Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
Развитие септического процесса при панкреанекрозе
Старосек В.Н., Костырной А.В., Гройзик К.Л.
Крымский Государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
Инфицированный панкреонекроз, несмотря на оптимизацию хирургических подходов, применения новейших антибактериальных препаратов, различных вариантов экстракорпоральных методов детоксикации, представляет проблему в современной панкреатологии.
Практический опыт свидетельствует о развитии синдрома системного ответа на воспаление (SIRS) у всех больных с асептическими и инфицируемыми формами панкреонекроза, который при несвоевременной и некачественной коррекции прогрессирует в полиорганную недостаточность и сепсис. Клинические проявления SIRS требуют усиления терапии, согласно рекомендациям Чикагской конференции (1992 г.).
С 2001 г. в клинике находилось 67 больных с инфицированными формами панкреонекроза. Все больные были оперированы. В зависимости от степени распространения гнойно-некротического процесса, определялся объем оперативного вмешательства, осуществлялся рациональный подбор антибактериальных препаратов (не исключая использования препаратов группы карбапенемов, мы считаем необходимым назначать комбинацию максипим (1,0 х 3 р/сутки) + амикин (0,5 х 2 р./сутки)), проводились методы экстракорпоральной детоксикации.
У 15 пациентов была опробована схема усиления консервативной терапии, предложенная на Львовской научно-практической конференции (2001 г.). Она предусматривает назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак – 1000 мг/сутки), индукторы интерферона (циклоферон – 500 мг/сутки по схеме), дезагреганты (трентал – до 300 мг/сутки), эндотелиопротекторы (рефартан – 6-8 мг/сутки на 1 кг массы тела), системная энзимотерапия (вобензим – 15 дражже/сутки), α и β-интерфероны (лаферон – 3 млн. МЕ/сутки), иммуноглобулин человеческий донорский – 0,2 мг/сутки на 1 кг массы тела.
Положительный эффект в этой группе больных удалось достичь в 80%.
ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ГЕМОФІЛІЮ
Стасишин О.В., Кались А.С., Красівська В.В.
Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України, м. Львів
Основним методом лікування та профілактики геморагічних проявів у хворих на гемофілію є замісна трансфузійна терапія препаратами плазми, які містять дефіцитний фактор зсідання VIII(IX). Але, на жаль недостатнє забезпечення препаратами та несвоєчасне наданняя допомоги цим хворим призводить до їх ранньої інвалідизації. Найчастішими геморагічними ускладненнями при гемофілії є гемартрози суглобів (колінних, плечових, ліктевих, гомілково-ступневих, кульшових), міжм’язеві та заочеревинні гематоми, які нерідко ускладнюються гнійною інфекцією, що утруднює процес лікування та подальшу реабілітацію хворих. При гемофілії гнійна інфекція розвиваєтсяя частіше, ніж у хворих з нормальним зсіданням крові, що в першу чергу пов’язане з порушеннями в імунному статусі, які розвиваються внаслідок пожиттєвого застосування антигемофільних препаратів. На фоні імунодефіцитного стану у хворих на гемофілію після оперативних втручань сповільнюються репаративні процеси в рані. Крім того, гнійна інфекція впливає на систему гемостазу, усугубляє перебіг геморагічного діатезу, що в свою чергу призводить до частих рецидивів кровотеч. Метою роботи було провести аналіз причин виникнення і розвитку гнійно-септичних ускладнень у хворих на гемофілію і розробити основні принципи консервативного та оперативного їх лікування. Матеріали і методи. В роботі представлено досвід консервативного та хірургічного лікування гнійно-септичних уражень різного ступеню важкості у 21 на гемофілію. Всім пацієнтам проводили повне клінічне, рентгенологічне та лабораторне дослідження (морфологічне та біохімічне дослідження крові та сечі, дослідження системи гемостазу: скринінгові коагулологічні тести для загальної оцінки функціонального стану системи гемостазу, визначення активності дефіцитного фактору зсідання VIII (IX), інгібіторів до факторів зсідання крові. В залежності від типу геморагічного діатезу, пацієнти розподілялися таким чином: гемофілія А – 17 хворих, з них хворі з виявленим інгібітором – 3; гемофілія В – 4 хворих. В залежності від локалізації вогнища види гнійно-септичних ускладнень, які діагностовано у хворих умовно можна розділити на дві групи: 1) ураження суглобів (артикулярні): гнійний артрит – 5 хворих; 2) екстраартикулярні ураженн: нагноєні гематоми м’яких тканин нижніх кінцівок - 8; нагноєні гемофілічні псевдопухлини- 5; остеомієліт після перелому – 4 хворих. Аналіз гнійно-септичних ускладнень дозволив виявити деякі типові причини їх розвитку. Зокрема, недостатній гемостаз протягом операційного та раннього післяопераційного періоду та при консервативному лікуванні може призводити до розвитку гнійного ускладнення. Це пояснюється порушенням місцевого кровообігу, внаслідок формування напруженого гемартрозу або гематоми, яке призводить до ішемії та некрозу тканин. Виникає запальний процес тканин, мукоїдний набряк судинної стінки, перехід рідини в периваскулярний простір, що усугубляє перебіг патологічного процесу. Профілактичне введення антибіотиків в цих умовах дещо знижує гостроту процесу, попереджує розвиток сепсису, але не попереджує перехід місцевого асептичного запалення в гнійне. Найчастішим ускладненням у хворих на гемофілію є крововиливи у суглоби, тому важливе значення в клінічній практиці лікування хворих на гемофілію має диференційна діагностика гемартрозу та гнійного артриту. За нашими даними основним критерієм диференційної діагностики служить: дані анамнезу, зовнішні зміни суглоба, характер болей, особливості гарячки, характер і динаміка рентгенологічних змін, відповідь на гемостатичну терапію. На ранньому етапі вирішальне значення може мати пункція суглоба.
Ми застосовували такі основні методи лікування гнійних артритів: 1) методом внутрішньосуглобового введення антибактеріальних препаратів та інгібіторів протеолітичних ферментів; 2) оперативне лікування – дренування, артроліз, артроцентез, накладення апарату Волкова-Оганесяна. Найчастішими екстраартикулярними ураженнями були нагноєння гематом, найважчим ускладненням з ризиком для життя є нагноєння гемофілічної псевдопухлини, яке часто призводить до сепсису, важких рецидивів кровотеч. Наявність незрощеного або неправильно зрощеного перелому в поєднанні з псевдопухлиною часто супроводжується остеомієлітом. Радикальним способом лікування даних ускладнень є операція, яка повинна проводитися після повної зупинки кровотечі. Таким чином, на основі проведених досліджень розроблено основні принципи лікування гнійно-септичних ускладнень при гемофілії:
Адекватна замісна трансфузійна терапія препаратами фактора VIII (IX). Рівень дефіцитного фактора під час операції та в ранньому післяопераційному періоді – катаболічна фаза (5-7 днів) підтримується на рівні 50-70%, в анаболічній фазі (10-14 днів) – 20-30 %.
Імобілізація ураженого суглоба або всієї кінцівки. Антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків (загальна та місцева). Радикальна операція з адекватним дренуванням або проведення регулярних пункцій суглоба з аспірацією його вмісту, промивання розчинами антисептиків. Радикальна операція при екстраартикулярних ураженнях. Застосування кортикостероїдів та інгібіторів протеолітичних ферментів. Застосування ГБО та плазмаферезу.