Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
Антибактериальная терапия в лечении больных с абдминальным сепсисом
Сипливый В.А., Гринченко С.В.
Харьковский государственный медицинский университет
Сепсис является одной из основных причин летальности у хирургических больных. Абдоминальный сепсис (АС) является осложнением различных воспалительных и деструктивных процессов в брюшной полости. АС – это системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первично деструктивного или вторичного инфекционного процесса в органах брюшной полости и в забрюшинном пространстве.
Нами проведен ретроспективный анализ 233 историй болезни больных с абдоминальным сепсисом. Установлено, что по частоте первое место занимает перитонит – 160 (68,6%) больных. При этом причиной абдоминального сепсиса (перитонита) у 40 (17,2%) больных был острый гангренозно-перфоративный аппендицит, у 53 (22,7%) – перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, у 32 (13,8%) – деструктивный холецистит, у 2 (0,8%) – флегмона желудка, у 5 (2,1%) – травмы органов брюшной полости с разрывом полого органа, у 28 (12,0%) – гнойный сальпингит .
Панкреатогенный сепсис диагностирован у 34 (14,6%) больных с инфицированной формой острого деструктивного панкркатита.
При острой кишечной непроходимости различной этиологии и мезентериальном тромбозе сепсис отмечен у 24 (10,4%) больных.
Причиной билиарного сепсиса 15 (6,4%) больных явился острый холецистит.
Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса являтся адекватное оперативное лечение с применением различных видов дренирования и санации патологического очага, применение инфузионно – детоксикационной и индивидуальной многокомпонентной антибактериальной терапии - минимум два антибактериальных препарата с учетом чувствительности микрофлоры, а также включение в программу лечения эфферентных методов детоксикации и иммунокоррекции.
Антибактериальная терапия больных сепсисом базируется на определении микробной флоры, объективной оценке тяжести больного, знании фармакологических характеристик назначаемых препаратов.
Следует отметить, что лечение больных сепсисом требует длительной антибактериальной терапии, при которой необходимо по меньшей мере 2 – 3 кратная смена препаратов. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что отсутствие клинико – лабораторных признаков улучшения состояния в течении 4 – 5 дней заставляет думать не о смене антибиотиков, а о неадекватной хирургической санации очага инфекции или формировании новых метастатических очагов. Такую картину мы наблюдали у 22 (9,4%). У 54 (23,1%) больных с синдромом системного воспалительного ответа применялись аминогликозиды третьего поколения (амикацин, нетилмецин) в сочетании с цефалоспоринами третьего и четвертого поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). Клиническая и бактериологическая эффективность колебалась от 88 до 100%.
У 135 (57,9%) больных при сепсисе и тяжелом сепсисе применены комбинации фторхинолонов (офлоксацин, неофлоксацин) с цефалоспоринами и метронидазолом. Клиническая эффективность составляла до 90%.
У 10 (4,2%) больных с септическим шоком использовали сочетание фторхинолов, цефалоспоринов с внутривенным введением димексида. Клиническая эффективность составила 70%.
Препараты группы карбопенемов (имипенем, меропенем) применялись нами как антибиотики резерва при смене флоры и (или) развитии резистентности.
Анализ показал, что применение данной тактики антибактериальной терапии с использованием современных антибактериальных средств, позволило снизить летальность при сепсисе до 23%.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ IV СТЕПЕНИ
Солошенко В.В., Фисталь Н.Н. , Андреев О.В.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Проблема хирургического лечения субфасциальных термических поражений связана с особой тяжестью раневого процесса из-за гибели большого массива тканей. Развитие гнойных осложнений при таких поражениях значительно усугубляет течение раневого процесса, следствием чего является развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, летальности, увеличение длительности стационарного лечения.
Путь решения данной проблемы – своевременная диагностика объема и распространенности поражения, проведение декомпрессивных операций, ранняя некрэктомия и замещение дефекта. В современной комбустиологии предпочтение отдается ранней некрэктомии, которая должна быть максимально радикальной - удаление всех погибших тканей, служащих источником интоксикации.
