Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
Рекомендуется больным при нарушениях засыпания, а также пациентам, которым необходимо сохранение быстроты психических моторных реакций на следующий день. Показания, противопоказания, побочные эффекты, меры предосторожности. См. “Транквилизаторы (анксиолитики)”. Пациентам до 14 лет противопоказан. Побочные действия слабо выражены. После применения препарата в дозе 20 мг на ночь эффект последействия не наблюдают, хотя возможен при приёме более высокой дозы (30 мг).
Дозы и применение. 10–20 мг на ночь.
Сигнопам (POLFA, Польша) Таблетки, 10 мг, 20 шт.
Триазолам (triazolam)
Характеризуется коротким T1/2 (около 3 ч). Мало влияет на структуру сна, вызывая сон, близкий к естественному. Сонливость, слабость, вялость утром и днём после приёма препарата мало выражены. После приёма препарата сон наступает через 10–15 мин и продолжается до 7 ч. Препарат менее эффективен в случаях ранних пробуждений и утренней и дневной тревоги. Показания, противопоказания, побочные эффекты, меры предосторожности. См. “Транквилизаторы (анксиолитики)”. Пациентам до 18 лет противопоказан.
Дозы и применение. Начальная доза 0,25 мг на ночь (иногда бывает достаточно 0,125 мг). Максимальная доза 1 мг. Курс лечения от 4 дней до 3 мес. У пожилых и ослабленных больных лечение начинают с дозы 0,125 мг (максимальная доза 0,25 мг).
Хальцион (UPJOHN, Бельгия) Таблетки, 0,25.
Флунитразепам (flunitrazepam)
Рекомендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и необходимостью сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Препарат назначают непосредственно перед сном (снотворный эффект продолжается 6–8 ч), практически не вызывает эффекта последействия. Показания, противопоказания, побочные эффекты, меры предосторожности. См. “Транквилизаторы (анксиолитики)”.
Дозы и применение. Средняя доза 1–2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным 0,5–1,5.
Рогипнол (LECHIVA SA, Чешская республика) Таблетки, 1 мг. Растворы для инъекций (ампулы), 1 мл, 2 мг/мл, 5 шт.
Сомнубене (LUDWIG MERCKLE GMBH, Австрия) Таблетки, 2 мг.
Флунитразепам-Тева (TEVA PHARMACEUTICAL INDUSTRIES LTD, Израиль) Таблетки, 2 мг.
Флуразепам (flurazepam)
Характеризуется длительным T1/2 (24–48 ч). Препарат рекомендован больным с расстройствами сна в виде ночных и ранних утренних пробуждений, при утренней и дневной тревоге. Показания, противопоказания, побочные эффекты, меры предосторожности. См. “Транквилизаторы (анксиолитики)”. Пациентам до 18 лет противопоказан.
Дозы и применение. 15–30 мг перед сном. Длительность лечения 7–10 дней.
Апо-Флуразепам (APOTEX, Канада) Капсулы, 15 и 30 мг, 100 и 1000 шт.
Нормотимические препараты (тимоизолептики, стабилизаторы настроения)
Эту группу психофармакологических препаратов объединяет наличие психоактивирующего (“психоэнергетического”) влияния на психическую деятельность. В неё входят различные по клиническому эффекту и механизмам действия препараты из разных химических групп.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ.
По данным ВОЗ, на сегодняшний день более половины больных депрессиями не попадает в поле зрения психиатров и лечится интернистами. Уже по указанной причине проблема адекватной терапии депрессий в общей практике выдвигается в разряд первостепенно значимых.
Существует ряд факторов, усложняющих клиническую дифференциацию аффективных расстройств и выбор оптимальной методики лечения. С одной стороны, в подобных случаях пациенты не воспринимают свои симптомы как проявление психического расстройства. Этот феномен – нозогнозия – связан не только с субъективной неприемлемостью социальных ограничений, налагаемых душевной болезнью, но и с клиническими характеристиками депрессий, наблюдаемых в общей практике. Их предпочтительной особенностью является преобладание соматических жалоб (астения, расстройства сна, аппетита, либидо, менструального цикла и другие вегетативные дисфункции, функциональные неврологические симптомокоплексы, разнообразные болевые ощущения).
