Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА КАРБАПЕНЕМАМИ
Миндиашвили Л.Б.
Противосепсисный центр, г. Тбилиси
Тиенам (имипенем/циластатин) и Меронем (меропенем) нетрадиционные -лактамные антибиотики из группы карбапенемов. Спектр действия препаратов распространяется на мультирезистентную полимикробную смешанную аэробно-анаеробную флору и назначаются при абдоминальных, гинекологических инфекциях, при септицемии и септическом эндокардите, при инфекциях нижних дыхательных путей, моче - половой системы, костей и суставов, кожи и мягких тканей. Для установления эффективности карбапенемов в сравнении с традиционными -лактамными антибиотиками в лечении септического шока ( СШ ) мы проводили клиническое исследование.
Нами исследованы 62 больных с СШ в возрасте от 19 до 68 лет. У 21(33,8%)-го больного септический шок развился после кесарева сечения, у 16(25,8%) после родов, у 10(16,1%) после травмы, у 7(11,3%) на фоне септического эндокардита. В зависимости от метода лечения больные были разделены на три группы. Больным I группы (22чел.) лечение проводилось тиенамом, II группы (20чел.) меронемом, III группы (20чел.) традиционными β-лактамными антибиотиками (цефалоспорины, пенициллины), аминогликозидами, фторхинолонами, часто в комбинациях, соответствующими дозами, внутривенно. Тактика лечения СШ вместе с антибактериальной терапией включает рациональное и своевременное хирургическое вмешательство, восстановление метаболизма, антикоагулянтное и антитромботическое лечение.
Проведенные нами исследования выявили, что среднее число дней пребывания больных в стационаре в I группе составило 16, во II группе 18, в III группе 26 дней. Летальность в I группе составила 3(13,6 %), во II группе 3(15 %), в III группе 9(45 %). Следовательно, клиническая эффективность тиенама и меронема высокая и составляет 86,4 % и 85 %. Клиническая эффективность традиционных β-лактамных антибиотиков составляет 55 % Побочные явления (зуд, диарея, рвота, сыпь, головокружение, флебит, гипотония) в 1 группе больных выявлены в 4,5 %, во II группе в 5 %, в III группе в 20 % случаев.
Кандидозные осложнения и дисбаланс кишечной микрофлоры не отмечалось в I и во II группе больных и составляет 10 % в III группе больных. На основе наших исследований мы можем сформулировать несколько важных рекомендаций для клиницистов: 1. доказана высокая клиническая эффективность тиенама и меронема в лечении септического шока, поетому они являются препаратами выбора; 2. своевременное назначение карбапенемов снижает летальность и количество дней пребывания больных в стационаре; 3. тиенам в основном является препаратом монотерапии. Меронем применяется как в виде моно, так и в комбинированной терапии; 4. карбапенемы хорошо переносимы, побочные явления минимальны и легко обратимы. Препараты не характеризуются кумуляцией в организме, не вызывают кандидозных осложнений и избирательной селекции микрофлоры кишечника; 5. длительность лечения септического шока карбапенемами клинико-ситуационная и не подлежит стандартным схемам; 6. при диагностике септического шока до определения возбудителя целесообразно назначение карбапенемов эмпирически в виде стартовой терапии, максимальными дозами и только внутривенно.
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ СЕПТИКОПИЕМИИ И СЕПТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ
Миронов И.Л., Выговский О.А.
Челябинская Государственная медицинская академия
Как известно, развитие гнойных инфекций, поражающих структуры полости черепа, осуществляется одним из двух путей: гематогенным переносом возбудителя или его контактным распространением с поверхностных структур, придаточных пазух носа, остеомиелитических очагов в костях черепа, при проникающих ранениях черепа или после нейрохирургических операций. При этом, внутрисосудистое распространение возбудителя может иметь место как при первичных, так и вторичных гнойных поражениях вещества и оболочек головного мозга. В общей структуре бактериальных менингитов с наибольшей достоверностью лишь менингококковые, гемофильные и в меньшей степени пневмококковые можно считать первичными. При других бактериозах менингиты, как правило, осложняют генерализацию острой бактериальной инфекции, представленной в настоящее время чаще всего инфекционным эндокардитом и сепсисом. Значительный рост заболеваемости данной патологией, трудность своевременной диагностики, серьезность прогноза определили тему исследования.
