Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Содержание

Подвійна роль інтерлейкіну 10 у патогенезі гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту Переяслов А.А.
Пролонгована інтраартеріальна антибіотикотерапія в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит

Подобный материал:

1 ... 74 75 76 77 78 79 80 81 ... 108

Подвійна роль інтерлейкіну 10 у патогенезі гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту

Переяслов А.А.

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Традиційно цитокіни поділяються на про- і протизапальні, що ґрунтується на загальних ефектах в експериментальних моделях або на прямому впливі на окремі популяції імунних клітин. Такій підхід не може повністю віддзеркалити плеотропну роль деяких цитокінів, зокрема інтерлейкіну (ІЛ) 10.

З метою встановлення ролі ІЛ-10 у розвитку гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострий панкреатит, його рівні вивчали у 66 хворих із важким перебігом захворювання, що знаходились на лікуванні у клініці факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Контрольну групу склали 37 хворих із набряковим гострим панкреатитом. У дослідження включали пацієнтів, які були госпіталізовані не пізніше 48 годин від моменту виникнення симптомів захворювання. Сироваткові рівні ІЛ-10 визначали при поступленні, на 3-тю, 7-му, 14-ту і 21-шу добу, з допомогою стандартних комерційних наборів фірми Boehringer Mannheim (ФРН) методом ELISA.

Вже при надходженні, у пацієнтів із набряковим панкреатитом відмічено достовірне зростання рівні ІЛ-10 відносно пацієнтів із некротичним панкреатитом. Протягом всього періоду спостереження у пацієнтів з інтерстиціальним панкреатитом сироваткові рівні ІЛ-10 незначно зростали. Подібні зміни спостерігали і при некротичному панкреатиті зі сприятливим перебігом. Починаючи з сьомої доби захворювання, констатовано зростання рівня ІЛ-10 у хворих з інфікованими панкреонекрозами, що за термінами співпадало з інфікуванням вогнищ некрозу.

Вважається, що ІЛ-10 належить до цитокінів з вираженими протизапальними властивостями, що ґрунтується на його здатності блокувати проліферацію макрофагів і вивільнення окремих цитокінів, зокрема ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-12, ІЛ-18, фактора некрозу пухлин α (ФНП-α), фактора активування тромбоцитів тощо. Він не тільки блокує виділення цих ефекторів, але й посилює експресію їх природних антагоністів, зокрема антагоніста рецепторів ІЛ-1 і розчинних рецепторів ФНП-α – р55 і р75. ІЛ-10 експресується тими ж самими клітинами, що й цитокіни з прозапальними властивостями, проте, вони вивільняють ІЛ-10 відносно пізніше від інших цитокінів, що можна пов’язати зі здатністю цих клітин секретувати певну кількість цитокінів перед початком інгібуючої дії ІЛ-10. ІЛ-10 здатний регулювати проникність мікросудин і взаємодію нейтрофілів з ендотеліальними клітинами. Інтерстиціальний панкреатит характеризується балансом цитокінів із про- і протизапальними властивостями. У хворих на некротичний панкреатит первісно спостерігається переважання середників з прозапальними властивостями, при сприятливому перебігу, починаючи з 3-7-ї доби відновлюється рівновага між цими цитокнами, а у пацієнтів з несприятливим перебігом захворювання виявляється відносна недостатність протизапальних цитокінів, зокрема ІЛ-10. Здавалось би, що високі рівні ІЛ-10 у хворих на некротичний панкреатит, мали би бути запорукою сприятливого перебігу захворювання, проте, зниження генерування супероксид аніону та оксиду азоту призводить до зменшення здатності знищувати бактерії, віруси та грибкову флору, що корелює із розвитком гнійно-септичних ускладнень. Крім того, ІЛ-10 активує NK-клітини, які мають цитотоксичну дію і стимулює міграцію ліпідних медіаторів у зону запалення. ІЛ-10 також стимулює синтез і вивільнення інтерферону (ІФ) γ CD4+, CD8+ Т-клітинами і/або NK-клітинами, ІФ-γ-індукованого протеїну, збільшення рівнів гранзимів (ферментів, що локалізуються у цитоплазматичних гранулах цитолітичних Т-лімфоцитів) і пригнічення функцій антиген-представляючих клітин.

Таким чином, ІЛ-10 має не тільки протизапальні, але й прозапальні властивості. Неконтрольоване зростання його рівнів у хворих на некротичний панкреатит чітко корелює із розвитком гнійно-септичних ускладнень.

