Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материала

Содержание

Тяжелый стафилококковый сепсис Малый В.П., Власова А.И.
Некоторые показатели иммунитета у больных с сепсисом на фоне вич-инфекции / спида

Подобный материал:

1 ... 57 58 59 60 61 62 63 64 ... 108

Тяжелый стафилококковый сепсис

Малый В.П., Власова А.И.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

На базе отделения эндогенных интоксикаций 17 МКБ г. Харькова за период 1998 – 2003 гг. под наблюдением находилось 113 пациентов с диагнозом острый стафилококковый сепсис. Для изучения клинических особенностей течения методом случайной выборки проанализировано 60 стационарных историй болезни больных с тяжелым течением стафилококкового сепсиса в возрасте от 16 до 64 лет: женщины составили 27 человек (45 %), мужчины – 33 человека (55 %). Преобладали лица в возрасте от 16 до 40 лет, что составило 66,7%.

Среди наблюдаемых нами больных стафилококковым сепсисом более чем 1/3 (38,3%) составили инъекционные наркоманы, длительное время использующие внутривенно наркотические вещества. Из них у 40% сепсис протекал на фоне вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения, ВИЧ-инфекции, рецидивирующей формы простого герпеса и др. инфекций.

70% из наркотически зависимых пациентов (16 чел) указывали на явное несоблюдение антисептических мероприятий при введении внутривенно наркопрепаратов. У этой группы больных перед возникновением сепсиса с различной частотой отмечались острые респираторные заболевания, различные переохлаждения, пневмония, травма, фурункулез и т.д.

Кроме наркомании, причиной возникновения сепсиса явились (16,7%) перенесенные ранее оперативные вмешательства, различные медицинские манипуляции. Кроме того, наличие ревматизма и врожденных пороков сердца отмечалось у 11,6% больных.

Большую группу больных составили пациенты с криптогенным сепсисом (26,7 %).

Заболевание было подтверждено получением положительной гемокультуры у 58,3% больных. У остальных больных стафилококковый сепсис был установлен на основании выделения стафилококка из плевральной жидкости, из абсцесса легких, гнойного отделяемого из ран, флегмоны мягких тканей, из спинномозговой жидкости.

Клинически стафилококковый сепсис характеризовался острым началом, высокой лихорадкой, метастатическими септическими очагами (11,7 %), нередким развитием полиорганных поражений (35,0 %), высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резистентностью к проводимому лечению.

Развитие септикопиемических осложнений существенно влияло на исход сепсиса, что привело, в частности, к необходимости хирургического вмешательства (10%), поражению клапанного аппарата сердца (16,6%), в одном случае к летальному исходу. В основном это были больные, в анамнезе которых имелось внутривенное введение наркотиков.

Тяжесть клинического течения и исход сепсиса зависели от своевременности установления диагноза, сроков назначения этиотропной терапии, удачного выбора антибиотиков при эмпирической терапии, степени чувствительности стафилококка к антибактериальным препаратам. Следует отметить, что резистентность к антибиотикам по частоте была выражена у больных стафилококковым сепсисом, протекавшем на фоне вышеуказанных инфекций.

Антибактериальная терапия стафилококкового сепсиса проводилась как эмпирически в соответствии с тяжестью заболевания, региональной чувствительностью к антибактериальным препаратам, так и после определения чувствительности выделенных культур возбудителя от больных к антибиотикам. Учитывалось и использование препаратов на догоспитальном этапе и при нахождении в стационарах в других лечебных учреждениях. Далеко не последнее место в вопросах лечения занимал и экономический фактор.

Лечение больных сепсисом в виде монотерапии проводилось в 21,7% случаев, чаще назначалась комбинация двух или трех антибиотиков (41,7%). Последовательная смена антибиотика вследствие различных причин проводилась в 36,6% случаев.

В монотерапии на немногочисленной группе больных была выявлена эффективность при назначении фторхинолонов (абактал, цифран, заноцин), цефолоспоринов III (цефтриаксон, цефазолин) и IV (максипим) поколений, карбапенемов (меронем).

Цефепим при его своевременном назначении в связи с хорошей переносимостью, быстрым купированием клинических проявлений болезни, отсутствием аллергических реакций при его применении, поражений клапанов сердца в монотерапии заслуживает внимания.

Чаще проводилась комбинация антибиотиков, что было связано с давностью септического заболевания, наличия фоновой патологии (наркомания) и микст-инфекций.

Таким образом, своевременная диагностика сепсиса, ранняя антибактериальная терапия в комплексном лечении позволяет добиться хороших результатов.

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ / СПИДА

Малый В.П.¹, Волобуева О.В.¹, Нартов П.В.¹, Лавелин С.Б.³, Гололобова О.В.¹, Фомина Л.А.,¹ Калюжный В.А.², Дмитренко В.М.²

Харьковская медицинская академия последипломного образования¹, Областная клиническая инфекционная больница г. Харькова², Харьковский Национальный университет им. В.Н. Каразина³

Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа продолжает победно шествовать по планете, и приняла в настоящее время размеры пандемии. По компетентным прогнозам к 2016 году в Украине от ВИЧ-инфекции/СПИДа может погибнуть около двух миллионов человек. Одной из основных причин гибели больных является развитие оппортунистических (вторичных) заболеваний, в частности генерализация бактериальных инфекций. Изучение течения сепсиса на фоне ВИЧ-инфекции определило цель нашего исследования.

Под нашим наблюдением находилось 14 больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом с развившимся сепсисом (7 мужчин и 7 женщин в возрасте 21 – 31 года). Диагноз сепсиса установлен на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных (употребление инъекционно наркотиков, наличие гнойных очагов инфекции, длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, выделение возбудителя из крови и др.).

Этиологическим агентом сепсиса послужили следующие возбудители: St. еpidermidis – у 3 больных, Str. рneumoniae – у 2 больных, St. аureus – у 2 больных, Candida – у 1 больного. У 6 больных этиологический фактор не был установлен. Из-за отсутствия препаратов антиретровирусная терапия не назначалась. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию (бета-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны) у 8 больных (57,1%) заболевание закончилось летальным исходом при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности.

Нами было установлено, что сепсис у больных ВИЧ-инфекцией развивался на фоне угнетения клеточного иммунитета. Так, общее количество лимфоцитов составляло 940±24 кл/мкл (в норме 1500 кл/мкл и выше), Т-лимфоцитов/хелперов – 163±11 кл/мкл (в норме 600 кл/мкл и выше). Уменьшение количества Т-лимфоцитов/хелперов привело к снижению индекса иммунорегуляции, составившему 1,6±0,3 усл.ед. (у здоровых лиц - 2,0 – 2,5 усл.ед.). Одновременно с этим наблюдалась активизация гуморального звена иммунитета, что выражалось повышением в сыворотке крови уровня циркулирующих иммунных комплексов в 2-3 раза, и концентраций иммуноглобулинов классов A, M, G в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Кроме того, снижался и индекс завершенности фагоцитоза.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что у больных ВИЧ-инфекцией развитие сепсиса наступает при выраженном нарушении иммуногенеза, соответствующего стадии СПИДа.