В основу работы положены результаты хирургического лечения 129 пострадавших от субфациальных термических поражений, находившихся на лечении в отделе термических поражений и пластической хирургии ИНВХ им.В.К.Гусака с 1997 по 2003 год. От воздействия тока высокого напряжения пострадало 68 пациентов, субфасциальные ожоги пламенем имели место у 23 больных, от воздействия низкой температуры субфациальные поражения получили 38 больных. Все пострадавшие разделены на две группы. Первую составили 72 пациента, лечение которых проводилось согласно принятой в клинике методике. В группу контроля вошли 57 больных, поступивших в ожоговых центр после нескольких дней лечения на этапах медицинской эвакуации. Группы не имели статистически достоверных различий по полу и возрасту больных, этиологии, площади и локализации ран (t<2, p>0,05).
В первой группе пострадавших от субфасциальных термических поражений диагностические мероприятия проводились сразу при поступлении в клинику. С целью диагностики магистрального кровотока по сосудам конечности использовали ультразвуковую допплерографию. Для определения состояния мышц и нервов использовали электронейромиографию. Жизнеспособность мышц определяли по параметрам биоэлектрической активности, состояние двигательных нервов – по характеристикам скорости распространения возбуждения. Полученные данные позволяли представить распространение и объем поражения. Однако всегда проводились повторные исследования после проведения противошоковой терапии, декомпрессивных операций, а при отморожениях – после комплекса мероприятий, направленных на восстановление микроциркуляции и ликвидацию ангиоспазма, метаболических нарушений, что позволяло конкретизировать масштабы поражения и провести некрэктомию максимально радикально.
Некрэктомию выполняли в 1-7 сутки следующим образом. Мышцы, не имеющие биоэлектрической активности, удалялись полностью. Если мышца поражалась не на всю толщину, - тангенциально иссекался участок, соответствующий зоне биоэлектрического молчания. Сухожилия мышцы иссекались только при мумификации. Соединительная ткань сухожилия не вызывает серьезного нагноительного процесса. Даже погибшее сухожилие способно в течение нескольких недель обеспечивать тонус мышцы и создает более благоприятные условия для восстановительной операции.
При тотальном поражении тканей конечности выполнялась ампутация в неотложном порядке.
В этой группе больных потребовалось в среднем 1,8±0,27 некрэктомий для каждого пациента.
Пациенты второй группы оперированы в более поздние сроки (7-14 сутки после травмы). Отсутствие декомпрессии негативно сказывалось на зоне поражения, увеличивая ее за счет гибели тканей в зоне паранекроза. Кроме того, уже при поступлении в клинику в ранах у всех пациентов этой группы наблюдалось развитие гнойной инфекции, что не позволяло выполнить радикальную некрэтомию по описанной выше методике. В среднем в данной группе потребовалось 3,79±0,76 некрэктомий у каждого пациента.
В обеих группах отмечены следующие местные и генерализированные осложнения термических поражений: сетчатый лимфангоит, гнойные затеки, остеомиелит, аррозивное кровотечение, гангрена, пневмония, сепсис. Сетчатый лимфангоит диагностирован в 16,7% случаях в первой группе, и у 43,8% пациентов группы контроля. Гнойные затеки развивались в результате расплавления погибших мышц, распространения гноя вдоль сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. В первой группе такое осложнение наблюдалось у одного пациента (1,38%), во второй группе – у 4 (7,02%). Остеомиелит выявлен в 1,4% и 5,3% случаях соответственно. Остеомиелит у всех пострадавших развился и локализовался в проекции ожоговых ран. Аррозивные кровотечения возникли вследствие нагноения в ранах у пострадавших от высоковольных электроожогов (1,38 и 7% соответственно). Гангрена конечностей развилась при первичном тотальном поражении тканей у 6,94% пациентов первой и 8,82% пациентов контрольной группы.
Пневмония при отсутствии клинических и лабораторных признаках сепсиса диагностирована у 6,94% больных первой и 17,51% больных контрольной группы. Сепсис выявлен у 4,2 и 12,34% соответственно.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения в группах наблюдения и контроля.
Выявлено, что при выполнении ранней радикальной некрэктомии, основанной на данных инструментального обследования, достоверно значимо уменьшается частота осложнений термических поражений, в частности, местных осложнений в 3,6 раз, сепсиса – в 3 раза (t>2, p<0,05).
Применяемая тактика выполнения некрэктомий при субфасциальных термических поражениях позволяет во время первой некрэктомии удалить максимальное количество погибших тканей. Снижение частоты возникновения гнойных осложнений и возможность ранней пластики позволяет оптимизировать течение раневого процесса и сократить длительность стационарного лечения.