Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Эритромицин (erythromycin) Азитромицин (azithromycin) Рокситромицин (roxithromycin) Кларитромицин (clarithromycin) Спирамицин (spiramycin) Другие антибиотики Хлорамфеникол (левомицетин) Фузидиевая кислота Ванкомицин (ванколид) Рифампицин (рифогал, рифадин) II.Сульфаниламиды, используемые при инфекциях ЖКТ Ко-тримоксазол (co-trimoxazol) Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) Ципрофлоксацин (ciprofloxacin) Нитрофурантоин (nitrofurantoin) Фуразолидон ( furazolidone) Противогрибковые средства II.Производные имидазола 2.Для местного применения IV.Противогрибковые препараты разного химического строения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
• Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
• Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
• Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
• Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
• Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
• Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
• Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.

Эритромицин (erythromycin)

Показания. Тонзиллофарингит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония (включая атипичную), рожа, скарлатина, инфекции кожи и мягких тканей (включая угревую сыпь), инфекции ротовой полости, хламидиоз, уреаплазмоз, легионеллёз (в сочетании с рифампицином), коклюш, дифтерия, кампилобактерный гастроэнтерит, гинекологические инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), профилактика ревматизма, деконтаминация кишечника перед плановыми колоректальными операциями (в сочетании с канамицином). Противопоказания. Аллергия к эритромицину. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, крапивница, сыпь и другие аллергические реакции, повышение активности печёночных ферментов, холестаз, желтуха. При внутривенном введении высоких доз ототоксичность (обратимая потеря слуха) и кардиотоксичность (боли в сердце, аритмии). Меры предосторожности. С осторожностью применять при тяжёлых нарушениях функции печени, при удлинении интервала QT на ЭКГ (имеются сообщения о развитии желудочковых аритмий). При назначении на фоне эритромицина препаратов, метаболизирующихся при участии цитохрома Р 450 (см. Приложение 3), необходимы мониторинг их концентраций в крови и строгий контроль состояния пациентов. Нельзя применять эритромицин в сочетании с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду высокого риска развития фатальных аритмий. При сочетании эритромицина с ловастатином описаны случаи тяжёлой миопатии и рабдомиолиза. Лекарственные взаимодействия. При сочетании с эритромицином повышаются сывороточные концентрации теофиллина, карбамазепина, циклоспорина, бромокриптина, варфарина, дизопирамида; при внутривенном введении эритромицин несовместим с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, тетрациклином, хлорамфениколом, гепарином.

Азитромицин (azithromycin)

Показания. См. “Эритромицин”, для профилактики оппортунистических инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, при СПИДе. Противопоказания. Аллергия к азитромицину, нарушение функций печени. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, крапивница, сыпь и другие аллергические реакции, повышение активности печёночных ферментов, холестаз, желтуха. Меры предосторожности. С осторожностью применять при тяжёлых нарушениях функции печени; несмотря на то что азитромицин слабее, чем эритромицин, ингибирует цитохром Р 450 , требуется тщательный контроль состояния пациентов при одновременном назначении препаратов, метаболизирующихся в печени; опасно сочетать с препаратами, удлиняющими интервал QT. Лекарственные взаимодействия. При сочетании с азитромицином увеличиваются концентрации в крови циклоспорина и дигитоксина; всасывание азитромицина в кишечнике снижается под действием антацидов, содержащих магний и алюминий.

Рокситромицин (roxithromycin)

Показания, противопоказания, меры предосторожности. См. “Азитромицин”. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, в редких случаях диарея, головные боли, головокружение, эозинофилия, транзиторное повышение активности трансаминаз печени. Лекарственные взаимодействия. При сочетании с рокситромицином увеличиваются концентрации в крови теофиллина, циклоспорина, бензодиазепинов.

Кларитромицин (clarithromycin)

Показания. См. “Эритромицин”, эрадикация Helicobacter pylori, атипичные микобактериозы (в сочетании с этамбутолом и рифабутином). Противопоказания. Аллергия к кларитромицину. Побочные эффекты, лекарственные взаимодействия. См. “Эритромицин”. Меры предосторожности. См. “Эритромицин”, при выраженных нарушениях функции почек (клубочковая фильтрация <30 мл/мин) дозу следует снижать в 2 раза; безопасность применения при беременности, кормлении грудью, у новорождённых и детей до 6 мес не установлена.

Спирамицин (spiramycin)

Показания. См. “Эритромицин”, токсоплазмоз, в том числе у беременных. Противопоказания. Аллергия к спирамицину. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, кожный зуд, эритема, парестезии, онемение языка, “металлический” привкус во рту. Меры предосторожности. С осторожностью применять при тяжёлых нарушениях функции печени. Лекарственные взаимодействия. В отличие от эритромицина и других макролидов, спирамицин не является ингибитором цитохрома Р 450 и не влияет на метаболизм других лекарственных препаратов.

Другие антибиотики

В этом разделе обсуждаются следующие антибиотики: линкомицин, хлорамфеникол, фузидат натрия, ванкомицин, рифампицин, метронидазол.

Линкомицин

Линкомицин относят к линкозамидам, он обладает узким спектром антимикробной активности и бактериостатическим свойством. Он активен против грамположительных кокков (кроме метициллинрезистентных Staphylococcus aureus и энтерококков) и анаэробной флоры, включая Bacteroides fragilis. Микроорганизмы способны довольно быстро вырабатывать устойчивость к линкомицину, причём возможно формирование перекрёстной резистентности к макролидам. Линкомицин ограниченно всасывается из ЖКТ, его биодоступность при приёме натощак составляет 30%, а после еды - всего 5%. Хорошо распределяется в организме (но плохо проходит через ГЭБ), накапливается в костях и суставах. Экскреция происходит преимущественно через ЖКТ, T 1/2 составляет 4–6 ч и не изменяется при нарушении функции почек. Наиболее часто при применении линкомицина отмечаются побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде диспепсических расстройств, возможно развитие антибиотикассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Линкомицин используют главным образом как антибиотик резерва при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и неспорообразующими анаэробами. Не рекомендуют применять его при тяжёлых стафилококковых инфекциях (сепсис, эндокардит) в связи с бактериостатическим действием. Показания. Аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёгких, эмпиема плевры, инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, инфекции брюшной полости и тазовых органов. При тяжёлых инфекциях линкомицин необходимо сочетать с аминогликозидами или другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии. Противопоказания. аллергия к линкозамидам, диарея. Побочные эффекты. Вздутие живота, тошнота, рвота, антибиотикассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, желтуха, нарушение функции печени, имеются сообщения о нейтропении, эозинофилии, агранулоцитозе, тромбоцитопении, сыпи, крапивнице, эритеме, дерматитах, боли, инфильтратах и абсцессах после внутримышечных инъекций, тромбофлебитах после внутривенного введения. Меры предосторожности. Немедленно прекратить применение при появлении диареи или примеси крови в стуле. С осторожностью использовать при нарушении функции печени, контролировать её функцию при длительной терапии, у новорождённых, беременных и кормящих грудью. Избегать быстрого внутривенного введения.

