Окхт основний курс хіміотерапії; птд протитуберкульозний диспансер; ртб рецидив туберкульозу; сес санітарно-епідеміологічна станція
| Вид материала | Документы |
- Програм а, 158.15kb.
- План основних організаційних та санітарно-протиепідемічних заходів на Iквартал 2011, 296.97kb.
- Теребовлянська районна санітарно епідеміологічна станція інформує керівників підприємств,, 14.67kb.
- Я україни державний заклад «полтавська обласна санітарно-епідеміологічна станція», 131.13kb.
- Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
- Г. Д. Дугаровой Кяхтинский противотуберкулезный диспансер то управления Роспотребнадзора, 130.37kb.
- 1. Галузь застосування, 403.92kb.
- Перелік питань до державного іспиту з гігієни у 2010-2011 навчальному році, 90.73kb.
- Державна санітарно-епідеміологічна служба україни головний державний санітарний лікар, 486.38kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни державна санітарно-епідеміологічна служба україни, 629.57kb.
5.1. Особливості Української Національних програм боротьби із захворюванням на туберкульоз та ВІЛ/СНІД
Указом Президента України «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 — 2005 роки» від 20 cерпня 2001 року № 643/2001 передбачено 29 заходів за такими розділами:
1. Лікування та профілактика ТБ
2. Виявлення та діагностика ТБ
3. Організаційні заходи, пов’язані із здійсненням контролю за поширенням ТБ, та їх наукове обґрунтування
4. Санітарна та соціальна профілактика ТБ
5. Заходи щодо профілактики ТБ в тваринницьких господарствах
Програма щодо ВІЛ/СНІДу прийнята постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2001 р. № 790 «Про Програму профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2001—2003 роки». Вона містить такі розділи:
1. Інформаційно-освітня робота з дітьми та молоддю
2. Діяльність засобів масової інформації щодо інформування населення з питань профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу
3. Зменшення небезпеки інфікування віл деяких уразливих груп населення (споживачі ін’єкційних наркотиків, особи, що надають сексуальні послуги за плату, чоловіки, що мають сексуальні стосунки з чоловіками, ув'язнені тощо)
4. Заходи щодо безпеки донорської крові
5. Зменшення наслідків епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу
6. Моніторинг ситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу, наслідків епідемії та впливу профілактичних втручань
Програми передбачають контроль за ТБ та ВІЛ/СНІДом і ставлять перед собою такі цілі:
зниження передачі інфекції, захворюваності, смертності;
попередження розвитку лікарської стійкості;
попередження захворюваності на ТБ/ВІЛ/СНІД;
ослаблення соціальної напруги в суспільстві та негативних наслідків епідемії.
Лише завдяки раціональному лікуванню ТБ можна:
домогтися повного припинення бактеріовиділення у максимального числа хворих на туберкульоз (до 90 %);
знизити смертність від ТБ;
зменшити число випадків рецидивів;
зниження інфікування МБТ;
попередити при цьому ріст лікарсько-стійких форм ТБ;
зменшити захворюваність ТБ у осіб з ВІЛ/СНІД;
виявлення випадків захворювання ТБ у групах ризику, а саме шляхом обстеження:
осіб з контакту;
ув’язнених;
осіб без визначеного місця проживання;
осіб з ВІЛ/СНІД;
мігрантів та біженців.
Національна програма передбачає поліпшити організацію системи лікування. Для цього необхідні:
висококваліфікований і сумлінний медичний персонал;
забезпечення регулярного постачання протитуберкульозних препаратів у медичні установи;
аналіз результатів лікування в медичних закладах усіх хворих на ТБ.
ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ
5.1.1. Ким і коли затверджена Національна програма боротьби із захворюванням на ТБ в Україні?
5.1.2. Назвіть основні розділи Національної програми боротьби із захворюванням на ТБ в Україні?
5.1.3. Ким і коли прийнята Програма профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні?
5.1.4. Назвіть розділи Програми профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні?
5.1.5. Які цілі ставлять перед собою національні програми, що передбачають контроль за ТБ та ВІЛ/СНІДом?
6. ВИЯВЛЕННЯ І ДІАГНОСТИКА ТБ У ЗАЛЬНО-ЛІКУВАЛЬНІЙ МЕРЕЖІ
Туберкульоз — інфекційне захворювання. Імовірність інфікування людей, що проживають або знаходяться в тісному контакті з хворим (особливо з бактеріовиділювачами), дуже висока. Тому дуже важливо, щоб медичні працівники уміли вчасно виявити туберкульоз і провести необхідні для діагностики дослідження.
Виявлення випадків ТБ відбувається, в основному, на рівні лікувально-профілактичних закладів загальної лікувальної мережі (ЛПЗ ЗЛМ) при звертанні за допомогою пацієнтів із симптомами респіраторного захворювання. У більшості ЛПЗ ЗЛМ є можливість проведення первинної діагностики ТБ, що включає збір анамнезу, клінічне обстеження, триразове дослідження мокротиння, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
Якщо після одержання результатів цих досліджень лікар ЛПЗ ЗЛМ підозрює туберкульоз, то пацієнт направляється в установу протитуберкульозної служби.
Діагностика ТБ вимагає погодженості в діях і має на увазі взаємозв’язок між ЛПЗ ЗЛМ і протитуберкульозними диспансерами (ПТД).
Районний фтизіатр повинен контролювати правильність дій медичних працівників ЛПЗ ЗЛМ району щодо виявленню ТБ. Він повинен:
визначити роль лікувальних установ ЛПЗ ЗЛМ і ПТД у діагностиці ТБ;
переконатися в правильності дій ЛПЗ ЗЛМ і ПТД по виявленню хворих ТБ;
переконатися в дотриманні медичними працівниками правил збору, збереження і транспортування зразків мокротиння.
