Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
ВПЛИВ ВНУТРІШНЬОВЕННОГО ВВЕДЕННЯ ОЗОНОВАНОГО ФІЗІОЛОГІЧНОГО РОЗЧИНУ НА АНТИОКСИДАНТНУ СИСТЕМУ ПРИ ОПІКОВОМУ СЕПСИСІ
Фісталь Е.Я., Носенко В.М., Колєснікова Л.І.
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
Актуальність. Однією з основних причин летальності при поширених та глибоких опіках є розвинення опікового сепсису (ОС), який, за нашими даними, при тяжкій опіковій хворобі (ОХ) зустрічається в 12,1% випадків. Одним з методів лікування сепсису є внутрішньовенне введення озонованого 0,9% NaCl – фізіологічного розчину (ВВВОФР), якому властиві бактерицидний, імуностимулюючий, детоксикаційний ефекти, вплив на оксидантну та антиоксидантну системи (АОС).
Мета: вивчити вплив ВВВОФР на показники АОС організму при ОХ та при ОС.
Матеріали та методи. Вивчено результати лікування тяжкої ОХ у 46 обпечених в 2003-2004 роках в Донецькому опіковому центрі. ОС було підтверджено клінічно та при бакпосівах у 24 (52,17%) хворих. Всі хворі отримували стандартну терапію сепсису з використанням антибіотиків широкого спектру дії.
12 обпеченим у віці 45,75+12,99 р. з індексом тяжкості ураження (ІТУ) 97,96+17,24 балів та з ОС було розпочато ВВВОФР у термін 10,16+3,12 днів після опіку з концентрацією озону в рідині 4 мг/л 1 раз на добу на протязі 5 днів (апарат „ОЗОН УМ-80”). Це – основна група І.
12 обпеченим у віці 43,5+14,62 р. з ІТУ 90,23+19,29 балів та з ОС було проведено терапію без ВВВОФР і обстеження АОС на протязі 5 діб. Це – група порівняння І.
12 хворим на ОХ без проявів ОС у віці 49,25+11,84 р. з індексом тяжкості ураження (ІТУ) 99,91+12,31 балів теж було розпочато ВВВОФР у термін 9,11+3,99 днів після опіку по тій же методиці. Це – основна група ІІ.
10 хворим на ОХ без проявів ОС у віці 35,5+7,79 р. з індексом тяжкості ураження (ІТУ) 92,11+10,21 балів було проведено терапію без ВВВОФР і обстеження АОС теж на протязі 5 діб. Це – група порівняння ІІ.
Контрольну групу склали 20 здорових обстежених.
Дослідження АОС крові включали визначення показників каталази (спектрофотометрично по інтенсивності забарвлення комплексу перекису водню з молібдатом амонію), відновленого глутатіону (спектрофотометрично), церулоплазміну (по кількості забарвлених продуктів, які з’являються при ферментативному окисленні п-фенілендіаміну). Статистична обробка проводилася з використанням методів варіаційної статистики, критеріїв Фішера і Стьюдента.
Результати дослідження та їх обговорення. ВВВОФР в основній групі ІІ призводило до підвищення (зниженого у порівнянні з контролем приблизно в 3 рази) рівня церулоплазміну після кожної процедури в середньому в 1,5 рази з нормалізацією цього показника на 4-5 добу (в групі порівняння ІІ рівень його зоставався крайнє низьким на протязі всього обстеження), а в основній групі І (де у порівнянні з контролем він був знижений незначно) - підйоми були теж незначні (максимум на 10%), без нормалізації в кінці курсу ВВВОФР (а в групі порівняння І рівень його зоставався низьким).
ВВВОФР в основній групі ІІ призводило до нормалізації трохи підвищеного рівня каталази (в групі порівняння ІІ цієї нормалізації не спостерігалося), а в основній групі І – до стійкого його підвищення починаючи з 2-3 доби, з залишковим його підвищенням в кінці тижня (в групі порівняння І цього не спостерігалося, рівень каталази зоставався низьким).
ВВВОФР в основній групі ІІ призводило до підвищення в 1,2-1,5 рази низького (в 4 рази – в порівнянні з контрольною групою) рівня відновленого глутатіону, в 33% випадків - до його нормалізації (в групі порівняння ІІ – його рівень поступово знижувався на протязі терміну лікування та обстеження), а в основній групі І – до незначного його підвищення починаючи зразу ж на початку озонотерапії, але без його нормалізації в кінці тижня (в групі порівняння І – його рівень зоставався критично низьким на протязі терміну лікування та обстеження).
Заключення. Зміни в АОС при тяжкій ОХ доцільно розглядати як компенсаторно-пристосувальний механізм, спрямований на обмеження деструкції тканини в опіковій рані.
При розвитку сепсису з поліорганною дисфункцією паренхіма печінки не здатна до адекватного синтезу церулоплазміну та інших факторів АОС.
ВВВОФР призводить до значних позитивних змін в АОС при ОХ, особливо при ускладненні її ОС, з активацією виробітки каталази, нормалізацією відновленого глутатіону.
Профілактика СЕПСИСУ ПРИ РАННЬОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ОБПЕЧЕНИХ дітей
Фісталь Е.Я., Носенко В.М., Самойленко Г.Є.