Хлорамфеникол (левомицетин)

Хлорамфеникол имеет широкий спектр действия, включающий грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы, спирохеты, риккетсии. Хорошо всасывается из ЖКТ и распределяется по органам и тканям, проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени. Клиническое применение хлорамфеникола ограничено из-за опасности серьёзных нарушений кроветворения вплоть до апластической анемии, поэтому он используется как препарат резерва. Глазные капли хлорамфеникола применяют при бактериальном конъюнктивите. Показания. Бактериальный менингит, абсцесс мозга, инфекции брюшной полости и органов таза, генерализованные формы сальмонеллёза, брюшной тиф, риккетсиозы, газовая гангрена, глазные инфекции. Противопоказания. Беременность, кормление грудью, патология кроветворения, порфирия. Побочные эффекты. Нарушение кроветворения - обратимая и необратимая апластическая анемия (со случаями возникновения лейкоза), периферические невриты, неврит зрительного нерва, эритема, тошнота, рвота, диарея, стоматит, глоссит, ночная гемоглобинурия. У новорождённых на фоне незрелости ферментных систем печени возможно развитие “серого” синдрома (цианоз, вздутие живота, сосудистый коллапс). Меры предосторожности. Избегать повторных и длительных курсов, уменьшать дозы при нарушении функции печени. Перед началом и в процессе лечения необходимо контролировать общий анализ крови, желательно проводить мониторинг концентрации хлорамфеникола в плазме крови у новорождённых и детей до 4 лет: терапевтический диапазон 15-25 мг/л (через 1 ч после внутривенного введения), остаточная концентрация не должна превышать 15 мг/л. Лекарственные взаимодействия. За счёт ингибирования цитохрома Р450 хлорамфеникол замедляет элиминацию производных сульфонилмочевины, фенитоина, кумадина. Рифампицин, фенобарбитал и фенитоин снижают концентрацию хлорамфеникола в сыворотке крови. Хлорамфеникол может снижать эффективность препаратов железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина при анемиях.

Фузидиевая кислота

Фузидиевая кислота (фузидат натрия, фузидин) имеет узкий спектр антибактериальной активности, действует бактериостатически. Применяют её только при инфекциях, вызванных стафилококками, особенно при остеомиелитах, так как она накапливается в костях. Для предотвращения формирования резистентности требуется назначение второго антистафилококкового антибиотика. Показания. Стафилококковые инфекции нижних отделов дыхательных путей, кожи и мягких тканей, остеомиелит, септический артрит, эндокардит (назначают в сочетании с эритромицином, линкомицином или рифампицином). Противопоказания. Аллергия к фузидиевой кислоте. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, сыпь, желтуха, особенно при применении высоких доз. Меры предосторожности. Необходимо контролировать функцию печени. У новорождённых применять не рекомендуют, так как возможно вытеснение билирубина из связи с белками плазмы и развитие энцефалопатии.

Ванкомицин (ванколид)

Ванкомицин относят к гликопептидам, он обладает бактерицидной активностью против аэробных и анаэробных грамположительных бактерий (на энтерококки действует бактериостатически). Используют ванкомицин при тяжёлых инфекциях, вызванных полирезистентными грамположительными кокками, включая метициллинрезистентные Staphylococcus aureus, энтерококки и пенициллинрезистентные пневмококки. При внутривенном введении хорошо распределяется в организме, проникает через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек, выводится почками в неизменённом виде. T1/2 6–8 ч, может увеличиваться при нарушениях функции почек, у новорождённых и пожилых людей. Препарат не всасывается из ЖКТ. В/м не применяют в связи с выраженным местнораздражающим действием. Показания. Инфекции, вызванные метициллинрезистентными Staphylococcus aureus (является препаратом выбора) и коагулазаотрицательными стафилококками, - пневмония, бактериальный эндокардит, инфекции суставов, сепсис (может использоваться в сочетании с гентамицином и/или рифампицином), энтерококковые инфекции (при бактериальном эндокардите в сочетании с гентамицином или стрептомицином), псевдомембранозный колит (перорально при неэффективности метронидазола). Профилактика послеоперационных инфекций (преимущественно в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии). Побочные эффекты. Флебит, лихорадка, озноб, нефротоксичность, включая нарушение функции почек и интерстициальный нефрит, ототоксичность, гематотоксичность (нейтропения, реже агранулоцитоз и тромбоцитопения), тошнота, эозинофилия, анафилактический шок, сыпь (включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и васкулиты). При быстрой инфузии тяжёлая артериальная гипотензия (включая шок и остановку сердца), одышка, крапивница, зуд, покраснение верхней части тела (синдром “красной шеи”), боль и спазмы в области спины и грудной клетки. Меры предосторожности. Внутривенное введение должно проводиться не быстрее чем за 1 ч, использовать максимально возможное разведение ванкомицина, менять места введения. С осторожностью применять у новорождённых, пожилых, при беременности, кормлении грудью, при нарушениях функции почек (увеличить интервалы между введениями) и слуха, контролировать эти функции (прекратить применение при появлении шума в ушах). Лекарственные взаимодействия. Синергизм с гентамицином в отношении энтерококков. Несовместим в инфузионных растворах с хлорамфениколом, глюкокортикоидами, гепарином.

Рифампицин (рифогал, рифадин)

Рифампицин обладает бактерицидным эффектом и широким спектром активности. Его основное клиническое значение заключается в действии на Mycobacterium tuberculosis, множественнорезистентные грамположительные кокки, легионеллы. При использовании в виде монотерапии к рифампицину быстро развивается устойчивость микрофлоры. Препарат хорошо всасывается (но пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выделяется с жёлчью и мочой, частично со слюной и слёзной жидкостью. T 1/2 2–5 ч. Рифампицин обладает высокой гепатотоксичностью и является мощным индуктором цитохрома Р 450. Показания. Туберкулёз (применять в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулёзными препаратами), санация носителей менингококка и Haemophilus influenzae тип В (профилактика менингита), стафилококковые инфекции, вызванные метициллинрезистентными Staphylococcus aureus или коагулазаотрицательными стафилококками (в сочетании с аминогликозидами, фузидином, ванкомицином, фторхинолонами), легионеллёз (в сочетании с эритромицином), болезнь “кошачьей царапины”, лепра (в сочетании с дапсоном и клофазимином), атипичные микобактериозы (в сочетании с этамбутолом), бруцеллёз (в сочетании со стрептомицином и ко-тримоксазолом, последовательно). Противопоказания. Желтуха, порфирии. Побочные эффекты. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, слабость, зрительные расстройства, сыпь, зуд, окрашивание в оранжевый цвет мочи, слюны и слёзной жидкости, повышение активности трансаминаз, уровня жёлчных кислот и билирубина, холестатическая желтуха, гепатит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гриппоподобный синдром (чаще при прерывистых режимах приёма, проявляется лихорадкой, ознобом, артралгией, миалгией, эозинофилией). Меры предосторожности. С осторожностью применять при заболеваниях печени, контролировать её функцию; риск нежелательных реакций возрастает при длительном лечении, у детей, а также при сочетании с изониазидом; возможно окрашивание контактных линз. Лекарственные взаимодействия. Рифампицин является одним из наиболее мощных индукторов цитохрома Р 450 , поэтому он усиливает метаболизм в печени многих препаратов: сердечных гликозидов, теофиллина, гормонов, липофильных -блокаторов, циклоспорина и др. В результате снижаются их концентрации в крови и ослабляется эффект. Алюминийсодержащие антациды снижают, а ко-тримоксазол повышает концентрацию рифампицина в сыворотке крови. Антагонизм при сочетании с оксациллином.

