Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004
| Вид материала | Диплом |
- Типовий навчальний план І програма спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних, 868.73kb.
- Типовий навчальний план та програма інтернатури випускників вищих медичних закладів, 744.68kb.
- Навчальний план І програма схвалені Координаційною науково-методичною радою з післядипломної, 678.92kb.
- Чепілко Катерина Іванівна Подолюк Ольга Олександрівна Рецензент: Голова проблемної, 398.49kb.
- Міністерство освіти І науки україни управління культури І туризму харківської обласної, 44.83kb.
- Валентина Валентиновича Кришталя та 25-річчю кафедри сексології та медичної психології, 598kb.
- Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни харківський національний університет, 200.57kb.
- В. Н. Каразіна кафедра загальной та клінічної імунології та алергології грип (антропонозний,, 687.35kb.
- Затверджено наказом ректора Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна, 88.61kb.
- Національної Медичної Академії післядиплом, 176.76kb.
Септичний перебіг апендикулярного перитоніту у дітей
Мельниченко М.Г., Матвійчук Л.П.
Одеський державний медичний університет
Мета дослідження: покращення діагностики та результатів лікування септичного перебігу апендикулярного перитоніту у дітей.
Матеріал дослідження: клінічні дослідження виконано на 284 хворих з апендикулярним перитонітом (АП) у віці від 2 до 15 років, які знаходились у гнійно-септичному відділенні ОДКЛ на лікуванні за останні п’ять років. З них розповсюджений перитоніт (РП) був у 69 (24,3%) дітей, місцевий (МП) мав місце у 195 (68,6%) , апендикулярний інфільтрат (АІ) у 20 (7,1%) хворих.
Методи дослідження: клінічні, загальнолабораторні, мікробіологічні, сонографічні, статистичні дослідження.
Результати досліджень: при обстеженні хворих проводилось визначення ступеня ендогенної інтоксикації за клінічними ознаками важкості хворої дитини та показниками гомеостазу. 85 (29,9%) дітей (54- РП, 31 - МП), що поступили на 3-7 добу від початку захворювання мали дуже погане самопочуття, інтенсивний біль, 3-5 разове блювання, гіпертермію, парез кишечнику II ступеня, болючість живота, виразний м’язовий дефанс; гематокріт 42-43 %, ЛІЇ – 3,68+0,34; ГПІ – 4,8+0,54, що в сумі трактували як ендогенну інтоксикацію 3 ступеня або за класифікацією Bone R.C. (1991) сепсисом. Третину цих дітей склали пацієнти віком до 6 років. У 163 (57,5%) дітей (13- РП, 144 – МП, 6 - АІ) визначався важкий стан, помірний біль у череві, непостійна нудота, 2-4 разове блювання, субфібрилітет, парез кишечнику I ступеня, болючість живота і м’язовий дефанс у межах правої половини черева. Гематокріт у них становив 40-41%, ЛІЇ – 3,24+1,13; ГПІ – 4,2+0,62, що свідчило про ендогенну інтоксикацію 2 ступеня або SIRS. У 34 (11,9%) пацієнтів-школярів (20 - МП, 14 - АІ) важкість стану і лабораторні показники відповідали ендогенній інтоксикації I ступеня (адекватний SIRS). У 2-х дітей з РП спостерігався важкий сепсис (Bone R.C.), прогресування абдомінального запалення, проведено релапаротомію, санацію міжкишечних абсцесів, дренування черевної порожнини. Бактеріологічна ідентифікація частіше визначала кишкову паличку (47,6%) і патогенний стафілокок (33,2%), рідше – ентерокок (15,2%) та гриби (4,1%).
Лікувальна стратегія залежала від виразності септичних проявів та складалася із санації вогнища, антимікробної терапії, нейтралізації токсинів, модуляції імунної системи та підтримуючої терапії. Хірургічна санація черевної порожнини складалася із видалення деструктивно зміненого апендикса, проведення ретельної санації черевної порожнини розчинами антисептиків, дренуванням за необхідністю. Діти з АІ лікувалися консервативно за методикою кафедри. Антибактеріальна терапія проводилась з урахуванням чутливості Хворим із SIRS або сепсисом призначали два препарата максимально терапевтичними дозами, один прапарат обов’язково з антианаеробною активністю. Об’єм та тривалість детоксикації залежав від клініко-лабораторного моніторингу виразності ендогенної інтоксикації. Усі хворі видужали.