Діагностика ТБ на рівні загальної лікувальної мережі. Майже кожен пацієнт із симптомами респіраторного захворювання звертається за первинною медичною допомогою в ЛПЗ ЗЛМ. До установ ЛПЗ ЗЛМ відносяться поліклініки, лікарні, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи) та ін. Дуже важливо, щоб медичний персонал установ ЛПЗ ЗЛМ умів вчасно виявити туберкульоз і правильно провести діагностичні дослідження.
Виявлення і діагностика ТБ. Медичний працівник повинен своєчасно запідозрити туберкульоз (при наявності симптомів у пацієнта) для того, щоб дообстежити і діагностувати цю хворобу.
Якщо цього не відбудеться, то діагноз буде поставлений пізно або не поставлений зовсім, а пацієнт буде хворіти і, можливо, поширювати інфекцію. До того ж, захворювання буде прогресувати, що позначиться на результатах лікування в майбутньому. Тому кожен пацієнт із симптомами ТБ повинен розглядатися як потенційний хворий. У таких випадках пацієнта необхідно направити на триразове дослідження мокротиння і рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
Якщо після одержання результатів цих досліджень лікар ЛПЗ ЗЛМ підозрює туберкульоз, то пацієнта необхідно направити в районний протитуберкульозний диспансер для проведення подальшої діагностики.
В обов’язки районного фтизіатра входить створення навчальних програм для медичних працівників ЛПЗ ЗЛМ. Мета цих програм — підвищити знання медпрацівників ЛПЗ ЗЛМ про симптоми ТБ і способи діагностики цього захворювання.
Медичні працівники повинні сприяти більш ранньому виявленню ТБ, щоб запобігти подальше поширення захворювання. Районний фтизіатр повинен нагадати медпрацівникам таке:
Туберкульоз поширюється в основному хворим на легеневий ТБ з позитивним мазком мокротиння. Хворі виділяють МБТ при кашлі або чханні.
Особи, що контактують з хворим на туберкульоз з позитивним мазком харкотиння, можуть інфікуватися при вдиханні МБТ, що містяться в повітрі.
Якщо медпрацівник недостатньо насторожений у відношенні ТБ, то значна кількість хворих-бактеріовиділювачів не буде виявлена. Ці особи будуть продовжувати поширювати інфекцію. І якщо діагноз так і не буде поставлений, то 2/3 з них загинуть протягом двох років.
Багато ЛПЗ ЗЛМ мають можливість проведення первинної діагностики ТБ, що містить у собі збір анамнезу, клінічне обстеження, триразове дослідження мокротиння на наявність кислотостійких бактерій (КСБ), рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
Якщо в ЛПЗ ЗЛМ немає можливості проводити первинну діагностику ТБ, то медичні працівники повинні направити пацієнтів з підозрою на туберкульоз у протитуберкульозний диспансер.
Три етапи діагностики ТБ на рівні ЛПЗ ЗЛМ:
1. Збір скарг і анамнезу.
2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
3. Дослідження мокротиння.
1. Збір скарг і анамнезу. Історія захворювання є складовою частиною історії життя пацієнта і відіграє важливу роль у діагностиці і лікуванні пацієнта. Анамнез містить у собі соціальну, сімейну, медичну і професійну інформацію про пацієнта. При зборі анамнезу медичний працівник повинен визначити:
чи мав пацієнт контакт із хворим на туберкульоз;
чи є в пацієнта симптоми ТБ;
чи входить пацієнт у групу підвищеного ризику розвитку ТБ.
Контакт із хворим на туберкульоз. Важливою частиною анамнезу є питання про можливий контакт пацієнта з хворим на туберкульоз. Варто з’ясувати в пацієнта, чи спілкувався він із хворим на туберкульоз. Деякі пацієнти могли мати контакт із хворим на туберкульоз у минулому, інші — недавно.
Симптоми ТБ. Не менш важливою частиною збору анамнезу є виявлення симптомів ТБ. Більше ніж у 90 % випадків туберкульоз уражає легені. Ця форма називається ТБ легень. Дорослі хворі часто є бактеріовиділювачами і можуть бути вкрай контагіозними.
Позалегеневий туберкульоз уражає різні органи: лімфатичні вузли, кістки і суглоби, сечостатеву систему, мозкові оболонки, кишечник і ін. У зв’язку із складністю діагностування такого ТБ медпрацівники ЛПЗ ЗЛМ повинні направляти пацієнтів із симптомами позалегеневого ТБ до лікаря-фахівця.
Туберкульоз може перебігати без симптомів, але в більшості хворих є характерна симптоматика, що змушує їх звернутися до лікаря. Звичайно, туберкульоз розвивається поступово і до моменту звертання хворого до лікаря деякі симптоми вже були присутні протягом декількох тижнів або навіть місяців.
Найбільш характерним симптомом ТБ легень є кашель протягом 3 і більше тижнів, звичайно з виділенням мокротиння. Усі пацієнти, у яких є цей симптом, повинні якнайшвидше здати мокротиння на дослідження.
Кашель протягом 3 і більш тижнів супроводжується одним (або декількома) з перерахованих нижче симптомів:
втрата маси тіла;
стомлюваність;
лихоманка;
потіння вночі;
біль в грудній клітці;
задишка;
втрата апетиту;
кровохаркання.
У хворого на позалегеневу форму ТБ можуть бути присутніми такі загальні симптоми:
утрата маси тіла;
лихоманка;
потіння вночі.
Інші симптоми залежать від ураженого органа, наприклад:
при ураженні лімфатичних вузлів відзначається їхня припухлість, іноді з утворенням нориць із гнійним виділенням;
при ураженні суглобів відзначається біль і припухлість суглобів;
при туберкульозному менінгіті відзначається головний біль, лихоманка, ригідність заднє-шийних м’язів, сонливість.
Якщо хворий знаходиться у важкому стані, то його необхідно негайно направити в спеціалізовану установу (протитуберкульозний диспансер).