Нитроимидазолы

• метронидазол (трихопол, флагил, метрогил, клион, нидазол, орвагил)
  
• тинидазол (фасижин, тинисан)
  
• орнидазол (тиберал)
  
• тенонитразол (атрикан)
  

Метронидазол (metronidazole)

Метронидазол является синтетическим имидазоловым антибактериальным препаратом с высокой активностью в отношении анаэробных бактерий и простейших. Он эффективен при лечении антибиотикассоциированного колита, вызванного Clostridium difficile. Применяют при инфекциях ротовой полости, а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни. Местные лекарственные формы метронидазола используют при лечении угрей. Метронидазол хорошо всасывается из ЖКТ, поэтому к внутривенному введению прибегают только при невозможности приёма внутрь. Хорошо распределяется в организме, проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно с мочой. T1/2 составляет 8,5 ч и не изменяется при почечной недостаточности. Препарат в целом хорошо переносится, побочные эффекты возникают при назначении высоких доз (более 2 г/сут). Показания. Анаэробные инфекции (интраабдоминальные, тазовые, ротовой полости, гинекологический и хирургический сепсис), протозойные инфекции (трихомониаз, амебиаз, лямблиоз), бактериальный вагиноз, вызванный Gardnerella vaginalis, псевдомембранозный колит, эрадикация Helicobacter pylori, тяжёлая угревая сыпь. Профилактика инфекции в хирургии (операции на прямой кишке или при разрывах внутренних органов брюшной полости). Побочные эффекты. Тошнота, рвота, неприятный привкус, обложенный язык, желудочно-кишечные расстройства, сыпь, редко заторможённость, головная боль, нарушение ориентации, атаксия, потемнение мочи и анафилактический шок. При длительной терапии в высоких дозах возможны периферические нейропатии, транзиторные эпилептиформные припадки и лейкопения. Меры предосторожности. Возможны дисульфирамоподобные реакции при одновременном приёме с алкоголем; с осторожностью применять при заболеваниях печени и ЦНС; при беременности и кормлении грудью рекомендуют избегать высоких доз. При лечении длительностью более 10 дней рекомендуют тщательный клинический и лабораторный мониторинг. Лекарственные взаимодействия. Метронидазол ингибирует печёночный метаболизм непрямых антикоагулянтов, что может сопровождаться значительным увеличением протромбинового времени; фенобарбитал и фенитоин снижают, а циметидин повышает концентрацию метронидазола в крови.

Сульфаниламиды.

I.Сульфаниламиды, используемые при системных инфекциях.

1. Кратковременного действия ( T_1/2 – 8 часов)
   

• стрептоцид ( амбесид, десептил)
  
• сульфацил (альбуцид)
  
• норсульфазол (сульфатиазол)
  
• этазол (глобуцид,сетадил)
  
• уросульфан (эувернил, сульфакарбамид)
  
• сульфадимезин (диазил, диметазил)
  
• сульфазоксазол
  

2. Средней длительности действия (Т_1/2 –8-20 часов)
   

• сульфазин (адиазин, дебенал)
  
• сульфаметоксазол
  
• сульфамоксал
  

3.Длительного действия (Т_1\2-24-48)

• сульфапиридазин (квиносептил, кинекс)
  
• сульфамонометоксин (диаметон, дуфадин)
  
• сульфадиметоксин (депосул, мадрибон)
  

3. Сверхдлительного действия (Т_1/2 - 65 часов)
   

• сульфален ( келфизин, меглюмин)
  
• сульфадоксин
  

4. Комбинированные с триметопримом
   

• ко-тримоксазол (бактрим, бисептол, септрим, орибакт, берлоцид; состоит из сульфаметоксазола и триметоприма ( 5:1))
  
• потесептил (сульфадимезин+триметоприм)
  
• гросептол (сульфамеразин+ триметоприм)
  
• сульфатон ( сульфамонометоксин+триметоприм)
  
• лидаприм ( сульфаметрол + триметоприм)
  

II.Сульфаниламиды, используемые при инфекциях ЖКТ:

• сульгин ( сульфагуанидин)
  
• фталазол ( фталилсульфатиазол)
  
• фтазин
  
• дисульформин
  

Препараты, комбинированные с 5 – аминосалициловой кислотой

• салазосульфапиридин ( сульфасалазин)
  
• салазопиридазин ( салазодин)
  
• салазодиметоксин
  
• месалазин ( салозинал)
  

Клиническое значение сульфаниламидов снизилось в результате роста антибиотикорезистентности и их вытеснения более активными и менее токсичными препаратами. Практическую значимость пока сохраняют комбинированные с триметопримом (ТМП) препараты: ко-тримоксазол или бисептол (сульфометоксазол+ТМП), лидаприм (сульфаметрол+ТМП), сульфатон (сульфамонометоксин+ТМП). Ко-тримоксазол состоит из сульфаниламида средней продолжительности действия сульфаметоксазола и триметоприма. Оба компонента имеют T 1/2 около 12 ч. Ко-тримоксазол, в отличие от сульфаниламидов, обладает бактерицидным свойством. Сульфаниламиды и ко-тримоксазол хорошо всасываются из ЖКТ при приёме натощак, распределяются по многих органам и тканям, проникают через ГЭБ, частично метаболизируются в печени, выделяются в основном почками. При почечной недостаточности отмечается кумуляция сульфаниламидов.

По активности при ХНЗЛ их можно выстроить в следующий убывающий ряд: ко-тримоксазол­>_­лидаприм>­суль­фа­тон>­пролонгированные сульфаниламиды. Ко-тримоксазол обладает наиболее широким спектром действия, а лидаприм оказывает наиболее сильное бактерицидное действие. Полупериод существования сульфаметрола (12-14ч) в среднем на 4ч больше, чем у сульфометоксазола (8,3-8,9). Поэтому лидаприм создает более постоянную противомикробную концентрацию и резистентность к нему развивается медленнее. Однако частота побочных эффектов у ко-тримоксазола также максимальна. Появляются все новые данные о развитии в ответ на его прием синдрома Лайелла, который еще недавно отмечался только при инъекционном введении сульфаниламидов. Лидаприм в 1,5 раза реже вызывает побочные эффекты. Нежелательные реакции ко-тримоксазола можно разделить по степени тяжести на легкие, тяжелые и по локализации. Частота и спектр малых реакций ничем не отличается от реакций на другие а/б: чаще всего (в 1-4% случаев) развивается сыпь. Однако важно помнить, что сыпь может служить начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона, который, вместе с синдромом Лайела (токсический эпидермальный некролиз), объединяют под названием слизисто-кожный фебрильный синдром. Эти реакции обусловлены сульфаниламидным компонентом ко-тримоксазола. Риск их развития при применении ко-тримоксазола примерно в 10-20 раз выше, чем при использовании беталактамных АБ. Диагностические трудности представляет лихорадка при приеме ко-тримоксазола, которая достигает 39 градусов и выше. В некоторых случаях она сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки. Реакция со стороны крови (нейтропения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, вплоть до фатальных форм) также нередко осложняет терапию ко-тримоксазолом.

