Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Шустваль Н.Ф.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Инфекционный эндокардит (ИЭ) отличается многообразием симптомов, что предопределяет трудности его диагностики. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у 19-34% больных. Большинство исследователей отмечают увеличение числа больных первичным эндокардитом на ранее не измененных клапанах. Возбудителями инфекционного эндокардита могут быть различные грамположительные и грамотрицательные бактерии, а нередко и плесневидные грибы. В 13,8-57% случаев посевы крови представляются стерильными.
За последние 10 лет под нашим наблюдением находилось 36 больных ИЭ в возрасте от 16 до 80 лет (27 мужчин и 9 женщин), из них первичный ИЭ диагностирован у 25 больных, вторичный - у 11. Диагноз ИЭ основывался на выявлении следующих признаков: 1) лихорадочное течение болезни; 2) наличия клапанных дефектов; 3) тромбоэмболических осложнений; 4) положительных результатов бактериологического исследования; 5) данных эхокардиографии - вегетации на клапанах. Диагностика облегчается при наличии у больного спленомегалии, мозговых эмболий, характерных изменений формы пальцев и ногтей, сердечной и почечной недостаточности, анемии, повышенной СОЭ, диспротеинемии, положительной формоловой пробы.
Индивидуальное лечение больных ИЭ основывалось на изучении общего состояния больного, функций его органов и систем, фазы болезни, стадии и вариантов течения, вида и устойчивости возбудителя к антибиотикам.
Лечение ИЭ при неизвестном возбудителе проводили с использованием пенициллина (8-20 млн. ЕД/сут в/в или в/м) и стрептомицина (1,0 г/сут в/м), а при отсутствии эффекта в течение 3-5 дней назначали оксациллин (0,6-12,0 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином или тобрамицином (5 мг/кг/сут в/в, 5-7 дней). После получения результатов бактериологического исследования крови лечение при необходимости меняли.
При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными стрептококками назначали пенициллин (12-18 млн ЕД/сут в/в или в/м), ампициллин (4-8 г/сут в/в или в/м), цефалотин (цефазолин) (4-8 г/сут в/в или в/м) или цефтриаксон (2 г/сут в/в), при непереносимости пенициллина и ампициллина.
При выявлении пенициллин-резистентных стрептококков использовали тейкопланин - в первые 4 дня терапии препарат вводили в нагрузочной дозе 1200 мг/сут, затем переходили на поддерживающую - 400-600 мг/сут. Кроме тейкопланина можно назначать аскорбинат эритромицина (4 г/сут в/в, ровамицин (4-6 г/сут в/в или в/м) или ванкомицин (30 мг/кг/сут в/в) в сочетании с гентамицином (5 мг/кг/сут, 5-7 дней).
Если ИЭ был вызван метициллин-чувствительными стафилококками лечение проводили метициллином (12-24 г/сут в/в или в/м), нафциллином или оксациллином (12 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином (5 мг/кг/сут в/м, 5-7 дней); или цефазолином (4 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином ( 5 мг/кг/сут в/в или в/м, 5-7 дней).
При стафилококковом ИЭ, вызванного метициллин-резистентными возбудителями применяли ванкомицин (2 г/сут в/в, 4-6 недель) или тейкопланин, который в первые 4 дня вводили внутривенно в дозе 1200 мг/сут, затем назначали 400-600 мг/сут, 4-6 недель.
При энтерококковом ИЭ назначали пенициллин 20-40 ЕД/сут в сочетании со стрептомицином (1 г/сут в/м). При отсутствии клинического эффекта через 2-3 дня назначали ампициллин (8-12 г/сут в/м) в сочетании с гентамицином (360 мг/сут в/в или в/м, 5-9 дней). Если возбудителем ИЭ являлась кишечная палочна, использовали бисептол (2 табл 2 раза в день)
При грамотрицательной микрофлоре лечение проводили цефтриаксоном (2 г/сут в/в, в течение 4 недель) или тейкопланином (4-6 недель).
Длительность антибактериальной терапии должна составлять 4-6 недель (при раннем лечении) и 8-10 недель - при поздно начатом лечении. Отмена антибиотиков должна производиться не ранее 3-4 недель после нормализации температуры, лабораторных показателей и улучшения общего состояния больного.