Групи ризику. При зборі скарг і анамнезу необхідно визначити, чи відноситься пацієнт до однієї з перерахованих нижче груп підвищеного ризику розвитку ТБ:
особи, що мають контакти з хворим на туберкульоз (сімейні, професійні, під час дозвілля/відпочинку);
бездомні, бродяги;
біженці і мігранти;
ув’язнені і ті, що звільнилися з установ кримінальної системи, члени їхніх родин, працівники установ Державного департаменту України з питань виконання покарань (медичні працівники і не медичні працівники);
особи, що знаходяться в слідчих ізоляторах та приймальниках-розподілювачах;
особи, що проживають у притулках і нічліжках;
пацієнти, що знаходяться в наркологічних і психіатричних установах;
особи, інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та хворі на СНІД;
пацієнти з подавленою імунною системою (хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки, а також особи, що одержують кортикостероїдну, цитостатичну або променеву терапію).
Крім того, в Україні проходять обстеження деякі професійні групи (працівники дошкільних і шкільних навчальних закладів та ін.).
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Одним із шляхів діагностики ТБ є рентгенологічний метод.
Звичайно туберкульоз легень на рентгенограмі виявляється наявністю патологічних змін. Однак рентгенологічний метод не є надійним методом діагностики, тому що схожі зміни можна спостерігати не тільки при туберкульозі легень, а й іншій патології. Хоча зміни в легенях, виявлені при рентгенологічному дослідженні, можуть допомогти лікарю запідозрити туберкульоз, тільки виявлення МБТ в мокротинні хворого є абсолютним підтвердженням діагнозу.
Дослідження мокротиння. Мікроскопія мокротиння — це відносно швидкий, простий і недорогий метод діагностики, що застосовується в лабораторіях ЛПЗ ЗЛМ. Усім пацієнтам з підозрою на туберкульоз (навіть при відсутності рентгенологічних змін) необхідно провести дослідження 3 різних зразків мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ) методом мікроскопії.
Якщо в лікувальному закладі немає можливості зібрати і транспортувати зразки мокротиння в лабораторію, то пацієнт повинен бути спрямований у найближчу медичну установу, що має такі можливості або в лікувальну установу, де є лабораторія. Після проведення досліджень зразків мокротиння результати відправляються в лікувальну установу, що направила на проведення аналізу.
Інтерпретація результатів на рівні ЛПЗ ЗЛМ. Залежно від результатів мікробіологічної і променевої діагностики, отриманих у ЛПЗ ЗЛМ, пацієнти направляються в ПТД для подальшого обстеження (додаток 1).
Додаток 1 показує 3 можливих варіанти результатів первинного дослідження мокротиння і рентгенологічних досліджень.
Варіант А Якщо КСБ виявлені хоча б в одному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, то хворий направляється в протитуберкульозний заклад для підтвердження чи виключення діагнозу.
Варіант Б Якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння і присутні рентгенологічні та клінічні ознаки пневмонії, то протягом 2 тижнів проводиться терапія антибіотиками першого ряду широкого спектра дії.
Забороняється застосовувати препарати, що володіють протитуберкульозною активністю (стрептоміцин, амікацин, канаміцин, рифампіцин, капреоміцин, мікобутин, фторхінолони).
При наявності позитивного ефекту від проведеної терапії діагноз ТБ знімається. У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами слід запідозрити туберкульоз і хворого перевести в протитуберкульозний диспансер.
Варіант В. Якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але визначаються рентгенологічні зміни, то пацієнт направляється в протитуберкульозний заклад для консультації.
При спрямуванні пацієнта ЛПЗ ЗЛМ у протитуберкульозний заклад з установленим діагнозом заповнюється відповідна форма (ф. № 089-о).
Діагностика ТБ на рівні протитуберкульозних закладів. Після переведення пацієнта з лікувальної установи ЛПЗ ЗЛМ у ПТД процес діагностики продовжується. Медпрацівники ПТД, як правило, повторюють триразове дослідження мокротиння і рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
Окрім того, проводяться бактеріологічне дослідження мокротиння і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів.
Таким чином, в умовах ПТД проводяться:
1. Збір скарг і анамнезу.
2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
3. Дослідження мокротиння методом мікроскопії.
4. Бактеріологічне дослідження мокротиння (посів).
5. Тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів.
Важливою різницею між виявленням ТБ на рівні ЛПЗ ЗЛМ і діагностикою на рівні ПТД є те, що бактеріологічне дослідження мокротиння і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів проводяться тільки на рівні протитуберкульозної служби.
Бактеріологічне дослідження мокротиння (посів) є найдостовірнішим методом діагностики ТБ. При виділенні культури можна визначити тип збудника і його чутливість до протитуберкульозних препаратів. У той же час слід зазначити, що метод посіву значно коштовніший, ніж метод мікроскопії та потребує більшого часу для одержання результатів (мінімум 4 тижні).
Дослідження мокротиння методом посіву здійснюється в бактеріологічних лабораторіях лікувальних установ обласного рівня (ІІІ рівня).
Після одержання росту культури необхідно визначити чутливість виділеного штаму до протитуберкульозних препаратів, що дозволяє встановити, які з них здатні знищити паличку, що викликала захворювання в даного хворого.
Якщо відбувається пригнічення росту виділеного штаму, то штам є чутливим до препарату. Якщо ж ріст штаму МБТ продовжується, то він є стійким. Результати тесту на чутливість дозволяють медпрацівникам правильно вибрати препарат для лікування даного хворого.
Збір мокротиння. Головним методом лабораторної діагностики є пряме мікроскопічне дослідження мазка мокротиння з фарбуванням за Ціль-Нільсоном. Для діагностики ТБ дуже важливо одержати відповідний зразок мокротиння. Правильний збір зразків мокротиння, їхнє збереження і транспортування дуже важливі для одержання надійних результатів досліджень.
У кожного медичного працівника, що атестований і займається збором мокротиння, на робочому місці, повинні бути:
1. Графік збору мокротиння.
2. Інструкція по збору мокротиння і підкресленими моментами, що вимагають особливої уваги при зборі мокротиння.
3. Інструкція по збереженню і транспортуванню зразків мокротиння.
У кожного лікаря ЛПЗ ЗЛМ повинні бути:
1. Бланки направлення на проведення мікроскопії мокротиння.