В связи с нежелательными реакциями на ко-тримоксазол в Великобритании был создан специальный общественный комитет. По его данным зарегистрировано 130 летальных исходов, связанных с применением ко-тримоксазола. Поэтому в 1995 г. в Великобритании были введены ограничения на использование этого препарата. Они обусловлены двумя основными причинами: наличием тяжелых нежелательных реакций и общим снижением эффективности вследствие возросшей резистентности возбудителей. Применение ко-тримоксазола допускается только при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией.

Ко-тримоксазол (co-trimoxazol)

Состав. Триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:5. Показания. Обострение хронического бронхита, острый средний отит (как альтернативный препарат), острый синусит, острый цистит, супрессивная терапия хронического рецидивирующего цистита, пиелонефрит; шигеллёз, сальмонеллёз, колиэнтероколит, стафилококковые инфекции, вызванные метициллинрезистентными Staphylococcus aureus (уступает по эффективности ванкомицину), нозокомиальные инфекции, вызванные неферментирующими грамотрицательными патогенами, листериоз (в сочетании с ампициллином), нокардиоз; пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, бруцеллёз, чума, гранулематоз Вегенера (длительный приём для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками). Противопоказания. Почечная или печёночная недостаточность, патология кроветворения, беременность, нельзя назначать новорождённым (так как сульфаниламиды вытесняют билирубин из связи с белками плазмы и вызывают ядерную желтуху), порфирия. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, сыпь (включая синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), фотосенсибилизация, нарушения со стороны крови (нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия), аллергические реакции, глоссит, стоматит, анорексия, артралгия, миалгия, желтуха, гепатонекроз, панкреатит, антибиотикассоциированная диарея, эозинофилия, лёгочные инфильтраты, асептический менингит, головная боль, депрессия, судороги, атаксия, мегалобластическая анемия, кристаллурия, поражения почек, включая интерстициальный нефрит. При СПИДе частота нежелательных реакций резко возрастает. Меры предосторожности. Учёт анамнеза, проведение тестов на переносимость (назначают 1/10 разовой дозы внутрь, через 1 ч при отсутствии нежелательных реакций дают полную разовую дозу и проводят наблюдение за пациентом в течение 1 ч). С осторожностью применять у пожилых, при тяжёлых поражениях печени, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Контроль картины крови, функций почек и печени. Для профилактики кристаллурии необходимо щелочное питье; при появлении сыпи или нарушений со стороны крови немедленно прекратить приём.

Хинолоны и фторхинолоны

I.Поколение:

• хинозол
  
• энтеросептол (виоформ)
  

• хлорхинальдол
  
• интестопан
  
• нитроксолин (5-НОК, 5-нитрокс)
  
• хиниофон (ятрен)
  

Комбинированные препараты:

• мексаформ (энтеросептол+фанхинон (противоамебное средство)+оксифеноний бромид (М-холинолитик))
  
• мексаза (энтеросептол+фанхинон+желчные кислоты+панкреатин+бромелаин (протеолитический фермент из ананаса))
  
• дермозолон
  

II.Поколение:

• налидиксовая кислота (неграм, невиграмон, налицид)
  
• оксолиниевая кислота (грамурин)
  
• пипемидиевая кислота (палин, пипрам, пимидель)
  
• пиромидиевая кислота
  
• циноксацин (цинобак)
  

III.Поколение (фторхинолоны, 4-оксихинолоны, “системные хинолоны”)

1.Монофторхинолоны:

• норфлоксацин (гираблок, нолицин, норилет,нороксин,флоксацин,баразан)
  
• эноксацин (гирамид)
  
• пефлоксацин (пефлацин, абактал, перти)
  
• офлоксацин (таривид, заноцин, менефлокс)
  
• ципрофлоксацин (ципробай, квинтор, сифлокс, ципринол, ципросан, цифран, ципролет)
  
• левофлоксацин (таваник)
  

2.Дифторхинолоны:

• ломефлоксацин (максаквин, ломадей)
  
• спарфлоксацин (загам)
  

3.Трифторхинолоны:

• моксифлоксацин
  
• тосуфлоксацин
  
• гатифлоксацин
  

• флефлоксацин/флероксацин (хинодис)
  
• тровафлоксацин (трован)
  
• грепафлоксацин (роксар)
  
• алатрофлоксацин (в/в форма тровафлоксацина)
  

Рассматриваемые в данном разделе антибактериальные препараты включают налидиксовую кислоту, являющуюся хинолоном II поколения, и фторированные хинолоны (фторхинолоны) ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и грепафлоксацин. Налидиксовая кислота активна против грамотрицательных бактерий, поэтому её применение ограничивается неосложнёнными инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей и кишечными инфекциями.

Фторхинолоны “родились” как продолжение хинолиновых антимикробных препаратов. Они сравнительно быстро вышли на лидирующие по­зиции ввиду высокой бактерицидной мощности и широкого спектра действия. Для них характерно создание высоких противомикробных кон­центраций в слизистых оболочках носоглотки (105—360 % от концентрации в сыворотке кро­ви), в тканях миндалин глоточного кольца (до 500%), ткани легких (до 1000%), несколько слабее они проникают в плевральную полость (82— 93 %). Все препараты образуют метаболи­ты, часть которых обладает антибактериальными свойствами, выделяются преимущественно через почки, хотя 28—30 % норфлоксацина и ципрофлоксацина выводится с желчью. Клиническая эффективность препаратов при ХНЗЛ убывает в ряду: ципрофлоксацин >ломефлоксацин>пефлоксацин>офлоксацин. Сведения об эффективности других представите­лей этой группы при лечении ХНЗЛ отсутству­ют или недостаточны для экспертной оценки. Ципрофлоксацин (ципробай), не только самый эффективный, но в настоящее время и наиболее безопасный препарат данной группы, хотя частота развития ос­ложнений меньше у ломефлоксацина (максаквин). Резистентность микроорганизмов к препаратам пока невысока, однако имеются дан­ные о ее увеличении пропорционально широте ис­пользования их в клинической практике. Представляется крайне важным сохранение препаратов этой группы в качестве резерва на слу­чаи тяжелых, не поддающихся обычной терапии, инфекций.

Ципрофлоксацин - “золотой стандарт” фторхинолонов - действует как на грамотрицательные, так и на некоторые грамположительные микроорганизмы. Важное значение имеет его активность в отношении таких грамотрицательных бактерий, как кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактеры, нейссерии, Pseudomonas aeruginosa и др. Среди грамположительной флоры к ципрофлоксацину наиболее чувствительны стафилококки (кроме метициллинрезистентных Staphylococcus aureus). Препарат умеренно активен против пневмококков, энтерококков, хламидий. Активен в отношении легионелл и Mycobacterium tuberculosis. Большинство анаэробов устойчиво. Ципрофлоксацин хорошо распределяется в организме, проникает во многие ткани, создаёт высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мочой, T 1/2 3-4 ч. Показания для применения ципрофлоксацина включают тяжёлые системные инфекции грамотрицательной и стафилококковой этиологии (в том числе нозокомиальные), а также гонорею и туберкулёз (в качестве резервного препарата). Норфлоксацин уступает ципрофлоксацину по микробиологической активности, но превосходит нефторированные хинолоны (налидиксовую кислоту). Его применение ограничено инфекциями мочевыводящих путей, кишечными инфекциями и простатитом. Учитывая возможное отрицательное действие фторхинолонов на формирование хрящевой ткани, применение их у детей строго ограничено (см. “Ципрофлоксацин”).

Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон)

Показания. Цистит, противорецидивная терапия хронического пиелонефрита, шигеллёз. Противопоказания. Почечная недостаточность, паркинсонизм, эпилепсия. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, крапивница, отёк Квинке, эозинофилия, анафилактичексий шок, фотодерматиты, головная боль, головокружение, раздражительность, возбуждение, психические расстройства, судороги, внутричерепная гипертензия (чаще у детей), периферические полинейропатии, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, холестатическая желтуха. Меры предосторожности. Не рекомендуют применять при остром пиелонефрите вследствие низких концентраций в ткани почек; при длительности лечения более 2 нед необходимо контролировать анализы крови, функции почек и печени, соблюдать осторожность при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; избегать чрезмерной инсоляции. Лекарственные взаимодействия. Антагонизм при сочетании с нитрофуранами; при назначении одновременно с непрямыми антикоагулянтами возможно нарушение их метаболизма в печени, сопровождающееся увеличением протромбинового времени.

Ципрофлоксацин (ciprofloxacin)

Показания. Обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония; при внебольничной пневмонии может быть использован как препарат резерва (в случае непневмококковой этиологии); инфекции желчевыводящих путей; кишечные инфекции (шигеллёз, сальмонеллёз, кампилобактериоз); инфекции мочевыводящих путей; инфекции брюшной полости и органов таза (в сочетании с антианаэробными препаратами); инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов; гонорея; простатит. При туберкулёзе как препарат II ряда в сочетании с другими препаратами; бактериальный конъюнктивит (местно). Показания у детей: обострение муковисцидоза, особенно вызванного Pseudomonas aeruginosa; осложнённые инфекции мочевыводящих путей, вызванные полирезистентной флорой, чувствительной к фторхинолонам; хронический гнойный отит, вызванный Pseudomonas aeruginosa; остеомиелит (подострая форма, атипичная локализация), требующий длительной пероральной терапии. Вспышки шигеллёза и генерализованного сальмонеллёза, вызванных возбудителями, резистентными к другим антибиотикам. Профилактика и лечение нейтропенической лихорадки; санация назофарингеального носительства менингококка и Haemophilus influenzae. Побочные эффекты. Анорексия, тошнота, рвота, вкусовые расстройства, редко диарея, головная боль, головокружение, нарушения сна, очень редко судороги. Удлинение интервала QT на ЭКГ, чреватое развитием аритмий; сыпи, крапивница, ангионевротический отёк, васкулиты, фотосенсибилизация. Тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами ахиллова сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима; нарушение формирования хрящевой ткани. Меры предосторожности. С осторожностью применять при эпилепсии и других состояниях с повышенной судорожной готовностью; риск развития судорог возрастает при сопутствующем применении НПВС и теофиллина. Соблюдать осторожность при сочетании с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ. Избегать чрезмерной инсоляции. Сопутствующий приём глюкокортикоидов повышает риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых, при появлении болей в сухожилиях следует прекратить лечение препаратом и обеспечить покой поражённому суставу до исчезновения симптомов. Внутривенное введение должно осуществляться только капельно. Лекарственные взаимодействия. Антациды, содержащие кальций, магний или алюминий, а также сукральфат нарушают всасывание ципрофлоксацина из ЖКТ; ципрофлоксацин, ингибируя цитохром Р450, тормозит метаболизм и повышает концентрацию в крови теофиллина, кофеина и непрямых антикоагулянтов.

Нитрофураны

• нитрофурантоин (фурадонин, нифурантин, фурадантин)
  
• фурациллин
  
• фуразолидон (нифурозид)
  
• фурагин (солафур)
  
• фуразолин
  
• нифуроксазид (эрцефурил)
  
• нифуртоинол (левантин)
  
• фарингосепт (амбазон)
  

В этом разделе рассматриваются производные нитрофурана - нитрофурантоин (фурадонин) и фуразолидон, обладающие активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Фуразолидон, кроме того, действует на лямблии и трихомонады. Из клинически значимых возбудителей к нитрофуранам нечувствительны метициллинрезистентные Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и большинство анаэробов. В связи с особенностями фармакокинетики и высокой частотой нежелательных реакций нитрофураны ограниченно применяют в клинической практике. Нитрофурантоин используют как препарат II ряда при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей, а фуразолидон - при лямблиозе.

Нитрофурантоин (nitrofurantoin)

Показания. Острый цистит, длительная супрессивная терапия при хронических инфекциях мочевыводящих путей. Противопоказания. Возраст младше 1 мес, тяжёлая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, порфирия. Побочные эффекты. Тошнота, реже рвота (ослабляются при приёме во время еды или с молоком); холестаз, желтуха, гепатит, цирроз печени; головная боль, головокружение, нистагм, внутричерепная гипертензия; периферические полинейропатии; макулопапулёзная сыпь, кожный зуд, крапивница, лихорадка, эксфолиативный дерматит; “волчаночноподобный” синдром; вагинальный кандидоз. Острые лёгочные реакции (проявляются одышкой, кашлем, лихорадкой, миалгией, эозинофилией, бронхоспазмом) и хронические лёгочные реакции (пневмонит и фиброз лёгких). Острая гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), в редких случаях мегалобластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения; описаны случаи острого интерстициального нефрита. Меры предосторожности. Не рекомендуют назначать при остром пиелонефрите, так как не создаётся высокая концентрация в ткани почек. С острожностью применять при анемии, сахарном диабете, нарушениях электролитного баланса, дефиците витаминов группы В и фолиевой кислоты, заболеваниях лёгких, бронхиальной астме, поражениях печени. При длительной терапии, особенно у пожилых, необходимо мониторировать функцию лёгких и печени. Возможны ложноположительные результаты определения глюкозы в моче; моча может окрашиваться в жёлтый или коричневый цвет. Лекарственные взаимодействия. Антагонизм при сочетании с хинолонами.

Фуразолидон ( furazolidone)

Показания. Лямблиоз. Противопоказания. См. “Нитрофурантоин”. Побочные эффекты. См. “Нитрофурантоин” (лёгочные реакции не описаны). Меры предосторожности. См. “Нитрофурантоин”, во время лечения запрещается приём алкоголя во избежание дисульфирамоподобных реакций. Следует исключить из рациона продукты, богатые тирамином (сыр, шоколад и др.), из-за опасности артериальной гипертензии и психических расстройств. Лекарственные взаимодействия. При сочетании с симпатомиметиками и трициклическими антидепрессантами возможен подъём АД.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА

I.Полиеновые антибиотики:

-Нистатин

-Леворин

-Амфотерицин В (фунгизон)

-Микогептин

-Натамицин (пимафуцин)

-Амфоглюкамин (амфотерицин В+N-метилглюкамин)

II.Производные имидазола:

1.Для местного и энтерального (системного) введения:

-Кетоконазол (низорал, ороназол)

-Миконазол (дактарин, гино- дактарин)

2.Для местного применения:

-Клотримазол (канестен, антифунгол, дигнотримазол, кандид, овис)

-Эконазол (певарил, экодакс, гино-певарил)

-Изоконазол (травоген, гино-травоген)

-Сульконазол

-Тиоконазол

-Бифоназол (микоспор)

-Тенонитрозол (атрикан)

III.Производные триазола:

-Флуконазол (дифлюкан, медофлюкон)