Диагностические критерии аффективных расстройств.
- Должны иметь место по меньшей мере пять из приводимых ниже состояний
- Депрессивное настроение в течение более чем двух недель
- Потеря интереса к какой бы то ни было деятельности
- Плохой аппетит ил потеря веса
- Бессонница или повышенная сонливость
- Психомоторное возбуждение или заторможенность
- Потеря сексуального влечения
- Усталость и потеря энергии
- Сниженная способность к концентрации
- Постоянно возвращающиеся мысли о смерти/самоубийстве, желание умереть или суицидальная попытка
В 1997 году появились 5 важных новшеств в медицинском подходе к лечению антидепрессантами.
Во-первых, доказано, что эффект от назначения дозы антидепрессанта развивается не сразу – по крайней мере в течение восьми недель. Практически это означает, что врач может долгое время ждать, прежде чем менять дозу или тип антидепрессанта.
Во-вторых, имеются основания полагать, что для лечения большинства больных депрессией достаточно начальной дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако в некоторых случаях для СИОЗС ранних поколений начальной дозы может быть недостаточно и ее необходимо увеличивать.
В-третьих, сегодня принято считать, что чем старше пациент, тем большая концентрация антидепрессанта достигается у него в крови, поэтому пожилым людям требуются меньшие дозы препаратов.
В-четвертых, хотя врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, многие пациенты отказываются их принимать. Проведенный метаанализ показал, что 30% пациентов прекратили принимать трициклические антидепрессанты (ТЦА), тогда как СИОЗС принимают 27%. Количество отказов от препаратов только из-за побочных эффектов составило 20% для ТЦА и 15% для СИОЗС. Некоторые из ранних антидепрессантов, а именно ТЦА второго поколения, обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и селективные депрессанты, и меньшими антихолинергическими побочными эффектами по сравнению с более ранними антидепрессантами.
В-пятых, сегодня суммированы побочные эффекты селективных антидепрессантов, воздействующих на серотониновые рецепторы. Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постсинаптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию. Серотонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА.
Общие показания. Депрессивные состояния различного происхождения (например, циклотимия, дистимия, биполярные расстройства настроения, а также в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга и других психических расстройств) и характера (ажитированные, астенические, ипохондрические и другие депрессии), паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, социальная фобия, нервная анорексия и булимия, нарколепсия, соматоформные расстройства.
Общие противопоказания. Психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, индивидуальная непереносимость. Антидепрессанты отменяют постепенно, медленно снижая дозу с последующим назначением 2–3 раз в неделю. При резкой отмене препаратов риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно возникновение эффекта отмены с вегетативной симптоматикой или инверсией аффекта.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что при построении конкретной программы терапии в условиях общемедицинской сети предпочтителен принцип “минимальной достаточности (С.П.Мосолов,1995), подразумевающий отказ от интенсивной терапии с резким повышением доз, парентеральным введением используемых медикаментов, что (хотя и временно) ухудшило бы показатели качества жизни пациентов. Желательно также минимизировать и число психотропных препаратов.
Подбор эффективной дозы используемых препаратов является одним из наиболее сложных вопросов терапии депрессий в общемедицинской практике. Для установления индивидуальной переносимости и предотвращения побочных проявлений рекомендуется плавно увеличивать (титровать) суточную дозу препарата, тщательно контролируя все изменения как в психической, так и в соматической сфере. Для того, чтобы избежать явлений поведенческой токсичности (вялость, сонливость, торможение когнитивных и двигательных функций), в процессе терапии не только подбирают адекватные дозы, но и при необходимости меняют схему лечения. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата снижают постепенно; резкое снижение дозы или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.
При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов действие большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание обрыва курса лечения больных следует предупредить о постепенном наступлении желательного эффекта. Пациент должен быть информирован и относительно возможности побочных явлений.
Суицидальный риск. По рекомендации Комитета (Великобритания) по борьбе с депрессией пациентов необходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/ импульсах/ планах в благожелательной и щадящей форме, это облегчает взаимопонимание. Кампания по безопасному назначению лекарств при суицидальном риске была начата Лондонским отделением отравлений, последнее исследование которого датируется 1995 годом. Согласно данным этого исследования, в 1995 году примерно 300 человек погибло от антидепрессантов, восновном за счет кардиотоксических эффектов амитриптилина и доксепина.