2. Інструкція по Методиці збору, збереження і транспортування зразків мокротиння.
3. Графік збору мокротиння.
У кожного лікаря ПТД повинні бути:
1. Бланки направлення на проведення мікроскопії мокротиння.
2. Бланки направлення на культуру/тест на чутливість.
3. Інструкція по Методиці збору, збереження і транспортування зразків мокротиння.
4. Графік збору мокротиння.
Графік збору мокротиння у всіх пацієнтів з підозрою на туберкульоз (навіть при відсутності рентгенологічних змін) необхідно провести дослідження 3 зразків мокротиння на КСБ.
Там, де це можливо, медпрацівники повинні зібрати 3 зразки мокротиння протягом 2 днів, відповідно до такого графіка.
Перший зразок мокротиння збирається під спостереженням медпрацівника під час прийому пацієнта з підозрою на туберкульоз (перший день). Потрібно попередити пацієнта про необхідність прийти на прийом наступного дня.
Перш ніж піти, пацієнт одержує контейнер для збору другого зразка мокротиння, у який потрібно зібрати ранкову порцію мокротиння вдома, до приходу на прийом (другий день). На зовнішній стороні контейнера повинен бути написаний ідентифікаційний номер зразка мокротиння.
Пацієнту важливо пояснити, що, вранці, він повинен відкашляти мокротиння в контейнер і якомога швидше принести зразок у медичну установу.
Коли пацієнт приходить на прийом із другим зразком мокротиння (другий день), то в присутності медпрацівника він повинен здати третій зразок.
Для збору якісних зразків мокротиння необхідно дотримуватися наведеного графіку.
Іноді приходиться використовувати іншу методику збору мокротиння у хворого.
В окремих випадках, наприклад, коли пацієнт живе далеко від медичної установи, його можна госпіталізувати на 2—3 дні для завершення обстеження. Якщо пацієнт не може прийти в медичний заклад, то медпрацівник або волонтер може зібрати мокротиння вдома у пацієнта.
Якщо є імовірність, що пацієнт не прийде наступного дня для здачі мокротиння, то можна зібрати два зразки мокротиння в один день. Наприклад, перший зразок повинен бути зібраний, як тільки пацієнт приходить у клініку. Потім пацієнт направляється на рентгенографію органів грудної клітки, після чого збирається другий зразок мокротиння. Перед відходом пацієнту видається контейнер для збору мокротиння з ідентифікаційним номером мокротиння, написаним на зовнішній стороні контейнера (а не на кришці) для збору ранкового третього зразка мокротиння.
При цьому пацієнту потрібно пояснити важливість здачі ранкового зразка мокротиння і доставки його в лікувальну установу наступного дня.
При зборі слини проба реєструється в журналі, але не досліджується.
Якщо в результаті мікроскопії був отриманий хоча б один позитивний результат дослідження мазка, а пацієнт не з’явився в поліклініку, його необхідно негайно розшукати, щоб не допустити погіршення стану пацієнта і подальшого поширення інфекції серед населення.
Фтизіатр зобов’язаний забезпечити:
1. Організацію правильного збору мокротиння в пацієнтів з підозрою на туберкульоз.
2. Розшук пацієнтів, котрі не з’явилися на повторний прийом, при підозрі у них ТБ.
Направлення на проведення мікроскопії мокротиння (додаток 2).
Зібрані зразки мокротиння відсилають в лабораторію для дослідження методом мікроскопії на КСБ. Перед відправленням зразків мокротиння медпрацівник повинен заповнити Направлення на мікроскопічне дослідження (форма ТБ 05), що адаптоване до міжнародних стандартів. Його заповнюють так.
Направлення на мікроскопічне дослідження одного, двох або трьох зразків харкотиння або іншого біологічного матеріалу заповнюється медичною сестрою під контролем лікаря або лікарем у лікувальних закладах, де обстежується або лікується хворий.
Прізвище, ім'я хворого — розбірливо та повністю записується прізвище та ім'я пацієнта.
Районний реєстраційний номер хворого — заповнюється із Журналу реєстрації ТБ в районі для хворих, які здають харкотиння на аналіз у процесі курсу хіміотерапії. Районний реєстраційний номер хворого не записується для пацієнтів, у яких мета проведення аналізу: діагностика.
Вік — записується повна кількість років пацієнта. Для дітей до 1-го року — повна кількість місяців.
Стать — необхідно поставити "галочку" у відповідну клітинку: Ч — чоловік, Ж — жінка.
Адреса — у графі записується повна адреса пацієнта за пропискою. Дуже важливо записати повну адресу пацієнта для того, щоб його можна було знайти у разі, якщо він не з'явився в лабораторію або в диспансер за результатами аналізів.
Район — у графі записується район та область, в якому проживає хворий за реєстрацією.
Біологічний матеріал: харкотиння,______ — необхідно підкреслити назву біологічного матеріалу, якщо це харкотиння або вписати назву іншого біологічного матеріалу, який направляється на дослідження.
Проба біологічного матеріалу отримана: — із легень, — із позалегеневого вогнища — відмітити "галочкою" відповідну клітинку.
Наприклад, якщо доставлений матеріал харкотиння, то відмічається клітинка “із легень”, якщо спинномозкова рідина або інше, то відмічається клітинка “із позалегеневого вогнища”.
Локалізація — вказується область ураження у випадку позалегеневого ТБ.
Наприклад, лімфатичні вузли.
Мета проведення аналізу — якщо аналіз харкотиння проводиться при підозрі на туберкульоз, то помічається клітинка Діагностика. Якщо харкотиння пацієнта збирається в процесі курсу хіміотерапії, то відмічається клітинка Контроль хіміотерапії.
Дата заповнення форми — ставиться дата заповнення форми медсестрою або лікарем, який направляє пацієнта на обстеження.
Прізвище лікаря — розбірливо пишеться прізвище лікаря, який направив матеріал на дослідження.
Дата збору біоматеріалу — медпрацівник, відповідальний за збирання харкотиння та іншого біологічного матеріалу, ставить число, місяць та рік збирання біологічного матеріалу.