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
Актуальність. Актуальною проблемою лікування глибоких та поширених опіків у дітей залишається висока летальність. Основною причиною летальності є розвинення (при поширених опіках у 28,1-48,2% випадків) критичних станів у результаті виникнення опікового сепсису (ОС) з синдромом поліорганної недостатності (СПОН). По даним нашої клініки при глибоких та поширених опіках у дітей відмічається високий ступінь ранньої генералізації інфекції – у 13,5%. Факторів, які сприяють ускладненому перебігу опікової хвороби (ОХ) у дітей, є багато, але головними з них є неадекватність і несвоєчасність лікування опікового шоку, несвоєчасність потрібних операцій (запізнення з раннім хірургічним лікуванням (РХЛ)) чи їх відсутність.
Мета: визначити роль РХЛ в профілактиці опікового сепсису у дітей.
Матеріали та методи. Під нашим спостереженням знаходилися 84 дітей у віці від 1 до 7 років з опіками II, III та IV ступеню, з площею ушкодження у середньому 38,8+13,9% п.п.т., які лікувалися в Донецькому опіковому центрі з 1999 по 2002 роки. Було виділено дві групи пацієнтів. Основну групу склали 73 дитини, яким проводилось РХЛ (на 2 - 6 добу після отримання опіку за одну операцію пошарово видаляли некроз на площі від 10 до 30% п.п.т.). Одночасно використовувалася ауто-, чи алло-, чи ксенопластика, чи їх комбінації. До групи порівняння увійшли подібні за віком та тяжкістю опіку 11 дітей, яким з різних причин не проводилось РХЛ. Оцінка функції органів проводилась на основі результатів клінічних, інструментальних і лабораторних методів дослідження, а також - патологоанатомічних даних. Всім обпеченим проводилось обстеження, яке включало дослідження центральної гемодинаміки; лабораторне визначення загального аналізу крові та сечі, біохімічного аналізу крові, газового складу і кислотно-лужного стану венозної й артеріальної крові (на апараті „COMBISYS-II”(Германія), циркулюючих імунних комплексів (метод преципітації їх в поліетиленгліколі), фагоцитарної активності нейтрофілів за загальноприйнятими методиками. Вивчення цитокінівого профілю (вміст фактору некрозу пухлини-альфа, інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 у сироватці крові) проводилося за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням пероксідази хрону наборами „ProCon” ВАТ "Протеїновий Контур" (Росія)). Розраховувався лейкоцитарний індекс інтоксикації. Електричні потенціали м’язового волокна при опіках IV ступеня реєстрували і обробляли на 4-канальному електроміографі «Reporter». Вивчення внутрішньофасціального тиску при циркулярних глибоких опіках проводилось за методом Whitesides. Наявність синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) визначалась по наявності загальновідомих критеріїв. Клініка ОС на тлі наявності ССЗВ підтверджувалася верифікацією збудника патогенної інфекції. Отримані данні були статистично оброблені шляхом розрахунку середніх величин та критерію достовірності Стьюдента.
Результати дослідження та їх обговорення. ССЗВ розвивався у більшості пацієнтів обох груп і був підтверджений через 24 години після травми у 10 в групі порівняння і у 67 - в основній. Але кількість його прикмет в групі порівняння перебільшувала аналогічні показники основної групи (3,6 против 2,4). Клініка ОС виявлена у 9 потерпілих групи порівняння та у 11 - основної групи. Причому, у середньому, ОС серед пацієнтів групи порівняння розвивався у більш ранні строки після травми порівняно з потерпілими основної групи. Глибокі циркулярні та субфасціальні опіки часто призводили до підвищення внутрішньофасціального тиску і в цьому разі потребували невідкладної ранньої декомпресійної некрофасціотомії, яка вже в середньому через 3 години призводила до нормалізації цього показника. При вивченні впливу РХЛ на течію ОХ було встановлено, що воно призводить до значного зниження кількості тяжких ускладнень. В основній групі частота розвитку СПОН була майже в 2,5 рази менша, ніж в групі порівняння, частота приєднання пневмоній – менша майже в 1,5 рази, плевритів – майже в 10 разів. Індекс фагоцитарній активності нейтрофілів у групі порівняння приблизно у 2 рази був менший за нижню границю норми (0.46 у.о. против 1,36 у.о.). Після РХЛ цей показник не тільки нормалізувався, але й трохи перевищував норму (став рівний 1,5 у.о.). Активне РХЛ приводило к більш швидкому й значному відновленню гомеостазу, зниженню інтоксикації і показників ССЗВ, нормалізації метаболізму. Це дозволило в нашій клініці знизити в три рази летальність серед тяжко обпечених дітей (з 23,8% до 8,5%). Загальна дитяча летальність від опіків також знизилась в три рази (с 3,15% до 0,95%).
Заключення. Підвищення індексу фагоцитарної активності нейтрофілів після РХЛ, на нашу думку, має суттєве значення для оцінки виразності пристосувальних реакцій і підтверджує, що раннє видалення некрозу є однією з ланок у ланцюзі підвищення власної резистентності організму. Проведення РХЛ у строки від 2 до 6 днів після поширеного глибокого опіку призводить до зниження майже в 2,5 рази частоти виникнення синдрому поліорганної недостатності, частоти виникнення пневмоній – майже в 1,5 рази, плевритів – майже в 10 раз. При підвищенні внутрішньофасціального тиску у разі глибокого опіку показана невідкладна декомпресійна некрофасціотомія.РХЛ обпечених дітей є високоефективним у профілактиці розвитку синдрому поліорганної недостатності, в зниженні частоти виникнення ОС і летальності (з 23,8% до 8,5%).