Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
РОЛЬ ПРОГРАММИРОВАННОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Украинский В.В.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака, г.Донецк
Лечение больных с острыми хирургическими заболеваниями, осложненными распространенным перитонитом остается сложнейшей проблемой абдоминальной хирургии.
Несмотря на отработанную тактику оперативных вмешательств при распространенном перитоните его прогрессирование на фоне массивной антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии остается основной причиной развития печеночной недостаточности (ПН) и смерти больного. Интенсивное развитие малоинвазивных методов лечения различных хирургических заболеваний позволяет успешно использовать в клинике лапароскопический вариант программированных санаций брюшной полости при перитоните, как наименее агрессивный способ лапаростомии.
С целью улучшения результатов лечения больных разлитым перитонитом в работе проанализированы результаты лечения 71 больного разлитым перитонитом в токсическую и терминальную фазу. У 32 больных (контрольная группа) применено ушивание лапаротомной раны с дренированием брюшной полости. У 39 больных (основная группа) после первичной лапаротомии была использована программированная видеолапароскопическая санация брюшной полости с применением разработанной нами и внедренной в клиническую практику гильзы.
Для статистического анализа был учтен возраст больных. 41,8+3,9 лет в контрольной группе и 43,6+3,3 в основной группе. С целью прогнозирования течения заболевания использован Мангеймский перитонеальный индекс, который составил 22,9±2,4 в контрольной группе и 24,1±2,1 бала в основной группе. Для определения степени интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации, который в контрольной группе составил 5,21±0,42 и 5,35±0,51 в основной группе.
Для оценки функционального состояния печени была использована динамика концентрации билирубина и активности аминотрансфераз, при этом придерживались классификации H.Selye в интерпретации Ерюхина В.А.
Согласно данной классификации нарушение функции печени на момент поступления больного наблюдались у 8 человек (25%) в контрольной группе и 10 человек (25,6%) в основой группе. Различия по всем показателям статистически недостоверны, что позволяет считать группы однородными.
Показанием к проведению послеоперационной видеолапароскопической санации брюшной полости послужило: 1.давность заболевания более 24 часов; 2.гнойный, гнойно-фибринозный, каловый характер экссудата; 3.наличие массированных фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине; 4.в случае если источник перитонита явилась патология толстой кишки; 5.выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины с наличием сращений; 6.при бактериальной контаминации перитонеального экссудата более 106 микробных тел в 1мл.
Оптимальные сроки проведения санационной лапароскопии 20-24 часа после первичной лапаротомии и устранения источника перитонита. Количество санаций определялось течением воспалительного процесса в брюшной полости. Считаем, что полноценное выполнение лапароскопической санации брюшной полости при перитоните возможно только после предварительной интубации кишечника при первичной лапаротомии. В противном случае выполнить лапароскопическую санацию брюшной полости в полном объеме не всегда представляется возможным. На основании данного подхода однократные сеансы лапароскопической санации были выполнены 21 больному, 2 санации – 9, 3 – 7 больным и 4 – двум больным.
У больных с наличием компенсированной формы ПН на момент поступления в стационар, использование лапароскопической санации в динамике лечения перитонита способствует восстановлению функции печени в 57,2% случаев по сравнению с 33,4% в контрольной группе. При декомпенсированной форме ПН восстановление функции печени у больных с использованием лапароскопической санации составляет 33,4%, а в контрольной группе 0%.
Таким образом, ПН у больных основной группы имелась у 13 человек, 6 из которых умерли (46,1%), 7 больных выздоровели (53,9%). У больных контрольной группы из 14 больных с ПН 9 человек (64,3%) умерли и 5 человек (35,7%) выздоровели.
Выводы: использование видеолапароскопической санации брюшной полости в динамике лечения разлитого перитонита является высокоэффективным методом, уменьшая летальность с 28,1% до 15,4% и вероятность возникновения ПН на 15,1%.
ТАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА
Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Украинский В.В.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины
Среди больных с острой хирургической патологией наиболее сложной остается проблема лечения заболеваний сопровождающихся развитием распространенного гнойного перитонита, когда источник и очаг инфекции не могут быть удалены только в результате операции. Даже после ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, проведения интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии течение послеоперационного периода может осложниться не корригируемыми инфекционно-токсическими реакциями и развитием полиорганной недостаточности (ПОН). В связи с этим происходит генерализация воспалительного процесса, ранее локализовавшегося в брюшной полости, с исходом в абдоминальный сепсис (АС).
На лечении в отделе абдоминальной хирургии и политравмы ИНВХ АМН Украины в течение последних 15 лет пролечено 246 больных разлитым гнойным перитонитом. Из них у 114 больных не отмечено признаков печеночной недостаточности (ПН), у 132 – были выявлены признаки ПН различной степени. Из них у 56 больных отмечено недостаточность 2-х и более органов и выставлен диагноз абдоминального сепсиса. При этом летальность составила 74%.
Наиболее частой причиной развития АС у больных с ургентными хирургическими заболеваниями явились: перитонит, обусловленный перфорацией полого органа (особенно толстой кишки), запущенные формы кишечной непроходимости – 23 больных; деструктивные формы панкреатита - 16; раневой перитонит с множественным поражением органов брюшной полости - 4; послеоперационный перитонит (как правило, обусловленный несостоятельностью швов анастомоза или кишечных швов) – 3 больных. Кроме этиологического фактора, тяжесть состояния больных зависела от сроков госпитализации, возраста, наличия сопутствующей патологии.
Анализ результатов лечения больных АС позволил выделить ряд основных моментов и направлений. Наибольшее внимание в лечении АС следует уделять его ранней диагностике и профилактике развития этого осложнения, так как по данным литературы и по нашим данным, лечение АС начинают слишком поздно, когда даже современные методы детоксикации, антибактериальной и интенсивной терапии оказываются безрезультатными.
Учитывая, что стандартные биохимические и гематологические исследования не отражают всей глубины поражения при АС, мы отдавали предпочтение исследованию наиболее чувствительных показателей крови больных АС, как-то: альбумин, острофазовые белки, исследование лейкограммы и лимфограммы, и иммунологических маркеров.
У больных с хирургическим сепсисом регистрировались лабораторные признаки вторичного иммунодефицита. Кроме того, иммунные нарушения у больных с сепсисом проявлялись также высокими значениями гибели лимфоцитов и нейтрофилов через механизм апоптоза. На основании проведенных нами исследований можно сказать, что в зависимости от уровня абсолютных показателей лимфоцитов и нейтрофилов у больных разлитым гнойным перитонитом в 1-е сутки поступления больного можно прогнозировать развитие ПОН и АС.
Лечебные мероприятия при АС должны сводиться прежде всего к ликвидации источника перитонита и адекватной санации брюшной полости. Наиболее приемлемым методом санации при разлитом гнойном перитоните является метод программированных лапароскопических санаций (ЛС) брюшной полости, позволяющих адекватно и наименее травматично для больного очистить брюшную полость от патологического экссудата. Непременным условием для проведения ЛС должно быть купирование пареза кишечника, либо его интубация эластичным ПХВ зондом, так как раздутые петли кишечника значительно затрудняют проведение ЛС. Кроме того, являясь «не дренируемым абсцессом» брюшной полости паретический кишечник способствует развитию эндогенного механизма транслокации бактерий и их токсинов с развитием бактериемии и токсинемии с вторичным поражением органов и развитием ПОН и АС.
Интенсивная терапия АС наряду с этиотропной антибактериальной терапией должна включать экстракорпоральные методы детоксикации включающие гемосорбцию, плазмосорбцию, плазмаферез, экстракорпоральное подключение изолированных органов, внутривенное введение озонированных растворов.
Таким образом, следует подчеркнуть, что основные пути снижения летальности при АС лежат в выявлении ранних прогностических факторов развития АС и обеспечении основных принципов лечения: адекватная хирургическая санация брюшной полости, оптимальная антибактериальная и корригирующая интенсивная терапия, направленная на поддержание функционирования основных органов и систем.