициллиновый антибиотик и один из ингибиторов -лактамаз, - так называемые ингибиторзащищённые пенициллины. Выделяют две группы ингибиторзащищённых пенициллинов: без антисинегнойной активности - амоксициллин/клавуланат и с антисинегнойной активностью - тикарциллин/клавуланат. Наличие ингибитора -лактамаз повышает активность препарата против микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты, прежде всего против пенициллинрезистентного Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, протея, клебсиеллы, бактероидов (включая Bacteroides fragilis). Ингибиторзащищённые пенициллины применяют при инфекциях дыхательных, желчевыводящих и мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекциях, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсисе. Их используют также для профилактики инфекций при колоректальных и гинекологических операциях.

Цефалоспорины

Blog

Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Содержание