Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Пеев Б.И., Довженко А.Н., Бурлаченко К.Р.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Проанализированы результаты лечения 7 больных с абдоминальным сепсисом из 38-ми больных с механической острой кишечной непроходимостью (ОКН) опухолевого и неопухолевого генеза, оперированных в клинике за последние 2 года. Критерием для диагностики сепсиса явились основные клинико-лабораторные симптомы системного воспалительного ответа и наличие общей бактериемии. Во время операции и в сроки до 8 суток послеоперационного периода изучены количественный и качественный состав микрофлоры в тонкой кишке, перитонеальном экссудате, портальной и кавальной крови.
Установлено, что у всех больных ОКН развивался синдром избыточной бактериальной колонизации. В пробах полученных из тонкой кишки культивировали от 4 до 6 видов микроорганизмов. Наиболее часто аэробы были представлены кишечной палочкой, энтеробактером, клебсиеллой, протеем, энтерококками, а анаэробы – пептококком, бактероидами. Часто присутствовали грибы рода Candida. Отмечено, что сапрофитная микрофлора у больных с абдоминальным сепсисом была вытеснена патогенными и условно патогенными штаммами. Концентрация микроорганизмов (КОЕ/мл) превышала физиологические границы на 105 - 107.
У 7 больных с тяжелой, запущенной ОКН и признаками абдоминального сепсиса имела место бактериальная транслокация: из перитонеального экссудата, портальной и кавальной крови во время оперативного вмешательства высеяны микроорганизмы идентичные кишечным. Идентичность микрофлоры выявлена в 74% случаев. Чаще встречались: кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла и бактероиды.
У 31-го из 38-ми больных с ОКН микроорганизмы в перитонеальном экссудате высеяны в 13% случаев, в портальной крови - в 9,7%, кавальная кровь у этих больных была стерильной.
Во всех случаях во время операции после устранения препятствия, выполнялась тотальная интубация тонкой кишки трехпросветным зондом с удалением содержимого кишечника и последующим лаважом до чистых промывных вод. Бужировалась пупочная вена, через которую катетеризировалась портальная вена. Санировалась и дренировалась брюшная полость.
В послеоперационном периоде с целью внутрипросветной санации и коррекции микробиоценоза кишечника больным назначалась комплексная интестинальная терапия, включавшая: кишечный лаваж, селективную деконтаминацию и применение эубиотиков. Лаваж проводили физиологическим раствором 4 раза в сутки в объеме до 2 л на процедуру с последующей эвакуацией содержимого электроотсосом. После лаважа в просвет кишечника через соответствующие каналы зонда вводили гентамицин (80 мг), полимиксин В (50 мг), амфотерицин В (25 мг) 4 раза в сутки с экспозицией до следующего сеанса лаважа. С 4-х – 5-х суток, после появления перистальтики, для активизации пропульсивной функции кишечника в просвет его вводили 30% раствор полиэтиленоксида 400 (250 мл 2 раза в сутки). На 5-е – 6-е сутки начинали вводить эубиотики (бифидобактерин и лактобактерин по 5 доз 2 раза в сутки на физиологическом растворе). Сроки проведения интестинальной терапии колебались от 6 до 8 суток.
Кроме интестинальной терапии больным с сепсисом до получения результатов исследования и антибиотикограммы назначались инфузионная, детоксикационная, гепатотропная терапия, системная антибактериальная терапия с введением лекарственных препаратов в портальную вену (цефалоспорины, аминогликозиды, метрогил). При выявлении резистентности к препаратам первоначального комплекса производилась замена антибиотика.
На фоне проводимой комплексной терапии в пробах из тонкой кишки уровень общей бактериальной обсемененности в послеоперационном периоде постепенно снижался, составляя к 3-м суткам – до 104 , к 6-м – до 103 КОЕ/мл, однако при этом сохранялись дисбиотические изменения.
В портальной крови микроорганизмы высевались до 4 суток послеоперационного периода. В кавальной крови зарегистрирован рост микроорганизмов до 3 суток послеоперационного периода.
В результате проведенной комплексной терапии ни один из больных сепсисом не умер. При сроках пребывания в стационаре от 13 до 19 суток гнойные осложнения зарегистрированы у 5-ти больных (71,5%). Из них у 2-их было нагноение ран, у 2-их плевропневмонии, у 1-го стойкий парез и послеоперационный перитонит потребовавшие релапаротомии.
Выводы. У больных ОКН источником бактериемии и септических осложнений является патологическое содержимое кишечника. При ОКН феномен нарушения барьерной функции кишечника и бактериальная транслокация являются ключевыми компонентами в развитии сепсиса и отражают суть эндогенной интоксикации.
