Методические рекомендации по клинической фармакологии тема: Психотропные средства в клинике внутренних болезней
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней на 2О10 /2О11 уч год, 376.54kb.
- Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, 15.23kb.
- Методические рекомендации составлены на кафедре пропедевтики внутренних болезней, 787.82kb.
- Методические рекомендации для срс тема: Психотропные средства стимулирующего типа действия., 210.2kb.
- Влияние различных доз препарата Курантилâ n 75 (дипиридамол) на течение стабильной, 121.76kb.
- Лекции для практикующих врачей, прочитанные на XIV российском национальном конгрессе, 54.8kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Учебно-тематический план занятий по фармакологии с клинической фармакологией для студентов, 32.41kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
В данной теме рассмотрены данные о современных методах контроля ишемии миокарда, а также методах лечения, которые обеспечивают улучшение показателей выживаемости. Достижение перечисленных целей сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства, аортокоронарного шунтирования.
Основой болевого приступа является ишемия миокарда из-за несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Потребности миокарда в кислороде возрастают при усилении работы сердца, в частности при физических нагрузках. Вследствие атеросклеротического стенозирования одной или нескольких коронарных артерий кровоток по ним не может увеличиться для удовлетворения возросших потребностей. Потребность миокарда в кислороде определяется также величиной систолического напряжения стенки миокарда, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Напряжение миокарда в свою очередь зависит от внутрижелудочкового давления и от объема желудка. Считают, что несоответствие поступления кислорода к миокарду при усилении работы сердца – основной механизм возникновения приступа стенокардии.
С практической точки зрения важно различать нестабильную и стабильную стенокардию. Стабильная стенокардия, как правило, следствие наличия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Обусловленное ими сужение артерии приводит к тому, что в периоды повышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке) возникает ишемия миокарда. Стабильная стенокардия характеризуется приступами “коронарной” боли, возникающими обычно при физической нагрузке. Нестабильная стенокардия характеризуется появлением тяжёлой стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия) или внезапным ухудшением течения ранее имевшейся стабильной стенокардии. Нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q часто объединяют в одну группу (Острый коронарный синдпром). Это объясняется тем, что в обоих случаях морфологической основой развившегося состояния служит надрыв атеросклеротической бляшки с последующим острым тромбозом и терапевтическая тактика при них одинакова. Нестабильная стенокардия может развиваться как у больных с предшествовавшей стабильной стенокардией, так и у людей с бессимптомным течением ИБС. Если у больного заподозрена или диагностирована стенокардия, то на всех этапах обследования и лечения необходимо рассмотреть вопрос о проведении ангиографического исследования коронарных артерий и применении инвазивного метода лечения.
При нестабильной стенокардии увеличение работы сердца нельзя считать решающим фактором, вызывающим ишемию миокарда. Важнейшую роль в возникновении нестабильной стенокардии играет уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма венечных артерий (динамический стеноз). Этот термин отражает современные представления о взаимодействии патофизиологических механизмов, вызывающих преходящие нарушения проходимости коронарных артерий. Определяющими факторами на фоне атеросклеротических изменений последних являются повышение их тонуса и обратимая внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся высвобождением из тромбоцитов спазмогенных субстанций: тромбоксана А2, серотонина и др., которые приводят к обратимой тромботической окклюзии в месте ограниченного стеноза артерии. Взаимосвязь этих факторов осуществляется системой мощных активных биологических агентов – простагландинов, в частности ТхА2, образующихся в сосудистой стенке и тромбоцитах и способных изменять их функциональное состояние.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ (1979г.)
1. Первичная остановка кровообращения.
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения:
2.1.1. Впервые возникшая;
2.1.2. Стабильная;
2.1.3. Прогрессирующая;
2.2. Стенокардия покоя (синоним – спонтанная стенокардия):
2.2.1. Особая форма стенокардии.
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Острый инфаркт миокарда:
3.1.1. Определенный;
3.1.2. Возможный.
3.2. Перенесенный инфаркт миокарда.
4. Сердечная недостаточность.
5. Аритмии.
Цит. по монографии В.С. Гасилина, Б.А. Сидоренко “Стенокардия”.
Москва, “Медицина”, 1981 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.
1. Впервые возникшая стенокардия (не более 4 недель):
1.1.напряжения;
1.2.спонтанная.
2. Прогрессирующая стенокардия:
2.1.напряжения;
2.2.спонтанная.
3. Постинфарктная стенокардия (возникновение в течение 2-х недель после ИМ).
4. Повторные приступы острой коронарной недостаточности.
Цит. по методическим рекомендациям МЗ РФ “Диагностика и лечение нестабильной стенокардии” под редакцией В.А.Алмазова.Ленинград, 1986 г.
КАНАДСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ CТЕНОКАРДИИ.
I Функциональный класс.
Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Больной без затруднения ходит и поднимается по лестнице. Стенокардия может возникать только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. У таких больных стенокардия является латентной.
П Функциональный класс.
Небольшое ограничение обычной активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, ходьбе и подъеме по лестнице после еды, в морозную погоду, на холодном ветру, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстояние больше двух кварталов и подъем больше, чем на один этаж обычной лестницы. Такое состояние можно назвать “стенокардией легкой степени”.
Ш Функциональный класс.
Заметное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние 1-2 кварталов, подъем по лестнице на один этаж. Это стенокардия "средней тяжести".
IV Функциональный класс.
Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. У многих больных регулярно возникают приступы стенокардии покоя. Это "тяжелая стенокардия".
Примечание: наличие изолированных и как бы случайных эпизодов стенокардии покоя не служит достаточным основанием для того, чтобы относить больного к IV классу. Единичные приступы стенокардии покоя могут иметь место и у больных с Ш функциональным классом стенокардии. У больных, страдающих особой формой стенокардии (типа Принцметала), возможно сочетание приступов стенокардии покоя даже с высокой толерантностью к физическим нагрузкам.
Цит. по монографии В.С.Гасилина, Б.А.Сидоренко "Стенокардия".Москва, "Медицина”", 1981 г.
Схема лечения стабильной стенокардии напряжения
1. Выявление и устранение провоцирующих факторов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемия, анемия и т.д). Воздействие на факторы риска ИБС (лечение АГ, снижение веса, прекращение курения, коррекция нарушений липидного обмена). Наличие у больных факторов риска ИБС ухудшает её течение. Так, курение увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти на 40-50%. Больным с повышенным содержанием холестерина в плазме крови следует разъяснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и применить препарат из группы статинов. Снижение содержания холестерина в плазме крови до 4 ммоль/л с помощью строгой диеты и статинов (симвастатин, ловастатин, правастатин) сопровождается высокозначимым снижением общей смертности и смертности от ИБС. По последним данным, повышенным считают уровень общего холестерина в плазме крови выше 5 ммоль/л (190 мг/дл) и холестерина ЛПНП выше 3 ммоль/л (115 мг/дл).
Изменение образа жизни (избегать переутомления, изменить активность в утренние часы, избегать перепадов температуры, не потреблять больших количеств пищи, избегать эмоциональных нагрузок, принимать нитраты и -адреноблокаторы короткого действия перед нагрузкой). Оценка риска осложнений (отменяют антиангинальные припараты, затем проводят нагрузочную пробу. При высоком риске осложнений показана коронаро-ангиография (КАГ)).
2. Аспирин: 160-325 мг/сут и тиклопидин (тиклид) достоверно снижают летальность и риск ИМ в среднем на 50%, хотя при этом очень умеренно увеличивается риск возникновения геморрагического инсульта. Эффективность дипиридамола не доказана, так же как и других веществ, которые широко используются в нашей стране.
3.Нитраты: при приступах и в ситуациях, когда возможно их возникновение, дают нитроглицерин под язык. Если приступы возникают более 3-4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возникает привыкание к нитратам, возможно связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превращения нитратов в активную форму – оксид азота. Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10-12 ч (ночью организм должен быть свободен от нитратов).
4.Антагонисты кальция (АК) и -адреноблокаторы: У больных с мягкой или умеренной стабильной стенокардией без признаков дисфункции ЛЖ часто достаточно применения нитроглицерина при приступах стенокардии и регулярного приёма -адреноблокатора. При необходимости можно добавить длительно действующий АК из группы дигидропиридинов и затем длительно действующий нитрат. У больных без признаков дисфункции ЛЖ, которым по тем или иным причинам не могут быть назначены -адреноблокаторы, следует применить дилтиазем или верапамил и, если этого окажется недостаточно для предупреждения приступов стенокардии, длительно действующий нитрат. В случаях, когда указанная выше стандартная терапия плохо переносится больным или оказывается неэффективной, а применение инвазивных методов лечения по каким-либо причинам невозможно, могут быть использованы препараты из группы активаторов калиевых каналов (например, никорандил). Больным с признаками нарушения функции ЛЖ обычно назначают нитрат длительного действия и при необходимости длительно действующий АК из группы дигидропиридинов. назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания. В целом, -адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или АГ, АК – при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторую тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с -адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект нифедипина. Лекарственные средства назначают поэтапно, в зависимости от реакции на предшествующие дозы и препарат. Дозу АК или -адреноблокатора повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия. Сочетание -адреноблокатора (без ВСА) и верапамила нежелательно вследствие риска выраженной брадикардии, АВ-блокады, артериальной гипотонии и СН. В некоторых случаях эффективно сочетание разных АК (например, нифедипина с верапамилом или дилтиаземом). Коррекция терапии может потребоваться при изменении состояния (например, прогрессирование поражения периф. артерий, требует заменить -адреноблокаторы на АК).