Відповідальний за збирання — ставиться прізвище медпрацівника відповідального за збирання біоматеріалу.
Результати дослідження — розділ заповнюється в лабораторії I, II та III рівнів.
Лабораторний порядковий номер — ставиться порядковий номер, під яким зареєстрований хворий у Лабораторному реєстраційному журналі.
Загальний вигляд харкотиння — "галочкою" відмічається характер харкотиння, який визначається макроскопічно.
Мікроскопічний аналіз — результат мікроскопічного дослідження представлено у вигляді таблиці.
У графі Дата ставиться дата (число, місяць та рік) проведення мікроскопічного дослідження.
У графі Проба уже проставлені номери проб, у рядок яких записуються результати відповідно послідовності здачі біологічного матеріалу.
Результат дослідження на КСБ — якщо в пробі біологічного матеріалу знайдені кислотостійкі бактерії (КСБ), то поряд з відповідним номером зразку харкотиння (1,2 або 3) необхідно записати позитивний, якщо КСБ(—) не знайдені — негативний.
Ступінь позитивного результату — заповнюється при умові позитивного результату в залежності від інтенсивності бактеріовиділення:
Якщо в полі зору більше 10 КСБ, в колонці Ступінь позитивного результату необхідно відмітити "галочкою" клітинку 3+.
Якщо в полі зору від 1 до 10 КСБ, в колонці Ступінь позитивного результату необхідно відмітити клітинку 2+.
Якщо на 100 полів зору знайдено від 10 до 99 КСБ, в колонці Ступінь позитивного результату необхідно відмітити клітинку 1+.
Якщо на 100 полів зору знайдено від 4 до 9 КСБ, необхідно записати точну цифру знайдених КСБ.
5. Якщо на 300 полів зору не знайдено КСБ або знайдено від 1 до 3, то результат негативний і колонка Ступінь позитивного результату не заповнюється.
Дата видачі результату — ставиться дата (число, місяць, рік) видачі результату.
Аналіз виконав — пишеться розбірливо прізвище лаборанта або лікаря-лаборанта, який проводив дослідження.
Це направлення відправляється в лабораторію з усіма трьома зразками мокротиння (для всіх 3 зразків мокротиння заповнюється тільки одне направлення). При відправленні в лабораторію форма направлення упаковується разом зі зразками.
Верхня частина направлення заповнюється медпрацівником, під контролем якого хворий збирав мокротиння, і посилається в лабораторію.
Розділ “Результати”, що знаходиться в нижній частині направлення, заповнюється в лабораторії після проведення дослідження.
Результати дослідження мокротиння вносяться в Направлення на мікроскопічне дослідження (форма ТБ 05), а потім відсилаються назад у лікувальний заклад.
Направлення на культуральне дослідження (форма ТБ 06), яке адаптоване до міжнародних стандартів.
Бактеріологічне дослідження мокротиння і тест на чутливість проводяться в протитуберкульозних установах — в лабораторіях ІІ — ІІІ рівнів. При направленні мокротиння на культуральне дослідження і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів заповняється Направлення на культуральне дослідження (форма ТБ 06). Це направлення заповнюється тільки медичними працівниками протитуберкульозної установи. Після внесення результатів направлення відсилається в установу, що направила на проведення досліджень. Направлення відправляється разом зі зразками мокротиння. Верхня частина цього направлення заповнюється медичним працівником, що зібрав мокротиння.
Результати проведених досліджень вносяться в лабораторії.
Направлення на культуральне дослідження заповнюється так.
Направлення на культуральне дослідження заповнюються медичною сестрою під контролем лікаря або лікарем у лікувальних закладах, де обстежується або лікується хворий.
Прізвище та ім'я хворого — розбірливо та повністю записується прізвище та ім'я пацієнта.
Районний реєстраційний номер хворого — ставиться із Журналу реєстрації ТБ в районі для хворих, які здають харкотиння на аналіз у процесі курсу хіміотерапії. Реєстраційний номер хворого на туберкульоз не записується для пацієнтів, у яких мета проведення аналізу: діагностика.
Вік — записується повна кількість років пацієнта. Для дітей до 1-го року — повна кількість місяців.
Стать — необхідно поставити "галочку" у відповідну клітинку: Ч — чоловік, Ж — жінка.
Адреса — у графі записується повна адреса пацієнта за пропискою. Дуже важливо записати повну адресу пацієнта для того, щоб його можна було знайти у разі, якщо він не з'явився в лабораторію або в диспансер за результатами аналізів.
Район — у графі записується район м. Києва, в якому проживає хворий за пропискою.
Біологічний матеріал: харкотиння,______ — необхідно підкреслити назву біологічного матеріалу, якщо це харкотиння або вписати назву іншого біологічного матеріалу, який направляється на дослідження.
Проба біологічного матеріалу отримана: — із легень, — із позалегеневого вогнища — відмітити "галочкою" відповідну клітинку.
Наприклад, якщо доставлений матеріал харкотиння, то відмічається клітинка із легень, якщо спинномозкова рідина або інше, то відмічається клітинка із позалегеневого вогнища.
Локалізація — вказується область ураження у випадку позалегеневого ТБ.
Наприклад, лімфатичні вузли.
Мета проведення аналізу (відмітити “галочкою” відповідні клітинки):
Діагностика — якщо аналіз харкотиння проводиться з метою діагностики:
— у пацієнтів, які раніше ніколи не розглядались як туберкульозні хворі;
— пацієнтів, які приймали протитуберкульозні препарати до 1 місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.
Контроль хіміотерапії — якщо харкотиння пацієнта збирається в процесі курсу хіміотерапії.
Рецидиви/рецидиви після ДОТ (стандартизованого лікування під прямим контролем):
— рецидиви — спалахи ТБ у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і рахувалися як вилікувані, незалежно від періоду після закінчення основного курсу хіміотерапії (ОКХТ).