Неэффективное лечение. Группу трудно поддающихся лечению больных составляют пациенты с соматическими расстройствами. Как правило, они с недоверием относятся к диагнозу, плохо поддаются на уговоры принимать лекарства, а согласившись, обнаруживают повышенную чувствительность к побочным эффектам. В этой группе можно с успехом назначать низкие дозы препаратов, даже считающиеся субтерапевтическими. Чем больше срок депрессии, протекавшей до начала лечения, тем больше времени требуется на ее излечение.
Устойчивая депрессия. Иногда возникает необходимость в дополнительном назначении лекарств, увеличении дозы принимаемого антидепрессанта либо его замене. К антидепрессанту можно добавить литий. Безопасность этого средства проверена на практике, но пациентов необходимо поставить в известность о его природе и механизмах действия. Литий следует назначать однократно на ночь. Перед лечением обязательно проводят исследование железосвязывающей способности крови, определяют функцию почек и щитовидной железы. В течение первого месяца лечения определяют концентрацию препарата в крови и электролитный баланс каждые 7-14 дней, затем ежемесячно, раз в три месяца и, наконец, раз в полгода. Лучше, если уровень лития относительно низок, около 0,4 ммоль/л. Продолжительность лечения составляет 8 недель.
Продолжительность лечения. Депрессия – это рецидивирующее заболевание, и главным прогностическим фактором рецидива является прошлый эпизод депрессии. Можно с успехом руководствоваться следующими данными: при единственном эпизоде депрессии вероятность рецидива составляет 50%, при втором – 70%, а при третьем – 90%. После единственного эпизода можно предотвратить развитие рецидива, но нет единого мнения о том, как долго следует давть антидепрессанты. ВОЗ рекомендует назначать антидепрессант в полной дозе на два, три или четыре месяца, а затем еще несколько месяцев пациент принимает половину дозы препарата. Этот подход требует дополнительного изучения и наблюдения.
Пациентам, у которых наблюдается тревога, обсессивные и фобические проявления, необходимо долго принимать антидепрессанты, хотя в общей практике зачастую бывает трудно уговорить пациентов даже начать их прием. Пациенты старшего возраста более подвержены тяжелым затяжным депрессиям, длящимся годами. В этой группе наблюдается значительная доля смертей, связанных с депрессией, поэтому у таких больных часто приходится проводить длительные курсы лечения антидепрессантами. Таким же образом следует лечить любого пациента с затяжной тяжелой возвратной депрессией, независимо от возраста.
Реакция отмены антидепрессанта отличается от рецидива депрессивного расстройства. Она может развиться при применении любого антидепрессанта, но только по прошествии 6-8 недель терапии, что, возможно, указывает на вовлечение адаптивных процессов ЦНС.
Антидепрессанты (тимоаналептики) обладают преимущественным влиянием на патологически сниженное настроение (депрессивный аффект). Они не вызывают повышения настроения у здоровых лиц. Антидепрессивное действие препаратов сопровождается седативным (особенно важным при назначении больным с тревожно-депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астенодепрессивных, “заторможённых” депрессивных состояний) эффектами. В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессанты с активирующим, седативным и сбалансированным действием. Вызванное антидепрессантами повышение психической активности (чаще при астенической депрессии) способно спровоцировать суицидальные попытки.
По химическому строению среди антидепрессантов различают пять групп: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), трициклические производные иминодибензила, фенотиазина, 3,4-диазафеноксазина, производные амитриптилина, препараты четырехциклической структуры и производные бензепина. Эти препараты относятся к антидепрессантам первого поколения. К тимолептикам второго поколения относятся селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон) и др., селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин), обратимые игибиторы МАО (ОИМАО): моклобемид (аурорикс), брофаромин (гуморил), метралиндол (инказан), перлиндол (пиразидол). Препараты второго поколения, обладающие избирательной психотропной активностью (воздействие на неглубокие – легкой и средней тяжести депрессии) по эффективности сопоставимы с антидепрессантами первого поколения. При этом их отличает меньшая выраженность побочных проявлений и, следовательно, хорошая переносимость.
