Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


Комплексне лікування гнійно-деструктивних захворювань легень та плеври з використанням диметилсульфоксиду
Подобный материал:
1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   108

Комплексне лікування гнійно-деструктивних захворювань легень та плеври з використанням диметилсульфоксиду

Мітюк І.І., Покидько М.І., Кульчиковська О.М., Кривецький В.Ф.


Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України


Вступ. У певної частини випадків у хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями легень і плеври відмічається стійка резистентність до більшості відомих антибіотиків, і, незважаючи на великий арсенал антибіотичних препаратів, результати лікування залишаються недостатньо ефективними. Тому в останні роки не зменшується зацікавленість в комбінованому використанні антибіотиків та антисептиків, які, маючи свої позитивні та негативні аспекти у використанні, при поєднанні збільшують клінічний ефект.

Одним із препаратів, який володіє протимікробними, неспецифічними протизапальними та місцевознеболюючими властивостями, а також потенціює дію антибіотиків, є диметилсульфоксид (димексид, демасорб, DMSO-70 тощо). Здатність підвищувати чутливість мікроорганізмів до практично всіх груп антибіотиків, а також депонувати їх у порожнинах організму, які є проблемними, особливо імпонує при лікуванні важких та резистентних до звичайних схем лікування випадків. Фармакодинамічні особливості препарату, його виражена гігроскопічність і проникливість через біологічні мембрани, базуються на високій діелектричній постійній, завдяки чому електростатичне притяжіння між аніонами та катіонами розчинених в ньому речовин різко зменшується.

Серед легеневих нагноєнь особливе місце за важкістю перебігу, резистентністю до рутинної терапії та порівняно вагомою часткою несприятливих наслідків займають так звані розповсюджені деструкції. З-поміж інших вони виділяються схильністю до прогресування чи хронізації інфекційного процесу, високою частотою ускладнень та важкими мультисистемними ураженнями внаслідок масивної резорбції ендо- та екзогенних токсинів, складаючи клініку септикопіємічного процесу.

Матеріали та методи. В клініці госпітальної хірургії в період з 1989 по 2003 роки на стаціонарному лікуванні перебувало 676 хворих з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів. У 125 з них (116 чоловіків і 9 жінок) спостерігалась формування порожнин розпаду величиною понад 5 см. Вік пацієнтів коливався в широких межах (від 25 до 71 р.), в середньому становлячи 47,25 +6,31 р. Утворення гігантської порожнини відмічалось як при гострих гнійних абсцесах (у 68 випадках - поодиноких та 3 - множинних), так і при гангренозних ураженнях (43 - гангренозні абсцеси і 11 гангрени легень.

Всі пацієнти поступали в стаціонар з явищами гнійної інтоксикації ІІ-ІІІ ступеня (класифікація І.І.Мітюка, 1994) та проявами дихальної декомпенсації. Серед інших ускладнень частіше спостерігались легеневі кровотечі і кровохаркання (13 випадків), емпієма плеври (23), в тому числі - з бронхоплевральними норицями (8), контрлатеральні пневмонії (14), кахексія (8), сепсис (11 випадків). Супутні захворювання виявлено у всіх хворих. Серед них переважали ХНЗЛ - 66 спостережень, у половини з них - з явищами бронхоспазму, а також - серцева патологія (ішемічна хвороба серця та атеросклеротичне ураження у 52 випадках). Більшість пацієнтів (98) у розглянутої групи підлягала комплексному консервативному лікуванню з широким залученням засобів "малої хірургії" та ендоскопічних методик.