Пролонгована інтраартеріальна антибіотикотерапія в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит

Переяслов А.А.¹, Іванків Т.М.², Радиш Р.В.¹

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького¹, Львівська обласна клінічна лікарня²

Розвиток гнійно-септичних ускладнень у багатьох випадках зумовлює несприятливий прогноз у хворих на некротичний панкреатит, тому раціональна антибіотикотерапія є важливим компонентом комплексного лікування таких хворих. Проте внутрішньовенне введення антибіотиків не завжди виявляє свою ефективність, що зв’язане із порушеннями мікроциркуляції у підшлунковій залозі і парапанкреатичних зонах, зменшенням капілярної сітки і депонуванням крові, які є характерними змінами при гострому панкреатиті. У таких хворих інтраартеріальне введення антибактеріальних препаратів і середників, що покращують мікроциркуляцію є доцільними і обґунтованим.

Серед 76 хворих на некротичний панкреатит, у 34 (43,6%) застосована пролонгована інтраартеріальна інфузійна терапія (ПІАІТ). У 12 хворих катетеризували a.mesenterica sup.,у 10 - a.hepatica, у 7 - a.lienalis і у 5 - truncus caeliacus. Поширеність некрозів визначали при комп’ютерній томографії. Важкість ураження підшлункової залози і парапанкреатичних зон визначали згідно критеріїв E.Balthazar (1990). При надходженні стадію В визначено у 28 (сума балів – 1-3), стадію С – у 20 (сума балів – 4-6), стадію D – у 16 (сума балів – 5-9), а стадію Е – у 12 хворих (сума балів – 6-10). Серед хворих, яким проводилась інтрааретріальна інфузійна терапія стадію В діагностовано у 10 хворих, стадію С – у 8, стадію D – у 9 і стадію Е – у 7 пацієнтів. Для інтраартеріальних інфузій використовували цефтріаксон (Цефобід) у дозі 2-4 г/добу (12 хворих), офлаксоцин (Заноцин) – 400 мг/добу в поєднанні з метранідазолом 1000 мг/добу (12 хворих), іміпінем (Тієнам або Меронем) – 2-4 г/добу (4 хворих) і ципрофлоксацин (Цифран) – 400 мг/добу в комбінації з метранідазолом (6 хворих). Для покращення мікроциркуляції та блокування дії медіаторів запальної відповіді використовували пентоксифілін у дозі 400 мг/добу. Тривалість лікування коливалась від 7 до 14 діб. Ускладнень, що зв’язані з катетеризацією артерій, не спостерігали у жодного хворого. У решти пацієнтів для профілактики гнійно-септичних ускладнень використовували цефтріаксон (8 хворих), цефазолін (8 хворих), офлаксоцин (14 хворих) і ципрофлоксацин (10 хворих) в поєднанні з метранідазолом і іміпінем (2 хворих). Гнійно-септичні ускладнення розвинулись у 24 (31,6%) хворих, при цьому серед хворих, яким застосовували ПІАІТ, вони діагностовані у 8 (17,6%), а при традиційному введенні антибіотиків – у 16 (38,1%). Найчастіше гнійно-септичні ускладнення розвивалися при використанні цефалоспоринів І-го покоління і антибіотиків фторхінолонового ряду. ПІАІТ у 22 (64,7%) хворих дозволила зменшити поширеність некротичних змін як у самій підшлунковій залозі, так і парапанкреатичних зонах, у 10 (29,4%) – досягнути стабілізації процесу і лише у двох (5,9%) відмічено прогресування захворювання, що підтверджено при контрольній комп’ютерній томографії. При традиційній інфузійній терапії, подальше прогресування некротичних змін відмічено у 12 (28,6%), а регресія запального процесу – у 8 (19,0%) хворих. Оперовано 32 хворих: 24 – з гнійно-септичними ускладненнями і 8 – зі стерильними поширенними некрозами. Після операції померло 5 (15,6%) хворих, а загальна летальність склала 11,8% (9 пацієнтів).

Таким чином, пролонгована інтраартеріальна терапія із застосуванням цефалоспоринових антибіотиків ІІІ-го покоління (Цефобід) та іміпінему (Тієнам або Меронем) є ефективним методом профілактики гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту, а крім того вона дозволяє зменшити або стабілізувати поширеність некротичних змін, що зменшує обсяг оперативного втручання.