Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Нормотимические преапараты (тимоизолептики, стабилизаторы настроения). Дозы и применение Лития карбонат (lithium carbonate) Препараты, используемые в наркологии. Дозы и применение Препараты для лечения алкогольной зависимости. Налоксон (naloxone) Дозы и применение Противоэпилептические препараты. современные принципы лечения эпилепсии. Таблица 43. Противоэпилептические препараты, назначаемые в зависимости от типа припадков. Тип припадка Генерализованные припадки Принципы адекватной противоэпилептической лекарственной терапии План лечения противоэпилептическими препаратами Частота приема Приём противоэпилептических препаратов при беременности и грудном вскармливании. Вальпроевая кислота (valproic acid) Дозы и применение

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

Нормотимические преапараты (тимоизолептики, стабилизаторы настроения).

Нормотимики (тимоизолептики) способны уменьшать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. Наиболее распространённые препараты нормотимического действия - соли лития. Показания. Биполярные и депрессивные расстройства, маниакальные и гипоманиакальные состояния различного происхождения, профилактика аффективных нарушений у пациентов с хроническим алкоголизмом, сексуальные отклонения, мигрень, синдром Меньера – в случае неэффективности другой терапии. Противопоказания. Нарушения выделительной функции почек; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, с нарушениями проводимости; беременность; лейкозы. Относительное противопоказание - дисфункция щитовидной железы Побочные эффекты. Слабость, сонливость, атаксия, диспепсические расстройства; аритмии. Меры предосторожности. Перед назначением солей лития необходимо исследовать функции щитовидной железы, содержание электролитов, мочевины, азота и креатинина в крови. Во время лечения необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек: литий может вызывать почечную недостаточность, гипотиреоидизм и (редко) гипертиреоидизм. Больным, принимающим препараты лития, не рекомендуют соблюдение диеты с пониженным содержанием поваренной соли, так как недостаток натрия приводит к увеличению содержания лития в крови. В начале лечения концентрацию лития в крови необходимо контролировать 1 раз в неделю, в последующем с большими перерывами (от 1 раз в 2 нед до 1 раз в месяц). Концентрацию лития в крови определяют через 8–12 ч после приёма последней дозы (обычно утром после вечернего приёма). Терапевтическая концентрация лития 0,6–1,2 мэкв/л при его назначении в качестве поддерживающей терапии и 1–1,5 мэкв/л при лечении тяжёлого маниакального эпизода. Повышенная жажда и тремор пальцев рук - ранние признаки передозировки. В этом случае необходима отмена лития на 1–2 дня с дальнейшим возобновлением лечения меньшими дозами. Лекарственные взаимодействия. Некоторые НПВС (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Совместное применение лития с антибиотиками (ампициллин и тетрациклин) может привести к повышению его содержания в крови. Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты малоэффективны.

Дозы и применение. Устанавливают на основании определения содержания лития в крови или по клинической картине, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови. Препараты применяют внутрь или в/м.

Лития карбонат (lithium carbonate)

Контемнол (SLOVAKOFARMA SA, Словения) Таблетки, 500 мг, 100 шт.

Лития карбонат (Россия) Таблетки, 300 мг.

Микалит (Россия) Капсулы, 500 мг.

Лития оксибат (lithium oxybate)

Лития оксибутират (Россия) Растворы для инъекций (ампулы), 2 мл, 20%.


ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАРКОЛОГИИ.

Препараты для лечения никотиновой зависимости.

Никотин (nicotine)

Показания. Облегчение синдрома отмены, связанного с прекращением курения. Противопоказания. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, эпизодическое курение, тяжёлые аритмии, недавно перенесённые нарушения мозгового кровообращения, эрозивно-язвенные нарушения ЖКТ в стадии обострения, беременность, грудное вскармливание, возраст до 18 лет и старше 65 лет (недостаточно данных о безопасности применения). При применении трансдермальных терапевтических систем - гиперчувствительность кожи к никотину, обширные поражения кожи. Побочные эффекты. Головокружение, головная боль, тошнота, боли в животе, аритмия. При использовании жевательных резинок - боль в жевательных мышцах, стоматит, фарингит. При применении трансдермальных терапевтических систем - зуд, эритема, дерматит, пузыри на коже. Меры предосторожности. Во время лечения трансдермальными терапевтическими системами необходимо полное прекращение курения. Для избежания появления кожных реакций каждый раз выбирают новое место для аппликации трансдермальных терапевтических систем.