Как для нейролептических и транквилизирующих препаратов, так и для каждой группы антидепрессантов в общем характерны особые сочетания свойств. Например, основным в действии имипрамина, анафранила, траусабуна является антидепрессивный эффект, в некоторой степени выражено стимулирующее начало и практически отсутствуют седативные свойства. У амитриптилина и протиадена тимоаналептическое (антидепрессивное) действие сочетается с седативным, а стимулирующий эффект отсутствует. Препараты с четырехциклическим строением (лудиомил, пиразидол) характеризуются не только мощным антидепрессивным, но и сбалансированным седативным и стимулирующим действием. У ингибиторов МАО заметно выражены стимулирующие свойства, что иногда приводит к эйфории у больных. Следует, однако, отметить, что полной зависимости фармакологических эффектов от основной (групповой) химической структуры препаратов не существует. Так, имеющие трициклическую структуру фторацизин (близок к фенотиазиновым производным) и тримепримин сочетают в себе антидепрессивные и седативные свойства, напоминая при этом амитриптилин. В то же время нортриптилин (из группы амитриптилина) является антидепрессантом – стимулятором.
В целом, стимулирующие свойства антидепрессантов убывают в ряду нуредал – индопан – трансамин – лудиомил – анафранил – траусабун – имипрамин, причем у трех последних они выражены примерно одинаково. Седативные сойства наиболее выражены у фторацизина, тримепримина и уменьшаются у амитриптилина, лудиомила, траусабуна, пиразидола. Собственно антидепрессивный эффект в наибольшей степени проявляется при лечении траусабуном, имипрамином, анафранилом, амитриптилином, лудиомилом, пиразидолом. При лечении антидепрессантами, как и нейролептиками, возможны побочные явления, связанные с влиянием этих препаратов на вегетативную нервную систему. К ним относятся ортостатическая гипотензия, возникающая чаще у пожилых людей и больных АГ при назначении антидепрессантов в больших дозах. При терапии ТЦА эти явления встречаются в начале терапии, а при использовании ингибиторов МАО на 2-й неделе лечения. Четырехциклические антидепрессанты, а также азафен, инсидон и некоторые другие не вызывают ортостатической гипотензии. Помимо гипотензии, особенно при применении ТЦА, приходится наблюдать тахикардию, сухость слизистых оболочек полости рта, уменьшение потоотделения, запор, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения. Для ликвидации этих явлений бывает достаточно снизить дозу препарата или временно его отменить.
Очевидно, что антидепрессантами выбора при депрессиях с соматическими симптомами являются препараты, обладающие отчетливым соматорегулирующим действием и позволяющие добиться положительного эффекта у 70-80% пациентов (Табл. 42). Именно такой эффект зарегистрирован, в частности, у одного из представителей ТЦА – доксепина (синэкван), не только нормализующего настроение, но и способствующего редукции симптомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кожных аллергических заболеваний (идиопатическая холодовая крапивница), неврогенных церебралгий, АГ. Этот параметр сближает ТЦА с современными ОИМАО (моклобемид) и СИОЗС (флуоксетин), эффективными при церебралгиях различного генеза (головные боли напряжения, сосудистого происхождения, смешанные синдромы).
Таблица 42. Соматорегулирующее действие антидепрессантов.
| Клинический эффект | Препарат |
| Противоязвенный (ослабление ночных болей, полное заживление язвы) | Амитриптилин, доксепин, тримипрамин |
| Антиневралгический (ослабление цефалгий, хронических невралгий) | Амитриптилин, доксепин, тримипрамин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, флуоксетин |
| Антидиуретический (повышение способности мочевого пузыря к растяжению) | Амитриптилин, имипрамин |
| Антибулимический (снижение потребности в пище и массы тела) | Имипрамин, флуоксетин, сертралин, флувоксамин, моклобемид |
| Антианоректический (повышение аппетита) | Амитриптилин |
В ряду психопатологических проявлений, влияющих на выбор того или иного препарата, в расчет принимают в первую очередь тяжесть депрессии и соотношение в клинической картине симптомокомплексов круга позитивной (расстройства гиперестетического полюса – тоска, тревога) либо негативной (явления отчуждения – апатия, ангедония, психическая анестезия) аффективности. При тяжелых депрессиях в клинической картине, как правило, достаточно выражены тоска и психическая анестезия, тревога и апатия и другие проявления патологически сниженного аффекта. Хотя лечение таких форм депрессий не относится к компетенции врачей общей практики и обычно проводится в условиях психиатрического стационара, следует помнить, что в этих случаях применяется купирующая терапия, направленная на обрыв расстройства. Препаратами выбора в этих случаях являются ТЦА в больших дозах как парентерально, так и внутрь.