-Интроконазол (споранокс)

-Итраконазол (орунгал)

IV.Противогрибковые препараты разного химического строения:

-Флуцитозин (анкотил)

-Гризеофульвин

-Тербинафин (ламизил)

-Циклопироксоламин (батрафен)

-Аморолфин (лоцерил)

-Нафтифин (экзодерил)

-Толнафтат (хинофунгин)

-Толциклат (толмицен)

-Галопрогин (миканден)

V.Комбинированные препараты:

1.С изоконазолом (травокорт)

2.С миконазолом (дактозин, микозолон)

3.С ундециленовой кислотой (микосептин)

4.С производным нитрофенола (нитрофунгин)

5.С производным триоксибензойной кислоты (фитекс)

6.С нистатином (полижинакс)

Грибковые инфекции часто ассоциируются с дефектами иммунитета, которые по возможности необходимо корригировать, в противном случае этиотропная терапия может оказаться неэффективной. Аналогичным образом лечение дерматофитозов может быть неэффективным до тех пор, пока не будет удалён источник инфекции (например, поражённый ноготь). В зависимости от химической структуры выделяется несколько групп противогрибковых препаратов: полиены, азолы (имидазолы, триазолы) и прочие (табл. 5-6). Амфотерицин В активен в отношении большинства дрожжевых и плесневых грибков, является препаратом выбора при лечении многих системных микозов. Не всасывается из кишечника и является единственным полиеновым препаратом, применяемым парентерально. Хорошо связывается с белками и как следствие этого плохо проникает в жидкости и ткани организма. Препарат высокотоксичен, часто вызывает побочные эффекты. Нистатин не всасывается при приёме внутрь, при парентеральном введении высокотоксичен. Активен в отношении ряда дрожжевых и плесневых грибов, но в основном его используют для лечения поражений пищеварительного тракта, кожи и слизистых, вызванных грибами Candida. Клотримазол является имидазоловым препаратом для местного применения, обладает широким спектром противогрибковой активности. Хорошо проникает в эпидермис и кератин ногтевых пластинок. Кетоконазол хорошо всасывается при приёме внутрь и используется при системных микозах. Обладает высокой гепатотоксичностью, поэтому в процессе лечения необходимо следить за клиническими и лабораторными показателями функции печени. Может вызывать эндокринопатии. Ингибирует печёночный цитохром Р450. Триазоловые препараты - флуконазол и итраконазол - обладают высокой биодоступностью при приёме внутрь. Применяют их при системных микозах и тяжёлых дерматофитозах. Переносятся лучше, чем амфотерицин и кетоконазол. Подобно кетоконазолу являются ингибиторами цитохрома Р450. Гризеофульвин избирательно накапливается в кератине и является препаратом выбора при распространённых дерматофитозах. Хорошо всасывается из кишечника, но не активен при местном применении. Он более эффективен при поражениях кожи, чем ногтей.

Амфотерицин В (amphotericin B)

Показания. Системный кандидоз, аспергиллёз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз, споротрихоз, мукормикоз. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, анорексия, диарея, боли в животе, лихорадка, головная боль, одышка, нефротоксичность (сопровождается гипокалиемией, гипомагниемией, развитием почечной недостаточности), аритмии, гематотоксичность (чаще проявляется анемией), гепатотоксичность, нарушение слуха, диплопия, судороги, периферические нейропатии, аллергические реакции, флебиты. Меры предосторожности. Для выявления индивидуальной переносимости амфотерицина В следует первоначально вводить тест-дозу, на фоне которой контролировать температурную реакцию, частоту пульса и дыхания. В дальнейшем необходимо тщательное наблюдение за пациентом, мониторирование картины крови, функций печени, почек, электролитов сыворотки. Избегать быстрого введения, для профилактики острых нежелательных реакций можно применять анальгетики (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминные препараты (дифенгидрамин). С осторожностью использовать при беременности и кормлении грудью. Лекарственные взаимодействия. Аминогликозиды, полимиксины, циклоспорин, диуретики, цитостатики усиливают нефротоксичность амфотерицина В. Амфотерицин В повышает токсичность миорелаксантов, сердечных гликозидов и флуцитозина. Глюкокортикоиды, применяемые одновременно с амфотерицином В, могут усилить гипокалиемию. Кроме того, их иммуносупрессивный эффект нежелателен у пациентов с тяжёлыми микозами.

Нистатин (nystatin)

Показания. Кандидоз кожи и слизистых оболочек (местно), кандидоз полости рта, кандидоз пищевода, кишечный кандидоз, кандидозный вульвовагинит. Побочные эффекты. Горький привкус во рту, в редких случаях тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции.

Клотримазол (clotrimazole)

Показания. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития), кандидоз кожи и слизистых, кандидозный вульвовагинит, эритразма, разноцветный лишай. Побочные эффекты. Эритема, жжение, зуд, сыпь. Меры предосторожности. При случайном приёме внутрь возможна тяжёлая интоксикация, сопровождающаяся болями в животе, тошнотой, рвотой, нарушениями функции печени, психическими расстройствами. Нельзя использовать в офтальмологии.

Кетоконазол (ketoconazole)

Показания. Бластомикоз; гистоплазмоз у лиц с сохранённым иммунитетом; паракокцидиоидомикоз, хронический слизисто-кожный кандидоз, кандидозный вагинит, себорейный дерматит волосистой части головы (местно в виде шампуня). Противопоказания. Тяжёлые нарушения функции печени, беременность, кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боли в животе, головная боль, сыпь, крапивница, зуд, тромбоцитопения, парестезии, светобоязнь, головокружение, гинекомастия, олигоспермия, импотенция, нарушения менструального цикла, повышение активности печёночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, желтуха, гепатит с высокой летальностью (риск возрастает при применении свыше 14 дней). Меры предосторожности. Необходим клинический и биохимический мониторинг функции печени: обязательное исходное проведение печёночных тестов, контроль через 2 нед и далее при длительном лечении 1 раз в месяц; следует избегать одновременного применения препаратов, удлиняющих интервал QT на ЭКГ. Лекарственные взаимодействия. Н2 -блокаторы, ингибиторы протонового насоса и антациды уменьшают биодоступность кетоконазола. Рифампицин усиливает метаболизм кетоконазола и снижает его концентрацию в крови. Кетоконазол ингибирует метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов. При сочетании с терфенадином, астемизолом или цизапридом возникает опасность развития тяжёлых аритмий.

Флуконазол (fluconazole)

Флуконазол обладает высокой биодоступностью при приёме внутрь. Применяют его при кандидозе различной локализации, системных микозах и дерматофитозах. Как правило, хорошо переносится. Так же, как и кетоконазол, способен ингибировать цитохром Р450. Показания. Кандидоз полости рта, кандидоз пищевода, кандидоз кожи, кандидозный вульвовагинит, системный кандидоз (менингит, перитонит, сепсис, пневмония и др.), криптококковый менингит у пациентов с ВИЧ-инфекцией, дерматофитозы (микроспория, трихофития, эпидермофития). Профилактика глубоких микозов после трансплантации костного мозга. Противопоказания. Беременность. Побочные эффекты. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, сыпь, ангионевротический отёк, анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, транзиторное повышение активности ферментов печени, алопеция, тератогенное действие. Меры предосторожности. C осторожностью применять при тяжёлых нарушениях функций печени и почек; не сочетать с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ; исключить возможность наступления беременности в период назначения флуконазола. Лекарственные взаимодействия. Флуконазол повышает концентрации в сыворотке крови фенитоина, глипизида, циклоспорина, теофиллина и непрямых антикоагулянтов. При сочетании с терфенадином, астемизолом и цизапридом возникает опасность развития тяжёлых аритмий. Рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови.