Інші випадки повторного лікування:
— лікування після перерви — пацієнт, який почав знову лікування після перерви більш ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилась бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний результат.
— невдале лікування —
а) вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і більше;
б) хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці лікування бактеріоскопія дала позитивний результат.
переведені — пацієнти, які прибули з другого протитуберкульозного закладу.
Проба біологічного матеріалу направлена — відмітити “галочкою”, на якому етапі обстеження або лікування хворий здає біологічний матеріал на дослідження:
До лікування — відмічається для:
— пацієнтів, які раніше ніколи не розглядались як туберкульозні хворі;
— пацієнтів, які приймали протитуберкульозні препарати не більше 1 місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.
На 2(3) місяці лікування — якщо пройшло не менше, ніж 2 або 3 повних місяців із початку лікування;
На 5 місяці лікування — якщо пройшло не менше, ніж 5 повних місяців із початку лікування;
В кінці лікування — якщо хворий пройшов курс хіміотерапії.
Інші терміни — у разі, коли хворий здає біологічний матеріал на дослідження не в ті терміни, які вказані в попередньому пункті, ставиться кількість повних місяців лікування.
Дата заповнення форми — ставиться дата заповнення форми медсестрою або лікарем, який направляє пацієнта на обстеження.
Прізвище лікаря — розбірливо пишеться прізвище лікаря, який направив матеріал на дослідження.
Дата збору біоматеріалу — медпрацівник, відповідальний за збирання харкотиння та іншого біологічного матеріалу, ставить число, місяць та рік збирання біологічного матеріалу.
Відповідальний за збирання — ставиться прізвище медпрацівника відповідального за збирання біоматеріалу.
Результат культурального дослідження
— розділ заповнюється в бактеріологічній лабораторії II та III рівня, основою якого являються дані з Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія та культуральні дослідження).
Лабораторний порядковий номер — ставиться порядковий номер, під яким зареєстрований хворий у Лабораторному реєстраційному журналі (мікроскопія та культуральні дослідження ).
Результат мікроскопічного дослідження — записуються дата проведення та результат мікроскопічного дослідження біологічного матеріалу даного хворого (вибирається 1 результат із 2-х або 3-х проб).
Наприклад,
— якщо результат негативний, необхідно позначити — 22.04.02. КСБ(—);
якщо результат позитивний, вказується найбільший позитивний результат із
2-х або 3-х проб: 22.04.02. КСБ 3+.
Результат культурального дослідження представлений у вигляді таблиці.
У графі — Дата посіву ставиться дата (число, місяць та рік) проведення посіву біологічного матеріалу.
У графі — Проба проставлені номери проб, у рядок яких записуються результати відповідно послідовності здачі біологічного матеріалу.
У графі — Результат посіву на МБТ позначити “галочкою” результат посіву в залежності від інтенсивності росту культури МБТ:
Якщо на поживному середовищі немає росту МБТ, позначається “галочкою” клітинка Немає росту.
Якщо на середовищі виросли 1—19 колоній МБТ (невелике бактеріовиділення), у відповідній клітинці вказується точне число колоній МБТ.
Наприклад, 5 колоній МБТ.
Якщо на поживному середовищі виросло від 20 до 100 колоній МБТ (помірне бактеріовиділення), позначається “галочкою” клітинка 1+.
Якщо на поживному середовищі виросло 100—200 колоній МБТ (масивне бактеріовиділення), позначається “галочкою” клітинка 2+.
Якщо на поживному середовищі виросло 200—500 колоній МБТ (майже суцільний ріст), позначається “галочкою” клітинка 3+.
Якщо на поживному середовищі виросло більше 500 колоній МБТ (суцільний ріст), позначається “галочкою” клітинка 4+.
Якщо на поживному середовищі проросла банальна мікрофлора, позначається “галочкою” клітинка Проріст — посів повторити.
Графа Результат тесту на чутливість культури МБТ до протитуберкульозних препаратів:
— до препаратів 1-го ряду — заповнюються після визначення чутливості виділеної культури МБТ до зазначених протитуберкульозних препаратів 1-го ряду (H — ізоніазид, S — стрептоміцин, E — етамбутол, R— рифампіцин). Відповідно вказаних протитуберкульозних препаратів ставиться чут. якщо культура чутлива або ст. якщо культура стійка.
— до препаратів 2-го ряду — заповнюються після визначення чутливості виділеної культури МБТ до препаратів 2-го ряду (вписати до яких препаратів 2-го ряду визначається чутливість в даній лабораторії). Відповідно вказаних протитуберкульозних препаратів ставиться чут. якщо культура чутлива або ст. якщо культура стійка.
Висновок — за результатами тестів з ідентифікаціі зробити висновок щодо належності виділеної культури до Mycobacterium tuberculosis або до інших мікобактерій та позначити “галочкою” відповідну клітинку.
Аналіз виконав — пишеться розбірливо прізвище лаборанта або лікаря-лаборанта, який проводив дослідження.
Дата видачі результату — ставиться дата (число, місяць, рік) видачі результату.
Методика збору мокротиння.
Правильно зібране мокротиння — запорука отримання правильного результату. Районний координатор повинне переконатися в тому, що медичні працівники загальної лікарняної мережі та ПТД дотримувалися інструкції щодо збору мокротиння. При зборі мокротиння необхідно врахувати наступні чотири фактори:
1. Умови збору мокротиння.
2. Відповідні контейнери для збору мокротиння.
3. Безпека медичних працівників.
4. Роз’яснення й інструкції для пацієнтів.
Умови збору мокротиння. Мокротиння треба збирати в спеціально обладнаній і добре вентильованій кімнаті. По можливості в кімнаті повинна використовуватися вентиляція під негативним тиском. Якщо такої можливості немає, то збирати мокротиння треба у пустій кімнаті з відкритими вікнами, яка повинна застосовуватися тільки для збору мокротиння. Нарешті, мокротиння можна збирати і на відкритому повітрі.
На дверях кімнати необхідно повісити знак, що забороняє вхід у кімнату інших пацієнтів чи членів родини хворого, а також нагадує медичним працівникам про необхідність використання масок.