В послеоперационном лечении ОКН дренирование кишечника лишь с целью декомпрессии недостаточно, обязательно назначение интестинальной терапии.
Даже небольшое количество наблюдений позволяет считать предложенный лечебный комплекс эффективным средством терапии тяжёлых форм ОКН.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СЕПСИСА В УРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Переверзев А.С., Щукин Д.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Уросепсис является изменчивым, высокодраматическим и угрожающим жизни болезненным состоянием, которое более чем часто сопровождается устойчивой резистентностью к проводимой терапии.
Развитие сепсиса при заболеваниях мочеполовых органов у большинства пациентов сопряжено с абсцедирующим пиелонефритом одной или обеих почек, наличием гнойников в предстательной железе, органах мошонки. Эндоскопические процедуры, и, прежде всего, травматичная катетеризация с диагностической или лечебной целями, часто сопровождаются развитием острого бактериального шока. Одним из наиболее важных предрасполагающих факторов считается нарушение оттока мочи.
Ведущими симптомами являются интермиттирующие атаки септической лихорадки с выраженным ознобом, гиперемией кожи и появлением холодного липкого пота. Отмечается выраженная тахикардия и гипотония, нередко пациент может впадать в бессознательное состояние. Угрожающее проявление бактериемического шока - олигурия или анурия. Вследствие активирования процессов свертываемости крови и увеличения расхода свертывающих факторов возникает нарастающая коагулопатия. Септический шок ведет к внутрисосудистому свертыванию и уменьшению объема циркулирующей крови.
Патогенетический механизм возникает вследствие массивного поступления в кровь эндотоксинобразующих микроорганизмов. Последние представлены прежде всего грамм-отрицательными возбудителями (E.Coli > 50%, клебсиелла, псевдомонас аерогеноза, протей и энтеробактерии). Большинство из нозокомиальных инфекций часто полирезистнетны. Все виды урогенитальной инфекции чреваты развитием бактериемии.
Ранняя диагностика уросепсиса должна ориентироваться на данных характерной клиники, анамнеза и ультразвуковом исследовании, с помощью которого распознаются нарушения уродинамики, почечный абсцесс или расстройства опорожнения мочевого пузыря. Рентгенологические данные относятся к заключительному этапу, они могут подтвердить наличие конкрементов в мочевых путях – основную причину уростаза.
Частым осложнением пораженных почек является угрожающая жизни уремия, острый канальцевый ацидоз, нарушения ритма сердца, сосудистые геморрагии и септическое шоковое легкое.
Первым лечебным мероприятием являются реанимационные меры, направленные на стабилизацию функции сердечно-сосудистой системы, немедленное устранение септического очага, восстановление оттока мочи, а также эффективные меры по борьбе с бактериями.
Конкретными мероприятиями после выведения больного из шокового состояния является обнажение гнойной почки, дренирование ее и проведение антибиотикотерапии. Из антибиотиков целесообразно эмпирически применять комбинацию аминогликозидов и цефалоспорины, которые назначаются еще при отсутствии сведений о чувствительности флоры. Интегрирующей концепцией успеха является раннее выявление вида возбудителя, что способствует проведению целенаправленной терапии.
Основными видами терапии являются: немедленное дренирование почки с нарушенным оттоком инфицированной мочи; устранение септических очагов, если их локализация обнаружена в паренхиме почки, паранефрии; предстательной железе или органах мошонки; развернутая антибактериальная терапия с использованием аминогликоозидов и β-лактамнх антибиотиков; фиксация катетера для измерения центрального венозного давления; катетеризация мочевого пузыря; введение вазоактивных субстанций (дофамин), низкомолекулярных декстранов, снижающих агрегацию тромбоцитов и вязкость крови и повышающие онкотическое давление; гепаринизация; ликвидация ацидоза; введение диуретиков.
Антибактериальное лечение достигает цели только лишь при восстановлении оттока мочи. Для санирования необходимы оперативные или инструментальные малоинвазивные подходы. С целью выведения из общего тяжелого состояния пациенту показано минимально-обременительное вмешательство.
При установленной локализации гнойного очага целесообразны: чрескожная нефростомия в случаях: нарушений оттока мочи, ее инфицированности или имеющемся пионефрозе; чрескожное или оперативное дренирование почечного абсцесса, уриномы или паранефрита; нефрэктомия при множественных деструктивных почечных абсцессах; дренирование мочевого пузыря при нарушении оттока мочи из него и инфицированной моче; дренирование абсцесса предстательной железы; эпидидимэктомия или гемикастрация при абсцедирующем орхоэпидидимите.