Итраконазол (itraconazole)

Показания. Споротрихоз, бластомикоз, гистоплазмоз, аспергиллёз, кандидоз различной локализации, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз, дерматофитозы (включая тяжёлые поражения кистей, стоп, онихомикозы), разноцветный лишай. Побочные эффекты. Боли в животе, тошнота, диарея, головная боль, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха, гепатит, гипокалиемия, отёки, артериальная гипертензия, периферические нейропатии, аллергические реакции, нарушение менструальной функции, имеются сообщения о развитии синдрома Стивенса–Джонсона, выпадении волос при длительном применении. Меры предосторожности. С осторожностью применять при тяжёлых нарушениях функции печени и почек; итраконазол нельзя применять при церебральных формах микозов, так как он не проникает через ГЭБ. Биодоступность может снижаться у больных СПИДом и при нейтропении. Лекарственные взаимодействия. Наиболее нежелательно сочетание его с терфенадином, астемизолом, цизапридом, статинами. Итраконазол тормозит печёночный метаболизм и тем самым увеличивает концентрацию в плазме непрямых антикоагулянтов, глипизида, циклоспорина, дигоксина и многих других препаратов. При сочетании с цизапридом, терфенадином и астемизолом возникает высокий риск развития тяжёлых аритмий. Н2 -блокаторы и антациды снижают биодоступность итраконазола. Рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и изониазид усиливают метаболизм итраконазола в печени и уменьшают его концентрацию в плазме.

Гризеофульвин (griseofulvin)

Показания. Дерматофитозы стоп, кистей, кожи головы, волос и ногтей при неэффективности местной терапии. Противопоказания. Тяжёлые поражения печени и почек, СКВ, беременность, порфирия, выраженная лейкопения, системные заболевания крови, злокачественные новообразования. Побочные эффекты. Сухость во рту, тошнота, рвота, нарушения вкусовой чувствительности, головная боль, головокружение, слабость, нарушения сна, парестезии, заторможённость, депрессия, фотосенсибилизация, аллергические реакции в виде уртикарной или эритематозной сыпи, лейкопения, агранулоцитоз, кандидоз полости рта, волчаночноподобный синдром. Меры предосторожности. При длительном применении необходим периодический лабораторный контроль функции печени. Мужчины и женщины детородного возраста во время лечения гризеофульвином должны пользоваться контрацептивами, так как он является потенциальным тератогеном. Контрацепция должна продолжаться в течение 6 мес после прекращения приёма. Лекарственные взаимодействия. Индуцируя цитохром Р450 , ускоряет метаболизм и, следовательно, ослабляет эффект непрямых антикоагулянтов и пероральных контрацептивов. Способен усиливать действие алкоголя. Барбитураты снижают эффект гризеофульвина, ухудшая его всасывание и усиливая метаболизм.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

1. Противогриппозные препараты:

• - Ремантадин (мерадан)  вирус гриппа А (А2)
  
• Мидантан (амантадин)  вирус гриппа А (А2)
  
• Дейтифорин  вирус гриппа А (А2)
  
• Арбидол  вирус гриппа А и В
  
• Адапромин  вирус гриппа А и В
  
• Рибавирин (виразол)  грипп и респираторно-синцитиальный вирус
  
• Оксолин вирусы гриппа А и аденовирусы
  
• Рибамидил грипп А и В, герпес
  

2. Противогерпетические препараты:

• Теброфен (местно в виде мази)
  
• Риодоксол (действует также при микроспории, трихофитии и кандидозе)
  
• Идоксуридин (керецид, офтан-IDU, местно в виде капель)
  
• Видарабин (вира А, местно и внутривенно капельно)
  
• Изопропилурацил (гевизош, мазь)
  
• Бонафтон (внутрь и в виде мази)
  
• Флореналь (местно в виде мази)
  
• Метисазон (внутрь)
  
• Флакозид (внутрь)
  
• Фоскарнет натрий (триаптен, мазь)
  
• Алпизарин (внутрь и местно в виде мази)
  
• Рибавирин (виразол, порошок для ингаляций)
  
• Хелепин (внутрь и местно в виде мази)
  
• Бривудин (гелпин, внутрь)
  
• Мегосин (мазь)
  
• Госсипол (местно в виде линимента и расствора)
  

3. Противогерпетические и противоцитомегаловирусные:

• Ацикловир (зовиракс)
  
• Валацикловир (валтрекс)
  
• Фамцикловир (фамвир)
  
• Ганцикловир (цимевен)
  
• Фосфоноформат (фоскарнет)
  

4. Препараты, влияющие на вирус ВИЧ :

• Зидовудин (ретровир, азидотимидин)
  
• Зальцитабин (хивид)
  
• Фосфоноформат (фоскарнет)
  

5.Противовирусные препараты широкого спектра действия (интерфероны и интерфероногены):

1). Интерфероны:

- альфа-2А-интерфероны (реаферон, роферон)

• альфа-2В-интерфероны (интрон-А, инрек, виферон)
  
• альфа-2С-интерфероны (берофор, эгиферон, велферон)
  
• бетта-интерфероны (бетасерон, фрон)
  
• гамма-интерфероны ( гаммаферон, иммуноферон, имукин)
  

2). Интерфероногены:

• Полудан (местно в офтальмологии)
  
• Неовир (внутримышечно)
  
• Изоприназин (модимунал, инозин, празонекс, гроприносин, инозиплекс)
  
• Имунофан
  
• Дибазол
  
• Амиксин
  
• Полигуацил
  

В данной главе описаны этиотропные вирусные препараты. Однако необходимо учитывать, что этиотропная терапия вирусных инфекций в целом не даёт удовлетворительных результатов, так как вирусы - внутриклеточно локализованные микроорганизмы, поэтому основу лечения заболеваний вирусной этиологии составляет симптоматическая терапия. У лиц с ненарушенным иммунным статусом большинство вирусных инфекций претерпевает процесс саморазрешения.

Противовирусные средства используют у больных ХНЗЛ для профилактики осложнений. Однако эти препараты характеризуются недостаточной антивирусной активностью (ремантадин, оксолиновая мазь, адапромин, дейтифорин) при сравнительно высокой токсичности (амантадин, рибавирин, цитарабин). Кроме того, гидрохлориды амантадина и ремантадина – препараты, эффективные на ранней стадии гриппа А, не действуют на вирусы гриппа В и могут способствовать развитию вирусной резистентности у лиц, уже получавших эти препараты. К тому же, оба препарата могут вызывать нежелательные явления со стороны ЦНС и ЖКТ, особенно у больных пожилого возраста. Более высокие лечебные эффекты дают интерфероны и ряд иммунотропных препаратов. В лечении гриппа также используется ингибитор нейраминидазы занамивир. Однако необходимый эффект достигается только при топическом (ингаляционном, интраназальном) или парентеральном введении препарата. Определенные перспективы связаны с использованием мощного специфического ингибитора нейраминидазы вируса гриппа - озельтамивира (Тамифлю), который подавляет репликацию широкого спектра вирусов гриппа А и В in vitro. В ходе двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования 629 пациентов из 60 медицинских центров США было обнаружено, что пероральный прием озельтамивира, начатый в первые 36 часов от появления симптомов заболевания, позволяет приблизительно на 30% сократить продолжительность гриппа, на 40% уменьшить тяжесть клинических проявлений и на 2 дня раньше, чем при лечении плацебо, вернуть пациентов к нормальному уровню активности. При лечении озельтамивиром частота таких вторичных осложнений гриппа, как пневмония, бронхит, синусит и воспаление среднего уха, была на 50% ниже, чем в группе плацебо.