У 11 пацієнтів з клінікою септикопіємічного процесу та у 18 - вираженої інтоксикації, резистентністю до проведеного на попередніх етапах антибактеріальної терапії в перелік лікувальних заходів було включено використання 10% диметилсульфоксиду. Він застосовувався для санації трахеобронхіального дерева при бронхоскопії та ендотрахеально через мікротрахеоцентез, а також в порожнину абсцесу при пункціях та нашкірно з антибіотиками під час внутрішньоорганного електрофорезу. У 7 видадках - диметилсульфоксид був застосований внутрішньовенно у вигляді 3% розчину на фізіологічному розчині хлориду натрію з антибіотиками (перевагу надавали антибіотику з аміноглікозидів - амікацину 15мг/кг на добу двічі та бензилпеніциліну 2-4 млн.ОД). Вибір антибіотика залежав не лише від фармакодинаміки цих препаратів, також, з точки зору максимальної клінічної та фармакоекономічної ефективності.

Медикаментозна терапія полягала також у застосуванні дезінтоксикаційних, загальнозміцнюючих засобів, корекції відхилень гомеостатичних констант та порушень життєво важливих органів і систем. Серед протимікробних препаратів перевагу віддавали засобам з широким спектром дії чи відповідним комбінаціям із обов'язковим залученням антианаеробоактивних препаратів.

Ефективність лікування визначалась за даними клінічного, рентгенологічного ендоскопічного, параклінічного, бактеріологічного методів дослідження. Додаткову інформацію про величину порожнин деструкції одержували шляхом абсцесоволюмометрії за визначенням об'єму рідини, що вміщує вогнище розпаду при її введенні через дренаж.

Результати та їх обговорення. Гігантські гнійні порожнини у легенях нерідко (в розглянутій групі у 60,3% спостережень) виникають на фоні ХНЗЛ із зумовленою ними деформацією бронхів, хронічним запальним ураженням їх стінки, прихованим чи явним бронхоспазмом. Все разом веде до затримки гнійно-некротичних мас, виникнення гіпертензії всередині деструктивних вогнищ, унеможливлює їх спадіння, підсилює резорбцію токсичних продуктів та сприяє подальшому поширенню інфекційного процесу. Становище ще більше ускладнюється при гангренозному типі розпаду легеневої паренхіми з формуванням некротичних секвестрів. Серед наших спостережень (75 хворих) гангренозні ураження склали 64,4% (49 пацієнтів). Перелічені особливості виникнення і перебігу гігантських гнійних деструкцій у легенях зумовлюють певну розстановку акцентів у першорядності лікувальних заходів.

Безпосередні наслідки, отримані в групі пацієнтів, лікованих консервативно з застосуванням ДМСО в комплексній антибактеріальній терапії свідчать, що оптимальними показами до застосування такого лікування є симптоми септикопіємічного стану з вираженою резистентністю до проведеної моно- чи диантибактеріальної терапії на протязі 5-7 днів стаціонарного лікування. Застосування різноманітних засобів регіонарного (бронхоскопічної санації та елімінації, ендотрахеальних заливок) та парентерального впливу на збудника на фоні лікування диметилсульфоксидом дало змогу вже з перших діб отримати достовірний ефект покращення загального стану пацієнтів (зменшення температурної реакції, динамічної нормалізації показників лейкоцитарної формули крові, загального самопочуття) та місцевого статусу (фізікальних і рентгенологічних змін легень та плеври).

Особливо треба відзначити виражений позитивний вплив застосованої терапії у пацієнтів при внутрішньовенному введенні діметилсульфоксиду з антибіотиками, яка була вткористанна у вкрай важких клінічних випадках розповсюдженої деструкції на фоні септичного стану хворих, неефективності попередньо проведеної інтенсивної терапії. Вже на першу добу після початку лікування стан хворих по всім показникам отримав позитивну динаміку, що дало змогу на 4-6 добу перейти на звичайні схеми лікування антибактеріальними засобами. Слід зауважити, що зменшення толерантності до антибіотиків значно зменшило витрати на лікування, що також є позитивною, з нашої точки зору, стороною використанної схеми комбінованого лікування.

Висновки. Використання диметилсульфоксиду регіонарно та внутрішньовенно при розповсюджених деструкціях легень і плеври та септикопіємічних процесах підвищує ефективність комплексної антибактеріальної терапії, дає значний фармакоекономічний ефект та зменшує строки лікування.