Знаходячись у домашніх умовах, збір мокротиння краще здійснювати на відкритому повітрі. Якщо хворий усе-таки збирає мокротиння в приміщенні, він повинен збирати його під час відсутності близьких, перед відкритим вікном.
Контейнери для збору мокротиння. Для безпечного збору якісних зразків мокротиння необхідний контейнер з міцного матеріалу. Зразки слід збирати в чисті контейнери. Вони повинні відповідати наступним вимогам:
Отвір у контейнері для збору мокротиння повинне бути широким (діаметр 35 мм), що дозволить пацієнту відкашляти мокротиння без забруднення зовнішньої поверхні контейнера.
Контейнери повинні бути виготовлені з прозорого матеріалу, щоб кількість і якість зібраної проби можна було оцінити, не відкриваючи кришки.
Контейнери повинні бути виготовлені з довговічного матеріалу і щільно закриватися кришкою, щоб запобігти можливе поширення інфекції.
Матеріал, з якого виготовлений контейнер, повинен легко піддаватися маркіруванню і надійно її зберігати.
Обсяг контейнера повинен складати 50 мл.
Поверхня контейнера повинна бути очищена від парафіну, воску й олії.
Якщо дозволяють засоби, бажано використовувати одноразові контейнери, виготовлені з матеріалу, що легко утилізувати. Застосовують і скляні багаторазового використання з кришкою, що загвинчується. При використанні такої тари її необхідно ретельно вимити і стерилізувати шляхом автоклавування або кип’ятіння в 2 % содовому розчині протягом 30 хвилин.
При забрудненні зовнішньої сторони контейнера медичний працівник повинен витерти контейнер змоченим у дезинфікуючому розчині тампоном, після чого тампон необхідно знищити.
Безпека медичних працівників. Під керівництвом медичного працівника удасться зібрати більш якісний зразок мокротиння. При цьому медичні працівники, що контролюють збір мокротиння, повинні дотримувати правила техніки безпеки і, крім халата і шапочки, використовувати маску і гумові рукавички. При можливості медичний працівник повинен залишити кімнату і спостерігати за збором мокротиння через скляне вікно в двері.
Роз’яснення й інструкції для пацієнтів. Медичний працівник повинен чітко пояснити пацієнту причину і важливість збору мокротиння. Крім того, варто докладно описати процес збору мокротиння, щоб хворому було ясно, що треба зробити. Медичний працівник може допомогти пацієнту зібрати гарний зразок — тим, що проінструктує його, покаже, як це робиться, і просто підтримає його морально.
Фтизіатр повинен стежити за тим, щоб медичні працівники були добре навчені процедурі збору мокротиння і вміли правильно інструктувати пацієнтів.
Краще збирати мокротиння ранком натщесерце, до чищення зубів, але слід прополоскати рот. Це можливо, якщо збір мокротиння відбувається в пацієнта вдома, але не в медичній установі.
Для збору якісного зразка мокротиння хворий повинен зробити таке:
Перед відкашлюванням мокротиння прополоскати рот, що дозволяє механічно видалити частину мікрофлори порожнини рота і залишки їжі.
Потім зробити глибокий вдих і затримати його протягом декількох секунд, а потім різко видихнути. Повторити вправу до 10 раз, після чого зробити ще раз вдих та із силою видихнути повітря. Ще раз вдихнути і добре відкашлятися.
Тримати контейнер біля губ і обережно виплюнути в нього відкашляне мокротиння. Відкашляти треба кілька раз, щоб зібрати не менше 5 мл.
Щільно закрити контейнер кришкою.
Ретельно вимити руки з милом.
Мокротиння часто густе і слизувате, але може бути й рідке зі шматочками некротичної тканини легені. Колір мокротиння міняється від брудно-білого до брудно-зеленого. Домішки крові додають мокротинню червонуватий або коричневий колір. Прозора слина не інформативна для діагностики ТБ.
Перша спроба збору мокротиння може виявитися невдалою з якої-небудь причини (запаморочення в пацієнта, пацієнт зумів зібрати тільки слину, мокротиння мало для дослідження). В цих випадках пацієнт повинен повторити описані вище дії після необхідного відпочинку.
Після закінчення збору мокротиння медичний працівник при необхідності видає новий контейнер для збору ранкового зразка. Варто переконатися в тому, що пацієнт розуміє, як правильно збирати мокротиння, і нагадати йому про необхідність привезти зразок у медичний заклад.
Збереження і транспортування зразків мокротиння. Медичний працівник повинен правильно маркірувати контейнер зі зразком мокротиння хворого. Ідентифікаційний номер треба писати на зовнішній стороні контейнера (а не на кришці).
Якщо лікувальний заклад не має можливості провести мікроскопічне дослідження мокротиння, то зразки необхідно відправити в найближчу лабораторію. Там вони повинні бути досліджені якомога швидше, оскільки від результатів досліджень залежить лікування пацієнта. Мікроскопія мокротиння повинна бути проведена протягом тижня після узяття зразків.
Якщо контейнер з мокротинням відправляється в лабораторію відразу після збору мокротиння, необхідно помістити його в спеціальний контейнер для транспортування, або бікс, або спеціальний ящик. У противному випадку матеріал зберігається в холодильнику, але окремо від продуктів.
При відсутності холодильника необхідно використовувати хімічні методи консервації. Неохолоджені зразки мокротиння, піддані хімічної консервації, зберігаються 2—3 дні, охолоджені — до одного тижня. Прийнятні результати консервації досягаються при використанні одного з перерахованих хімічних методів:
10-відсотковий водяний розчин Na3PO4 — протягом 3—5 доби;
0,05—0,1-процентний розчин хлоргексидину біглюконату —3—5 діб, або
23-відсотковий розчин борної кислоти — 3—5 діб.
Діагностичний матеріал заливають двома обсягами консерванту і зберігають при кімнатній температурі. У день надходження матеріалу в лабораторію його центрифугують протягом 15 хвилин на центрифузі не менше 3000 обертів на хвилину і з осаду готують мазки.