При сопутствующей герпетической инфекции рекомендуется применение противогерпетических средств, среди которых наиболее эффективны ацикловир (зовиракс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир). Эффективность противогерпетических препаратов: алпизарина, флакозида, хелепина и других растительных средств не доказана в рандомизированных контролируемых испытаниях, поэтому сравнительная оценка их клинической эффективности затруднена.

Противогерпетические препараты

Ацикловир (aciclovir)

Показания. Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающий лишай, ветряная оспа, профилактика инфекций, вызванных вирусом простого герпеса у больных со сниженным иммунитетом. Ацикловир эффективен в отношении вирусов герпеса только при его использовании в продромальный период, однако его действие не приводит к эрадикации. Применение ацикловира внутрь показано только взрослым больным ветряной оспой с ненарушенным иммунным статусом, детям препарат не показан, поскольку у них заболевание протекает в лёгкой форме. Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 3 мес (для внутривенного введения). Побочные эффекты. Сыпь, головная боль, головокружение, слабость, диспепсические явления (в редких случаях). Повышение уровня билирубина и активности печёночных ферментов, лейкопения, тромбоцитопения, при внутривенном введении иногда тяжёлые местные воспалительные реакции (вплоть до некрозов). Меры предосторожности. При внутривенном введении необходимо поддерживать достаточную гидратацию (особенно при инфузии больших доз и у пожилых), осторожно использовать при нарушении функции почек и у пациентов, принимающих нефротоксические препараты (высок риск развития нефропатии). Появление симптомов нефропатии требует отмены препарата. Беременным и женщинам в период кормления грудью ацикловир назначают только по жизненным показаниям (необходимо прекратить кормление на период лечения). Лекарственные взаимодействия. Циклоспорин, зидовудин усиливают нефротоксический эффект.

Амантадин (amantadine)

Показания. Опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия. Амантадин может быть использован для профилактики гриппа в период эпидемии только у следующих контингентов: при наличии противопоказаний для вакцинации и у неиммунизированных лиц из групп риска, для иммунизированных в первые 2 нед с момента вакцинации (на период выработки антител) и для медицинского персонала в течение всего периода эпидемии. Противопоказания. Гиперчувствительность, острые и хронические заболевания печени и почек, беременность. Побочные эффекты. Анорексия, сухость во рту, тошнота, диспепсические нарушения; инсомния, нарушения внимания, возбуждение, галлюцинации; тахикардия, аритмия; задержка мочеиспускания; головокружение; снижение остроты зрения; периферическме отеки, редко лейкопения, кожная сыпь. Лекарственные взаимодействия. Совместим с центральными холинолитиками, усиливает эффект стимуляторов ЦНС.

Фамцикловир (famciclovir)

Фамцикловир - пролекарство пенцикловира, идентичное ацикловиру и применяемое для лечения опоясывающего лишая и герпеса половых органов. Показания. Опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия, острый и рецидивирующий генитальный герпес. Противопоказания. Детский возраст, гиперчувствительность. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации. Имеются сообщения о появлении сыпи, болей в животе и лихорадки у иммунокомпрометированных больных. Меры предосторожности. Следует с осторожностью применять при почечной недостаточности, при беременности и в период кормления грудью (только по жизненным показаниям. Лекарственные взаимодействия. Лекарственные препараты, влияющие на почечную секрецию, повышают концентрацию фамцикловира в плазме крови.

Инозин пранобекс (inosine pranobex)

Показания. Герпетическая инфекция, опоясывающий лишай, вирусные инфекции у больных с иммунодефицитом. Противопоказания. Беременность, период кормления грудью, повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. Обратимое повышение содержания мочевой кислоты в крови и моче. Меры предосторожности. Не рекомендуют применение при почечной недостаточности, наличии в анамнезе подагры или эпизодов гиперурикемии.

Валацикловир (valaciclovir)

Эфир ацикловира. Показания. Опоясывающий лишай, первичные и рецидивирующие инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 и 2. Противопоказания. Детский возраст. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, боли в животе, головная боль, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, сонливость, сыпь. Меры предосторожности. Следует применять с особой осторожностью при нарушенной функции почек (коррекция дозы). Беременным и в период кормления грудью назначают только по жизненным показаниям (необходимо прекратить кормление на период лечения).

Перспективы антибактериальной терапии в России в конце 90-х­ годов связаны не столько с новыми АБ (стрептограмины-хину­при­с­тин, дальфопристин (синерцид), оксазалидиноны-линезолид, хино­ло­ны, гликопептиды и др.), сколько с оптимизацией применения из­вест­ных препаратов. Спектр зарегистрированных АБ достаточно широк и существенно не отличается от перечня препаратов, доступных для применения в развитых странах. По существу, новые АБ нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям. Другими показаниями к их внедрению являются повышенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приемов и фармакоэкономические преимущества. Первоочередной задачей оптимизации антибиотикотерапии в поликлинических условиях является запрет на безрецептурный отпуск АБ. Следует прекратить применять АБ при вирусных инфекциях и в целом изменить структуру применения АБ: реже использовать ко-тримоксазол, ампициллин, оксациллин, фторхинолоны, гентамицин и увеличить долю пенициллинов (амоксициллин, ко-амоксиклав), макролидов 2-го и 3-го поколений, оральных цефалоспоринов. В США в 1996г. наиболее часто назначаемым АБ был амоксициллин, далее следовали макролиды и на третьем месте находился ко-амоксиклав.

В заключение, необходимо напомнить основные требования к АБ препаратам. Применяемый АБ должен характеризоваться оптимальными параметрами фармакокинетики: достижением высокого уровня тканевых концентраций, в том числе в очаге воспаления; максимально возможными интервалами между приемами и минимальной необходимостью в мониторинге. АБ должен давать минимальное число побочных эффектов и не обладать ото-, нефро- и гепатотоксичностью. Наконец, надо применять АБ характеризующийся минимальной квотой резистентности. Этим требованиям отвечают аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, аугментин), макролиды 2-го и 3-го покалений (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) цефалоспорины 2-го и 3-го поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.) по показаниям и в качестве резервов. Рекомендуется более активно назначать АБ внутрь, внедрять ступенчатую (парентерально-оральную) терапию. Следует активно переходить на предоперационную АБ профилактику при инвазивных вмешательствах (в хирургии, гинекологии и стоматологии): применять 1-2 дозы до начала операции, а не проводить неэффективные 5-7-дневные курсы лечения а/б после операции. На перспективы АБ терапии можно смотреть достаточно оптимистично, однако в любом случае человек никогда не будет абсолютным победителем в этой борьбе.