Cхема лечения нестабильной стенокардии напряжения
Цель лечения при нестабильной стенокардии - устранить болевой синдром и ишемию миокарда в острой её фазе и предупредить развитие инфаркта миокарда.
- Госпитализация в палату с мониторным наблюдением. Постельный режим, устранение провоцирующих факторов, подтверждение диагноза нестабильной стенокардии. Исключают ИМ и начинают лечение.
- Аспирин начинают с приема 160-325 мг/сутки быстрорастворимого препарата, затем 80-160 мг/сутки для постоянного приема.
- Гепарин в/в 5000-10000 ЕД внутривенно струйно с последующей непрерывной инфузией 10-15 ед/кг/ч, поддерживая частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного (в норме 38-55 сек). Внутривенное введение (инфузию) гепарина следует продолжать не менее 72 ч. Препараты выбора - низкомолекулярные гепарины, в частности эноксапарин, который вводят в течение не менее 3 сут.
- Одновременно проводят антиишемическую симптоматическую терапию, основой которой должны быть -адреноблокаторы (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и нитраты. Нитраты назначают для устранения болей, связанных с ишемией миокарда. Если приём нитроглицерина под язык оказывается неэффективным, следует начать инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Привыкание может развиться уже через 24-36 ч от начала введения. -Адреноблокаторы назначают с теми же целями в/в или внутрь. -адреноблокаторы снижают частоту летальных и нелетальных ИМ. Если применение -адреноблокаторов по каким-либо причинам нецелесообразно, то у больных без признаков нарушения функции левого желудочка могут быть использованы дилтиазем или верапамил. АК снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин нельзя назначать в виде монотерапии.
- После стабилизации состояния у больных с содержанием холестерина в плазме крови более 5 ммоль/л (190 мг/дл) и холестерина ЛПНП более 3 ммоль/л (115 мг/дл) следует назначить препарат из группы статинов (правастатин или симвастатин).
- Тромболитики не показаны (т.к. повышают риск ИМ и кровотечения). Если на фоне медикаментозного лечения состояние стабилизируется (нет приступов в течении 48-72 часов) можно отменить гепарин, разрешить выходить в коридор. В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронароангиография с последующей балонной коронароангиопластикой или аортокоронарное шунтирование.
Лечение стенокардии при наличии сопутствующей патологии.
У больных стенокардией с высоким риском плохого прогноза (наличие депрессии сегмента ST на небольшой нагрузке, сниженная фракция выброса или увеличенный объем сердца, желудочковые аритмии) препаратом выбора является один из ББ, а при противопоказаниях к ним или появлении побочных реакций назначают АК. Например, АК предпочтительно назначать больным, имеющим ишемическую болезнь мозга, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, выраженные формы дислипопротеидемии, особенно гипертриглицеридемию и низкое содержание липопротеидов высокой плотности; перемежающуюся хромоту, болезнь Рейно, аортальную и митральную недостаточность, психические расстройства (депрессии), почечную недостаточность. Наличие диастолической формы СН служит показанием для назначения верапамила или ББ, а систолической формы – нитратов, АК нифедипиновой группы (пролонгированного действия). У больных аортальным или митральным стенозом наиболее благоприятное влияние оказывают ББ. Синусовая брадикардия (менее 50 сокращений в 1 минуту), слабость синусового узла, нарушения АВ-проводимости служат основанием для назначения препаратов из нифедипиновой группы, а также нитратов. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца являются показанием для назначения верапамила или ББ.
Схема лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Приведённые материалы нельзя считать пособием для лечения ОИМ и его осложнений, поскольку отражают только основные общепринятые принципы лекарственной терапии у больных ОИМ: купирование болевого синдрома, достижение реперфузии миокарда, профилактика и лечение сердечной недостаточности, фатальных нарушений ритма, водного, электролитного и кислотно-щелочного состояний. Лекарственная терапия ОИМ неразрывно связана с обязательным клиническим, инструментальным и лабораторным мониторированием состояния жизненных функций, а также с адекватным применением немедикаметнозных методов лечения.