Під час транспортування флакони повинні бути щільно упаковані в тару, що попереджає можливі протікання контейнерів, удари, зміни тиску та інші зовнішні впливи.
Для транспортування повинні використовуватися бікси або спеціальні транспортувальні контейнери з гніздами для контейнерів з харкотинням і пробірок, куди можна помістити 20 контейнерів зі зразками мокротиння. Щоб уникнути протікання контейнери з мокротинням повинні бути упаковані і установлені вертикально. Під час транспортування матеріал повинен знаходитися по можливості в холоді і бути захищений від впливу сонячних променів.
Зразки мокротиння повинні бути ретельно упаковані в бікс або спеціальні контейнери для транспортування. Усі 3 зразки повинні супроводжуватися одним Направленням на мікроскопічне дослідження (ТБ 05). Для кожного транспортувального контейнера чи бікса повинен бути приготовлений супровідний список, у який внесені ідентифікаційні номери зразків мокротиння і необхідні дані на кожного пацієнта. Фіксовані мазки також повинні супроводжуватися списком.
В супровідному списку, що відсилається медичною установою в лабораторію, заносять такі дані.
1. Лікувальна установа, що послала зразки мокротиння
2. Дата відправлення мокротиння.
3. Прізвище та ініціали та підпис медпрацівника, що готував матеріал для відправлення
4. Лабораторія, що одержала зразки мокротиння.
5. Дата одержання.
6. Прізвище, ініціали та підпис лаборанта, що одержав зразки мокротиння.
7. Номера контейнерів з мокротинням.
8. Прізвища, імена та по батькові хворих, які здали мокротиння.
9. Дата збору кожного зразка мокротиння.
Перед відправленням зразків мокротиння в лабораторію медичний працівник повинен перевірити кожен контейнер для транспортування, зокрема що:
1) загальна кількість контейнерів з мокротинням відповідає кількості, зазначеному в супровідному списку;
2) ідентифікаційний номер флакона зі зразком відповідає номеру, зазначеному в супровідному списку;
3) супровідний список містить необхідні дані на кожного пацієнта.
Далі медичний працівник повинен записати в супроводжувальному листі дату відправлення контейнера для транспортування, помістити лист у конверт, прикріпити конверт на зовнішній стороні бікса (контейнера для транспортування) і ретельно закрити його.
ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ
6.1. Назвіть 3 етапи діагностики ТБ на рівні загально-лікарняної мережі?
6.2. Які ключові моменти слід уточнити у хворого з підозрою на ТБ, в т.ч. з ВІЛ/СНІДом, при вивченні скарг та анамнезу?
6.3. Перерахуйте найхарактерніші симптоми, притаманні хворому з підозрою на ТБ легенів?
6.4. Назвіть основні групи ризику розвитку ТБ?
6.5. Чи потрібно проводити хворому рентгенологічне дослідження грудної клітки, якщо він кашляє 24 дні та проходив флюорографію 3 міс. тому?
6.6. Які переваги мікроскопічного методу виявлення і діагностики ТБ?
6.7. Які бактеріологічні дослідження виконуються тільки у протитуберкульозних закладах?
6.8. Скільки зразків мокротиння повинні бути досліджені у одного пацієнта з підозрою на ТБ?
6.9. Дайте інтерпретацію мікроскопічного дослідження мокротиння при отриманні з лабораторії результатів: (3+, 2+, 1+); 4—9, 1—3, КСБ в 100 полях зору; 0 в 300 полях зору?
6.10. Назвіть 4 фактори, які необхідно враховувати при зборі мокротиння?
6.11. Де у лікувальному закладі повинен хворий збирати мокротиння?
6.12. Як довго можна тримати неохолоджені зразки мокротиння, які піддані хімічній консервації?
6.13. Як довго можна тримати зразки мокротиння в холодильнику?
6.14. Ситуаційна задача. Жінка, 35 років, направлена терапевтом у ПТД у зв’язку з підозрою на ТБ. В минулому пацієнтка перенесла ексудативний плеврит. Страждає на хронічний обструктивний бронхіт з частими загостреннями, гіпертонічну хворобу, хронічний аднексит. В бесіді встановлено, що хвора рік тому приймала ін’єкційні наркотики і лікувалася з цього приводу. Профілактичну флюорографію проходила 7 міс. тому, але результат невідомий. Флюорографічний архів не зберігся. На ВІЛ-інфекцію не обстежувалася. Симптоми загострення бронхіту не встановлені.
Які фактори підвищеного ризику ТБ/ВІЛ/СНІДу у цієї пацієнтки?
6.15. Ситуаційна задача. До терапевта прийшла пацієнтка із скаргами на покашлювання протягом місяця, схуднення. Палить. Часто міняє місця роботи, оскільки працює “масажисткою за викликом”. Об’єктивно круглі рубчики в ліктьових згинах. Вживання наркотиків не визнає.
Опишіть тактику терапевта?
6.16. Ситуаційна задача. Лікар призначив хворому, який живе 70 км від районного центру, триразове дослідження мокротиння на КСБ і пояснив йому так: “Візьміть чисту баночку з-під майонезу, покашляйте вранці три дні поспіль та принесіть протягом тижня у клінічну лабораторію”.
Які помилки припустив лікар?
6.17. Ситуаційна задача. Після направлення хворого, що кашляє та виділяє мокротиння протягом місяця, схуд, при мікроскопії мокротиння отримані такі результати:
1-й зразок: 3+
2-й зразок: здав слину;
3-й зразок: не зібраний, оскільки хворий не з’явився.
Яка подальша тактика лікаря?
6.18. Ситуаційна задача. До вас прийшов пацієнт із скаргами на схуднення, лихоманку та кашель протягом 4-х тижнів. Під час опиту з’ясовано, що у минулому він лікувався від ТБ, іноді робить собі ін’єкції героїну.
Які деталі з його анамнезу наводять на думку про ТБ у хворого?
Які діагностичні процедури повинен зробити лікар?