Дозы и применение. Жевательные резинки. Разовая доза 2–4 мг. Кратность назначения до 15 резинок в сутки. Применяют по 1 жевательной резинке каждые 1–2 ч в течение дневного времени. Курс лечения 3 мес, затем дозу постепенно снижают до 2–4 мг/сут и отменяют. Максимальная продолжительность применения 1 год. Трансдермальные терапевтические системы. После удаления защитной фольги необходимо прикрепить пластырь на чистый сухой участок неповреждённой кожи без волос (на коже не должно быть крема, мази или спирта). Наложенный на кожу пластырь следует удерживать в течение 10–20 с ладонью. Аппликацию трансдермальных терапевтических систем проводят 1 раз в сутки. Систему оставляют на коже в течение суток. Терапию рекомендуют начинать с применения трансдермальной терапевтической системы, содержащей меньшее количество никотина. Продолжительность курса лечения не более 3 мес. Пациенты, выкуривающие >20 сигарет в день. Сначала назначают ТТС30, затем ТТС20, затем ТТС10. Терапию каждым из этих препаратов проводят в течение 3–4 нед. Пациенты, выкуривающие <20 сигарет в день. Сначала назначают ТТС20, длительность применения 3–4 нед. Затем в течение 4 нед проводят терапию препаратом ТТС10.

Никоретте (PHARMACIA, Швеция) Жевательные резинки, 2 и 4 мг. Раствор для ингаляций (картридж-ингаляторы), 10 мг.

Никотинелл ТТС 10 (CIBA–GEIGY, Швейцария) ТТС для аппликации на контактную поверхность площадью 10 см 2 .

Никотинелл ТТС 20 (CIBA–GEIGY, Швейцария) ТТС для аппликации на контактную поверхность площадью 20 см 2 .

Никотинелл ТТС 30 (CIBA–GEIGY, Швейцария) ТТС для аппликации на контактную поверхность площадью 30 см 2 .

Препараты для лечения алкогольной зависимости.

Дисульфирам (disulfiram)

Показания. Таблетки - профилактика рецидивов во время лечения хронического алкоголизма. Таблетки стерильные для имплантации - лечение хронического алкоголизма, курс дезинтоксикации при хроническом отравлении никелем. Противопоказания. Тяжёлые заболевания ССС, выраженная почечная недостаточность, сахарный диабет, эпилепсия, психические расстройства, беременность, грудное вскармливание, одновременный приём фенитоина, изониазида, метронидазола, одновременное употребление спиртных напитков или приём лекарственных средств, содержащих этанол. Побочные эффекты, обусловленные дисульфирамом. Таблетки для приёма внутрь. Металлический привкус во рту, неприятный запах у больных с функционирующей колостомой, гепатиты, полиневриты нижних конечностей, психические расстройства, снижение памяти, дезориентация во времени и пространстве, астения, головная боль, кожные аллергические реакции. Таблетки стерильные для имплантации. Нагноение места имплантации (в результате трения поясом, преждевременного удаления швов), феномен отторжения, когда таблетки были имплантированы слишком близко от разреза, аллергический дерматит. Побочные эффекты, обусловленные ассоциацией дисульфирам–этанол. Коллапс, нарушения сердечного ритма, приступы стенокардии, инфаркт миокарда, отёк мозга, кровоизлияние в мозг. Меры предосторожности. Не следует проводить имплантацию препарата женщинам, у которых вероятна беременность. Перед проведением имплантации необходимо провести постепенный курс отучения пациента от алкоголя. Полиневрит, возникающий при применении дисульфирама, как правило, исчезает при назначении витаминов группы В или удалении имплантированной таблетки. В случае одновременного назначения с варфарином или другими пероральными антикоагулянтами осуществляют более частый контроль содержания протромбина в крови и коррекцию доз антикоагулянтов, что связано с повышенным риском развития кровотечений.

Дозы и применение. Таблетки. Начальная средняя доза 500 мг/сут. Дозу постепенно снижают до 250–125 мг/сут. Препарат применяют утром, натощак, перед завтраком. Таблетки стерильные для имплантации. После тщательной дезинфекции и местного обезболивания делают маленький надрез (6 мм) в левой подвздошной области, достаточно низко, чтобы избежать трения с поясом.

