Geum.ru

Харківському національному університету ім. В. Н. Каразіна та 80-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти Харків 2004

Вид материалаДиплом

Содержание


Особенности иммунологического обследования больных сепсисом
Подобный материал:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   108

Особенности иммунологического обследования больных сепсисом

Городнова Е.А.1, Белобородов В.Б.2, Малов В.А.1, Грачев С.В.1, Горобченко А.Н.1, Красавина Э.Н.1, Шепелева Г.К.3 Муравьёв О.Б.3


ММА им. И.М. Сеченова1, Российская медицинская академия последипломного образования2, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина3, г. Москва


Сепсис является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что определяется высокой летальностью больных, экономическими затратами, связанными с лечением, сложностью в диагностике и терапии. Несмотря на проводимые исследования, до сих пор нет четких представлений о том, какое значение в патогенезе сепсиса имеют клеточные и гуморальные механизмы иммунного ответа.

Известно, что бактериальные экзо- и эндотоксины способны оказывать иммунодепрессивное действие, благодаря которому возбудители преодолевают защитные барьеры макроорганизма (подавление активности фагоцитов, метаболизма нейтрофилов, угнетение активности Т-хелперов и т.д.). Одним из возможных способов иммунодепрессии или анергии так же является индукция апоптоза Т- и/или В-лимфоцитов продуктами жизнедеятельности бактерий или цитокинами, синтез которых они вызывают.

Целью настоящей работы явилось комплексное изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных сепсисом.

Исследование проводилось на 10 больных сепсисом, получавших лечение в ОРИТ для больных инфекционной патологией ГКБ им. С.П. Боткина. Среди обследованных было 30% женщин и 70% мужчин, в возрасте от 20 до 77 лет (средний возраст 52 года). Требования, которые предъявлялись к больным в нашем исследовании, и служили критериями отбора, соответствовали критериям диагностики сепсиса и септического шока, согласно классификации R. Bone, широко вошедшей в клиническую практику США и Западной Европы. Диагноз устанавливался на основании результатов комплексного анализа эпидемиологических и анамнестических данных, клинических проявлениях болезни и лабораторных исследований. В группу исследования были отобраны больные только с положительной гемокультурой. В зависимости от вида возбудителя больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты (n=5) инфицированные грамположительными бактериями, в 100% случаев это был Staphylococcus aureus. Во второй группе (n=5) из крови больных были выделены грамотрицательные бактерии: 60% (n=3) – E. Coli, 40% (n=2) – Kl. Pneumoniae. Независимо от этиологии сепсиса летальность в обеих группах составила 40%. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей того же возрастного диапазона.

Тяжесть течения сепсиса и показатели иммунитета оценивались в первые 24 часа от момента поступления больного в ОРИТ и постановки предварительного диагноза «Сепсис». Определение степени тяжести и полиорганной дисфункции проводили согласно шкалам оценки больных сепсисом - APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluations) и SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment). Все обследованные больные относились к группе крайне тяжелых больных, средняя оценка по шкале APACHE II на момент включения в исследование составила: в первой группе - 25,7 баллов; во второй группе - 28,4 баллов. У каждого больного присутствовало как минимум два компонента полиорганной недостаточности, средняя оценка по шкале SOFA составила: в первой группе –3,2 балла; во второй группе – 3,8 балла.

Нами оценивались показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета: CD 3 (Т-лимфоциты зрелые), CD 19 (В-лимфоциты), CD 4 (Т-лимфоциты хелперы), CD 8 (цитотоксические Т-лимфоциты), CD 4/CD 8 ( иммуно-регуляторный индекс), CD 16+56 (натуральные киллеры); Ig A, Ig G, Ig M и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в с помощью моноклональных антител с применением метода проточной цитофлюорометрии и турбодиметрии, соответственно.

В острый период заболевания в периферической крови у всех наблюдаемых нами больных определялось достоверно значимое повышение количества лейкоцитов и выраженная лимфопения. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета, проведённое в острый период заболевания, позволило установить, что у пациентов с сепсисом, обусловленным грамотрицательными бактериями, в сравнении с группой доноров выявлено достоверно-значимое снижение как относительного, так и абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, натуральных киллеров и иммуно-регуляторного индекса, что свидетельствует о наличии синдрома иммунологической недостаточности. У пациентов с сепсисом, обусловленным грамположительными бактериями, в сравнении с группой доноров, выявлено достоверное увеличение количества Т-лимфоцитов (зрелые клетки) и Т-хелперов, свидетельствующее об активация Т - клеточного звена при одновременном снижении иммунорегуляторного коэффициента, что может свидетельствовать о выраженности воспалительного процесса. В острый период заболевания, как в 1-ой, так и во 2-ой группах пациентов было выявлено достоверное повышение уровня ЦИК.

На наш взгляд, выявленное у больных 2-ой группы уменьшение уровня субпопуляций лимфоцитов (феномен иммунологической недостаточности) обусловлено активной миграции иммуннокомпетентных клеток в очаги воспаления (сосуды, почки, лёгкие и т.д.), где они участвуют в элиминации бактерий и поражённых клеток тканей. Кроме этого, активированные иммунокомпетентные клетки могут усиливать повреждение тканей, что ведёт к развитию синдрома полиорганной недостаточности - основной причине летальных исходов при сепсисе.

Таким образом, выявленные изменения в показателях клеточного и гуморального иммунитета свидетельствуют о различиях в патофизиологических реакциях организма, формирующихся в ответ на действие различных видов бактерий, обуславливающих развитие сепсиса. Степень выраженности и длительность регистрируемых изменений определяют тяжесть течения сепсиса и его исход.