Обезболивание
Обезболивание осуществляют путём болюсного или инфузионного введения ненаркотических и/или наркотических анальгетиков, возможно, с потенцированием седативными средствами (анальгин, баралгин, трамал, максиган, промедол, морфин, фентанил, дроперидол, валорон, валиум, окcибутират натрия). Эффективный обезболивающий эффект дают нитраты и -адреноблокаторы. Глицерол тринитрат или изосорбид динитрат можно вводить сублингвально в виде спрея в дозе 5-10 мг или в/в инфузионно в водном или спиртовом растворе под контролем АД, сердечного выброса и pО 2 со скоростью 1-10 мг/ч. С целью обезболивания и ограничения зоны формирующегося инфаркта при отсутствии противопоказаний [альвеолярный отёк лёгких, кардиогенный шок, синдром малого выброса, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.), AВ-блокады II–III степени, брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту), бронхолёгочная обструкция] показано внутривенное болюсное введение -адреноблокатора (например, пропранолола в дозе 1-5 мг в течение 5 мин) или дозированная инфузия в течение нескольких часов под ЭКГ-контролем.
Антитромботическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики)
Сразу после установления диагноза внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту 1 раз в сутки в дозе 150–300 мг или ацетилсалицилат лизина в дозе 500 мг. Вслед за этим вводят 5000 ЕД гепарина. При отсутствии абсолютных противопоказаний в первые 6 ч от начала инфаркта миокарда передней стенки и в первые 3 ч от начала заднего инфаркта миокарда проводят тромболитическую терапию. Пролонгированное течение инфаркта миокарда позволяет эффективно применять тромболитики и в более поздние сроки инфаркта (до 24 ч при рецидивировании ангинозных приступов, сопровождающихся возвратной элевацией сегментов ST на ЭКГ). Общепризнано, что при ИМ с подъемом ST>1мм (в двух и более смежных отведениях) или блокадой левой ножки пучка Гиса восстановление перфузии дает эффект, если это сделано в первые 12 ч от появления симптомов.
Рецидивирующее течение инфаркта миокарда вследствие ретромбоза коронарной артерии после эффективного первичного тромболизиса, начиная со 2-х суток заболевания, позволяет повторно проводить системную тромболитическую терапию, за исключением повторного применения препаратов стрептокиназы. При данном варианте течения заболевания предпочтительнее проводить немедленную коронарографию с попыткой коронарной ангиопластики и установки интракоронарного стента.
Стрептокиназу вводят в/в инфузионно через периферический микрокатетер в течение 1 ч под мониторным наблюдением в дозе 1 500 000 ЕД (20 000 ЕД/кг). Введение препарата немедленно прекращают в случае появления неврологической симптоматики, каких-либо признаков наружного или внутреннего кровотечения, аллергических или анафилактоидных проявлений. При резком снижении АД в/в болюсно вводят преднизолон в дозе 100-300 мг. Повторное введение стрептокиназы допускается через 6 мес, если не было аллергических реакций при первичном введении.
Альтеплазу - тканевый активатор плазминогена - вводят в/в в дозе 1-1,5 мг/кг, вначале 10 мг болюсом (10% от суммарной дозы 100 мг) в течение 1–2 мин, затем 50 мг препарата в течение 1-го часа и оставшиеся 40 мг в течение 2-го часа. Меры предосторожности во время введения такие же, как при использовании стрептокиназы. В отличие от стрептокиназы повторное введение тканевых активаторов плазминогена допускается после окончания периода гипофибриногенемии. Спустя час после окончания тромболитической терапии начинают плановую антикоагулянтную терапию гепарином в/в круглосуточно с помощью инжекторной системы через периферический микрокатетер в начальной дозе 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ с титрованием дозы (АЧТВ должно превышать нормальные показатели в 1,5–2 раза). Терапия гепарином продолжается в течение 5 сут под контролем показателей гемостаза. В случае появления или усиления по выраженности синдрома гиперкоагуляции гепаринотерапия продолжается до нормализации уровня фибриногена, коагуляционныхых тестов, спонтанной фибринолитической активности крови в комбинации с инфузией 300-600 мл свежезамороженной плазмы в/в ежедневно. Наличие синдрома гиперкоагуляции считают показанием для комбинации ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–120 мг с тиклопидином по 250 мг 1-2 раза в сутки на протяжении острого периода заболевания. В случае выполнения чрескожной транслюминальной ангиопластики необходимо назначать в течение 1-2 мес тиклопидин.
Медикаментозное лечение острой сердечной недостаточности, ангинозных приступов, нарушений ритма и проводимости.
Нитраты используют в/в для лечения острой левожелудочковой недостаточности и ангинозных приступов с последующим переходом на таблетированные препараты в дозах, соответствующих фармакодинамике конкретного препарата. Быстрое развитие толерантности к нитратам в ряде случаев требует временного перехода на молсидомин в/в круглосуточно или внутрь по 2–4 мг 4–6 раза в сутки с последующим возвращением к нитратам.