Под влиянием антибактериальной терапии положительный терапевтический эффект был получен у 18 из 36 больных, 12 больных были подвергнуты хирургическому лечению, 6 больных умерли в результате прогрессирующей сердечной недостаточности, развития множественных тромбоэмболий, острого нарушения мозгового кровообращения или абсцесса мозга.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ
Шустваль Н.Ф., Дмитренко В.М., Екимова Н.А., Калюжный В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская областная клиническая инфекционная больница
За последние годы отмечается увеличение количества больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) за счет новых его видов, среди которых ИЭ наркоманов занимает одно из первых мест. Особенности клинического течения, полиморфизм дебютов, недостаточная информированность врачей об этом заболевании обусловливают значительный процент диагностических ошибок, позднее начало антибактериальной терапии. Поздняя диагностика во многом определяет тяжелый прогноз у этих больных, является одной из причин резистентности к антибактериальной терапии, развития осложнений со стороны сердца, других органов и систем.
Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения ИЭ у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков.
Под наблюдением находилось 32 больных ИЭ, страдающий опийной наркоманией (25 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 16 до 45 лет. Длительность внутривенного употребления наркотиков составляла от 6 мес до 6 лет. ИЭ диагностирован на основании анализа клинических, эхокардиографических, лабораторных, включая бактериологические исследований.
У 26 больных была первичная форма ИЭ, у 6 - вторичная (ИЭ развился на фоне дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки - у 2 , пролапса митрального клапана -у 3, ревматического порока сердца- у 1). Острое течение и высокая степень активности ИЭ были отмечены у 20 больных, у 8 больных течение болезни было подострым, у 4 - рецидивирующим.
У большинства больных начало заболевания было острым и включало лихорадку, ознобы, головные боли, боли в мышцах, суставах, поясничной области, кашель. У 28 больных повышение температуры носило постоянный характер, гектическая лихорадка констатирована у 15 больных, субфебрильная температура зафиксирована у 4 больных.
Положительная гемокультура выявлена у 55% больных. Доминирующей культурой был стафилококк (золотистый, эпидермальный и гемолитический), реже выявлялись ассоциации золотистого стафилококка с энтерококком, эпидермальным стафилококком, кандидами, кишечной палочкой, клебсиеллой.
Признаки изолированной недостаточности трехстворчатого клапана обнаружены у 49% больных, недостаточности митрального клапана - у 12%, аортального клапана - у 11%, комбинированные поражения клапанов сердца диагностировано у 28% больных. Нарушения ритма и проводимости сердца регистрировались у 26% больных. Метаболические изменения миокарда обнаружены у большинства больных. Нарушения коронарного кровообращения отмечены у 9 больных, часто они протекали без характерной клинической симптоматики, проявлялись усилением сердечной недостаточности и инфарктоподобными изменениями на ЭКГ. Сердечная недостаточность П-”А”-Ш стадии была у 24 больных.
У всех больных отмечалась токсическая энцефалопатия, у 10 больных диагностирован гнойный менингит, у 6 - абсцесс мозга, у 5 - острое нарушение мозгового кровообращения в результате тромбоэмболии сосудов мозга.
Пневмония выявлена у 85% больных, у большинства из них отмечалась двусторонняя локализация процесса. Деструктивные формы пневмонии развились у 46% больных и, как правило, были обусловлены золотистым стафилококком. Как правило, пневмонии при ИЭ наркоманов протекали тяжело, с выраженной дыхательной недостаточностью, отек легких развился у 9 больных, аппаратная ИВЛ проводилась у 27 больных.
Поражение почек было отмечено у 70% больных по типу гломерулонефрита или пиелонефрита, о чем свидетельствовали изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия или пиурия).
Увеличение печени отмечалось у всех больных. Вирусный гепатит С выявлен у 40%, вирусный гепатит В - у 32% больных, а у одного больного выявлены иммунологические маркеры вирусных гепатитов В, С, Д и Е. У 6 больных, перенесших ранее вирусный гепатит В или С диагностирован цирроз печени с развитием портальной гипертензии. Увеличение селезенки было у 78% больных. Петехии и геморрагическая сыпь наблюдались у 15% больных, анемия развилась у 85% больных и имела резко выраженный характер.
Несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию за время госпитализации смерть наступила у 13 из 32 больных, наиболее частой причиной смертных исходов были сердечная недостаточность, множественные тромбоэмболии, острое нарушение мозгового кровообращения и гнойно-септические осложнения; 8 больных были направлены для проведения хирургического лечения. Следовательно, для ИЭ у наркоманов характерна первичная форма, высокая степень активности, тяжелое течение, преимущественное поражение трикуспидального клапана, полиорганное вовлечение, высокая смертность.
КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Шустваль Н.Ф., Малый В.П.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Исследованиям поражения сердечно-сосудистой системы при инфекционных болезнях (ИБ) посвящено много научных работ. Накоплены обширные научные материалы, освещающие патоморфологические изменения сердца при различных ИБ в периоды их эпидемического распространения. Однако, детальному изучению характера жалоб инфекционных больных на боли в сердце - кардиалгий - уделено недостаточное внимание. Между тем именно кардиалгия наряду с другими нарушениями сердечно-сосудистой системы нередко вызывает наибольшее эмоциональное напряжение у врача при ведении инфекционного больного и требует проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. Диагностика поражения сердца у тяжелобольных часто весьма затруднительна из-за выраженности интоксикации и множества жалоб, нивелирующих болевые и другие неприятные ощущения в сердце. В основе их развития лежат различные механизмы: токсикоз, гиповолемия, электролитные нарушения, гипоксемия, нейроэндокринные нарушения, аритмии, гипотония или гипертония, тахи-брадикардия, коронариит, миокардит, перикардит и др.
При ряде острых ИБ возможно первичное поражение сердца, чаще всего миокарда, токсического, воспалительного или дистрофического генеза. Оно связано с действием возбудителя или токсинов с их кардиотоксичностью и повреждающим действием на миокард образующихся иммунных комплексов.
Нередко кардиалгическому синдрому (КС) сопутствуют жалобы больного, обусловленные нейроэндокринными расстройствами, нарушениями центральной и периферической вегетососудистой регуляции. эти жалобы инфекционного больного чрезвычайно многообразны: головокружения, обмороки, поташнивание, чувство нехватки воздуха, одышка, общая слабость, смена ощущений жара и холода. Они возникают на фоне объективных признаков поражения сердца: колебаний уровня АД и частоты пульса, изменений на ЭКГ, дисциркуляторных и микроциркуляторных расстройств, отклонений в показателях кардиоспецифических ферментов, электролитов и других тестов, характеризующих морфофункциональное состояние сердца.
Среди ИБ, в клинической картине которых поражение сердца наблюдается особенно часто, следует назвать прежде всего дифтерию, сыпной тиф, энтеровирусные и стафилококковые инфекции, сальмонеллез, лептоспироз, грипп, ОРВИ, менингит и др. У значительной части инфекционных больных частота возникновения КС прямо связана с тяжестью состояния и возрастом. По сути нет ни одной ИБ, при которой не встречались бы кардиалгии у больных в пожилом и старческом возрасте. Особенно они постоянны у лиц с отягощенным “кардиологическим” анамнезом (ИБС, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.). У части больных на фоне ИБ изменения в сердце манифестируют впервые.
Актуальность исследований особенностей поражений сердца у инфекционных больных определяется тем, что в подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность служит непосредственной причиной летального исхода. Наиболее тяжелыми являются дифтерийные миокардиты (ранние и поздние), которые часто приводят к внезапной смерти больных. У некоторых тяжелобольных дифтерией токсином поражается эндокард, в связи с чем могут образоваться тромбозы в сердце, вызывающие эмболизацию сосудов легких, ветвей венечных артерий и брюшной аорты.
Большой тяжестью и нередко плохим прогнозом отличаются поражения сердца при энтеровирусных инфекциях: болезнях Коксаки и ЭСНО, которые отличаются большой кардиотропностью, поражают перикард и миокард с развитием КС и прогрессивно нарастающей сердечной недостаточности.
При стафилококковых интоксикациях пищевого происхождения наблюдаются острые токсические поражения миокарда, ведущие к различным нарушениям деятельности. Возможны очаговые гнойные миокардиты у больных стафилококковым сепсисом с молниеносным и острым течением.
Особого рассмотрения заслуживают поражения сердечно-сосудистой системы у больных гриппом и ОРВИ в связи с их широким распространением.
Вследствие вирусемии и токсемии начало заболевания бурное с выраженной лихорадкой и симптомами общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркулярные расстройства, причиной которых служит нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражением диэнцефального отдела головного мозга и нарушением функции симпатической и парасимпатической нервной систем. Больные часто жалуются на колющие или ноющие боли в области сердца, при развитии миокардита развивается гипотония, тахикардия или брадикардия, тоны сердца приглушены, нарастает одышка. На ЭКГ выявляются снижение и зазубренности зубца Р, удлинение интервала РQ, снижение зубцов Т в разных отведениях. У больных ИБС на фоне распираторных инфекций часто происходит учащение приступов стенокардии и снижается эффективность антиангинальных препаратов (нитратов), наблюдается отрицательная динамика сегмента ST и зубца T, нарушения ритма и проводимости сердца.
У больных пищевыми токсикоинфекциями, особенно в пожилом и старческом возрасте, возникновение КС является почти правилом. На ЭКГ отмечаются преходящие нарушения ритма, ухудшение кровоснабжения миокарда, которые после проведения регидратационной и дезинтоксикационной терапии быстро нормализуются. У некоторых больных возможно развитие инфаркта миокарда.
