Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
ІНТЕРВЕНЦІЙНА РАДІОЛОГІЯ У КОНТЕКСТІ НОВІТНІХ ТЕНДЕНЦІЙ ЛІКУВАННЯ БАКТЕРІЙНИХ АБСЦЕСІВ ПЕЧІНКИ
Павловський М.П.1, Баб’як Т.Є.1, Жемела В.Г.1, Довгань Ю.П.1, Іванків Т.М.2
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1, Львівська обласна клінічна лікарня2
Невпинний розвиток методів променевої візуалізації дозволив не лише модернізувати діагностичні програми при захворюваннях органів черевної порожнини, але і спонукав до опрацювання низки малоінвазійних втручань, які набули виняткового значення у хірургічній гепатології. Мета роботи – аналіз ефективності застосування черезшкірної тонкоголкової аспірації та внутрішньоартерійної інфузії антимікробних препаратів у комплексному лікуванні бактерійних абсцесів печінки (БАП).
Дослідження ґрунтується на ретроспективному та проспективному вивченні результатів лікування 105 пацієнтів із БАП. У виборі адекватної тактики перевагу надавали черезшкірній пункційно-голковій аспірації (ЧПГА) – у 41 (39 %) хворого, консервативна терапія – у 34 (32,4 %), операційне дренування – у 19 (18,1 %), внутрішньоартерійне введення антибіотиків – у восьми (7,6 %) та перкутанне дренування – у трьох (2,9 %). Показання до ЧПГА: 1) наявність БАП діаметром понад 2,5–3,0 см; 2) технічна можливість виконання втручання, що передбачало чітку візуалізацію гнійного вогнища і відсутність на шляху пункційного каналу великих кровоносних судин, жовчних проток і поряд розташованих органів; 3) заперечення іншої патології у черевній порожнині, яка вимагала би хірургічної корекції. Маніпуляцію здійснювали під контролем ультрасонографічного апарата, використовуючи голки 19 G та 20 G. Під час кожного втручання максимально евакуювали гнійний ексудат, обсяг якого сягав від 10,0 до 250,0 мл. Порожнину санували антисептичними середниками і вводили у гнійник протимікробний препарат. Кількість ЧПГА становила від 1 до 12 з інтервалом одна-три доби. Показання до повторних пункцій: персистуюча субфебрильна або висока гіпертермія, біль у правому підребер’ї або епігастрію; з лабораторних показників значення надавали лейкоцитозу та зміщенню формули вліво, прискоренню швидкості осідання еритроцитів, рівню лужної фосфатази і трансаміназ; обов’язковим було ультразвукове дослідження для окреслення динаміки регресії БАП, кількості та характеру вмісту. У двох пацієнтів пункційно-голкову аспірацію поєднали з перкутанним дренуванням найбільших гнійних вогнищ. Двоє хворих після неефективних трьох і п’яти ЧПГА було кваліфіковано до операційного дренування абсцесів. Не спостерігали ускладнень, зумовлених маніпуляцією. Усі пацієнти виздоровіли. Тривалість перебування у стаціонарі 20–25 діб. При обстеженнях через два тижні, три, шість і дванадцять місяців після випису не виявлено рецидиву захворювання. Внутрішньоартерійну інфузію антимікробних препаратів апробували у восьми (7,6 %) пацієнтів. Показання: 1) відсутність позитивної клінічної динаміки від традиційного парентерального введення антибіотиків протягом шести-восьми діб; 2) дуже важкий стан хворих з ознаками печінкової та ниркової недостатності; 3) значна площа гнійної деструкції паренхіми печінки з вогнищами до 3,0 см у діаметрі; 4) неможливість і недоцільність проведення черезшкірних пункцій або операційного дренування БАП. Втручання виконували під контролем рентгеноскопії, використовуючи метод Селдінґера, трансфеморально справа. Загальну печінкову артерію катетеризували у шести (75 %) пацієнтів і черевний стовбур аорти – у двох (25 %). Медикаменти вводили з допомогою дозатора зі швидкістю 30–60 мл/год, дотримуючись добової та курсової дози. Критерії ефективності терапії: послаблення болю у правому підребер’ї та епігастрію, зниження температури тіла до субфебрильної протягом двох-трьох діб від початку інфузії, зменшення розмірів печінки при гепатомегалії, суб’єктивне покращання самопочуття пацієнтів; серед лабораторних показників зважали на нормалізацію лейкоцитної формули крові, сповільнення швидкості осідання еритроцитів, рівень загального білка, амінотрансфераз, лужної фосфатази, концентрацію креатиніну і сечовини; ультрасонографічне дослідження виконували кожні дві-три доби, при необхідності – комп’ютерну томографію. Тривалість внутрішньоартерійної антибіотикотерапії сягала 8–11 діб. Ускладнень не було, як під час втручання, так і внаслідок перебування катетера в артерії. В однієї пацієнтки регіонарну інфузію препаратів поєднували з ЧПГА. З восьми хворих помер один (12,5 %) на холангіогенні множинні БАП. Інших пацієнтів виписано у задовільному стані. При обстеженнях через два тижні, три і шість місяців не стверджено рецидиву захворювання.