Резюме: Своєчасне визначення ступеня ендогенної інтоксикації за клінічними ознаками та показниками гомеостазу хворого, їх динамічний моніторинг впливає на адекватність лікувальної тактики АП у дітей. Комплексне лікування АП за основними принципами, які включають ретельну інтраопераційну санацію черевної порожнини, раціональну антибактеріальну терапію, використання фізичних факторів, сприяє гарним результатам лікування та дозволяє уникнути ускладнень.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Местер Н.В., Выгоняйлов А.В.
Челябинская областная клиническая больница
Организация рациональной профилактики гнойно-воспалительных процессов является актуальной проблемой для всех областей хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, широким распространением лекарственно-устойчивых возбудителей, снижением иммунного статуса значительных контингентов населения (сопутствующие хронические заболевания – диабет, недостаточность кровообращения, возраст старше 70 лет, алкоголизм, наркомания и др.), с другой – особенностями взаимодействия экосистемы "паразит – хозяин" в современных крупных многопрофильных стационарах.
Мероприятия по оптимизации периоперационной антибиотикопрофилактики проводятся в ЧОКБ с 2002 года по нескольким направлениям:
Административные мероприятия. Издано 2 приказа по ЧОКБ, определяющих состав и функции комиссии инфекционного контроля, ответственных за разработку и соблюдение Стандартов периоперационной антибиотикопрофилактики, порядок закупки препаратов. Комиссия составляет Перечень разрешенных антибиотиков, контролирует соблюдение Стандартов периоперационной антибиотикопрофилактики, проводит текущие мероприятия по ее оптимизации. Определили ответственных за соблюдение Стандартов антибиотикопрофилактики в отделениях.
Мониторинг патогенов. Стандарты периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП). Данные о возбудителях и их резистентности используются для разработки Стандартов ПАП, специфичных для потоков пациентов в ЧОКБ. В таблице 1 показано, что структура патогенов, вызывающих гнойно-септические инфекции меняется. На основании подобных данных по каждому отделению микробиологом, эпидемиологом, клиническим фармакологом и заведующим отделением совместно разработаны стандарты ПАП. Препараты, вошедшие в стандарты, в совокупности образуют Перечень антибиотиков, разрешенных к использованию в ЧОКБ для ПАП.
Таблица 1
Структура микроорганизмов, выделенных у больных с гнойно-септическими инфекциями в травматолого-ортопедическом отделении
-
Период
Основные патогены
Антибиотик для ПАП
2002
S.aureus 31,5%, коагулазонегативные 24%, из них оксациллин R 52,5%
Ванкомицин 1,0
2003 (I полугодие)
S.aureus 38%, коагулазонегативные 19%, из них оксациллин R 6%
Цефазолин 2,0
Контроль эффективности стандартов ПАП. В случае ПАП лечащие врачи заполняют "Карту назначения антимикробных препаратов" на каждого больного. Информация из указанных карт ежемесячно анализируется; индикаторы качества подаются госпитальному эпидемиологу, туда же поступает информация о патогенах. Анализ полученных данных позволяет оперативно получать сведения о резистентности микрофлоры, клинической эффективности антибиотиков. Один раз в квартал информация о показателях качества ПАП доносится до ответственных за инфекционный контроль.
Режим правильного и своевременного применения антибиотиков для профилактики инфекций в хирургии позволяет снизить расход антибактериальных средств (таблица 2), снижается и количество гнойно-воспалительных осложнений. Однако даже правильно проводимая профилактика не снижает рост гнойно-септических инфекций (таблица 3) без соблюдения других мероприятий – несанкционированный ремонт в оперблоке привел в I-II квартале 2003 г. у больных травматолого-ортопедического отделения к росту гнойно-септических инфекций.
Таблица 2
Стоимость схем антибиотикопрофилактики в отделении травматолого-ортопедическом за 1999, 2001, 2003 гг.
-
Стоимостный показатель
1999
2001
2003
Препарат
Цефазолин
Цефуроксим
Цефазолин
Среднее количество дней профилактики
6 дней
2 дня
Однократно перед операцией
Режим дозирования
1,0 x 2 раза/сутки
0,75 x 2 раза/сутки
2,0
Стоимость профилактики
300 руб.
320 руб.
50 руб.
Таблица 3
Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в отделении травматолого-ортопедическом за 2003 год
-
I кв.
II кв.
III кв.
IV кв.
ГСИ
5,9%
4%
3,2%
2,8%
ПАП
96%
93%
94%
92%
Выводы: Для реального воздействия на периоперационную антибиотикопрофилактику необходимы комплексные, постоянно действующие, контролируемые комиссией инфекционного контроля лечебного учреждения мероприятия.