CONdition of biliary system during the staphylococci enterocolites on newborns
Amizyan N.M., Pak E.A., Ismailova B.A., Ganieva S.M.
Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent
Objective: To study biliary system during different degree of staphylococci enterocolites on newborns.
DESIGN: We have examined 64 newborn at the age from 5 till 28 days with enterocolites staphylococci etiology.
On 52% newborn's was observed heavy-average degree staphylococci enterocolites which leak out with increasing temperature till 38oC on 4 newborn.
On 39 newborns in this grope otmechalos vomit jaundice of skin, increasing of liver till 3-3,5sm. In analyses of blood most of them revealed lecocitozis and accelerating ESR. Hyperbilirubinemia and hypercholesterinemia on 34 (65,38) patients. On 25 patients in this grope according to USG information were revealed disturbances in bile ducts. There were hypotonical diskinisea, on 8 patient hypertonic hyperkinetical type. 15 patient registered inflammatory process in biliary duct and only 4 newborn in this grope were absent changes in bile duct system. 12 (18,75%) revealed heavy degree staphylococci aenterocolites which leak out with rising temperature till 39oC jaundice, toxicosis, leucosytosis with neutrophulic move. There were increasing as conjugated and as unconjugated bilirubine and accelerating concentration of cholesterine.
In all patients in this grope according to USG information observed expressed inflammatory changes in biliary system.
So researched changes in bile duct on 93,80% newborns frequently as a functional disturbances and seldom as a inflammatory disturbances.
Abdominal sepsis: efficacy of passive Immunotherapy
Fomin P.D.1, Sydorchuk R.I.2, Olsson S.Å.3, Sydorchuk I.I.2, Sydorchuk L.P.2, Staёl von Holstein C.4
National State Medical University of Ukraine1, Bucovinian State Medical Academy (Ukraine)2, Hospital Ängelholm-Helsingborg (Sweden)3, University of Lund (Sweden)4
Background. Due to immune disorders playing a key role in development of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) passive immune therapy is considered to be a method of choice for abdominal sepsis (AS) patients. Existing remedies (specific hyper immune serum, specific antibodies and immunoglobulins) are expensive and require exact validation of pathogens. The aim of the study was to evaluate the efficacy of using the AS reconvalescent donors plasma for passive immunotherapy of AS.
Method. The study was conducted either experimentally on 775 Wistar line rats and 38 inbreed dogs. Totally 296 patients with AS were also involved into the study; 58 formed control group; 26 patients were selected as reconvalescent donors of plasma. Serum concentrations (ELISA) of major antibodies were determined against most significant pathogens (E.coli, Staphylococcus spp., S.aureus, Bacteroides spp, K. pneumoniae, P. aeruginosa).
Results. Changes of serum antibodies concentrations were time dependent and fluctuating during the current of AS forming the waveform curve. Most remarkable decreases were found during 24-72 hours of AS. Serum antibodies titres to main pathogens were slightly higher due to antibiotics and detoxication therapy. Operation by itself decreased titres from 4.42±0.28 to 3.49±0.25 (E.coli), from 5.41±1.02 to 3.0±0.58 (P.aeruginosa). Antistaphylococcal antibodies titres decreased from 7.22±0.9 before surgery to 4.83±0.47 after. Repeated operations alter antibodies concentrations even more significantly. The highest levels of antibodies were found in patients who underwent successful treatment of AS one to two months prior to investigation. Their plasma was used in treatment of AS patients. Intravenous administration of two-dose 100-200 ml of hyper immune plasma per day prevented following decrease of antibodies levels and in 98% case increased them (21.39±1.47%). The cost of treatment was 15-37% lower if compare with traditional methods (control group).
Conclusion. There is an exact evidence of hyperimmune plasma using efficacy in patients with abdominal sepsis; it is more cost effective if compare with traditional methods of immunotherapy.
Наукове видання
СЕПСИС
ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ТЕРАПІЯ
Збірник
праць науково – практичної конференції, присвяченої 200-річчю Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти
Відповідальний за випуск: проф. Малий В.П.
Комп’ютерна верстка: Лавелін С.Б.
Підп. до друку 18.03.2004. Формат 60х84/16. Папір офсетний.
Друк ризографічний. Умовн.-друк. арк. 5,0. Облік.-вид. арк. 5,9.
Тираж 500 екз.
61007, Харків, пл. Свободи, 4,
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна,
Видавничий центр
Віддруковано: ПП. «Азамаєв В.П.», 61144, м. Харків, вул. Героїв праці, 17