Таким чином, ЧПГА – сучасна альтернатива як перкутанного, так і операційного дренування БАП, яка дозволяє уникнути ускладнень, летальності та скоротити термін перебування хворих у стаціонарі на 10–15 діб. Внутрішньоартерійне введення антибіотиків розглядаємо як метод вибору при неефективності конвенційної парентеральної інфузії медикаментів, особливо у пацієнтів із множинними БАП та прогресуванням поліорганної дисфункції.
Сепсис - некоторые трудности клинической диагностики в педиатрической практике
Палагина Н.В., Алимов А.В., Мирходжаева Н.П.
Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Узбекистан.
Трудности в распознавании сепсиса у детей раннего возраста связаны со значительным клиническим полиморфизмом и отсутствием однозначных патогмоничных диагностических критериев. Кроме того, существуют заболевания, протекающие «под маской» сепсиса. Одним из таких заболеваний является глютеновая энтеропатия (целиакия) - наследственная патология, связанная с непереносимостью белка злаковых. Проявляется синдромом мальабсорбции, а также изменениями со стороны целого ряда органов и систем.
Под нашим наблюдением находилось 33 ребенка с установленным диагнозом целиакии. У 13 (39,3%) в качестве направительного диагноза фигурировал сепсис, 9 из них (69,2%) с тем же диагнозом неоднократно получали стационарное лечение, однако без особого успеха. При сборе анамнестических данных установлено, что первые клинические проявления заболевания у 61,5% появились в возрасте до 1 года. Однако у большинства обследованных (84,6%) отмечалась ранняя (в течении первых недель жизни) манифестация лактазной энтеропатии, и связанных с ней нарушений стула. Характерным признаком при этом являлась относительная сохранность нутритивного статуса.
Клинически заболевание у обследованных детей проявлялось преимущественно нарушениями со стороны дегистивного тракта: диарея (76,9%), снижение или отсутствие аппетита (84,6%), отсутствие прибавки или потеря массы тела (92,3%). Нарушения функции других органов, помимо реактивного гепатита, проявлялись в виде кардиомиопатий, нефропатий, эндокринопатий. Характерным признаком являлась анемия (84,6%), плохо поддающаяся лечению железосодержащими препаратами. В результате бактериологического исследования у всех детей выявлялся кишечный дисбиоз, у 53,8% обследованных со значительным увеличением представителей условно-патогенной флоры. При этом дисбиотические сдвиги носили упорный характер, в большинстве случаев не прогрессировали и не коррегировались пробиотиками, эубиотиками. Кроме того, у большинства детей отмечались частые вирусные, бактериальные, в том числе гнойничковые, инфекции (69,2%). Однако, ни в одном случае нам не удалось выделить возбудителя из крови.
Таким образом, некоторая схожесть клинических проявлений глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста с сепсисом, безусловно, затрудняет дифференциально-диагностический поиск, особенно в тех случаях, когда признаки энтеропатии маловыражены или отсутствуют. Полисиндромность поражений, неэффективность проводимой общепринятой терапии могут служить поводом для более углубленного обследования пациента с целью исключить глютеновую энтеропатию (целиакию).