Подкожную жировую клетчатку раздвигают и с помощью троакара вводят 2 таблетки препарата на глубину 4 см. Эту процедуру повторяют 4 раза, при этом таблетки вводят крестообразно вокруг места надреза. Общая доза 8 таблеток. На надрез накладывают шов и стерильную повязку.

Дисульфирам (POLFA, Польша) Таблетки стерильные для имплантации, 100 мг.

Радотер (Россия) Таблетки стерильные для имплантации, 100 мг.

Тетурам (Антабус) (ICN–ЛЕКСРЕДСТВА ОАО, Россия) Таблетки, 150 и 250 мг.

Эспераль (KELA LABORATORIA, Бельгия) Таблетки стерильные для имплантации, 100 мг,

10 шт.

Эспераль (SANOFI-WINTHROP, Франция) Таблетки, 500 мг.

Препараты для лечения опиоидной зависимости.

Налоксон (naloxone)

Синтетический антагонист опиоидов, не обладающий морфиноподобными свойствами. Показания. Острая интоксикация наркотическими анальгетиками; алкогольная кома. Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает характерный приступ абстинентных проявлений, что используется в диагностических целях. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. При быстром введении дрожь, потливость, тахикардия, тошнота, рвота, реакция гиперчувствительности.

Дозы и применение. Для диагностики наркомании налоксон вводят в дозе 0,5 мг в/м или в/в. Известна терапевтическая схема использования налоксона в комплексе с клофелином. При этом в/м или в/в многократно в течение суток вводят налоксон (средняя разовая доза 0,2–0,4 мг, суточная 1,8 мг) в течение от 1 до 7 дней с одновременным назначением клофелина в дозе 0,6–0,9 мг/сут для купирования вызванных налоксоном симптомов абстиненции. Эта терапия способствует более быстрому высвобождению метаболитов опия из соответствующих рецепторов, что сокращает сроки купирования опийного абстинентного синдрома до 5–6 дней.

Налоксон (POLFA, Польша) Растворы для инъекций (ампулы), 0,4 мг/1 мл.

Наркан (DU PONT MERK PHARMACEUTICALS COMPANY, США) Растворы для инъекций (ампулы), 2 мл, 0,02 мг/мл. Растворы для инъекций (ампулы), 1 мл, 0,4 мг/мл.


ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

1. Выявление причин.

2. Исключение провоцирующих факторов.

3. Установление типа припадков и определение типа эпилепсии (эпилептического синдрома).

4. Адекватная лекарственная терапия.

Таблица 43. Противоэпилептические препараты, назначаемые в зависимости от типа припадков.

ТИП ПРИПАДКА	ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА	АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Парциальные припадки (простой парциальный, сложный парциальный, вторично-генерализованный)	Карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, фенобарбитал	Вигабатрин, клобазам, ацетазоламид
Генерализованные припадки: тонико-клонические, тонические, клонические	Вальпроаты, карбамазепин, фенитоин, ламотриджин*, фенобарбитал	Вигабатрин, клобазам, примидон, бензобарбитал
Абсансы	Этосуксимид, вальпроат	Клоназепам, ацетазоламид
Атипичные абсансы, атонические	Вальпроаты, ламотриджин*, клоназепам, клобазам	Фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, ацетазоламид
Миоклонические	Вальпроаты, ламотриджин*, клоназепам	Пирацетам, фенобарбитал, ацетазоламид

Особенно эффективен при резистентности к проводимой терапии.

ПРИНЦИПЫ АДЕКВАТНОЙ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

1. Соответствие назначенного противоэпилептического препарата типу припадков. Каждое противоэпилептическое средство имеет выраженную в той или иной степени селективность действия в отношении того или иного типа припадков, поэтому чрезвычайно важно, чтобы лекарства и тип припадков соответствовали друг другу.
   
2. Применение монотерапии в тех случаях, когда это возможно. При монотерапии токсичность сводится к минимуму, что позволяет легче дозировать препарат, облегчает ведение больного, упрощает интерпретацию содержания противоэпилептического препарата в крови, исключает взаимодействие лекарств друг с другом. При неэффективности монотерапии (после последовательных попыток применения нескольких препаратов в режиме монотерапии) возможна полифармакотерапия.
   

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

1. Лечение начинают с небольшой дозы противоэпилептического средства из группы препаратов выбора. Дозу увеличивают при сохранении припадков и отсутствии побочных эффектов.
   
2. При сохранении припадков, несмотря на максимально толерантную дозу препарата выбора, диагноз и этиологию эпилепсии уточняют.
   