Терапия депрессий средней тяжести при определенных условиях может проводиться в учреждениях общемедицинской сети. Клиническая картина таких депрессий более дифференцирована на позитивную либо негативную аффективность, обнаруживающую избирательную чувствительность к антидепрессантам разных групп. В этих случаях оправдано применение не только ТЦА, но и препаратов второго и последующих поколений – селективных антидепрессантов.
Наибольшие сложности в процессе лечения обычно возникают при доминировании в клинической картине негативной аффективности с преобладанием анергических расстройств, утратой жизненного тонуса, психической активности, невозможностью концентрации внимания. Наиболее полный терапевтический эффект в этих случаях дают СИОЗС (прозак, золофт, феварин).
При преобладании явлений позитивной аффективности (тоска с чувством душевной боли, сниженная самооценка, идеи малоценности, вины, тревожно-соматизированные расстройства) эффективны как ТЦА, так и избирательные антидепрессанты. В частности, установлено, что воздействие одного из ОИМАО моклобемида адресовано, главным образом, к тревожным и соматовегетативным проявлениям в структуре депрессии. Показано также, что анксиолитическим эффектом обладают такие представители СИОЗС как флувоксамин и в меньшей степени сертралин. Необходимо иметь в ввиду, что сочетанное использование СИОЗС с ОИМАО противопоказано в связи с риском развития злокачественного серотонинового синдрома.
При легких депрессиях, протекающих на субсиндромальном уровне (стертые, ларвированные, маскированные, скрытые, соматизированные депрессии), выбор препарата определяется не интенсивностью тимолептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательностью по отношению к отдельным структурам патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а воздействием на имитирующие соматическую патологию “общие симптомы” (астению, тревогу, расстройства сна и пр.) при минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных проявлений. В качестве препаратов выбора при субсиндромальных психопатологически недифференцированных депрессиях можно рассматривать антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью - пиразидол, леривон, тримипрамин (герфонал), дезипрамин (петилил). Такими же эффектами обладает тианептин (коаксил), купирующий тревогу и одновременно обладающий рединамизирующими свойствами. Особое значение приобретает индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту.
Классификация психотропных средств еще не завершена, поскольку, с одной стороны, появляются все новые препараты, антидепрессивные свойства которых еще предстоит уточнить, а с другой, - у ряда медикаментов, не принадлежащих к классу антидепрессантов, выявляются характеристики, присущие антидепрессантам. Так, у еще не получившего окончательного классификационного “ярлыка” препарата S-аденозил-метионина (гептрал) обнаружено сочетание гепатотропных с тимолептическими. Такое синергичное сомато- и психотропное действие обеспечивает гептралу эффективность при терапии депрессий, протекающих на фоне тяжелых форм соматической патологии, в частности болезней печени (явлениях холестаза при циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозах) особенно у лиц пожилого возраста.
Сходные синергичные свойства обнаружены и у нейролептиков, использующихся в качестве препаратов первой линии при неглубоких тревожных депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или маскированных соматизированными расстройствами, и получивших признание не только у психиатров, но и у интернистов. К их числу принадлежит сульпирид (эглонил). Наряду с психотропной активностью препарат влияет на патологические процессы ЖКТ (оказывает регулируещее действие на преходящие дигестивные расстройства, купирует боли при спастическом колите, уменьшает продолжительность приступов при геморрагическом ректоколите – болезни Крона, способствует рубцеванию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни оперированного желудка). Эглонил купирует также приступы ложной стенокардии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, обнаруживает положительный эффект при лечении псориаза и экземы. Другой нейролептик – терален наряду с анксиолитическими свойствами и редуцирующим влиянием на соматизированные проявления тревоги и депрессии дает отчетливый гипотензивный и антигистаминный эффект.