За период 1998-2002 гг. под нашим наблюдением находилось 42 больных острым сепсисом (среди которых у 28 пациентов диагностирован инфекционный эндокардит), у которых имел место вторичный гнойный менингит или менингоэнцефалит,
первоначально диагностированные как первичные. Для этиологической расшифровки диагноза нами использовались следующие методы: бактериоскопия мазков ликвора, окрашенных по Граму в модификации Калины; реакция латекс-агглютинации (поиск бактериальных антигенов в ликворе); посевы ликвора с полным бактериологическим анализом; 6-9-кратные посевы крови на стерильность; посевы содержимого пустул. Как показали проведенные исследования, наиболее частым возбудителем сепсиса является золотистый стафилококк, выделенный нами у 32 больных. В остальных случаях (10 пациентов) этиологическим фактором сепсиса оказался пневмококк.
Проведенный клинико-лабораторный анализ рассматриваемых случаев выявил особенности течения сепсиса, инфекционного эндокардита и вторичного гнойного поражения структур мозга в зависимости от возбудителя. Так, группу больных со стафилококковым сепсисом составили 17 мужчин и 15 женщин в возрасте от 27 до 72 лет. У 18 пациентов установлены входные ворота инфекции: внутривенное введение наркотических препаратов в немедицинских целях – 15 случаев, предшествующие гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки – 2 случая, предшествующая экстракция зуба – 1 случай. Кроме того, у 6 пациентов ранее был диагностирован ревматический клапанный порок сердца. Больные поступали в стационар на 3 – 12 день болезни, при этом тяжесть состояния была обусловлена интоксикационным синдромом либо синдромом полиорганной недостаточности. Достаточно постоянным симптомом стафилококкового сепсиса явилась геморрагическая экзантема с типичной локализацией – подошвенная поверхность стоп, кисти, ногтевые фаланги. Указанная сыпь с тенденцией к пустулизации отмечена нами у все больных на второй неделе болезни, реже (18 случаев) встречались подногтевые кровоизлияния в виде «заноз». У двух пациентов были обнаружены абсцессы внутренних органов (множественные абсцессы головного мозга, абсцесс селезенки). В одном случае мы наблюдали массивный геморрагический влевральный выпот. Что касается ликворологических изменений, то они характеризовались нейтрофильным или смешанным цитозом в пределах 100-910 клеток/мм3, биохимические ликворологические тесты практически не отличались от нормативных. Летальность в рассмотренной группе больных составила 44%.
Пневмококковый сепсис нами диагностирован у 2 женщин и 8 мужчин. Возраст больных колебался от 45 до 58 лет. Входных ворот инфекции не было выявлено ни у одного пациента. Все больные данной группы страдали хроническим алкоголизмом. На момент поступления в стационар (2-6 день болезни) тяжесть состояния больных была обусловлена поражением центральной нервной системы, отеком-набуханием головного мозга. При обследовании у всех пациентов выявлено три гнойных очага (пневмония, гнойный менингит, эндокардит левых отделов сердца). Ликворологические исследования выявили два варианта изменений: 1)нейтрофильный плеоцитоз от 2500 до 27000 клеток/мм3, повышение белка ликвора 1500-3500 мг/л, нормальный или несколько сниженный уровень глюкозы (5 случаев из них 3 летальных); 2) нейтрофильный или смешанный плеоцитоз 60-250 клеток/мм3, резкое повышение белка 2500-3000 мг/л и резкое снижение глюкозы 0,1-0,9 ммоль/л (5 случаев из них 5 летальных).
Таким образом, учет выявленных клинико-лабораторных признаков и особенностей течения сепсиса и вторичного гнойного менингита может, на наш взгляд, помочь в своевременной диагностике данного заболевания и выборе наиболее рационального алгоритма обследования и лечения.