3. После этого можно использовать альтернативный препарат, дозу которого доводят до оптимальной, а первый препарат отменяют. Оптимальные сроки отмены препарата различны: фенитоин и вальпроевая кислота могут быть отменены в течение недели, а карбамазепин, барбитураты, бензодиазепины - в течение нескольких недель.
   
4. Доза второго препарата, принимаемого изолированно, доводится до оптимального уровня так же, как и доза первого препарата.
   
5. При продолжении припадков, несмотря на максимально переносимую дозу всех изолированно принимаемых препаратов выбора, используют комбинацию двух препаратов выбора для данного типа припадков.
   
6. При неэффективности двух препаратов выбора продолжают приём того препарата, который был более эффективен при меньших побочных эффектах, и назначают альтернативный противоэпилептический препарат.
   
7. При неэффективности альтернативного препарата рекомендуют отменить начальный препарат.
   
8. Если и после этого припадки продолжаются, можно использовать другие противоэпилептические препараты.
   
9. Если с помощью лекарственной терапии не удаётся контролировать парциальные припадки, рекомендовано хирургическое лечение в специализированном центре.
   

Частота приема противоэпилептических средств определяется периодом их полураспада в плазме. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приёма (не более 2 раз в сутки). Целесообразно применение пролонгированных (ретардных,хроно) форм. Время приёма препарата определяют как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (побочными эффектами и др.). Так, фенобарбитал, имеющий длительный период полураспада и оказывающий выраженное седативное действие, принимают однократно в вечерние часы (однако во избежание резких колебаний концентрации препарата в крови может быть предпочтительнее двукратный его приём). Некоторые препараты, особенно при назначении высоких доз, применяют 3 раза в сутки во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому при лечении детей целесообразны более частый приём препаратов и применение более высоких доз (на 1кг массы тела).

ПРИЁМ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ.

Эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременностии родов. Беременные женщины должны находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. С одной стороны, прекращение приёма противоэпилептических препаратов может вызвать нарастание тяжести и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода. С другой, женщины должны бытьинформированы о возможности тератогенногодействия противоэпилептических препаратов, например о более высоком, чем в популяции, риске развития дефектов нервной трубки при приёме карбамазепинов, фенитоина и особенно препаратов вальпроевой кислоты (вальпроатов). При беременности (с первых её дней на протяжении первых 3 мес) на фоне приёма противоэпилептических препаратов рекомендуются приём фолиевой кислоты в дозе 5 мг в день, а также дополнительное обследование (исследование -фетопротеина и УЗИ плода в конце IV или в начале V месяца беременности). Грудное вскармливание возможно при приёме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах. Необходимо наблюдение педиатра и эпилептолога.

Вальпроевая кислота (valproic acid)

Показания. Все формы эпилепсии. Противопоказания. Нарушения функции печени и/или поджелудочной железы (в том числе случаи тяжёлого нарушения функции печени в семейном анамнезе); порфирия; геморрагический диатез. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея; атаксия, тремор; кожные аллергические реакции; анемия, тромбоцитопения, лейкопения; редко -алопеция, повышение аппетита, увеличение массы тела, удлинение времени кровотечения. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при нарушении функций печени и почек, сахарном диабете, склонности к кровоизлияниям, перед оперативными вмешательствами, беременности. Во время лечения вальпроатами необходим регулярный контроль общего анализа крови. Женщинам детородного возраста на время приёма вальпроатов рекомендуют использовать надёжные методы контрацепции.

Дозы и применение. Дозы устанавливают индивидуально.

Внутрь (взрослым): 500 мг/сут в 2 приёма с постепенным увеличением на 250 мг в неделю до достижения поддерживающей дозы 1000–3000 мг/сут в 3 приёма. Ретардные формы принимают 1–2 раза в сутки. Превышение дозы 3000 мг/сут возможно только при возможности контроля концентрации препарата в крови. Терапевтическая концентрация в плазме крови 50–150 мг/мл. В/в: 400–800 мг либо в/в капельно из расчёта 25 мг/кг в течение 24, 36 или 48 ч. Каждые 400 мг препарата разводят в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Детям: средняя суточная доза 15–30 мг/кг.

Апилепсин (KRKA, Словения) Драже, 150 и 300 мг. Растворы для приёма внутрь (флаконы), 60 мл, 300 мг/мл.